L’alliance de 22 intervenants du secteur de la santé invite le Parlement à ne pas alourdir le projet de financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS) et à le clore. Pour cela, l’intégration des soins doit revêtir un caractère contraignant clair et la volonté de ne pas surcharger la réforme doit être concrète.

L’uniformisation du financement ambulatoire/stationnaire visée par EFAS permet de supprimer des incitatifs erronés, d’instaurer une plus grande transparence et une meilleure comparabilité des flux financiers dans le système de santé, d’effectuer le transfert judicieux et souhaité du stationnaire vers l’ambulatoire et de favoriser les soins intégrés. Ce qui profite aux assurées et assurés. Sur le fond, la réforme fait l’unanimité. La procédure à venir d’élimination des divergences entre les Chambres portera une fois encore sur des valeurs de référence importantes.

Pour une intégration contraignante des soins
Au cours de la dernière session d’automne, le Conseil national a adopté un compromis sur un aspect crucial du projet, quatre ans après l’examen en première lecture d’EFAS. Bien que les prestations de soins doivent être intégrées au projet, comme l’avait décidé le Conseil des États, elles ne seront pas assorties du délai fixe prévu par la Chambre haute, mais intégrées de manière flexible et soumises à certaines conditions. Le Conseil des États doit maintenant à nouveau se prononcer. Au cours de sa séance des 12 et 13 octobre 2023, sa commission d’examen préalable a discuté des divergences en question et maintenu sa décision d’intégration fixe des prestations de soins quatre ans après l’entrée en vigueur d’EFAS.

Les partenaires de l’alliance approuvent cette volonté d’intégrer les soins de manière contraignante. Cela instaure une sécurité du droit et permet d’entamer de manière ciblée les travaux de mise sur pied d’une organisation tarifaire. La condition à satisfaire pour l’intégration des prestations de soins est la transparence concernant les coûts des soins obligatoirement à charge de l’AOS.

Il est toutefois inutile de lier EFAS à l’initiative sur les soins infirmiers, comme l’avait proposé le Conseil national. Il n’y a pas de liens entre ces deux sujets, ni sur le plan juridique ni sur le plan matériel. Intégrer de tels éléments pourrait saper l’idée même de la réforme, ce qu’il faut éviter.

Exploiter tout le potentiel d’efficacité de la réforme
En l’état actuel, tant les assureurs-maladie que les cantons reçoivent la facture des prestations fournies en stationnaire. EFAS permettra de simplifier le système de financement. Logiquement, il faut donc supprimer les processus opérationnels doubles, qui sont inutiles. Dans les faits, seuls les assureurs, dont le cœur de métier est le contrôle des factures, ont besoin d’avoir accès aux factures originales. Pour des raisons ayant trait à la protection des données également, il est par ailleurs délicat de mettre à la disposition de plusieurs instances les données personnelles sensibles des personnes assurées sous une forme non anonymisée. L’alliance s’oppose ainsi au double contrôle des factures, ou plus précisément au contrôle supplémentaire des factures par les cantons.

Les partenaires de l’alliance en appellent au Conseil des États ainsi qu’au Conseil national pour conclure rapidement cette réforme importante pour le système – si possible au cours de la session d’hiver à venir – qui est à maturité après 14 années de processus parlementaire. Pour que les avantages de cette réforme déploient au plus vite leurs effets et que les prestations médicales et de soins, que ce soit en ambulatoire ou en stationnaire, soient financées «d’un seul tenant».

Informations sur EFAS.

Renseignements:

  • Pius Zängerle, directeur de curafutura, 079 653 12 60, pius.zaengerle@curafutura.ch
  • Franziska Lenz, cheffe de la division Politique & communication de la FMH, 031 359 11 11,
    kommunikation@fmh.ch
  • Anne-Geneviève Bütikofer, directrice de H+, 031 335 11 63, medien@hplus.ch
  • Daniel Höchli, directeur d’ARTISET, 031 385 33 48, media@artiset.ch
  • Marcel Durst, directeur de l’ASPS, 079 300 73 59, marcel.durst@spitexprivee.swiss
  • Andreas Faller, directeur d’Entente Système de santé libéral, 079 415 33 37,
    andreas.faller@intergga.ch
  • Fridolin Marty, responsable de la politique de la santé, economiesuisse, 044 421 35 26, fridolin.marty@economiesuisse.ch
  • Annamaria Müller, présidente du fmc, 079 751 94 01, annamaria.mueller@fmc.ch
  • Pr Michele Genoni, président de la FMCH, 032 329 50 00, michele.genoni@fmch.ch
  • Dr méd. Fulvia Rota, co-présidente de la FMPP, 031 313 88 33, fmpp@psychiatrie.ch
  • René Buholzer, directeur d’Interpharma, 061 264 34 14, rene.buholzer@interpharma.ch
  • Babette Sigg, présidente du Forum suisse des consommateurs kf, 076 373 83 18,
    praesidentin@konsum.ch
  • Dr méd. Anne Sybil Götschi, présidente de medswiss.net, 076 365 97 34, info@medswissnet.ch
  • Dr méd. Philippe Luchsinger, président de la mfe, Médecins de famille et de l’enfance Suisse, 044 762 40 90, philippe.luchsinger@hausaerzteschweiz.ch
  • Andrea Brügger, responsable Public Affairs, pharmaSuisse, 031 978 58 18, publicaffairs@pharmasuisse.org
  • PD Dr méd. Christoph Weber, président de l’ASMI, 031 312 03 03, christoph.weber@sbv-asmi.ch
  • Pia Guggenbühl, Public Affairs et Communication, scienceindustries, 044 368 17 44,
    pia.guggenbuehl@scienceindustries.ch
  • Christian Streit, directeur senesuisse, 031 911 20 00, chstreit@senesuisse.ch
  • Marianne Pfister, co-directrice d’Aide et soins à domicile Suisse, 031 381 22 81, pfister@spitex.ch
  • Willy Oggier, président de SW!SS REHA, 079 407 23 51, info@swiss-reha.com
  • Liliane Scherer, responsable Communication et politique, vips, 076 779 57 22, liliane.scherer@vips.ch

Une révision complète du tarif est nécessaire dans un deuxième temps: curafutura demande aux partenaires tarifaires d’entamer rapidement les négociations sur la base de conditions clairement définies

Le domaine de la physiothérapie enregistre une très forte hausse des coûts à charge de l’assurance de base (AOS). Ceux-ci ont plus que doublé au cours des dix dernières années, passant de 600 millions de francs à 1,3 milliard de francs par an. curafutura soutient l’intervention tarifaire prévue par le Conseil fédéral, qui permet de lutter contre les possibilités d’optimisation de la facturation. Pour curafutura cependant, il ne s’agit que d’une étape intermédiaire. L’objectif final doit être une révision complète du tarif de physiothérapie. curafutura appelle donc les partenaires tarifaires à entamer rapidement les démarches nécessaires aux négociations.

La forte augmentation des coûts dans le domaine de la physiothérapie doit être analysée de manière différenciée. Elle s’explique en partie par la tendance à recourir davantage à des traitements conservatoires, qui permettent parfois d’éviter des traitements plus invasifs – cette évolution est positive. Cependant, une partie de l’augmentation des coûts est due aux possibilités d’optimisation de la facturation offertes par le tarif actuel – cette évolution est négative et représente une augmentation artificielle des coûts qui pèse sur les payeurs de primes et qui est sans valeur ajoutée pour les patients.

curafutura soutient l’intervention tarifaire, car les possibilités d’optimisation de la facturation doivent être éliminées. Un exemple de cette optimisation est visible dans le transfert constaté ces dernières années entre la position 7301 physiothérapie générale et la position 7311 physiothérapie complexe, de plus en plus utilisée, et rémunérée à un niveau 60% plus élevé.

Révision complète du tarif: curafutura appelle les partenaires à entamer rapidement les négociations

L’intervention tarifaire prévue par le Conseil fédéral est une mesure court terme, que curafutura soutient après des années sans avancées pour réviser le tarif dans son ensemble. Mais à moyen terme, il est impératif de réviser également la structure tarifaire de la physiothérapie dans son ensemble, car elle n’est plus adéquate. C’est pourquoi curafutura appelle les partenaires tarifaires à entamer rapidement les négociations.

