Nach sieben Jahren Entwicklungsarbeit der Tarifpartner curafutura (seit 2015), FMH, H+ (bis 2018) und MTK wurde im Sommer 2019 die revidierte Arzttarifstruktur für ambulante ärztliche Leistungen, TARDOC, fertiggestellt. Zur neuen Tarifstruktur gehören unter anderem neu konzipierte Anwendungs- und Abrechnungsregeln sowie Konzepte zur Anerkennung der Abrechnungsberechtigung. 

Das Ergebnis der Revisionsarbeiten umfasst die Tarifstruktur TARDOC, eine komplette, bezüglich Leistungsinhalten und Tarifierungsmodellparametern, aktualisierte und sachgerechte Einzelleistungstarifstruktur. Darüber hinaus gründeten die Tarifpartner 2016 die Tariforganisation ats-tms AG, welche die Revisionsarbeiten vorantrieb. Die TARDOC-Tarifpartner einigten sich auch über die Modalitäten der zukünftigen Zusammenarbeit und Aufgaben der Geschäftsstelle, die Vorgaben für die kontinuierliche Tarifpflege und das Monitoring. Der Verwaltungsrat der ats-tms AG fasst Beschlüsse im Mehrheitsverfahren. Somit sind beste Voraussetzungen geschaffen, dass eine zielgerichtete Weiterentwicklung des TARDOC nach dessen Einführung gewährleistet ist.

Die FMH und curafutura reichten die Tarifstruktur TARDOC mit dem zugehörigen Tarifstrukturvertrag KVG am 12. Juli 2019 beim Bundesrat zur Genehmigung ein. Seither erfolgten drei Nachreichungen zum hängigen Genehmigungsgesuch:

Gem. Art. 59c Abs. 1 lit. c KVV darf ein Wechsel des Tarifmodells keine Mehrkosten verursachen. Die TARDOC-Tarifpartner curafutura und FMH haben daher ein gemeinsames Konzept betreffend die kostenneutrale Überführung von TARMED zu TARDOC verhandelt.

Folgende zentralen Elemente kennzeichnen das Kostenneutralitätskonzept TARDOC V1.3 (Version der Nachreichung vom 20. Dezember 2021 zu Handen des Bundesrats):

Grundsatz Trennung von Struktur und Preis

Die Tarifpartner pflegen in einer gemeinsamen Organisation auf nationaler Ebene die Tarifstruktur, die die Tarifpositionen mit ihrem relativen Gewicht enthält (Taxpunkte). Die Vereinbarung der Taxpunktwerte (Preis) obliegt den Einkaufs- und Ärztegesellschaften. Beim Tarifübergang sind folglich auch die Kantone als Genehmigungs- und Festsetzungsbehörde in der Pflicht, für den Teil Preis die Kostenneutralität zu gewährleisten.

Ex-ante Sicherstellen der taxpunktvolumen-neutralen Überführung via Abschlagsfaktor

Mittels eines Modellvergleichs von TARMED und TARDOC V1.3 haben wurde geschätzt, welche Taxpunktvolumenveränderungen zu erwarten sind. Auf dieser Basis wurde der sog. External Factor (EF) bestimmt, welcher das TARDOC- gegenüber dem TARMED-Volumen konstant hält. Der errechnete EF liegt bei 0.82 (verhandelter Wert: 0.83). Jede Tarifposition wird mit diesem EF-Wert gekürzt. Der EF ist als integraler Bestandteil der Tarifstruktur im Anhang zum Grundvertrag TARDOC vereinbart.

Ex-post Sicherstellen der taxpunktvolumen-neutralen Überführung:

Langfristiges Monitoring

Es ist vereinbart, die Leistungsvolumenentwicklung auch nach der Kostenneutralitätsphase weiter zu monitorieren. Diesbezügliche Mechanismen und Prozesse sind im Tarifierungshandbuch festgehalten.

Abbildung 1: Schematische Darstellung der hergeleiteten Taxpunktvolumen 2023, 2024 und 2025, inkl. Toleranz-Korridor

Datengrundlage
Für die Kalkulation der Kostengewichte konnten nach einer strengen Plausibilisierungsprüfung ca. 71 % sämtlicher Rehabilitationsfälle in der Schweiz berücksichtigt werden. Die Version 1.0 beruht auf Daten des Jahres 2019 und beinhaltet somit die in der CHOP-Klassifikation zum ersten Mal differenziert abgebildeten Rehabilitationsleistungen pro Rehabilitationsart (Basisleistungen und Zusatzaufwand, Kodegruppen BA.- und BB.-) sowie weitere Leistungen wie Assessments und komplexe Pflegeleistungen. Die Systementwicklung basiert damit auf einer robusten, repräsentativen und inhaltlich gut ausdifferenzierten Datengrundlage.

