Negli scorsi anni gli assicuratori malattie hanno notevolmente migliorato la loro efficienza. Questo miglioramento ha portato a una netta riduzione dei costi amministrativi per assicurato, passati mediamente dall’8,15 % dei costi complessivi dell’AOMS nel 1996 al 4,92 % nel 2022.

Costi amministrativi (in % delle spese) con linea di tendenza

A titolo di confronto, i costi amministrativi della SUVA si aggirano, a seconda del settore e del premio annuo netto, tra il 6,75 % e il 13,5 % dei costi totali.

In cifre assolute, i costi amministrativi nell’AOMS sono passati da 932 milioni di franchi nel 1996 a 1665 milioni nel 2022. Questo è imputabile alla crescente complessità dei casi AOMS come pure al numero di assicurati e al volume di fatture. Il numero degli assicurati è infatti aumentato da 7,2 milioni (1996) a 8,8 milioni (2023). Nello stesso periodo le prestazioni nette per assicurato sono più che raddoppiate, passando da 1491 a 3713 franchi. In sintesi, i costi amministrativi sono aumentati meno della media facendo registrare un calo in termini percentuali.

Fonti

Dal 1° gennaio 2012 si applica il modello di calcolo delle riserve basato sui rischi, che determina per ogni assicuratore malattie l’ammontare minimo delle riserve in base a un’analisi completa dei rischi (rischi attuariali, di mercato e di credito). Il test di solvibilità permette di verificare se gli assicuratori dispongono di riserve sufficienti ed è considerato superato se le riserve disponibili eccedono l’ammontare minimo definito. L’importo delle riserve, il risultato del test di solvibilità e il grado di copertura degli assicuratori malattie sono pubblicati dall’Ufficio federale della sanità pubblica.

Fatti

(1) Le riserve nell’AOMS

Le riserve devono adempiere i requisiti di legge definiti dall’articolo 14 LVAMal e dagli articoli 9 segg. OVAMal. Se superano l’ammontare minimo, devono restare nel sistema ed essere utilizzate a favore degli assicurati (divieto di distribuzione degli utili, art. 2 cpv. 1 LVAMal). L’UFSP verifica che le riserve non siano eccessive. Se lo sono, gli assicuratori devono ridurle (art. 26 OVAMal), altrimenti l’UFSP non approva i premi (art. 16 cpv. 4 lett. d LVAMal). Se le riserve sono troppo basse, mettono in pericolo la solvibilità dell’assicuratore, che deve adottare correttivi aumentando i premi.

La tabella e il grafico a pagina 2 illustrano l’ammontare delle riserve e la sua evoluzione. Gli aumenti registrati nel 2018, 2019 e 2020 sono riconducibili a circostanze particolari, ovvero all’influenza della politica sulla fissazione dei premi.

Le misure di contenimento e l’intervento tariffario del Consiglio federale hanno avuto ripercussioni positive sui costi della salute. Tuttavia, i costi (e quindi i premi) per il 2018 sono stati sopravvalutati, inducendo un aumento delle riserve. L’aumento delle riserve registrato nel 2019 e 2020 è invece imputabile soprattutto alle buone performance degli investimenti in borsa. Gli assicuratori possono infatti utilizzare i redditi da capitale nel calcolo dei premi ma solo in misura limitata (art. 25 cpv. 4 OVAMal). Il resto dev’essere attribuito alle riserve. Nel 2022 le riserve sono state ridotte massicciamente rispetto al 2021.

(2) Riduzione volontaria delle riserve

A seguito della revisione dell’OVAMal entrata in vigore il 1° giugno 2021, che offre maggiore flessibilità nella riduzione delle riserve[1], nel 2022 gli assicuratori hanno potuto restituire direttamente (rimborso) o indirettamente (riduzione dei premi) 380 milioni di franchi agli assicurati.

(3) Confronto con altre assicurazioni sociali

Rispetto ad altre assicurazioni, le riserve dell’AOMS sono esigue.

Basti pensare che nel 2022 gli accantonamenti tecnico-assicurativi della SUVA coprivano circa 108 mesi di spesa (39 miliardi per prestazioni pagate pari a 0,36 miliardi di franchi al mese). Nello stesso anno, le riserve dell’AVS ammontavano a 12 mesi di spesa (47 035 milioni di franchi di capitale per 3984 milioni di franchi di spesa al mese). A titolo di confronto, le riserve dell’intero settore dell’AOMS erano pari a 2,5 mesi di spesa (7196 milioni di franchi di riserve contro 2718 milioni di franchi di prestazioni nette al mese). Le riserve di Helsana e Sanitas, ad esempio, coprivano 1,5 rispettivamente 2,5 mesi di spesa (Helsana: 663 milioni di franchi di riserve per 463 milioni di franchi di prestazioni nette al mese, Sanitas: 500 milioni di franchi di riserve per 194 milioni di franchi di prestazioni nette al mese).

[1] Adeguamenti all’art. 26 OVAMal: gli assicuratori possono ridurre volontariamente le loro riserve a partire da un coefficiente di solvibilità minimo del 100% (cpv. 1) e calcolare i premi con un margine molto stretto ovvero  assumere maggiori rischi nel calcolo dei premi (cpv. 3).