Il est toutefois important que ces négociations se déroulent dès le départ dans un cadre clair. Sans cela, il y a un risque que les négociations n’aboutissent pas, comme ce fut le cas lors des dernières négociations officielles en 2016. A l’époque, les associations de physiothérapeutes n’avaient pas accepté le concept de neutralité des coûts alors que tout le reste de la structure tarifaire avait pu être négocié.

curafutura souhaite donc rappeler deux principes essentiels qui doivent constituer le cadre des négociations tarifaires à venir. Premièrement, la nouvelle structure tarifaire doit être accompagnée d’un concept de neutralité des coûts qui garantisse que le passage de la structure tarifaire actuelle à la future structure tarifaire ne conduise pas à une augmentation artificielle des coûts. Deuxièmement, les négociations doivent pouvoir s’appuyer sur des données relatives aux coûts des physiothérapeutes et de leurs prestations. Nous demandons donc aux associations de physiothérapeutes de fournir ces données aux assureurs. Plus vite ces données seront fournies, plus vite les négociations tarifaires pourront commencer.

curafutura a été informée par KPT de sa décision de quitter l’association d’ici fin 2024. curafutura regrette cette décision. curafutura continuera à l’avenir également à lancer et à soutenir des réformes essentielles afin d’améliorer le système de santé, en collaboration avec ses membres. Trois projets importants sont sur le point d’aboutir: le financement uniforme EFAS, la révision du tarif médical grâce au TARDOC et la révision des marges de distribution des médicaments en faveur de davantage de génériques.

Le président de curafutura, Konrad Graber, souligne : « Nous regrettons cette décision et remercions KPT pour son soutien et sa collaboration pendant dix ans. Malgré cette évolution, notre association reste déterminée à améliorer le système de santé et nous continuerons à nous mobiliser dans ce sens ».

Lors du lancement de curafutura, les membres étaient partis du principe qu’ils pourraient faire avancer des réformes en représentant 40% des assurés. « Nous continuerons à représenter 40% des assurés après le départ de KPT. Il est donc clair que nous allons continuer à nous engager », déclare Konrad Graber.

Plusieurs projets de réforme du système de santé soutenus par curafutura et ses partenaires sont actuellement dans la dernière ligne droite. Premièrement, le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS) devrait pouvoir être adopté par le Parlement lors de la session d’hiver 2023. Deuxièmement, le nouveau tarif médical à la prestation TARDOC est désormais soutenu par tous les partenaires tarifaires : FMH et H+ du côté des fournisseurs de prestations et curafutura et santésuisse du côté des assureurs. Troisièmement, le Département fédéral de l’intérieur peut décider d’ici la fin de l’année de réviser les marges de distribution des médicaments afin d’augmenter l’utilisation des génériques.

curafutura veillera également, dans le cadre des autres projets de réforme, à ce qu’un équilibre soit maintenu entre une qualité élevée des prestations et une évolution des coûts supportable pour les payeurs de primes. En outre, curafutura continuera à accorder une attention particulière au partenariat tarifaire entre les fournisseurs de prestations et les porteurs de coûts.

Le financement uniforme EFAS lui donnera une impulsion supplémentaire

Le financement uniforme de l’ambulatoire et du stationnaire EFAS entre dans sa phase finale. Cette réforme fondamentale uniformisera le financement et freinera considérablement les coûts. Durant sa session d’hiver, le Parlement se penchera en particulier sur la question du contrôle des factures, le cœur de métier des assureurs. Celui-ci contribue à endiguer la hausse des coûts de la santé. Le contrôle des factures efficace opéré par les membres de curafutura – CSS, Helsana, Sanitas, KPT – permet à lui seul de réduire les dépenses de 1,7 milliard de francs par année. À l’échelle de la branche, les économies se chiffrent à 3,5 milliards de francs.

De plus en plus de prestations qui nécessitaient auparavant une hospitalisation sont désormais fournies dans le domaine ambulatoire. Du fait de ce transfert vers l’ambulatoire, le volume des prestations ambulatoires, qui sont entièrement à la charge des payeurs de primes, ne cesse d’augmenter. Le contrôle des factures effectué par les assureurs est l’une des mesures permettant d’alléger la facture. Le montant économisé grâce à ce contrôle ciblé est considérable. Les quatre membres de curafutura – CSS, Helsana, Sanitas, KPT – parviennent ainsi à réduire les coûts de 1,7 milliard de francs par an. Sans contrôle des factures, les primes seraient nettement plus élevées.

Dans le débat en cours au Parlement concernant le financement uniforme EFAS, le contrôle des factures revêt une importance particulière. Pour les assureurs, les choses sont claires: le contrôle des factures est l’une de leurs compétences centrales. Et il doit le rester. Les assureurs disposent des outils, des connaissances spécialisées et du personnel nécessaires pour s’acquitter de manière ciblée de cette tâche importante pour le compte de leurs assurés. Ce processus doit rester efficace, faute de quoi le potentiel de réduction des coûts d’EFAS risque de s’évanouir inutilement.

