"Abbiamo scoperto prestazioni inutili o fatturate erroneamente per un totale di 649 milioni di franchi"

Gli assicuratori malattie svolgono un ruolo centrale nel controllo dei costi della salute. Per adempiere questa missione, specialisti di tariffe, esperti di medicina, analisti di dati ma anche ex poliziotti collaborano per individuare errori di fatturazione e abusi. Sanjay Singh, responsabile Prestazioni e prodotti CSS, ci spiega i punti fondamentali della sua strategia.

Il numero di fatture da controllare è enorme. Come fate a gestire un tale volume di dati?
L’anno scorso abbiamo ricevuto 19,2 milioni di fatture. La digitalizzazione ci aiuta ad elaborare questa massa enorme di dati. La maggior parte delle fatture viene infatti trasmessa attraverso il canale digitale. Ciò nonostante scansioniamo ogni anno vari milioni di fatture cartacee. 

Con che velocità avanza la digitalizzazione? Sarà presto possibile automatizzare tutte le operazioni a partire dalla ricezione delle fatture?
Avanziamo velocemente. Nel 2013, il livello di automazione nel controllo delle fatture era del 63%, oggi abbiamo superato l’83%. Prima o poi, però, raggiungeremo il limite. Anche in futuro i nostri esperti dovranno controllarne una parte.

Quanto è utile il controllo delle fatture? È possibile quantificare i risparmi ottenuti?
Sì, l’anno scorso per esempio abbiamo scoperto prestazioni inutili o fatturate erroneamente per un totale di 649 milioni di franchi. Tuttavia, queste cifre vanno prese con una certa cautela, perché variano di anno in anno. In ogni caso, dimostrano la  necessità dei controlli.

Ha appena affermato che le cifre vanno prese con cautela. L’obiettivo non è forse quello di scoprire il maggior numero possibile di errori per conseguire il maggior risparmio possibile?
Non necessariamente. I controlli hanno anche un effetto preventivo. Se notiamo che un fornitore di prestazioni fa sempre gli stessi errori, cerchiamo il dialogo per trovare insieme una soluzione a lungo termine, anziché contestare sistematicamente le sue fatture. Non si tratta di risparmiare ad ogni costo, ma di assicurarsi che tutto ciò che viene pagato corrisponda alle prestazioni effettivamente fornite. Il controllo permette quindi ai fornitori di prestazioni di adeguare le proprie pratiche affinché siano conformi ai requisiti fissati dalla legge.

Alcuni fornitori di prestazioni criticano i controlli adducendo di essere già sufficientemente sotto pressione. Cosa succederebbe se si rinunciasse al controllo delle fatture?
Avremmo un massiccio aumento dei costi sanitari. La situazione si deteriorerebbe molto rapidamente perché, come detto, il controllo permette di risparmiare sui costi ma ha anche un effetto preventivo. Non dimentichiamo poi che, oltre ai fornitori di prestazioni, gli stessi assicurati ci inviano fatture senza sapere che si tratta di prestazioni non rimborsabili dall’assicurazione malattie.

Dove incontrate i maggiori problemi? Si tratta per lo più di errori o di abusi?
Si tratta soprattutto di errori di fatturazione. Tuttavia, vi sono anche casi di eccesso di prestazioni, ossia prestazioni inutili. Queste irregolarità possono essere identificate, per esempio, analizzando i costi per ciascun fornitore e confrontandoli con la media. Naturalmente ci sono anche casi di frode con l’intento di arricchirsi sulle spalle di chi paga i premi.

Come si scoprono gli abusi? Per scoprire un tentativo di frode o di inganno non bisogna piuttosto individuare ciò che sembra impossibile o inverosimile?
Fortunatamente, disponiamo di un’ampia gamma di strumenti efficaci. Per esempio le nuove tecnologie con analisi dei dati, apprendimento automatico e intelligenza artificiale. A volte, però, è più opportuno ricorrere a tecniche molto semplici, come chiedere precisazioni al paziente. Questo ci permette di scoprire incongruenze non evidenti su una fattura formalmente corretta.

Cosa si può migliorare nel controllo dei costi e delle fatture?
Certamente la tecnologia. C’è poi il fatto che oggi i pazienti e gli assicurati non sono sufficientemente coinvolti: il controllo più efficiente di una fattura è quello effettuato dal paziente stesso, perché sa esattamente quali prestazioni gli sono state fornite. D’altro canto occorre informare e sensibilizzare il pubblico sulla questione del controllo dei costi. Questo non significa necessariamente rinunciare a determinate prestazioni. Bisogna piuttosto sapere dove fornire quale offerta di trattamento. Penso per esempio ai servizi di pronto soccorso a cui si ricorre troppo spesso rispetto al bisogno effettivo. Il ricorso eccessivo e improprio a questi servizi causa costi inutili.