Grouperentwicklung
Die Version 1.0 verfügt im Unterschied zu den Vorversionen über nur einen Grouper, in dem die eindeutige Zuweisung sämtlicher Fälle zu einer RCG (Reha Cost Group) möglich ist. Die Grouperlogik basiert auf einem Entscheidungsbaum, der sich an den Rehabilitationsarten gemäss CHOP-Klassifikation orientiert. In einem zweiten Ast werden die Fälle einer Basis-RCG je nach Ressourcenintensivität in bis zu drei RCGs aufgeteilt. Zu den Splitkriterien gehören die Behandlungen/Prozeduren, aufwendige Diagnosen und das Alter, womit vorwiegend anhand medizinischer Merkmale ein klarer Fallbezug hergestellt wird. Da diese Entscheidungsbaumlogik auf die effektiv gelieferten Daten abstellt, ist die Tarifstruktur im Sinne eines lernenden Systems entwicklungsfähig.

Einer der Hauptgründe für die Ablehnung der Vorversionen von ST Reha war der unzureichende direkte Leistungsbezug. Dank der durchgehenden Integration der CHOP-Kodes in praktisch alle Basis-RCGs wird ein hoher direkter Leistungsbezug erreicht. Damit wird die zentrale Anforderung an die neue Tarifstruktur für stationäre Rehabilitation erfüllt.

Die Grouperlogik berücksichtigt auf Ebene der Basis-RCGs neben den kodierten Basisleistungen auch die Analogiekodierung der vier Reha-Leistungsbereiche, wobei die Fälle mit einer kodierten Basisleistung (BA.- CHOP-Kode) in eine höher bewertete RCG führen. Diese «Analogiezuweisung» ist einerseits ein Zeichen dafür, dass die Datenlage im Bereich der kodierten Prozeduren noch nicht optimal ist und andererseits dafür, dass die CHOP-Klassifikation noch nicht genügend ausdifferenziert ist. Damit der Anteil der analog zugewiesenen Fälle in den kommenden Versionen reduziert werden kann, sollte die CHOP-Klassifikation bei den BA.-Kodes durch die Erweiterung der Schwellenwerte nach unten (und ggf. auch nach oben) differenzierter abgebildet werden. Diesbezüglich appelliert curafutura an die Verbände der Leistungserbringer, einen entsprechenden datenbasierten Antrag an das BFS zu stellen.

Leider verfügt die Version 1.0 noch über keine rehabilitationsspezifischen Zusatzentgelte. Zur Anwendung kommen lediglich die Zusatzentgelte der Akutsomatik. In diesem Zusammenhang fordert curafutura, dass im Zuge der Systemweiterentwicklung die Kalkulationsmöglichkeit und die Integration der rehabilitationsspezifischen Zusatzentgelte überprüft wird.

Kalkulationsmethodik
Die Kalkulationsmethodik wurde gemäss den vorgegebenen Zielen «datenbasierte Entwicklung», «sachgerechte Abbildung der Kosten», «Reduktion von Verzerrungen» und «robuste Schätzwerte» entwickelt. Aufgrund von zahlreichen Simulationen hat man sich für ein Tagespauschalen-Modell entschieden, was uns nachvollziehbar erscheint. Die Kalkulationsmethodik ist dabei so ausgestaltet, dass pro RCG bis zu drei Phasen mit degressivem Verlauf möglich sind. Effektiv bleibt jedoch das Tageskostengewicht bis auf eine Basis-RCG (TR18 Psychosomatische Rehabilitation) in allen RCGs während des ganzen Aufenthaltes konstant. Ein Merkmal der effektiv durchgeführten Rehabilitationsmassnahmen ist die Reduzierung des Schweregrades während eines Aufenthaltes. Demzufolge sind die therapeutischen und pflegerischen Leistungen im Normalfall nicht mehr im gleichen Ausmass notwendig wie zu Beginn der Rehabilitation. Dieser Tatsache trägt die Kalkulationsmethodik der Version 1.0 zu wenig Rechnung. Trotz der bekannten Problematik, dass die Kosten- und Leistungsdaten lediglich auf Fallebene und nicht pro Tag erfasst werden, sollte in den Folgeversionen (sofern damit die Abbildungsgüte nicht massgebend beeinträchtigt wird) zwingend ein Modell mit degressiven Tageskostengewichten angewendet werden.

