Argomentazione: Cassa malati unica

Contesto

La popolazione svizzera ha già respinto chiaramente l’idea di una cassa malati unica in quattro occasioni. Dopo la bocciatura alle urne, lo scorso 9 giugno 2024, delle due iniziative riguardanti i premi e i costi della salute (iniziativa sulla riduzione dei premi e iniziativa per un freno ai costi), il PS ha annunciato l’intenzione di lanciare a inizio 2025 una nuova iniziativa per una cassa malati unica. Oggi come allora, l’intenzione dei promotori era di far credere alla popolazione che una cassa malati unica era LA soluzione per contrastare la crescita continua dei costi sanitari e il conseguente aumento dei premi. Una tesi sbagliata e fuorviante.

La posizione di curafutura in sintesi

curafutura respinge l’istituzione di una cassa malati unica in particolare per le seguenti ragioni:

• l’abbandono radicale di un sistema ben rodato e di qualità è irresponsabile;
• la cassa malati unica segnerebbe la fine sia della concorrenza, positiva per il sistema, sia della libertà di scelta per la popolazione;
• la cassa malati unica rischierebbe di ridurre le prestazioni mediche;
• la cassa malati unica farebbe aumentare le imposte;
• con la cassa malati unica andrebbe persa la varietà dei modelli assicurativi che contraddistingue l’attuale sistema;
• la cassa malati unica non permetterebbe di ridurre i costi;
• con la cassa malati unica si rischierebbe un’economia basata sul debito.

Obiettivi dei promotori della nuova iniziativa

Già nell’agosto 2023 i delegati del PS avevano incaricato la direzione del partito di studiare l’opportunità di lanciare una nuova iniziativa popolare per una cassa malati «pubblica e sociale» in vista di creare in ogni Cantone una cassa malati pubblica (cassa unica) con la possibilità di soluzioni intercantonali. Queste assicurazioni cantonali avrebbero tra l’altro il compito di negoziare i vari tariffari da applicare su scala nazionale. Una parte dei premi dovrebbe inoltre essere investita nella prevenzione. I promotori della nuova iniziativa che fanno capo al PS sono convinti che la fusione degli attuali assicuratori in un’unica entità con casse cantonali o regionali permetterebbe non solo di conseguire risparmi a livello di pubblicità, amministrazione e retribuzioni degli intermediari, degli amministratori delegati (CEO) e del consiglio di amministrazione, ma anche di ovviare alla presunta mancanza di trasparenza nella contabilità e nelle riserve degli assicuratori malattie. Inoltre, gli utili realizzati dagli assicuratori dovrebbero essere retrocessi agli assicurati e una parte dei premi investita nella prevenzione.

I contenuti e i piani del PS non sono certo una novità. Quello che è nuovo è la maggiore apertura della popolazione verso una cassa malati unica, attestata da recenti sondaggi. Un cambiamento problematico nella misura in cui i sistemi sanitari a governance politica presentano una serie di svantaggi che verranno precisati più oltre in questo documento.

Nel quadro delle discussioni in merito a una nuova iniziativa popolare per una cassa unica e pubblica, nell’ottobre 2023 il Cantone di Ginevra ha depositato presso l’Assemblea federale un’iniziativa cantonale dal titolo «Per cassa malattia unica e pubblica a Ginevra» (Iv. Ct. 23.319) nella quale chiede la creazione di una base giuridica che consenta ai Cantoni di istituire casse cantonali uniche e di sperimentare modelli alternativi per la gestione della politica sanitaria.

Argomentazione

No all’abbandono radicale di un sistema ben rodato e di qualità

Il sistema sanitario svizzero è tra i migliori al mondo. Garantisce a tutta la popolazione, indipendentemente dal reddito, un accesso rapido e sicuro a cure mediche di base di qualità. A caratterizzarlo sono, oltre che gli aspetti qualitativi, l’ampia libertà di scelta e un alto grado di autodeterminazione, responsabilità individuale e solidarietà. Un altro aspetto è il suo finanziamento senza debito. Questi punti di forza sono il principale motivo per opporsi alla creazione di una cassa malati unica, dato che risultano da una concorrenza regolamentata e non da un sistema statalizzato. L’efficienza che contraddistingue il sistema sanitario svizzero non è qualcosa di scontato, bensì una conquista che verrebbe messa a repentaglio in modo sconsiderato da una cassa malati unica. Per di più, una cassa unica pubblica non avrebbe alcun impatto sulla crescita continua della spesa sanitaria, visto che le persone non si recherebbero con minore frequenza dal medico. Di conseguenza, i premi – che riflettono l’andamento della spesa sanitaria – non diminuirebbero. L’introduzione di una cassa unica comporterebbe una serie di problemi attuativi a cui saremmo confrontati per almeno un decennio, legati alla conseguente necessità di estromettere gli assicuratori privati dall’assicurazione di base. Il passaggio a una cassa malati unica di tipo monopolistico annullerebbe anche l’effetto di contenimento dei prezzi garantito dall’attuale sistema di assicurazione malattie organizzato in modo concorrenziale.

Supponendo che a gestire la cassa malati unica siano i Cantoni, verrebbe accentuato il loro molteplice ruolo di committenti di prestazioni, enti finanziatori, proprietari, fornitori di prestazioni, autorità di vigilanza, responsabili dell’approvazione delle tariffe e pianificatori, che già oggi risulta essere molto problematico e ostacola le riforme. Vi è il timore che il particolarismo intrinseco nel federalismo svizzero renda molto più difficile, se non impossibile, la cooperazione intercantonale o il raggruppamento di casse uniche cantonali in casse regionali.

