Les associations de psychologues, H+ Les Hôpitaux de Suisse, curafutura et la Communauté d’achat HSK ont trouvé un accord tarifaire pour la psychothérapie psychologique remboursée par l’assurance de base. Basée sur une structure tarifaire complète et applicable, le tarif permet aux psychologues psychothérapeutes de commencer leur travail en indépendant dès le 1er juillet 2022. Les associations de psychologues et H+ demandent désormais conjointement avec curafutura et la Communauté d’achat HSK à la Confédération et aux cantons de fixer pour toute la Suisse cette structure tarifaire et ce tarif convenus – dans l’intérêt des patientes et des patients atteints de troubles psychiques.

Afin d’améliorer la situation de l’approvisionnement en prestations psychothérapeutiques et de faciliter l’accès aux soins, le Conseil fédéral a décidé que, à partir du 1er juillet 2022, la psychothérapie psychologique doit pouvoir être prise en charge par l’assurance de base, à condition qu’elle soit prescrite par un médecin et sous certaines conditions.

Pour introduire le nouveau modèle (dit modèle de prescription), les associations de psychologues et H+ ont mené des négociations intenses avec curafutura et la Communauté d’achat HSK pour trouver un accord sur une structure et une valeur tarifaires adéquates. Les partenaires tarifaires regrettent qu’un accord incluant toute la branche n’ait pu être trouvé et enjoignent les autres assureurs à s’allier à la solution transitoire désormais existante. Le tarif a été fixé à 154.80 CHF/h et est valable au plus tard jusqu’au 31 décembre 2024. Cette limitation de validité se justifie par l’état des données lors de la phase d’introduction et permettra de récolter les données de prestations et de coûts nécessaires pour fixer une solution définitive. Dans un même temps, cette solution de transition a l’avantage de permettre la mise en œuvre du modèle de prescription dès le 1er juillet 2022.

Garantir la sécurité de l’approvisionnement en soins

Le système actuel ne permet pas aux psychothérapeutes psychologues de facturer leurs prestations à l’assurance de base, sauf s’ils sont employés par un psychiatre en cabinet ou en clinique et exerce en délégation. Le tarif de délégation qui prévaut jusqu’à aujourd’hui se base sur TARMED, une structure tarifaire dépassée et sur un modèle basé sur une activité d’employé dans un cabinet ou une clinique. Cela va changer à l’avenir, grâce au modèle de prescription. Celui-ci permettra de rendre la profession de psychologue-psychothérapeute plus attrayante et ainsi de garantir la sécurité de l’approvisionnement en soins à long terme.

H+, santésuisse et curafutura ont soumis au Conseil fédéral une convention de qualité pour les hôpitaux et les cliniques. Cette convention a été élaborée avec la Commission des tarifs médicaux LAA (CTM). C’est la première du genre et une étape importante pour le développement de la qualité et la sécurité des patients dans ces établissements.

La loi sur l’assurance-maladie (LAMal) stipule à son art. 58a que les fédérations des fournisseurs de prestations et des assureurs doivent conclure des conventions relatives au développement de la qualité (conventions de qualité) valables pour l’ensemble du territoire suisse. Après avoir élaboré une telle convention en partenariat avec la Commission des tarifs médicaux LAA (CTM), H+, santésuisse et curafutura viennent de la soumettre au Conseil fédéral. Ce texte pourra entrer en vigueur dès son approbation par le gouvernement.

Pour les partenaires, ce premier accord national établissant des règles d’une grande portée pour le développement de la qualité constitue une étape importante pour la qualité et la sécurité des patients dans les hôpitaux et les cliniques. Le perfectionnement systématique de cette convention est d’ores et déjà prévu. Les partenaires ont convenu d’éléments importants au moyen desquels les hôpitaux et les cliniques développeront la qualité et la sécurité des patients sur une base obligatoire, uniforme et transparente. Des domaines thématiques ont été définis, dans lesquels les hôpitaux et les cliniques devront mettre en œuvre des mesures validées et assurer un processus continu d’amélioration. Un organe de contrôle indépendant vérifiera individuellement, par échantillonnage, le développement de la qualité dans les hôpitaux et les cliniques. La sélection reposera sur les résultats de la mesure nationale de la qualité existante, par ex. par l’Association nationale pour le développement de la qualité dans les hôpitaux et les cliniques (ANQ), ou sera aléatoire. Les conclusions du contrôle ainsi qu’une auto-déclaration seront publiées avec transparence pour chaque site d’hôpital ou de clinique.

