Soleure - curafutura

Un centre de cardiologie supplémentaire nuirait à la qualité des traitements et ferait augmenter les coûts

Par décision du 5 mars 2024, l’hôpital cantonal de Saint-Gall a reçu de trois cantons – à savoir Appenzell Rhodes-Extérieures, Appenzell Rhodes-Intérieures et Saint-Gall – un mandat de prestations identique en chirurgie cardiaque. Les associations d’assureurs-maladie curafutura et santésuisse s’y opposent : elles ont donc formé recours auprès du Tribunal administratif fédéral. Leur but est de faire annuler les décisions en question. Un centre de cardiologie supplémentaire réduirait le nombre de cas par centre, ce qui aurait des incidences négatives sur la qualité des traitements et ferait augmenter les coûts à la charge des assurés.

En tant que représentants de leurs assurés, les assureurs-maladie attendent des cantons qu’ils fassent preuve de discernement dans leur planification hospitalière et qu’ils respectent les dispositions légales en matière de coordination intercantonale, d’économicité et de qualité. Pour curafutura et santésuisse, il est incompréhensible que l’hôpital cantonal de Saint-Gall soit mandaté pour intervenir dans six groupes de prestations en chirurgie cardiaque, alors que la densité de centres de cardiologie en Suisse est déjà presque deux fois plus élevée que dans les pays voisins. Les 16 centres de cardiologie actuels n’atteignent déjà pas tous le nombre minimal de cas recommandé par la Société européenne de chirurgie cardiaque et de cardiologie. Or, un faible nombre de cas entraîne généralement une baisse de la qualité des traitements, ce qui représente un risque supplémentaire pour les patients. Les associations d’assureurs-maladie ont donc fait usage de leur nouveau droit (voir encadré) et ont chacune formé recours auprès du Tribunal administratif fédéral.

Réévaluer la situation

Les recours demandent que les mandats de prestations en chirurgie cardiaque attribués le 5 mars 2024 à l’hôpital cantonal de Saint-Gall soient retirés ou que le Tribunal administratif fédéral renvoie la décision pour réévaluation en raison d’un examen incomplet de l’état de fait.

Offre de chirurgie cardiaque déjà disponible

curafutura et santésuisse justifient leur position par l’offre de chirurgie cardiaque déjà disponible en Suisse orientale et à Zurich. Les gouvernements de Saint-Gall et des deux Appenzell ont accordé plus d’importance aux intérêts de la direction de l’hôpital qu’aux préoccupations des assurés, qui devront passer à la caisse pour financer cette extension des prestations. Cette décision est d’autant plus incompréhensible que les patients n’ont au maximum qu’une heure de route à faire pour être traités par les services de chirurgie cardiaque du Herz-Neuro-Zentrum Bodensee AG, de la Clinique Hirslanden Zurich ou du service de chirurgie cardiaque de l’hôpital universitaire de Zurich/Triemli. Malgré cela, les gouvernements en question ont attribué ces mandats de prestations à l’hôpital cantonal de Saint-Gall. curafutura et santésuisse sont d’avis que la coordination intercantonale en vue de l’ouverture d’un nouveau centre de cardiologie à l’hôpital cantonal de Saint-Gall n’a pas été effectuée conformément aux dispositions de la loi sur l’assurance-maladie. La création de nouvelles capacités n’a notamment pas été considérée dans la mesure exigée par la loi sur l’assurance-maladie. Cela vaut également pour le critère d’économicité. Il n’est pas nécessaire de créer de nouvelles capacités dans ce domaine, d’autant plus que celles-ci doivent d’abord être mises en place – ce qui entraîne des coûts supplémentaires, tant en raison de l’infrastructure que du manque de personnel qualifié et de la coordination qui doit être assurée depuis Zurich. De plus, les interventions de chirurgie cardiaque manqueront dans les autres centres cardiaques, ce qui y entraînera une hausse des coûts. Un nouveau centre de chirurgie cardiaque spécialisée nuirait en outre à la qualité. Dans bien des centres, le nombre minimal de cas exigé n’est pas atteint à l’heure actuelle.

Dans le rapport de planification final, les gouvernements des trois cantons concernés n’ont répondu que superficiellement, voire pas du tout, aux réserves émises par les assureurs-maladie. curafutura et santésuisse ont donc décidé de faire usage de leur nouveau droit de recours pour la première fois afin d’envoyer un signal clair et de s’engager en faveur des assurés.

