Die Krankenversicherer haben in den letzten Jahren ihre Effizienz stark verbessert. Damit wurden die Verwaltungskosten pro versicherte Person deutlich reduziert: Sie sanken im Durchschnitt in der Schweiz von 8.15% der OKP-Gesamtkosten im Jahr 1996 auf 4.92% im Jahr 2022.

Im Vergleich dazu betragen die Verwaltungskosten der SUVA je nach Branche und Nettojahresprämie zwischen 6.75% und 13.5% der Gesamtkosten.

In absoluten Zahlen sind die Verwaltungskosten in der OKP von 932 Mio. CHF im Jahr 1996 auf 1’665 Mio. CHF im Jahr 2022 gestiegen. Dies ist auf die Zunahme der Komplexität der OKP-Fälle sowie die Anzahl der Versicherten und Rechnungen zurückzuführen. So stieg die Anzahl der Versicherten von 7.2 Mio im Jahr 1996 auf 8.8 Mio im Jahr 2022. Die Nettoleistungen pro versicherte Person haben sich im selben Zeitraum von 1’491 CHF auf 3’713 CHF mehr als verdoppelt. Fazit: Die Verwaltungskosten steigen unterdurchschnittlich und nehmen daher anteilmässig ab.

Quellen

 

Seit dem 1. Januar 2012 wird das risikobasierte Reservenmodell angewandt. Dieses berechnet die Mindestreserven aufgrund einer umfassenden Analyse. Die Analyse beinhaltet die vom Krankenversicherer eingegangenen Risiken (Versicherungs-, Markt- und Kreditrisiken). Der Solvenztest prüft, ob die Krankenversicherer über genügend Reserven verfügen (Festlegung der Mindesthöhe). Die Höhe der Reserven, das Ergebnis des Solvenztests und der Deckungsgrad jedes Krankenversicherers werden vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) veröffentlicht.

Das sind die Fakten

(1) Reserven in der OKP

Die Reserven müssen den gesetzlichen Verpflichtungen gemäss Art. 14 KVAG und Art. 9ff KVAV entsprechen. Liegen die Reserven über dem gesetzlichen Minimum, müssen diese im System zugunsten der Versicherten verbleiben (Gewinnausschüttungsverbot, Art. 2 Abs. 1 KVAG). Das BAG prüft, dass die Reserven nicht übermässig sind. Sind sie übermässig, müssen die Versicherer ihre Reserven abbauen (Art. 26 KVAV) oder das BAG genehmigt die Prämien nicht (Art. 16 Abs. 4 Bst. d KVAG). Sehr tiefe Reserven hingegen gefährden die Solvenz der Krankenversicherer, was durch Prämienerhöhungen korrigiert werden muss.

Die Grafik und die Tabelle zeigen die Höhe der Reserven. Die Erhöhung der Reserven in den Jahren 2018, 2019 und 2020 müssen als ausserordentliche Fälle verstanden werden. Sie sind auf eine politische Vorgabe zurückzuführen, die der Bundesrat den Krankenversicherern gemacht hat.

Zudem hatten die Kostendämpfungsmassnahmen bzw. der Tarifeingriff des Bundesrats positive Auswirkungen auf die Gesundheitskosten. Die Kosten und damit die Prämien für das Jahr 2018 waren überschätzt worden, was zu einer Erhöhung der Reserven führte. Die Erhöhung der Reserven in den Jahren 2019 und 2020 ist insbesondere auf gute Börsenergebnisse zurückzuführen: Die Versicherer dürfen diese Gewinne zwar in der Prämienkalkulation verwenden, aber nur in begrenztem Umfang (Art. 25 Abs. 4 KVAV). Der Rest muss den Reserven zugeführt werden. Im Jahr 2022 wurden die Reserven im Vergleich zum Vorjahr massiv abgebaut.

(2) Freiwilliger Reserveabbau

Dank der seit dem 1. Juni 2021 gültigen Revision der KVAV für mehr Flexibilität zum Abbau von Reserven[1] konnten die Krankenversicherer 2022 380 Millionen Franken direkt (Rückerstattung) oder indirekt (tiefere Prämien) an die Versicherten zurückgeben.