10% d’économies sur les primes

Les économies réalisées grâce au contrôle systématique des factures sont estimées à 3,5 milliards de francs pour l’ensemble de la branche. Cela correspond à environ 10 pour cent d’économies sur les primes. Les assureurs-maladie dans leur ensemble contrôlent chaque année plus de 130 millions de factures. Les frais liés au seul contrôle des factures dans l’assurance obligatoire des soins sont estimés à 400 millions de francs par année. C’est un bon investissement, chaque franc dépensé dans ce domaine permettant d’économiser plus de 9 francs.

Dans le contrôle des factures, l’assureur procède à des contrôles individuels, utilise des procédures statistiques et lutte de façon ciblée contre la fraude afin de s’assurer que les factures sont conformes aux dispositions contractuelles, tarifaires et légales et, ainsi, d’éviter aux personnes assurées une charge financière supplémentaire due à des prestations décomptées de manière erronée. Des règles de contrôle dans le système permettent de bien vérifier l’efficacité, l’adéquation et l’économicité des prestations, comme l’exige la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal).

Un contrôle des factures par les personnes assurées permet d’encore mieux endiguer les coûts. Depuis l’année dernière, tous les patients reçoivent obligatoirement une copie de leur facture, conformément à la loi – une mesure soutenue par curafutura. Lorsque le nouveau tarif médical TARDOC entrera en vigueur, la lecture de la facture sera simplifiée, car le nombre de positions tarifaires diminuera nettement et leur désignation sera à nouveau actuelle et correspondra à la prestation effectivement fournie, contrairement au TARMED, qui est aujourd’hui obsolète.

Contribution décisive à la lutte contre les abus
Au cours de l’année 2022, de plus en plus de clients se sont manifestés auprès des assureurs-maladie à propos de tests Covid n’ayant jamais eu lieu mais figurant pourtant sur des décomptes de prestations. Grâce à des analyses basées sur des données concernant ces tests COVID, nos membres ont pu identifier les abus ainsi que les fournisseurs de prestations qui ont facturé des pourcentages disproportionnés d' »entretiens approfondis entre le médecin et le patient ».

Montant présumé des dommages: environ 20 millions de francs
Les types d’abus les plus fréquents dans la facturation concernent des tests non effectués, des tests facturés à double ou encore un manque de surveillance par du personnel médical spécialisé. L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) utilise les analyses pour exiger le remboursement des « entretiens approfondis » facturés de manière disproportionnée et pour contrôler des centres de tests Covid suspects. Si les soupçons se confirment dans l’enquête, l’OFSP ouvre une enquête pénale de droit administratif. 

A long terme, un débat sur l’étendue et l’élargissement continu du catalogue de prestations de l’assurance de base est indispensable

«Le temps du diagnostic est révolu, il faut maintenant passer à la la thérapie du système de santé», a souligné le président de curafutura, Konrad Graber, ce mardi lors de la conférence de presse annuelle. Les mesures efficaces sont connues: premièrement le financement uniforme EFAS, deuxièmement la révision du tarif médical et troisièmement, l’utilisation accrue de génériques. curafutura demande aux politiques de prendre leurs responsabilités et de mettre en œuvre rapidement ces trois réformes, qui représentent ensemble un potentiel d’économies de plusieurs milliards de francs. En outre, un débat sur l’étendue du catalogue de prestations de l’assurance de base est nécessaire à long terme, car celui-ci n’a cessé d’être élargi depuis l’entrée en vigueur de la LAMal, ce qui entraîne une forte augmentation des coûts.

«L’évolution des coûts dans l’assurance de base est actuellement préoccupante», a affirmé le directeur de curafutura, Pius Zängerle. Au cours des douze derniers mois, pratiquement tous les groupes de coûts affichent une hausse importante. Face à cette évolution, curafutura exhorte les responsables politiques à agir et à mettre en œuvre de façon prioritaire les trois grandes réformes du système de santé. Sans elles, les nouvelles idées auront tendance à échouer, car ces réformes constituent le fondement du système de santé et permettent d’éliminer les principales mauvaises incitations.

«Il est tout à fait possible de réformer et d’améliorer le système de santé, mais cela nécessite que tous les échelons politiques prennent leurs responsabilités», a souligné le président de curafutura, Konrad Graber. Tout d’abord, le Parlement peut adopter la réforme du financement uniforme de l’ambulatoire et du stationnaire EFAS d’ici fin 2023. Cela fait 14 ans qu’il est question d’EFAS, dont le potentiel d’économies est estimé de 1 à 3 milliards de francs.