Depuis le 1^er janvier 2024, les organisations d’assureurs-maladie ont qualité pour recourir en matière de planification hospitalière, conformément à l’art. 53, al. 1^bis, LAMal. Elles peuvent ainsi défendre les intérêts de leurs membres.

La version 2.0 de l’ABI a été adaptée aux nouvelles exigences légales, ouvrant la voie à une demande de déclaration de force obligatoire générale.

A la suite de la récente révision de loi, curafutura et santésuisse ont adapté l’accord de branche concernant les intermédiaires afin de continuer à garantir la qualité du conseil fourni par les intermédiaires et de permettre aux assurés de recevoir des prestations de conseil compétentes. La version révisée de l’accord de branche concernant les intermédiaires – ABI 2.0 – satisfait les nouvelles exigences légales de la loi fédérale sur la réglementation de l’activité des intermédiaires d’assurance adoptée par le Parlement en décembre 2022. Grâce à ce nouvel accord, entré en vigueur au 1^er septembre 2023, la déclaration de force obligatoire générale devrait pouvoir être demandée au 1^er janvier 2024.

L’accord de branche concernant les intermédiaires (ABI) est en vigueur depuis le 1^er janvier 2021. Il interdit le démarchage téléphonique à froid, définit des critères de qualité et fixe un cadre pour le montant des commissions versées aux intermédiaires. En décembre 2022, le Parlement a adopté une nouvelle loi fédérale sur la réglementation de l’activité des intermédiaires d’assurance. Celle-ci crée la base légale qui permet de demander au Conseil fédéral de déclarer la force obligatoire générale d’un ABI conforme à la loi.

Afin que l’ABI actuel soit aligné sur la nouvelle loi sur les intermédiaires conformément à la volonté du Parlement (égalité de traitement entre les intermédiaires internes et externes; rôle de la commission de surveillance), il a été remanié par les assureurs-maladie en collaboration avec les associations curafutura et santésuisse.

Règlementation de l’indemnisation

La limite supérieure actuelle pour les commissions dans l’assurance de base (70 francs par contrat) s’applique à tous les intermédiaires. Pour l’assurance complémentaire, l’ABI 2.0 prévoit que les commissions respectent les principes de l’économie d’entreprise. Le respect de ces principes doit pouvoir être vérifié par l’autorité de surveillance, à savoir la FINMA. Du fait de la diversité des modèles d’affaires des assureurs et de problèmes relevant du droit du travail, l’égalité de traitement demandée par le législateur entre le service de distribution interne et les intermédiaires externes ne peut être réalisée que de cette façon, ce qui n’est pas le cas avec la solution actuelle (12 primes mensuelles).

Maintien des normes de qualité et de l’interdiction du démarchage téléphonique à froid

Pour le reste, les règles de l’ABI 2.0 sont inchangées. Le démarchage téléphonique à froid est toujours interdit et les intermédiaires doivent continuer de respecter des normes de qualité strictes. Cela permet d’endiguer les appels téléphoniques indésirables et de favoriser un conseil compétent.

Sanctions conventionnelles remplacées par des sanctions juridiques

La nouvelle loi prévoit des sanctions pénales et prudentielles en cas de non-respect des prescriptions. Le Parlement n’a donc pas tenu compte de la commission de surveillance, active depuis plusieurs années en vertu de l’ABI actuel et habilitée à prononcer des sanctions. Afin d’éviter une situation dans laquelle une infraction serait doublement sanctionnée par deux instances différentes (commission de surveillance et autorité étatique), le rôle de la commission de surveillance est redéfini dans l’ABI 2.0. En lieu et place de la commission de surveillance a été instituée une centrale d’annonce, dont le rôle est de centraliser les notifications concernant d’éventuelles violations de l’accord de branche. Cette centrale n’a pas le pouvoir de prononcer des sanctions.

Entrée en vigueur de l’ABI 2.0 et demande de déclaration de force obligatoire générale

Le but des deux associations est de soumettre au plus vite la demande de déclaration de force obligatoire générale. La première échéance possible pour déclarer la force obligatoire générale de l’ABI 2.0 pour tous les assureurs est le 1^er janvier 2024. Il faut à cet effet que l’ABI 2.0 ait été ratifié par un nombre d’assureurs représentant au moins 66% des assurés.

Les assureurs-maladie peuvent adhérer au nouvel accord de branche au 1^er septembre 2023 ou plus tard.