(3) Vergleich mit anderen Sozialversicherungen

Die OKP-Reserven sind im Vergleich mit anderen Versicherungen klein:

Die versicherungstechnischen Rückstellungen der SUVA betrugen im Jahr 2022 knapp 108 Monatsausgaben (39 Mia. CHF versicherungstechnische Rückstellungen bei bezahlten Versicherungsleistungen von 0.36 Mia. CHF pro Monat). Die AHV-Reserven lagen im selben Jahr bei 12 Monatsausgaben (47‘035 Mio. CHF Kapital bei 3‘984 Mio. CHF Ausgaben pro Monat). Im Vergleich dazu lagen die Reserven der gesamten Krankenversicherungsbranche bei nur 2.5 Monatsausgaben (7‘196 Mio. CHF Reserven bei 2‘718 Mio. CHF OKP-Kosten (Nettoleistungen) pro Monat). Bei den Krankenversicherern Helsana und Sanitas bspw. betrugen die Reserven 1.5 respektive 2.5 Monatsausgaben (663 Mio. CHF Reserven bei 463 Mio. CHF Nettoleistungen pro Monat respektive 500 Mio. CHF Reserven bei 194 Mio. CHF Nettoleistungen pro Monat).

[1] Anpassungen im Art. 26 KVAV : Die Versicherer können ab einer Mindestsolvenzquote von 100% freiwillig ihre Reserven abbauen (Abs. 1) und für den Abbauplan die Prämien «knapp kalkulieren» bzw. mehr Risiken in ihren Prämienberechnungen auf sich nehmen (Abs. 3).

Quellen

Darum geht es

Mit 277 Spitälern an 581 Standorten (BFS 2021) hat die Schweiz eine der höchsten Spitaldichten der Welt. Mehr als ein Drittel der Kosten der obligatorischen Krankenpflege werden in den Spitälern verursacht. Oftmals befinden sich in einem Kanton mehrere Spitäler mit demselben Angebot. Die Kompetenz zur Spitalplanung obliegt gemäss der Bundesverfassung den Kantonen. Das KVG regelt, dass die Kantone im Rahmen dieser Planung die Zulassung der Spitäler zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung mittels Spitallisten (Leistungsaufträge) steuern und dabei die Planungskriterien gemäss der Krankenversicherungsverordnung (KVV, Artikel 58a bis Artikel 58e) berücksichtigen. Mit der Inkraftsetzung des Massnahmenpakets 1b per 1. Januar 2024 wird zudem ein Beschwerderecht der Versicherer gegen die kantonalen Spitallisten eingeführt (Art. 53 Abs. 1bis KVG). Die Spitalplanung hat das Ziel, eine bedarfsgerechte, qualitativ hochstehende und wirtschaftliche Spitalversorgung der Bevölkerung sicherzustellen.

Das sind die Fakten

(1) Regionale Spitalplanung

Auf seiner Spitalliste führt jeder Kanton jene Spitäler auf, welche die stationäre Versorgung der Kantonsbevölkerung gewährleisten. Die sogenannten Leistungsaufträge definieren dabei, welche medizinischen Leistungen ein Spital zulasten der OKP erbringen kann. Im Bereich der hochspezialisierten Medizin werden Leistungsaufträge nicht kantonal, sondern gesamtschweizerisch in einem Bewerbungsverfahren auf spezialisierte Krankenhäuser verteilt.

Gemäss Gesetzgeber sind die Kantone angehalten, ihre Planungen untereinander zu koordinieren. Dies mit dem klaren Ziel, Überversorgung zu vermeiden, Kosten einzudämmen und die notwendige Qualität zu sichern. Abgesehen von wenigen und räumlich eng begrenzten Kooperationen (bspw. gemeinsame Spitalplanung beider Basel oder die diversen Kooperationen in der Zentralschweiz)  findet eine derartige interkantonale Koordination der Spitalplanung bis heute kaum statt. Geleitet von überwiegend standort- und wirtschaftspolitischen Interessen bleibt die Planung weitestgehend auf das Innere der Kantonsgrenzen beschränkt und die Strukturen bleiben erhalten. Der Expertenbericht von 2017 bestätigt, dass die Spitalplanung in der Schweiz im Vergleich zu anderen Ländern relativ kleinräumig erfolgt Die regionale Spitalplanung mit überkantonalen Spitallisten-Regionen würde hingegen eine bessere Koordination der Kantone sicherstellen. Mittelfristig wären laut dem Expertenbericht jährliche Einsparungen im dreistelligen Millionenbereich zu erwarten (S. 54).

