Risikoausgleich

Die Versichertenkollektive der Versicherer unterscheiden sich hinsichtlich dem Risiko, dass bestimmte Krankheiten auftreten. Der Risikoausgleich gleicht diese unterschiedlichen Risiken aus: Versicherer, die Versicherte mit einem tiefen Erkrankungsrisiko haben, bezahlen Ausgleichszahlungen an Versicherer, die Versicherte mit einem hohen Krankheitsrisiko haben.

Dieser Ausgleichsmechanismus ist erforderlich, weil unser System mit sogenannten Einheitsprämien finanziert wird. Personen ab 26 Jahren bezahlen beim gleichen Krankenversicherer, im gleichen Kanton bzw. in der gleichen Prämienregion und für das gleiche Versicherungsmodell dieselbe Prämie, unabhängig von ihrem Alter, Geschlecht und Gesundheitszustand. Die Einheitsprämie und die Pflicht, jede versicherungspflichtige Person zu versichern, führen dazu, dass ein Versicherer mit einer ungünstigen Risikostruktur gegenüber einem Versicherer mit einer besseren Risikostruktur im Wettbewerb benachteiligt ist.

Der Gesetzgeber hat die Durchführung des Risikoausgleichs der gemeinsamen Einrichtung (GE-KVG) übertragen. Diese berechnet und führt den Risikoausgleich gemäss den Bestimmungen der Verordnung über den Risikoausgleich in der Krankenversicherung (VORA) aus. Die Elemente für die Berechnung des Risikoausgleichs wurden mehrmals angepasst und sind u.a. folgende:

  • Der Risikoausgleich wird in jedem Kanton und unter den erwachsenen Versicherten durchgeführt. Junge Erwachsene (19-25 Jahre) beteiligen sich dabei nur zur Hälfte am Risikoausgleich.
  • Die Versicherten werden in Risikogruppen eingeteilt, die nach Alter, Geschlecht und Aufenthalt in einem Spital/Pflegeheim im Vorjahr definiert sind.
  • Mittels Durchschnittskostenvergleich legt die Gemeinsame Einrichtung-KVG anschliessend die kantonalen Abgabe- und Beitragssätze pro Risikogruppe fest.
  • Danach teilt sie die Versicherten aufgrund des Arzneimittelkonsums im Vorjahr in sogenannte pharmazeutische Kostengruppen (PCG) ein, um die PCG-Zuschläge schweizweit zu berechnen.
  • Die Finanzierung der PCG-Zuschläge erfolgt innerhalb der Risikogruppen durch eine gleichmässige Anpassung der Abgabe- und Beitragssätze.
  • Die Summe der Abgaben entspricht jeweils der Summe der Beiträge (Nullsummenspiel).

Das auf diese Weise umverteilte Volumen zwischen den Krankenversicherern belief sich im Jahr 2020 auf 2,1 Milliarden Franken (Quelle: Gemeinsame Einrichtung-KVG, Jahresbericht 2021 Risikoausgleich).