Financement uniforme
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Compensation des risques
Les collectifs d’assurés des assureurs-maladies diffèrent en ce qui concerne le risque d’apparition de certaines maladies. La compensation des risques compense ces différents risques: les assureurs dont les assurés présentent un risque de maladie bas versent des paiements compensatoires aux assureurs dont les assurés présentent un risque de maladie élevé.
Ce mécanisme de compensation est nécessaire du fait que notre système est financé par des primes dites uniformes. À partir de 26 ans, les personnes paient la même prime auprès du même assureur-maladie, du même canton ou de la même région de primes et pour le même modèle d’assurance, indépendamment de leur âge, de leur sexe et de leur état de santé. La prime unique et l’obligation d’assurer chaque personne soumise à l’obligation d’assurance ont pour conséquence qu’un assureur présentant une structure de risque défavorable est désavantagé par rapport à un assureur présentant une structure de risque plus favorable sur le plan de la concurrence.
Le législateur a confié la mise en œuvre de la compensation des risques à l’institution commune (IC-LAMal). Celle-ci calcule et exécute la compensation des risques conformément aux dispositions de l’ordonnance sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie (OCoR). Les éléments pour le calcul de la compensation des risques ont été ajustés à plusieurs reprises et sont, entre autres, les suivants:
- La compensation des risques est effectuée dans chaque canton et parmi les assurés adultes. Les jeunes adultes (19-25 ans) ne participent que pour moitié à la compensation des risques.
- Les assurés sont répartis en groupes de risque définis l’année précédente en fonction de leur âge, de leur sexe et de leur séjour dans un hôpital/établissement médico-social.
- Au moyen d’une comparaison des coûts moyens, l’Institution commune LAMal fixe ensuite les taux cantonaux de redevance et de cotisation par groupe de risque.
- Elle répartit enfin les assurés en groupes de coûts pharmaceutiques (PCG) sur la base de la consommation de médicaments l’année précédente afin de calculer les suppléments PCG dans toute la Suisse.
- Le financement des suppléments PCG se fait au sein des groupes à risque par une adaptation uniforme des taux de redevance et de cotisation.
- La somme des redevances correspond à la somme des contributions (jeu à somme nulle).
Le volume ainsi redistribué entre les assureurs-maladie s’est élevé à 2,1 milliards de francs en 2021 (source: Institution commune LAMal , Rapport annuel 2022 sur la compensation des risques).