Deuxièmement, le Conseil fédéral a la compétence d’approuver les nouveaux tarifs médicaux ambulatoires et de remplacer ainsi le TARMED. La demande d’approbation du TARDOC sera soumise au Conseil fédéral d’ici fin 2023. Grâce à son concept strict de neutralité des coûts, le TARDOC permet des économies à hauteur de 600 millions de francs dans les trois années suivant son entrée en vigueur.

Pour finir, curafutura demande au Conseil fédéral et au Département fédéral de l’intérieur à faire entrer en vigueur pour le 1er janvier 2024 la révision des marges de distribution pour les médicaments. Le système actuel génère pour les médecins et les pharmaciens des incitations à remettre les médicaments originaux en lieu et place de génériques meilleur marché. La réforme, dont le Conseil fédéral avait été chargé en 2009 dans le cadre d’une motion, permet d’économiser plusieurs centaines de millions de francs par an grâce à la substitution plus fréquente de médicaments originaux par des génériques.

À long terme: débat sur le catalogue des prestations

«À côté de ces trois réformes, qui peuvent être adoptées rapidement, un débat sur le catalogue des prestations de l’assurance de base sera également nécessaire à long terme», a déclaré Andreas Schönenberger, CEO de Sanitas. Le catalogue des prestations a été constamment élargi depuis l’entrée en vigueur de la LAMal. Cette extension des prestations prises en charge contribue à la hausse des coûts. «Il n’est pas acceptable que les politiques commandent constamment de nouvelles prestations et qu’ils se plaignent ensuite des surcoûts ainsi engendrés. »

Le système de santé ne doit pas être complété par un nouveau type de réseaux de soins coordonnés. Il s’agit plutôt de revaloriser les modèles d’assurance alternatifs existants, qui sont aujourd’hui déjà performants. curafutura salue cette décision prudente de la Commission de la santé publique du Conseil national. La CSSS-N semble également consciente de la portée des décisions prises concernant le financement uniforme des prestations (EFAS) et cherche autant que possible des solutions viables à long terme. Cela va dans le bon sens, même si curafutura considère que le contrôle des factures incombe clairement aux assureurs et plaide pour la plus légère des variantes.

Ne pas modifier ce qui fonctionne bien, n’introduire des nouveautés que là où elles sont vraiment utiles et se donner le temps de la réflexion: c’est ainsi que l’on pourrait interpréter les décisions de la Commission de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) concernant le deuxième volet de mesures visant à freiner la hausse des coûts et le financement uniforme des prestations (EFAS). curafutura considère qu’il est positif d’assortir de conditions l’intégration des soins de longue durée dans le système de financement uniforme des prestations EFAS. En effet, sans transparence des coûts, l’intégration des soins de longue durée reste une boîte noire. Avec la transparence sur les coûts obligatoirement à charge de l’AOS, les soins pourront être intégrés de manière positive pour le système.

Les décisions prises en matière de contrôle des factures vont également dans la bonne direction. Ainsi, curafutura considère qu’il est essentiel que le contrôle des factures reste du ressort des assureurs et qu’il demeure leur cœur de métier. La proposition actuelle veut certes garantir aux cantons l’accès aux données du domaine hospitalier, mais il s’agit clairement d’éviter que des blocages ne surviennent sur le dos des patientes et des patients en raison du refus de prise en charge des coûts.

Le fait que la CSSS-N veuille examiner une nouvelle fois sa décision en toute sérénité et ne prendre une décision finale concernant EFAS que lors d’une prochaine séance témoigne de sa prudence. La commission semble consciente de la portée de sa décision. Pour curafutura, il s’agit toutefois d’une ombre au tableau, car le débat dure depuis longtemps et cette réforme importante doit enfin être menée à bon port.

Pas de réglementation supplémentaire inutile des réseaux

curafutura salue les décisions de la CSSS-N en lien avec le deuxième volet de mesures visant à freiner la hausse des coûts, en particulier concernant les réseaux de soins coordonnés. La commission s’oppose à la création d’une nouvelle catégorie de fournisseurs de prestations qui seraient chargés de gérer ces réseaux. Cette mesure n’aboutirait qu’à une lourdeur administrative, sans apporter aucun avantage supplémentaire. «Nous sommes convaincus qu’il n’est pas nécessaire de réglementer un domaine qui fonctionne déjà très bien, car les réseaux liés aux modèles alternatifs d’assurance se développent bien et de manière continue depuis des années», déclare Pius Zängerle, directeur de curafutura.