Intégrer ce qui a fait ses preuves

La convention de qualité tient compte du vaste éventail d’activités qualité déjà en œuvre dans les hôpitaux et les cliniques. Elle permettra d’intégrer sans difficulté diverses initiatives en la matière, qu’elles soient nouvelles ou existantes. Des mécanismes de contrôle du développement de la qualité déjà bien établis au niveau international ont également été pris en considération. Et des structures en place participeront à la réalisation, à commencer par l’ANQ. La collaboration dans le cadre de cette association favorisera une coordination étroite avec les cantons et leurs propres prescriptions.

Fixer des objectifs de maîtrise des coûts pourrait avoir des répercussions négatives sur les soins prodigués aux patients et instaurerait une médecine à deux vitesses. curafutura salue par conséquent la décision déterminante de la Commission de la santé publique du Conseil national (CSSS-N). Celle-ci ne veut pas d’objectifs de maîtrise des coûts dans l’assurance obligatoire des soins (AOS) et propose à la place une série de mesures concrètes dans le cadre du contre-projet indirect à l’initiative pour un frein aux coûts.

Le TARDOC, le nouveau tarif médical pour les prestations ambulatoires, est prêt à remplacer dès le
1er janvier 2023 le tarif TARMED obsolète. TARDOC n’a plus qu’à être approuvé par le Conseil fédéral. curafutura salue par conséquent la décision de la CSSS-N, qui veut freiner la hausse des coûts grâce à des mesures concernant les tarifs plutôt que des via des objectifs de maîtrise des coûts.

En effet, les objectifs de maîtrise des coûts ne feraient qu’accentuer la pression sur les fournisseurs de prestations, sans réduire globalement les coûts de l’AOS. Dans le même temps, fixer de tels objectifs pourrait conduire à de nouveaux incitatifs erronés: ils pourraient être d’ordre financier, conduire à une dégradation de la qualité des traitements ou entraîner une limitation des prestations.

curafutura voit en revanche d’un œil critique la proposition de la CSSS-N de laisser l’autorité d’approbation fixer les tarifs, ou certains groupes ou positions de la structure tarifaire, si les partenaires tarifaires ne parviennent pas à se mettre d’accord dans un délai d’un an. curafutura est d’avis que cela conduirait à des attentes irréalistes et à des solutions bancales qui ne profitent ni aux assurés, ni aux patients, ni aux fournisseurs de prestations. curafutura va analyser en détail cettte décision de la CSSS-N et continuera à participer au débat.

Lors de la dernière ronde de primes, les assureurs-maladie ont volontairement réduit les réserves sur la base de la révision de l’ordonnance sur la surveillance de l’assurance-maladie (OSAMal). Actuellement, les réserves de l’assurance de base ne représentent que quatre mois de dépenses. Ce niveau est approprié et ne justifie pas une réglementation supplémentaire. curafutura salue donc la décision de la Commission de la santé publique du Conseil des États, qui a rejeté une initiative parlementaire visant à fixer un plafond contraignant pour les réserves.

Les réserves des assureurs-maladie garantissent la stabilité financière du système de santé et permettent à tout moment le remboursement des prestations de santé. Il n’est donc pas judicieux de les réduire à tout prix. L’initiative parlementaire Nantermod (20.463) demande pourtant faire de l’ancien seuil minimal pour les réserves – soit 150% du taux de solvabilité – le nouveau seuil maximal à ne pas dépasser. Un tel cadre serait critique tant pour la stabilité du système (financement des prestations) que pour les assurés (augmentations de primes).

