"Nous avons pu détecter 649 millions de francs de prestations facturées de manière erronée ou superflue"

Les assureurs-maladie jouent un rôle central dans le contrôle des coûts de la santé. Pour mener à bien cette mission, des spécialistes des tarifs, des experts médicaux, des analystes de données, mais aussi d’anciens policiers travaillent ensemble pour traquer les erreurs de facturation ou les abus. Le responsable de la division Prestations et Produits à la CSS, Sanjay Singh nous explique les différents axes de sa stratégie.

La masse de factures que vous devez contrôler est énorme. Comment vous y prenez-vous pour faire face à un tel volume de données ?
Nous avons reçu 19,2 millions de factures l’année passée. La digitalisation est un allié pour traiter cette masse d’informations : la majeure partie des factures de prestataires nous parvient par voie électronique. Mais nous devons tout de même encore scanner plusieurs millions de factures papiers chaque année.  

A quelle rapidité se fait cette évolution vers le digital. Arrivera-t-on bientôt à tout automatiser au niveau de la réception des données de facturation?
C’est une évolution rapide. En 2013, le taux d’automatisation du contrôle était de 63% et nous en sommes à plus de 83% aujourd’hui. Cela dit, on atteindra à un moment donné un plafond dans cette progression ; nos spécialistes devront toujours contrôler une partie des factures eux-mêmes.

Quel est le retour sur investissement de ce contrôle des factures ? Peut-on chiffrer les économies réalisées ?
Oui, l’année passée, nous avons pu détecter 649 millions de francs de prestations facturées de manière erronée ou superflue. Il faut certes prendre ces chiffres avec un certain recul, car les variations d’année en année sont importantes. Mais cela montre bien la nécessité d’un contrôle.

Vous dites que les chiffres sont à prendre avec des pincettes. Le but n’est-il pas de détecter un maximum d’erreurs, pour pouvoir économiser le plus possible?
Pas nécessairement. Car ces contrôles ont aussi un rôle préventif. Si nous remarquons qu’un prestataire fait toujours les mêmes erreurs de facturation, nous cherchons le dialogue pour trouver une solution durable, plutôt que de devoir systématiquement contester ses factures. Le but n’est donc pas d’économiser à tout prix, mais de nous assurer que ce qui est payé correspond effectivement aux prestations réalisées. Le contrôle permet en cela aussi de modifier les pratiques des prestataires pour qu’elles soient conformes à la loi

Certains prestataires se plaignent parfois de ce contrôle, et parlent d’une pression importante. Mais qu’arriverait-il si on se passait du contrôle des factures ?
Cela aurait pour effet de renchérir massivement le système de santé. La situation se dégraderait très vite puisque comme évoqué, il y a les sommes effectivement économisés, mais aussi l’effet préventif. En outre, il n’y a pas que les prestataires, mais aussi les assurés qui envoient parfois des factures sans savoir qu’il s’agit de prestations qui ne sont pas remboursées.

Justement, quels sont les problèmes les plus courants. Des erreurs ou des abus ?
Ce sont les erreurs de facturation qui représentent la plus grande partie. Mais il y a aussi de la surmédicalisation, soit des prestations inutiles – un problème que nous pouvons par exemple détecter en évaluant les coûts par prestataire et en les comparant à la moyenne. Et puis il y a bien sûr les fraudes avec une réelle intention de tromper et de s’enrichir indûment sur le dos des payeurs de primes.

Comment détecte-t-on de tels abus ? N’est-ce pas mission impossible, dès lors qu’il y a une volonté de tromper, par exemple en fabriquant des faux ?
Nous avons heureusement une large palette d’outils qui nous permettent de voir beaucoup de choses. D’une part, les avancées technologiques, avec l’analysée de donnée, le machine learning ou l’IA. Et parfois, le plus efficace est aussi de s’en remettre à des techniques toutes simples, comme p.ex. de poser des questions au patient, ce qui peut mettre en évidence des incohérences qui ne sont pas du tout visibles sur une facture qui apparaît comme formellement « correcte ».

Que peut-on encore améliorer dans le contrôle des coûts et des factures ?
D’un côté évidemment la technique. Mais je dirais surtout qu’aujourd’hui, le rôle du patient et de l’assuré est sous-exploité. Car le contrôle le plus efficace d’une facture est en réalité celui effectué par le patient, puisqu’il sait exactement ce qui s’est passé (ou pas) chez tel prestataire. Et d’autre part, il faut informer et sensibiliser à la question des coûts. Cela ne veut pas nécessairement dire renoncer à des prestations. Mais savoir où et quand recourir à quelle offre de soins. Je pense par exemple aux urgences, qui sont nettement trop fréquentées par rapport aux besoins réels, engendrant des coûts inutiles.