Alles rund um die Prämien im Überblick

Jeweils im September kommuniziert der Bundesrat die Prämien der Versicherten für das kommende Jahr. Die Berechnung ist komplex. Es sind eine Vielzahl von Parametern, die in die Berechnung hineinfliessen.

Wie werden Prämien berechnet?

Die Krankenversicherer legen per Ende Juli aufgrund der Einschätzungen zu erwartender Kosten ihre Prämien für das folgende Jahr fest. Diese reichen sie beim BAG zur Genehmigung ein – zusammen mit Angaben zu den Versichertenbeständen, dem Geschäftsergebnis des vergangenen Jahres, den Hochrechnungen des laufenden Jahres und dem Budget des Folgejahres. Prüfungs- und Genehmigungsinstanz ist das BAG, dem via Bundesrat die Prämienkommunikation obliegt.

Wie haben sich die Prämien in den letzten Jahren entwickelt?

In den vergangenen Jahren sind die Prämien fast stabil geblieben. In den Jahren 2019 bis 2021 sind sie leicht angestiegen: 1,2 % (2019), 0,2 % (2020), 0,5 % (2021). Im Jahr 2022 ist die Prämienlast um 1,3 % zurückgegangen, unter anderem dank der Ausschüttung von Reserven. Das war ein politisch gewollter Akt – mitunter aber heikel, weil Reserven eine stabilisierende Wirkung haben (siehe dazu unseren Artikel im Newsletter.)

Was ist die Grundlage der Prämienberechnung?

Seit 2016 erfolgt die Prüfung und Genehmigung der Prämieneingaben der Versicherer auf Basis der Bestimmungen im neuen Krankenversicherungsaufsichtsgesetz (KVAG), beziehungsweise seinen Ausführungsbestimmungen.

Welche Interessen verfolgen die Versicherer?

Die Mitglieder von curafutura – CSS, Helsana, Sanitas und KPT – haben ein Interesse, von ihren Versicherten Prämien zu erheben, die so tief wie möglich und so hoch wie nötig sind. Schliesslich ist es ihr Ziel, dass die Versicherten zufrieden sind. Diese Zufriedenheit bezieht sich auch auf die Höhe der Prämien. Dabei müssen die Prämien so hoch sein, dass sie den Kosten entsprechen.

Warum steigen die Kosten im Gesundheitswesen?

Der medizinisch-technische Fortschritt, z. B. neue, teure Medikamente, sind Gründe für die steigenden Krankenversicherungsprämien. Aber auch die demografische Entwicklung sowie unsere eigenen Ansprüche führen zu einem Kostenanstieg. Sind wir krank, sind wir froh darum, von der neusten Medizin profitieren zu können. Sind wir gesund, ärgern wir uns über Prämienanstiege. Es gibt aber auch so genannte Fehlanreize im System, die zu unnötig hohen Kosten führen; diese Fehlanreize will curafutura mit der KVG-Reformen beseitigen.

Welche Rolle spielen die Reserven und die Solvenzquote?

Die Reserven stellen die Solvenz der Krankenversicherer sicher und stabilisieren das Prämiensystem. Damit sind die Behandlungskosten der Versicherten jederzeit gedeckt. Die Reserven dienen der mittel- und langfristigen Zahlungsfähigkeit. Die Zielgrösse der Reserven ist von folgender Überlegung geprägt: Krankenversicherungen sollen ein Jahrhundertereignis überleben und immer noch alle Verpflichtungen erfüllen können. Die Solvenzquote weist aus, ob die Versicherer über genügend Reserven verfügen.

Mit welchen Schwankungen bei den Reserven ist zu rechnen?

Die Schwankungen der Solvenzquote, d. h. das Verhältnis von vorhandenen Reserven zu den erforderlichen Reserven (Mindesthöhe), kann recht gross sein. Änderungen bei den Leistungen oder den Finanzanlagen können schnell einmal Auswirkungen von 10 bis 20 Prozent in der Solvenzquote nach sich ziehen. Minimale oder sehr tiefe Reserven gefährden die Solvenz der Krankenversicherer bzw. die Finanzierung der Leistungen, was durch starke Prämienerhöhungen korrigiert werden muss. Das wollen die Versicherer um jeden Preis vermeiden.

Wie geschickt ist es, bei den Reserven den Hebel anzusetzen, um den Prämienanstieg zu dämpfen?

Der Entscheid, dass die Krankenversicherer ihre Reserven unter Berücksichtigung der Solvenzquote abbauen können, muss in der unternehmerischen Freiheit und Verantwortung der Versicherer liegen. Er ermöglicht den Versicherern, jährliche Schwankungen in den Gesundheitskosten auszugleichen, so dass grosse Prämiensprünge vermieden werden können. Die politische Steuerung der Reserven hat bisher immer zu höheren Auf- und Abschlägen und damit schädlicher Volatilität geführt.

Welche Varianten gibt es, um Reserven abzubauen?