Réglementation modifiée en 2021
L’initiative parlementaire ne tient pas compte du fait que la base juridique a déjà été modifiée en juin 2021 afin de permettre aux assureurs de réduire davantage leurs réserves. Cette modification de l’or- donnance sur la surveillance de l’assurance-maladie (OSAMal) a abaissé le niveau minimal des réserves à 100% du taux de solvabilité et a permis une plus grande flexibilité pour réduire les réserves avec le con- cept de « primes calculées au plus juste ».

curafutura est d’avis que cette modification de l’OSAMal a porté ses fruits et qu’elle continuera de le faire. Ainsi, lors de la ronde des primes 2022, les réserves ont été volontairement réduites et 380 millions de francs ont été restitués aux assurés directement (remboursement) ou indirectement (primes plus basses en 2022). Cela a contribué à une légère baisse de la prime moyenne. Compte tenu de cette évolu- tion, il n’est pas nécessaire de modifier à nouveau la réglementation.

La gestion des coûts est un sujet complexe. C’est ce que montre le débat tortueux aux Parlement. curafutura salue la décision prise aujourd’hui par la Commission de la santé publique du Conseil national (CSSS-N). Elle est restée fidèle à la ligne décidée initialement et se prononce contre des mesures de gestion des coûts top-down, comme l’ont déjà décidé les deux Chambres. Elle a aussi trouvé une solution judicieuse en ce qui concerne la loi sur la réglementation de l’activité des intermédiaires. Le Conseil fédéral pourra ainsi obtenir la compétence de déclarer l’accord de branche de force obligatoire.

Il est aujourd’hui déjà du devoir des partenaires tarifaires de se baser sur les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. La décision prise aujourd’hui par la CSSS-N est donc réjouissante. Il ne revient en effet pas à la Confédération de prendre le relais via des mesures de gestion des coûts.

Un bon signal pour l’activité des intermédiaires

De même, curafutura salue la décision de la CSSS-N en rapport avec l’accord de branche sur les intermédiaires, qui règlemente l’activité des intermédiaires depuis le 1er janvier 2021. Le projet de loi vise à donner au Conseil fédéral la compétence de déclarer l’accord de branche de force obligatoire, afin qu’il s’applique à tous les assureurs. Une majorité des membres de curafutura soutient cet objectif et salue le fait que la CSSS-N veuille donner cette compétence au Conseil fédéral grâce à l’adoption du projet de loi.

D’autres éléments du projet allaient cependant nettement plus loin que ce qui était demandé dans la motion initiale. Le projet prévoyait ainsi de mettre sur un pied d’égalité les intermédiaires externes et les employés des assureurs et de les soumettre à la même réglementation. Cela aurait entraîné des problèmes considérables. curafutura se réjouit donc que la CSSS-N ait limité les nouvelles règles concernant la rémunération et la formation aux seuls intermédiaires externes.

La Commission de la santé du Conseil national est entrée en matière aujourd’hui sur le contre-projet indirect à l’initiative « frein au coûts ». curafutura rejette le mécanisme prévu par le contre-projet: les objectifs en matière de coûts. Ceux-ci entraîneraient inévitablement un rationnement des prestations de santé au détriment des assurés et mettraient ainsi en péril la couverture en soins médicaux de base. Il convient plutôt de mener à bout les autres projets concrets qui existent déjà pour freiner la hausse des coûts avec la réforme du tarif médical grâce à TARDOC et le passage au financement uniforme de l’ambulatoire et du stationnaire.

Les objectifs en matière de coûts prévoient de fixer a priori des budgets globaux pour chaque secteur de la santé. En pratique, ce mécanisme conduirait inévitablement à un rationnement des prestations. En effet, une fois atteint le budget global alloué dans un domaine, les prestataires seraient obligés de renoncer à certains traitements ou de les remettre à plus tard. Cela entraînerait une inégalité de traitement inacceptable pour les assurés, selon qu’ils sont confrontés à des problèmes de santé en début d’année ou en fin d’année.

Les objectifs en matière de coûts sont un instrument trop grossier pour atteindre le but visé, à savoir la réduction des prestations inutiles et superflues. En effet, les objectifs en matière de coûts entraînent un rationnement généralisé des prestations, au lieu de permettre de distinguer entre ce qui est nécessaire et efficace et ce qui ne l’est pas.