La CSSS-N a bien compris le succès et les avantages de la situation actuelle puisqu’elle demande, plutôt que de créer une nouvelle catégorie de fournisseurs de prestations, de faciliter le développement de modèles d’assurance alternatifs auxquels les assurés adhèrent volontairement (notamment en permettant la conclusion de contrats pluriannuels et un nouveau calcul des rabais sur les primes).

Le Conseil des États ne veut pas entendre parler d’une intervention directe du Conseil fédéral dans le tarif médical obsolète TARMED. C’est un engagement pour l’avenir des nouvelles structures tarifaires ambulatoires, notamment du TARDOC. Mais dans le même temps, le Conseil des États élargit la marge de manœuvre de la Confédération et des cantons dans le domaine des tarifs ambulatoires. Il s’agit d’une charge bureaucratique supplémentaire inutile qui affaiblit le partenariat tarifaire. En revanche, curafutura salue les décisions claires du Conseil des États contre une surréglementation des réserves. Il a notamment décidé de ne pas fixer de plafond maximal. Cela aurait inévitablement entraîné un effet yo-yo sur les primes.

Les négociations tarifaires incombent aux partenaires tarifaires. C’est ce que prévoit la loi fédérale sur l’assurance-maladie. Pour curafutura, il est donc incompréhensible que le Conseil des États veuille maintenant doter la Confédération et les cantons de compétences supplémentaires dans le domaine des tarifs ambulatoires. Aujourd’hui déjà, tant la Confédération que les cantons disposent de possibilités d’action au niveau des interventions tarifaires dans le domaine ambulatoire. En donnant aux deux autorités exécutives des instruments plus étendus dans le cadre du débat sur l’initiative pour un frein aux coûts et son contre-projet, le Conseil des États ne fait que compliquer le processus. Cela débouche sur plus de bureaucratie et affaiblit le partenariat tarifaire.

En revanche, on ne peut que saluer la volonté du Conseil des États de concevoir le futur du tarif médical sans le TARMED désormais obsolète. C’est un signal positif pour le TARDOC qui, conformément au calendrier de l’Organisation tarifs médicaux ambulatoires (OTMA), devrait entrer en vigueur au 1er janvier 2025, si possible conjointement avec les forfaits. Il s’agit là d’un bon exemple de négociations tarifaires réussies, notamment par curafutura, FMH et la CTM. Dans l’intervalle, de nombreux acteurs attendent l’introduction du TARDOC.

Réserves: une nette majorité dit non à un plafond maximal

curafutura salue les décisions claires du Conseil des États contre une surréglementation des réserves. Il a notamment refusé l’introduction d’un plafond maximal de 150% du taux de solvabilité (30 voix contre 10). Cela est pertinent pour plusiuers raisons. Premièrement, les derniers mois ont montré à quel point il est important de disposer de réserves suffisantes dans le système. Les réserves ont entre autres été nécessaires en 2022 car les coûts ont dépassé les primes. Le conseiller fédéral Alain Berset a donné des chiffres actualisés lors du débat: les réserves sont passées de 12 milliards à 9 milliards.

Par ailleurs, un plafond contraignant aurait inévitablement entraîné un effet yo-yo sur les primes. Certaines années, les réserves devraient être réduites si elles dépassent le plafond de 150%, ce qui abaisserait la charge des primes. Et il y aurait d’autres années au cours desquelles les primes devraient non seulement couvrir la hausse des coûts mais aussi permettre de reconstituer les réserves, ce qui déboucherait sur une hausse supplémentaire des primes.

127 ratings d’études communs réalisés durant la première année de la plateforme OLU

De plus en plus d’assureurs-maladie se coordonnent dans le domaine de l’utilisation hors étiquette des médicaments (off-label use) grâce à une plateforme sur laquelle des ratings d’études sont élaborés en commun. Un an après la mise en service de cette plateforme, curafutura tire un bilan positif. Depuis lors, cinq assureurs se sont joints aux cinq membres fondateurs ; ces dix membres de la plateforme OLU représentent aujourd’hui 83 % des assurés en Suisse. En outre, 127 ratings d’études ont pu être réalisés jusqu’à présent. Ceux-ci aident les médecins-conseil à évaluer les garanties de prise en charge des coûts pour les médicaments qui ne sont pas rem-boursés d’office. Les médecins-conseils bénéficient ainsi d’une base commune pour leurs déci-sions.