Das Krankenversicherungsaufsichtsgesetz (KVAG) und die entsprechende Verordnung (KVAV) sehen zwei Mechanismen vor, damit die Krankenversicherer ihre Reserven freiwillig abbauen können: den Einbezug in die Prämien der folgenden Jahre (tiefere Prämien) oder eine Rückerstattung an die Versicherten. Der freiwillige Abbau von Reserven kommt allen Versicherten des betreffenden Versicherers zugute.

Warum fallen Prämien in jedem Kanton unterschiedlich hoch aus und sind individuell verschieden von Versicherten zu Versicherten?

Der Versicherer legt die Höhe der Prämien für seine Versicherten fest. Soweit das Gesetz keine Ausnahmen vorsieht (z. B. Kinder-/Jugendprämie), erhebt er innerhalb eines Kantons bei seinen Versicherten gleich hohe Prämien. Je nach Kanton und Versichertenstruktur des Versicherers fallen die Prämien zwischen einzelnen Versicherten unterschiedlich hoch aus.

Wie hoch ist die Kostenbeteiligung der Versicherten im Minimum?

Die Versicherten beteiligen sich an den Kosten der von ihnen bezogenen Leistungen. Diese Beteiligung umfasst: Ordentliche Franchise von 300 Franken pro Jahr, wobei Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre davon befreit sind. Selbstbehalt von 10 Prozent der Kosten, welche die Franchise übersteigen, jedoch nur bis zu einem Maximum von 700 Franken pro Jahr (Kinder: 350 Franken). Beitrag an die Kosten von Spitalaufenthalten von 15 Franken pro Tag. Davon befreit sind Kinder, junge Erwachsene bis 25 Jahre in Ausbildung und Frauen bei Mutterschaftsleistungen.

Wie kann der Versicherte, resp. die Versicherte, Einfluss auf die Prämien nehmen?

Um ihre Prämien zu reduzieren, können die Versicherten ihre Franchise erhöhen oder sich für ein alternatives Versicherungsmodell (AVM) entscheiden. Je höher die gewählte Franchise ist (maximal 2500 Franken), desto höher ist die Prämieneinsparung. Nebst der Franchise kann auch über das gewählte Versicherungsmodell Einfluss genommen werden. Heute können Versicherer unter einer Vielzahl verschiedener alternativer Versicherungsmodelle auswählen, wie zum Beispiel das Hausarzt-Modell. Weil die alternativen Versicherungsmodelle mit tieferen Gesundheitskosten verbunden sind, können die Krankenversicherer für die alternativen Versicherungsmodelle tiefere Prämien anbieten. Hier ist es empfehlenswert, sich genau zu erkundigen, welches Modell für die jeweilige Situation am geeignetsten ist.

Wie kann der Versicherte mithelfen, dass die Prämien nicht stark steigen?

Unser Gesundheitswesen ist solidarisch aufgebaut. Das heisst, dass allen versicherten Personen ein sicherer und rascher Zugang zu einer guten medizinischen Grundversorgung ermöglicht wird. Zu unserem Gesundheitssystem müssen wir Sorge tragen. Eine Möglichkeit, die wir alle haben, ist: Unbedingt bei einem Medikament den abgebenden Arzt oder Apotheker nach dem günstigeren Generikum oder Biosimilar fragen, anstatt das Originalpräparat entgegenzunehmen. Nach wie vor besteht hier ein grosser Fehlanreiz, weil die Leistungserbringer mehr auf dem Originalpräparat verdienen. curafutura engagiert sich dafür, hier eine gute Lösung zu finden.

Was macht curafutura für die Versicherten?

Wir setzen uns unermüdlich dafür ein, dass die offensichtlichen Fehlanreize im System behoben werden.

Die Massnahmen:

Erstens: Die Bekämpfung einer hohen Marge auf dem Originalpräparat, um die kostengünstigeren Generika zu fördern.

Zweitens: Das Eintreten für die einheitliche Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen (EFAS). Solange eine ambulant durchgeführte Operation und Behandlung mehr kostet als 45% der Kosten einer medizinisch gleichwertigen stationären Durchführung, haben die Krankenversicherer keinen Anreiz, die unter «Kostenwahrheit» günstigere ambulante Leistung einzufordern. Das würde gegen die Interessen ihrer Versicherten laufen (höhere Prämien). Dies widerspricht jedoch dem Ansinnen nach Ambulantisierung, was unter dem Strich aufgrund des Wegfalls des stationären Aufenthalts insgesamt günstiger käme.

Drittens: Schnelle Einführung des neuen Arzttarifes TARDOC. Zusammen mit weiteren Akteuren des Gesundheitssystems geht es darum, sowohl den Einzelleistungstarif TARDOC als auch Pauschalen weiter zu entwickeln und einzuführen. Beides ist wichtig, weil der aktuelle Arzttarif TARMED überaltert ist, Fehlanreize schafft und die ärztlichen Leistungen nicht mehr adäquat abbildet.