Les objectifs en matière de coûts sont inefficaces et n’apporteraient aucune réduction des coûts

Le mécanisme d’objectifs en matière de coûts prévoit de donner la compétence au Conseil fédéral de fixer les tarifs au cas où les budgets prévus seraient dépassés. Or, il existe déjà aujourd’hui de nombreux domaines où les prix sont administrés, tels que celui des médicaments ou celui des laboratoires. Le fait est que les coûts croissent davantage dans ces domaines que dans les domaines où les prix et tarifs sont fixés par les acteurs dans le cadre du partenariat tarifaire.

Enfin, les objectifs en matière de coûts engendreraient une énorme bureaucratie, avec des objectifs fixés selon une approche top-down, par secteur et par canton. Cette approche est en contradiction totale avec le partenariat tarifaire actuel. Autrement dit, les objectifs de coûts méneraient à une étatisation irréversible de la politique de santé.

Les cantons et les assureurs-maladie se sont accordés sur une convention tarifaire concernant la rémunération de la vaccination contre le COVID-19 par l’assurance obligatoire des soins (AOS). La convention a été remise aujourd’hui au Conseil fédéral pour approbation.

La convention prévoit que l’AOS verse un forfait de CHF 20.00 pour chaque vaccination effectuée dans un centre de vaccination ou par une équipe mobile. Pour la vaccination en cabinet médical, le forfait convenu est de CHF 29.00 par vaccination. La vaccination plus complexe des enfants de moins de 12 ans, qui doit encore être autorisée, peut être facturée par les cabinets médicaux au moyen d’un forfait de CHF 40.45 par vaccination.

Les coûts supplémentaires pour la logistique, l’organisation et l’infrastructure ainsi que la quote-part de 10 % restent à la charge des cantons. L’AOS verse quant à elle une contribution forfaitaire pour le vaccin, dont le Conseil fédéral fixera ultérieurement le montant pour l’année prochaine. Le Conseil fédéral prend en charge les coûts dépassant ce forfait ainsi que les coûts du transport et de la distribution du vaccin dans les cantons.

Comme la convention tarifaire 2021 et ses avenants, la présente convention, dont la durée est limitée à fin 2022, a été négociée entre la Conférence des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS) et les communautés d’achat des assureurs-maladie. La Fédération des médecins suisses (FMH) et l’association professionnelle Médecins de famille et de l’enfance Suisse (mfe) ont été impliquées lors des négociations sur la question de la rémunération des cabinets médicaux et soutiennent le résultat obtenu.

Le forfait de vaccination couvre toutes les prestations de base liées à la vaccination, à savoir l’information générale, le contrôle du statut et de l’historique de la vaccination, la vérification des contre-indications, l’obtention du consentement, l’administration du vaccin et la surveillance de la patiente ou du patient, la délivrance du certificat de vaccination et la documentation.

L’année prochaine, la vaccination contre le COVID-19 restera gratuite pour la population. Un conseil médical personnalisé et approfondi relatif à la vaccination n’est toutefois pas compris dans le forfait. C’est pourquoi une rémunération supplémentaire de la charge des cabinets médicaux est possible selon la structure tarifaire TARMED pour les cas nécessitant des conseils étendus. Cette rémunération supplémentaire est soumise à la participation aux coûts (franchise et quote-part) et doit être justifiée du point de vue médical.

Le montant de la rémunération des vaccinations dans les pharmacies pour l’année à venir devra encore être fixé par le Conseil fédéral.

Les réserves de l’assurance de base correspondent à quatre fois les dépenses mensuelles. Ce niveau est approprié et ne justifie pas une réglementation supplémentaire. curafutura est donc déçue des décisions prises aujourd’hui par la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N). Celle-ci recommande de donner suite à une initiative visant à fixer un plafond contraignant pour les réserves.

Les réserves des assureurs-maladie garantissent la stabilité financière du système de santé et permettent à tout moment le remboursement des prestations de santé. Il n’est donc pas judicieux de les réduire à tout prix. Il est d’autant plus regrettable que l’initiative Nantermod ait été suivie aujourd’hui. Celle-ci exige que les réserves des assureurs soient limitées à un maximum de 150 % du taux de solvabilité. Une telle réglementation est critique tant pour la stabilité du système (financement des prestations) que pour les assurés (augmentations de primes et effets yoyo sur les primes). curafutura regrette donc le résultat et salue le fait que la commission n’ait tout de même pas donné suite aux deux initiatives cantonales matériellement identiques.