Für curafutura ist es daher dringend notwendig, bestehende Interessenkonflikte zu lösen, um unter Berücksichtigung der Versorgungssicherheit eine sinnvolle, koordinierte und dem tatsächlichen Bedarf entsprechende Spitalplanung auf überkantonaler Ebene herbeizuführen. Denn eine bedarfsgerechte Spitalplanung führt zu positiven Auswirkungen: Unter anderem kann durch die Schaffung von Kompetenzzentren die Qualität verbessert werden. Eine effizientere Verwaltung der Spitäler, der Abbau von Überkapazitäten und eine höhere Qualität führen zur Senkung der Versorgungskosten. Eine Verbesserungsmöglichkeit für eine koordinierte Spitalplanung gibt es beispielsweise bei den Anforderungen für die Aufnahme auf die Spitalliste. Der Kanton Zürich hat 2012 als erster Kanton die Aufnahme auf die Spitalliste an gewisse Anforderungen (bspw. Qualität, Wirtschaftlichkeit und medizinische Erreichbarkeit) geknüpft. Für die Zukunft sollten jedoch alle Kantone bzw. mehrere Kantone gemeinsam klare Anforderungen definieren, damit für jedes Spital die gleichen Voraussetzungen für die Aufnahme gelten.

(2) Mindestfallzahlen

Mindestfallzahlen sind insbesondere im Bereich der (hoch)spezialisierten Gesundheitsleistungen ein wichtiges Instrument zur Sicherstellung der Qualität. Deshalb setzt sich curafutura dafür ein, dass komplexe und teure Eingriffe nur bei Erreichen einer bestimmten Mindestfallzahl durch die OKP finanziert werden. Gewisse Kantone wie Basel-Landschaft und Basel-Stadt sowie Zürich haben die Mindestfallzahlen längst in ihre Spitalplanungen integriert. Gemäss curafutura soll schweizweit definiert werden, welche Standards bei der Festlegung der Mindestfallzahlen zu berücksichtigen sind. Es ist von Bedeutung, dass die Grundlagen und die Ziele für die Festlegung von Mindestfallzahlen offengelegt werden. Die Wirkungen von Mindestfallzahlen auf Qualität, Wirtschaftlichkeit, Zugang zu Leistungen und auf die Versorgungsstruktur muss laufend evaluiert werden. curafutura setzt sich dafür ein, dass die Ergebnisse zwingend Eingang in die Leistungsaufträge finden. Weiter sollen bei Nichterreichung der Mindestfallzahlen provisorische Leistungsaufträge ausschliesslich im Falle einer drohenden Unterversorgung und längstens für ein Jahr erteilt werden.

(3) Rekursrecht der Krankenversicherer gegen Spitalplanungen

curafutura begrüsst die Einführung eines Beschwerderechts für Versicherer gegen die kantonalen Spitallisten gemäss Art. 53 Abs. 1bis KVG, welches ab dem 1. Januar 2024 in Kraft tritt. Es geht darum, dass die Krankenversicherer als Mitfinanzierer und Vertreter der Versicherten ein Mitspracherecht haben, notabene in einem Bereich, in dem sie die finanzielle Entwicklung massgeblich mittragen. Dies wird nach der Umsetzung der EFAS-Vorlage umso wichtiger, da der Finanzierungsanteil der Versicherer an den Spitalkosten grösser als jener der Kantone sein wird. Mit dem Beschwerderecht erhalten die Versicherer ein Instrument, um bei Fehlplanungen Korrekturen anzustossen. Es gilt jedoch zu beachten, dass die eigentliche Planungs- und Aufsichtsaufgabe bei der Spital- und Pflegeheimplanung weiterhin den Kantonen obliegt und nicht den Krankenversicherern.