De plus en plus d’assureurs se rallient à une solution innovante dans le domaine de l’utilisation hors étiquette de médicaments. Son but est de soutenir les médecins-conseil à évaluer les de-mandes de remboursement. Pour ce faire, la plateforme OLU propose des ratings d’études scientifiques largement étayées pour le traitement des demandes conformément à l’art. 71a-d OAMal. Outre les médecins-conseil de CSS, Helsana, Sanitas, KPT et SWICA, ceux de Concordia, Groupe Mutuel, Visana, Sympany et Atupri ont également rejoint la plate-forme. Les 10 assu-reurs affiliés représentent 83 % des assurés dans le domaine de l’assurance obligatoire des soins. De plus, la plateforme est ouverte à d’autres assureurs qui souhaiteraient s’y joindre.

Classification des ratings de A à D

La plateforme OLU pour l’utilisation hors étiquette des médicaments a été mise en service il y a un an. Entretemps, plus de 120 ratings d’études communs ont été réalisés et sont accessibles sur la plateforme numérique. Ces ratings d’études scientifiquement fondées et largement étayées se répartissent en 4 catégories allant de A à D (D signifiant un refus). Ils aident les mé-decins-conseil à évaluer les demandes individuelles de remboursement pour des traitements médicamenteux dans le cadre de l’art. 71a-d OAMal.

La plateforme contient les études cliniques publiées sur les principes actifs avec l’évaluation du bénéfice et la documentation correspondante dans le contexte clinique. La méthode choisie par les médecins-conseil impliqués garantit que l’évaluation du bénéfice clinique d’une subs-tance active est toujours effectuée dans un même contexte et sur une même base scientifique. L’état des études est ainsi équilibré et objectif.

Un bénéfice pour tous les acteurs

«Dans l’ensemble, il s’agit d’une situation gagnant-gagnant pour tous les acteurs», déclare Pius Zängerle, directeur de curafutura. Le patient a l’assurance que sa demande individuelle est ba-sée sur des ratings d’études élaborés de manière commune, coordonnée et scientifiquement fondés. Le travail des médecins-conseil est plus satisfaisant, car les connaissances développées sont constamment enrichies, ce qui permet un travail plus efficace. Les payeurs de primes et les patients ont la garantie que les assureurs se basent sur des fondements scientifiques, dans le respect des bases légales de l’art. 71a-d OAMal et en tenant compte des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité.

Utilisation hors étiquette des médicaments (off-label use)

L’article 71a-d OAMal règle le remboursement au titre de l’assurance de base (AOS) de médi-caments pour des thérapies hors étiquette au cas par cas. L’utilisation hors étiquette vise principalement à garantir l’accès aux médicaments qui ne sont pas admis ou qui ne figurent pas sur la liste des spécialités (LS) et qui sont destinés à traiter des maladies graves ou suscep-tibles d’être mortelles et des problèmes de santé chroniques. Il s’agit de médicaments qui sont remboursés au titre de l’AOS dans les cas suivants:

• Le médicament figure dans la LS, mais l’utilisation du médicament est en dehors de l’information professionnelle approuvée par Swissmedic.
• Le médicament ne figure pas dans la LS, mais est autorisé par Swissmedic.
• Le médicament n’est pas autorisé par Swissmedic, mais il peut être importé depuis un pays ayant instauré un système équivalent d’autorisation de mise sur le marché reconnu par Swissmedic et il y est autorisé pour l’indication correspondante.

Les ratings d’études enregistrés sur la plateforme OLU comprennent l’évaluation d’un médicament particulier qui doit être utilisé dans le domaine de l’utilisation hors étiquette. Le rating est indiqué par les lettres A à D – D signifiant un rejet.

Ces dernières années, de plus en plus de patients ont profité de la possibilité d’une utilisation hors étiquette, en particulier dans le domaine des traitements anticancéreux. En 2019, 38’000 demandes ont été traitées. Pour 2022, le nombre de demandes est estimé à 50’000. Au cours des dernières années, environ 80 % des demandes ont été acceptées et 20 % ont été refusées.

Les médecins-conseil ont différentes spécialisations médicales. Ils ont pour mission de procéder à une évaluation de manière impartiale, neutre et sur la base de l’art. 71a-d OAMal, en te-nant compte des ratings d’études. Ils transmettent leur recommandation à leur assureur. Chaque cas fait l’objet d’une évaluation détaillée. Les questions qui se posent sont par exemple les suivantes: les conditions sont-elles remplies? Quelle est la population de l’étude? Quels ont été les traitements préalables du patient et quelles sont les chances d’un succès thérapeutique significatif (base du rating de l’étude).

