Financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires EFAS

CONTEXTE

Le financement des prestations ambulatoires et stationnaires dans l’assurance obligatoire des soins (AOS) est actuellement inégal, ce qui engendre de mauvaises incitations. Les prestations stationnaires sont assumées conjointement par les assureurs-maladie et les cantons selon un système dual-fixe: les cantons, donc les contribuables, supportent 55% des coûts et les assureurs-maladie, donc les payeurs de primes, les 45% restants. Les prestations ambulatoires sont en revanche intégralement prises en charge par les payeurs de primes. La décision relative à un traitement doit être prise sur la base de considérations d’ordre médical et en fonction du patient, sans être influencée par des incitations financières. Toutefois, tant qu’une opération en ambulatoire coûte davantage que les 45% des coûts d’une opération de même nature en stationnaire, les assureurs-maladie n’ont aucun intérêt à exiger que cette prestation soit fournie en ambulatoire, alors que cela est pourtant meilleur marché si l’on considère l’ensemble des coûts. Cela irait en effet à l’encontre des intérêts de leurs assurés. Avec le financement uniforme des prestations ambulatoire et stationnaires EFAS, le financement dual provenant des impôts et des primes est maintenu, mais les ressources seront utilisées à l’avenir de manière uniforme, indépendamment du mode de traitement. Le projet est en discussion depuis 14 ans. Le Conseil national a débattu et adopté au cours de la session d’automne 2019 l’initiative parlementaire 09.528 (Humbel) «Financement moniste des prestations de soins». Trois ans plus tard, le Conseil des États a adopté le projet le 1^er décembre 2022, créant à cette occasion plusieurs divergences. Le Conseil national doit maintenant à nouveau se prononcer.

POSITION DE CURAFUTURA

curafutura soutient l’introduction du financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS) avec une intégration sous conditions des soins de longue durée.

L’incitatif financier indiscutablement erroné à la jonction entre soins ambulatoires et soins stationnaires entraîne des soins inappropriés ou excédentaires. EFAS est une réforme importante pour que notre système de santé gagne en efficacité et en qualité, et pour supprimer ces mauvaises incitations. EFAS permet de rendre socialement acceptable le transfert du domaine stationnaire vers le domaine ambulatoire meilleur marché. Il renforce l’attrait des modèles d’assurance alternatifs car il permet de réduire davantage leurs primes par rapport au modèle standard, ce qui donne un élan supplémentaire aux soins intégrés. Afin que cette réforme essentielle soit adoptée plus facilement, curafutura soutient l’intégration des soins de longue durée si celle-ci est soumise à des conditions claires et applicables. L’argument selon lequel les cantons doivent continuer à avoir accès à toutes les factures du domaine hospitalier contredit le but premier de la réforme visant la simplification et une plus grande efficacité du financement.

JUSTIFICATION

(1) EFAS crée les mêmes incitations pour les cantons et les assureurs

EFAS incite positivement les cantons et les assureurs à choisir les soins les plus efficaces, sans perdre en qualité. Ainsi, les deux porteurs de coûts s’engagent pour que les coûts de la santé restent supportables, ce qui profite à l’ensemble du système.

(2) EFAS donne un nouvel élan aux soins intégrés

Aujourd’hui déjà, les assurés peuvent bénéficier, grâce aux modèles de soins intégrés, de primes réduites par rapport au modèle d’assurance standard, car les soins intégrés et bien coordonnés permettent d’éviter des séjours hospitaliers inutiles et de réduire les coûts. Avec EFAS, il est avéré que les économies réalisées par les modèles d’assurance alternatifs (MAA) sont plus importantes, car les contributions cantonales sont réparties de manière égale entre les différents MAA. Les primes baissent ainsi dans ces modèles, ce qui les rend encore plus attrayants pour les assurés. Du point de vue médical également, il est souhaitable de renforcer les soins intégrés. En effet, la qualité des soins est meilleure, car les patients sont traités selon leurs besoins et de manière encore mieux ciblée.

(3) EFAS permet de rendre socialement acceptable le transfert du domaine stationnaire vers le domaine ambulatoire

Les primes ne dépendant pas du revenu, à la différence des impôts, le transfert du stationnaire vers l’ambulatoire, qui est médicalement possible, judicieux pour l’ensemble de l’économie et souhaité politiquement, pèse proportionnellement plus lourdement sur les assurés aux revenus faibles et moyens. Ce transfert est rendu socialement acceptable grâce à la participation financière des cantons à l’ambulatoire.

(4) Soutien conditionnel à l’intégration à EFAS des soins de longue durée

Les données pour l’intégration des soins de longue durée à EFAS fait défaut. Telle est la conclusion à laquelle parvient le Conseil fédéral dans son rapport sur le postulat 19.3002. Le financement des soins de longue durée nécessite une transparence complète sur les coûts obligatoirement à charge de l’AOS et une délimitation univoque des prestations de soins par rapport aux prestations d’assistance. Compte tenu de l’absence de données, les incidences en termes de coûts sont également inconnues. Il est donc indispensable de soumettre à des conditions claires et applicables l’intégration à EFAS des soins de longue durée. Afin de faciliter l’acceptation d’EFAS, curafutura soutient l’intégration des soins de longue durée à EFAS si ces conditions sont satisfaites.

(5) Même avec EFAS, le contrôle des factures est une tâche centrale des assureurs

Pour curafutura, les cantons ne doivent pas pouvoir refuser la prise en charge des coûts si les conditions formelles ne sont pas remplies. Ils ne sauraient non plus avoir accès à la totalité des factures originales concernant le domaine hospitalier. Cela entraînerait des doublons inutiles et contredirait l’esprit fondamental de la réforme EFAS. De plus, la question de la protection des données de la personne assurée se pose si plusieurs instances disposent des données la concernant. L’association est toujours d’avis que les cantons n’ont pas besoin d’avoir accès aux données de facturation individuelles dans le domaine stationnaire pour s’acquitter de leurs tâches.

(6) Pas d’extension de la restriction des admissions dans le domaine ambulatoire

curafutura est d’avis que les prestations qui ne sont pas nécessaires peuvent déjà être évitées en recourant aux dispositifs de contrôle de l’économicité (critères EAE) et de développement de la qualité existants. curafutura est opposée à la création de possibilités de pilotage pour les cantons en cas de forte hausse des coûts dans le domaine ambulatoire, car cela ne reviendrait en réalité qu’à instaurer une réglementation inutile de plus.