Mögliche Fehlanreize
Durch die konstanten Tageskostengewichte fehlt ein (gewollter) Anreiz zur Verkürzung der Verweildauer, was auch den Effizienzanreiz bei der Behandlungsdurchführung und damit die Outcome-Qualität beeinträchtigen kann. Diesem Fehlanreiz kann im Rahmen der vorgängig durch den Versicherer erteilten zeitlich eingeschränkten Kostengutsprache nur teilweise begegnet werden. Deshalb fordert curafutura auch in diesem Zusammenhang die Anwendung eines Modells mit degressiv verlaufenden Tagespauschalen.

Die RCG TR80Z «Rehabilitation ohne weitere Angabe» verfügt über eine hohe Bewertung mit einem Tageskostengewicht von 1.065. Da einige RCGs tiefer bewertet sind, führt dies zum Fehlanreiz, unspezifische Kodes (ohne konkreten Leistungsbezug) zu kodieren, um in die RCG TR80Z zu gelangen. Gemäss Angaben der SwissDRG AG werden die Fälle in dieser RCG ausfinanziert, d. h. sie verfügen über einen Deckungsgrad von 100 %. Diese hohe Bewertung für die RCG TR80Z muss bereits in der Version 1.0 zwingend normativ nach unten korrigiert werden, damit der entsprechende Fehlanreiz beseitigt wird.

Fazit
Die ST Reha-Version 1.0 weisst im Unterschied zu den Vorversionen einen bereits sehr hohen direkten Leistungs- und Fallbezug auf. Die Abbildung sämtlicher Fälle im Anwendungsbereich (ausgenommen Paraplegiologie und Frührehabilitation) ist somit möglich. Die Tarifstruktur ist einfach und übersichtlich ausgestaltet und ermöglicht eine differenzierte Abbildung der Schweregrade innerhalb einer Basis-RCG mit der Möglichkeit einer Weiterentwicklung im Sinne eines lernenden Systems.

Die vorliegende Version weist jedoch auch einige Schwächen auf. Durch die konstante Bewertung der Tageskostengewichte unabhängig der Verweildauer fehlt ein Anreiz zur Steigerung der Effizienz bei der Behandlung bzw. es entsteht ein Fehlanreiz, «lukrative» Patienten unnötig lange zu hospitalisieren oder die fehlende Auslastung durch längere Aufenthaltsdauern zu kompensieren. Deshalb sollte in den Folgeversionen unbedingt ein Tagespauschalen-Modell mit degressivem Verlauf (analog TARPSY) zur Anwendung kommen.

Gleichzeitig sollte in den Folgeversionen die Entwicklung von rehabilitationsspezifischen Zusatzentgelten vorangetrieben werden. Die Daten der paraplegiologischen und frührehabilitativen Fälle wurden gem. Entschied des VR der SwissDRG AG für die Systementwicklung nicht herangezogen. Wir erwarten von der SwissDRG AG, dass eine klare und datenbasierte Entscheidung über die Abbildung der Paraplegie und der Frührehabilitation (entweder im ST Reha oder im SwissDRG-System) für die Version 2.0 getroffen wird. Schliesslich verlangt curafutura, um einen Fehlanreiz zu vermeiden, die normative Senkung des Tageskostengewichtes bei der RCG TR80Z im RCG-Katalog der Version 1.0. Unter der Berücksichtigung dieser Anliegen von curafutura durch die SwissDRG AG stimmt curafutura der Einführungsversion von ST Reha zu.

Wir durften bereits vor einiger Zeit feststellen, dass die SwissDRG AG inzwischen – gestützt auf die Ausführungen des Bundesrates im Bericht «Kriterien für die Repräsentativität bei der Unterzeichnung von Tarifverträgen im Gesundheitswesen» – unsere Ansicht teilt, dass Handlungsbedarf im Sinne der Einräumung eines Mitspracherechts von curafutura in der SwissDRG AG besteht. curafutura vertritt ca. 42 % der Versicherten in der Schweiz. Es ist unser Wunsch und Ziel, dass curafutura als ein zentraler Akteur des Schweizer Gesundheitswesens in wichtige Entscheide bezüglich der Weiterentwicklung stationärer Tarifstrukturen einbezogen wird. Die Mitwirkung nach KVG Art. 43 Abs. 4 genügt curafutura nicht, weil ein systematischer Einbezug in sämtliche Prozesse zur Meinungsfindung und Beschlussfassung seitens der SwissDRG AG weiterhin fehlt. Wir gehen gerne davon aus, dass curafutura bald in die SwissDRG AG aufgenommen wird zu Bedingungen, die nicht über diejenigen hinausgehen, die die anderen Gesellschafter erfüllen müssen. Wir fragen Sie an, welche konkreten nächsten Schritte Sie planen, um den unrechtmässigen Zustand zeitnah zu beheben.