L’intervention Nantermod ne tient notamment pas compte du fait que l’ordonnance sur la surveillance de l’assurance-maladie (OSAMal) a déjà été modifiée en avril 2021. Il existe désormais plus de flexibilité pour réduire les réserves. Grâce à la révision, les assureurs-maladie peuvent, à partir d’un taux de solvabilité minimal de 100 %, réduire volontairement leurs réserves et « calculer au plus juste » les primes pour leur plan de réduction ou prendre plus de risques dans leurs calculs de primes. Il apparaît d’ores et déjà que les nouvelles modifications portent leurs fruits : dans le cadre de la communication des primes 2022, les assureurs- maladie ont restitué 380 millions de francs aux assurés. De nouvelles modifications réglementaires ne sont donc pas nécessaires.

curafutura prend acte de la décision de modifier la procédure en cas de non-paiement des primes. La confirmation de la décision du Conseil des États de ne pas transférer les dettes aux mineurs et la possibilité pour les cantons de reprendre les actes de défaut de biens est positive. curafutura salue le fait que, contrairement à l’avis du Conseil des États, l’obligation d’admettre les mauvais payeurs dans un modèle d’assurance avec choix restreint du fournisseur de prestations (MAA) ait été supprimée. Cela n’aurait que des conséquences indésirables pour les assurés qui ont opté de leur plein gré pour un MAA.

La révision du système de marges de distribution et les autres mesures permettront des centaines de millions de francs d’économies chaque année

curafutura salue les décisions prises par la Commission de la santé du Conseil des États visant à réduire les dépenses dans le domaine des médicaments. Le paquet de mesures soutenu par la CSSS-E comprend tout d’abord la révision du système de marges de distribution, qui permettra d’accroître le recours aux médicaments génériques et biosimilaires. Il prévoit en outre de faire baisser les prix de fabrique des médicaments génériques ainsi que la création d’incitations tarifaires amenant les pharmaciens et les médecins à remettre davantage de médicaments génériques à la place d’originaux plus onéreux. Ces mesures remplacent un système de prix de référence dont le projet était nettement trop rigide et qui aurait pu engendrer des problèmes d’approvisionnement.

curafutura se félicite que l’importance de la révision du système de marges de distribution soit enfin reconnue. La situation actuelle est contre-productive : les pharmaciens et les médecins ont aujourd’hui un intérêt direct à remettre des médicaments originaux, car la marge est nettement plus élevée que pour les médicaments génériques et les biosimilaires. Il convient d’éliminer cette mauvaise incitation connue de longue date et largement responsable de la très faible part de marché des génériques (seulement 20%) et des biosimilaires en Suisse.

La révision du système de marges de distribution ainsi que la baisse du prix de fabrique des génériques permettront des économies de plusieurs centaines de millions de francs chaque année. En outre, les mesures peuvent être mises en oeuvre par voie d’ordonnance et donc rapidement applicables. Cette voie pragmatique confirmée par la CSSS-E, après le Conseil national, est judicieuse et préférable à un système de prix de référence dont les modalités étaient beaucoup trop rigides qui aurait mis en péril la sécurité de l’approvisionnement.

Droit de recours des assureurs contre les planifications hospitalières
curafutura salue par ailleurs la décision de la CSSS-E pour l’instauration d’un droit de recours en matière de planification hospitalière. Les assureurs pourront ainsi recourir contre les planifications hospitalières et les listes d’hôpitaux des cantons et pourront faire valoir la question de l’évolution des coûts, qui est parfois trop peu prise en compte.

Mesures de gestion des coûts
En revanche, curafutura regrette une autre décision de la CSSS-E, qui soutient de justesse les mesures proposées de gestion des coûts. Cet instrument est entièrement étranger au système de santé, impraticable et risque d’entraîner une sous-médicalisation ou d’encourager des prestations inadaptées, ce qui est contraire à l’intérêt des patients.