Fonti

Di cosa si tratta

Con 277 ospedali in 581 sedi (UST 2021), la Svizzera vanta una delle più alte densità di ospedali al mondo. Le cure ospedaliere generano più di un terzo dei costi delle prestazioni coperte dall’assicurazione malattia di base. Vari Cantoni dispongono di più ospedali con la stessa offerta di cure. La pianificazione ospedaliera rientra nelle competenze che la Costituzione federale riserva ai Cantoni. La legge sull’assicurazione malattie (LAMal) prevede che nell’ambito di questa pianificazione i Cantoni gestiscano le autorizzazioni degli ospedali a esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS) sulla base di elenchi (mandati di prestazione), tenendo conto in quest’ottica dei criteri di pianificazione definiti agli articoli 58a-58e dell’ordinanza sull’assicurazione malattie (OAMal). Con l’entrata in vigore, il prossimo 1° gennaio 2024, del pacchetto di misure di contenimento 1b, verrà introdotto anche un diritto di ricorso per gli assicuratori contro le decisioni di pianificazione cantonali (art. 53 cpv. 1bis LAMal). La pianificazione ospedaliera mira a garantire alla popolazione cure ospedaliere adeguate al bisogno, di alta qualità ed economicamente sostenibili.

I fatti

(1) Pianificazione ospedaliera regionale

 Nel proprio elenco ospedaliero ogni Cantone indica le strutture che garantiscono le cure stazionarie alla popolazione. Le prestazioni mediche che un ospedale può fornire a carico dell’AOMS sono definite nel mandato di prestazioni attribuito dal Cantone. Nel caso della medicina altamente specializzata, i mandati di prestazione vengono attribuiti a livello nazionale – e non cantonale – a un numero ristretto di centri ospedalieri sulla base di una procedura di candidatura.

Secondo la legge i Cantoni sono tenuti a coordinare le loro pianificazioni allo scopo di evitare un eccesso di offerta, contenere i costi e garantire la qualità necessaria. Fatti salvi alcuni casi che riguardano aree circoscritte (ad es. pianificazione ospedaliera congiunta dei due Cantoni di Basilea o cooperazioni nella Svizzera centrale), finora tale coordinamento intercantonale non si è concretizzato molto. La pianificazione, dettata essenzialmente da interessi di politica regionale ed economica, resta ampiamente confinata all’interno del territorio cantonale e le strutture ospedaliere vengono mantenute. Il rapporto del gruppo di esperti pubblicato nel 2017 conferma che in Svizzera la pianificazione ospedaliera copre un perimetro relativamente ridotto rispetto ad altri Paesi. Una pianificazione ospedaliera per regioni sulla base di elenchi di portata sovracantonale garantirebbe un migliore coordinamento. Secondo il rapporto, si potrebbero realizzare risparmi dell’ordine di centinaia di milioni di franchi (pag. 54).

Per curafutura è quindi urgente risolvere i conflitti di interesse e adottare a livello sovracantonale una pianificazione ospedaliera razionale, coordinata e basata sui bisogni effettivi al fine di garantire la sicurezza dell’approvvigionamento di cure. La pianificazione ospedaliera basata sul fabbisogno ha effetti positivi. Ad esempio, migliora la qualità grazie alla creazione di centri di competenza. Inoltre, un’amministrazione più efficiente degli ospedali, la riduzione della sovraccapacità e il miglioramento della qualità permettono di ridurre i costi. Nel coordinamento della pianificazione sussiste un margine di miglioramento, ad esempio per quanto riguarda i requisiti per l’inserimento nell’elenco ospedaliero. Nel 2012, Zurigo è stato il primo Cantone a vincolare l’inserimento nell’elenco a una serie di esigenze (ad es. qualità, economicità e accesso). In futuro, tutti i Cantoni o più Cantoni congiuntamente dovrebbero definire requisiti chiari in modo che a ogni ospedale si applichino le stesse condizioni di ammissione.

(2) Numero minimo di casi

Il numero minimo di casi è uno strumento importante per garantire la qualità, soprattutto nel settore delle cure mediche altamente specializzate. Per questo curafutura si impegna a fare in modo che gli interventi complessi e costosi vengano finanziati dall’AOMS solo se si raggiunge un numero minimo di casi. Alcuni Cantoni, come Basilea Campagna, Basilea Città e Zurigo, hanno da tempo integrato questo requisito nella loro pianificazione ospedaliera. Secondo curafutura gli standard da considerare per determinare il numero minimo di casi devono essere definiti a livello nazionale. Ritiene inoltre importante che le basi e gli obiettivi per la definizione di questo criterio siano resi pubblici. Gli effetti del numero minimo di casi sulla qualità, sull’efficienza, sull’accesso alle prestazioni e sulla struttura dell’assistenza sanitaria devono essere valutati costantemente. curafutura intende adoperarsi affinché i risultati di tali valutazioni siano considerati ai fini della definizione dei mandati di prestazione. Inoltre, nel caso in cui il numero minimo di casi non venga raggiunto, il conferimento di mandati di prestazione provvisori dovrebbe essere possibile solo se vi è il rischio di carenze nell’offerta di cure e per la durata massima di un anno.

(3) Diritto di ricorso degli assicuratori contro le decisioni di pianificazione ospedaliera

curafutura accoglie con favore l’introduzione di un diritto di ricorso per gli assicuratori contro le decisioni relative alle pianificazioni cantonali secondo l’art. 53 cpv. 1bis LAMal, che entrerà in vigore il 1° gennaio 2024. Questo permetterà agli assicuratori malattia, che fungono da cofinanziatori e rappresentanti degli assicurati, di avere voce in capitolo in un ambito nel quale contribuiscono in misura determinante a sostenere i costi. Questo aspetto diventerà ancora più importante dopo l’attuazione del progetto EFAS, poiché la quota dei costi ospedalieri a carico degli assicuratori sarà maggiore di quella dei Cantoni. Il diritto di ricorso offre agli assicuratori uno strumento per correggere eventuali errori nella pianificazione. Va sottolineato tuttavia che il compito di pianificazione e di vigilanza sugli ospedali e le case di cura spetta ai Cantoni e non agli assicuratori malattia.