Une décision perspicace, puisque le nouveau tarif médical est prêt

Le tarif médical TARMED obsolète arrive en fin de course. C’est aussi l’avis de la Commission de la santé du Conseil des États (CSSS-E). curafutura y voit une marque de confiance envers les nouvelles structures tarifaires et un message visant à éviter d’investir dans ce qui est dépassé. En effet, le calendrier pour le remplacement du TARMED est fixé. Il est temps que le tarif médical soit à nouveau approprié et en adéquation avec son temps.

Conformément à la loi fédérale sur l’assurance-maladie, il appartient aux partenaires tarifaires de négocier les tarifs. La CSSS-E est du même avis. Elle refuse d’étendre la possibilité pour le Conseil fédéral d’intervenir dans le tarif TARMED. curafutura accueille cette décision avec satisfaction et considère qu’il s’agit d’un signe positif à l’égard du partenariat tarifaire. Il est désormais grand temps de mettre en œuvre les nouveaux tarifs pour le domaine médical ambulatoire. Le tarif à la prestation pour le domaine ambulatoire TARDOC sera bientôt finalisé et prêt à être remis au Conseil fédéral. curafutura se réfère à cet égard au calendrier défini avec tous les partenaires tarifaires siégeant dans l’Organisation tarifs médicaux ambulatoires (OTMA), avec pour objectif le remplacement de TARMED au plus tard au 1er janvier 2025.

curafutura salue également le fait que la CSSS-E s’oppose à des compétences subsidiaires supplémentaires pour les autorités fédérales et cantonales. La CSSS-E semble être consciente du risque que représente un pilotage trop fort des autorités et considère manifestement que les partenaires tarifaires sont ici aussi les mieux à même de développer des solutions dans ce domaine.

Laboratoires

Cependant, curafutura regrette que la CSSS-E rejette le changement de système proposé par le Conseil national concernant les laboratoires. Et ce d’autant plus que que les coûts des laboratoires ont récemment fortement augmenté. Nous continuerons à nous impliquer dans ce domaine afin que les coûts ne s’envolent pas.

curafutura attend maintenant la suite des débats lors de la session de printemps. L’objectif principal doit être d’éviter une réglementation étatique excessive et de mettre en œuvre de bonnes réformes telles que le TARDOC, qui endiguent la hausse des coûts sans affaiblir inutilement le partenariat tarifaire.

La Commission de la santé du Conseil national n’est pas convaincue par le deuxième volet de mesures visant à freiner la hausse des coûts. curafutura comprend cette prudence et ce scepticisme, car les mesures proposées par le Conseil fédéral n’atteignent pas leur objectif déclaré de maîtrise des coûts et alourdiraient encore davantage une réglementation déjà trop complexe.

La Commission de la santé du Conseil national (CSSS-N) demande à l’administration fédérale de reconsidérer son approche concernant les réseaux de soins coordonnés et d’organiser un table ronde afin de tenir compte des critiques des acteurs du système de santé. curafutura salue cette décision, car l’incompréhension aurait été grande si ces critiques avaient été ignorées.

«Nous sommes convaincus qu’il n’est pas nécessaire de réglementer un domaine qui fonctionne déjà très bien, étant donné que les réseaux de soins liés aux modèles alternatifs d’assurance se développent continuellement depuis des années», déclare Pius Zängerle, directeur de curafutura. En outre, le meilleur moyen de renforcer les soins coordonnés passe par la mise en œuvre de la réforme du financement uniforme de l’ambulatoire et du stationnaire (EFAS).  Cette réforme vient de franchir une étape importante, puisque la Commission de la santé du Conseil des États (CSSS-E) s’est penchée sur le sujet en vue d’un traitement au plénum lors de la session d’hiver 2022. EFAS augmentera les économies réalisées grâce aux réseaux de soins ainsi que les rabais correspondants sur les primes, ce qui incitera davantage d’assurés à opter pour de tels modèles.

Intermédiaires

Par ailleurs, curafutura salue la décision de la CSSS-N concernant la réglementation de l’activité d’intermédiaire. La CSSS-N souhaite maintenir sur plusieurs points une différenciation justifiée entre les intermédiaires externes et les employés d’un assureur.

En effet, concernant la limitation des commissions, une distinction est opérée à bon escient. Les collaborateurs des assureurs sont des employés. Il n’est donc pas possible de leur appliquer les mêmes régimes de commission que ceux dont bénéficient les intermédiaires externes pour chaque contrat conclu. En outre, les employés des assureurs remplissent différentes tâches et ne sont pas seulement chargés d’activités de vente.