Le transfert de prestations du stationnaire vers l’ambulatoire se répercute positivement sur les coûts globaux de l’assurance de base (AOS). L’essor de l’ambulatoire a toutefois été plus modéré que l’on aurait pu s’y attendre au vu des efforts déployés aux niveaux cantonal et national. C’est ce que révèle une évaluation de curafutura portant sur la période de 2015 à 2019.

L’écho médiatique a été grand lorsque les cantons ont commencé à s’engager en faveur de l’ambulatoire à partir de 2017. Plusieurs années se sont écoulées depuis. L’évaluation effectuée par curafutura entre 2015 et 2019 sur la base des données de facturation de ses membres Helsana, CSS et Sanitas révèle les évolutions suivantes:

Transfert avec des difficultés initiales et un résultat plus modéré que prévu
Le transfert a eu un certain effet dans la direction souhaitée. Toutefois, en particulier dans la phase initiale, celui-ci a été plus lent que l’on n’aurait pu le supposer compte tenu des espoirs. Les différences cantonales en matière de mise en œuvre étaient également importantes. Ce n’est qu’avec l’introduction de la liste nationale des six interventions que le transfert vers l’ambulatoire a été accéléré. Celle-ci n’a été introduite qu’en 2019, soit deux ans après l’arrivée de la première liste cantonale de 16 interventions, et elle était contraignante pour tous (voir le résumé pour les chiffres détaillés).

Répartis sur 10 000 assurés, le nombre de cas standardisés dans le domaine stationnaire a reculé de -24.4% pendant la période analysée, tandis que les cas ambulatoires ont augmenté de 12.4%, soit une augmentation modérée de 2.1% sur l’ensemble (ambulatoires et stationnaires).

Répercussions positives sur les coûts AOS bruts, mais de faible ampleur
Au niveau des coûts AOS bruts par assuré, on observe en 2019 un recul des coûts totaux (ambulatoires et stationnaires) par rapport à l’année précédente. Ce résultat est même un peu plus marqué si la comparaison est effectuée avec la première année d’évaluation 2015. Il faut toutefois préciser que les économies ne sont qu’en partie imputables au transfert vers l’ambulatoire. L’intervention du Conseil fédéral dans la structure tarifaire Tarmed en 2018 et d’autres tendances, telles que la stagnation du nombre de cas dans le domaine stationnaire généralement observée, ont joué un rôle majeur (voir le résumé pour les chiffres détaillés).

Le potentiel d’économie s’élève à près de CHF 100 millions par an
En supposant que 90% des 6 interventions de la liste nationale peuvent être réalisées en ambulatoire, selon les calculs de curafutura, le potentiel d’économies en faveur de l’AOS (estimation pour toute la Suisse) est de CHF 24.8 millions sur la base de l’année 2019. Après prise en compte des économies de CHF 73.5 millions réalisées par les cantons, un potentiel d’économie global de CHF 98.3 millions serait ainsi possible pour les six interventions.

Conclusion: les mauvaises incitations provoquent un effet mitigé
curafutura en tire donc la conclusion suivante: lorsque cela est médicalement judicieux, techniquement réalisable et aussi meilleur marché, les interventions doivent être réalisées en ambulatoire. Toutefois, les incitations inopportunes, notamment en raison des différents systèmes de financement entre domaine ambulatoire et stationnaire, conduisent à un transfert plutôt lent.

curafutura estime donc qu’il est important que le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS) soit visé avec force, car ce dernier décharge les assurés et contribuables sans compromettre la qualité des soins de base ni la satisfaction des patients à l’égard des soins médicaux.

« De plus, les tarifs qui génèrent des distorsions dans le domaine ambulatoire pourraient être corrigés si le Conseil fédéral approuvait le nouveau tarif TARDOC pour le domaine ambulatoire présenté mi-2019 et soumis à approbation», déclare Pius Zängerle, directeur de curafutura. Celui-ci reflète en effet la situation économique et médico-technique actuelle et doit, en outre, être régulièrement adapté aux nouvelles évolutions.