No allo smantellamento della libertà di scelta

Quando si tratta di sanità, per la popolazione svizzera sono particolarmente importanti, oltre alla qualità, la libertà di scelta e l’autodeterminazione, il che include la libera scelta del medico e dell’ospedale come pure quella dell’assicuratore malattie. Anche se circa tre quarti degli assicurati limitano la propria libertà di scelta optando per un modello assicurativo alternativo, un quarto non vuole farlo. Inoltre, chi ha optato per un modello alternativo con scelta limitata può sempre fare marcia indietro. Questa proporzione tra chi limita la propria libertà di scelta e chi no è stabile da anni. Una cassa malati unica pubblica sarebbe in netto contrasto con il principio della libertà di scelta e comporterebbe per tutti l’obbligo di assicurarsi presso la stessa cassa malati. Significherebbe dipendenza, poiché gli assicurati non potrebbero difendersi da un servizio scadente passando a un altro assicuratore malattie, e messa sotto tutela, visto che – come dimostrano i confronti internazionali – più un sistema sanitario è statalizzato, più la libera scelta del medico è limitata e più il percorso di cura è imposto.

No alla riduzione delle prestazioni mediche

In caso di malattia, la popolazione svizzera può contare su cure mediche tempestive e di qualità rimborsate dall’assicurazione di base. Non importa se il paziente è ricco o povero, giovane o vecchio oppure gravemente malato. Per motivi di risparmio, una cassa malati unica potrebbe decidere di non coprire più determinate prestazioni, come avviene in Inghilterra, un Paese che in ragione del suo servizio sanitario nazionale a gestione statale, è spesso incensato dai politici di sinistra. Tuttavia, un numero importante di persone non riesce ad accedere a visite, esami e terapie in tempi accettabili e le liste di attesa si allungano: una situazione che dovrebbe far riflettere i sostenitori di una cassa malattia unica. Ai lunghi tempi di attesa si aggiunge una limitazione delle prestazioni sanitarie. In un sistema con una cassa malati unica privo di alternative, non c’è pressione competitiva e il servizio fornito rischia di risentirne.

No all’aumento delle imposte

L’idea del PS di statalizzare il sistema sanitario nell’intento di agganciare i premi al reddito e di finanziare i costi della sanità attraverso le imposte porterebbe a un aumento del carico fiscale per tutti. C’è anche il rischio che, in caso di problemi per le finanze, i pazienti si vedano precludere alcune prestazioni.

No alla limitazione della varietà di modelli assicurativi

Il Consiglio federale stabilisce le prestazioni mediche rimborsate dall’assicurazione di base, indipendentemente dall’assicuratore presso il quale i pazienti sono assicurati. I sostenitori della cassa malati unica sostengono che nell’assicurazione di base la concorrenza non serve, ignorando del tutto il suo ruolo di forza trainante per la qualità delle prestazioni e le innovazioni orientate al cliente. Per affermarsi sul mercato, bisogna distinguersi dagli altri: rimborsare rapidamente le fatture, fornire un’assistenza efficiente e competente ai clienti, proporre modelli assicurativi per le esigenze specifiche (medico di famiglia, HMO o Telmed), servizi come applicazioni digitali o altro. Oggi gli assicurati possono ridurre l’importo del premio attraverso la scelta di un modello alternativo e della franchigia. Con la cassa malati unica questa possibilità di scelta andrebbe persa: vi sarebbe un unico modello assicurativo e i premi sarebbero gli stessi per tutti.

No alla vuota promessa di riduzione dei premi

Tra il 2012 e il 2022 i premi dell’assicurazione malattie sono aumentati in media del 2 % all’anno. I sostenitori della cassa malati unica promettono che la cassa ridurrà i costi della sanità e quindi anche i premi, ma non hanno fornito alcun elemento che lo dimostri. A indicare alcune cifre, nel 2013, è stato l’Istituto di economia sanitaria di Winterthur^[1]: la sola conversione del sistema attuale in una cassa malati unica costerebbe alla popolazione svizzera circa 2 miliardi di franchi. Questo significa che una famiglia di quattro persone dovrebbe pagare circa mille franchi.

Secondo i sostenitori della nuova iniziativa popolare che il PS intende lanciare, la cassa malati unica dovrebbe retrocedere agli assicurati gli eventuali utili e investire una parte dei premi nella prevenzione. Tuttavia, già oggi nell’assicurazione di base obbligatoria non è consentito realizzare utili: le casse malati possono unicamente costituire riserve per garantire la propria solvibilità a lungo termine. La cassa unica non cambierà questo sistema. Si tratta di un argomento fallace utilizzato per ottenere voti.

Un altro argomento fatto valere dai sostenitori è che la cassa malati unica ridurrà i costi amministrativi e, di rimando, i premi. I costi amministrativi rappresentano il 5 % della spesa per i premi. Includono i costi del personale, le spese per la pubblicità (0,2 %) e le provvigioni. Comprendono quindi anche i salari versati al personale che si occupa, tra l’altro, del controllo delle prestazioni fatturate, un compito chiave svolto proprio dagli assicuratori malattie e che consente di risparmiare ogni anno circa 3,5 miliardi di franchi. Anche con una cassa malati unica sarebbe necessario gestire agenzie regionali, controllare le fatture, negoziare le tariffe e fornire consulenza agli assicurati. In realtà, oggi circa il 95 % degli assicurati è assicurato presso una delle dieci maggiori assicurazioni malattie. I sostenitori della cassa unica non vogliono ammettere che una parte dei costi amministrativi, pari attualmente a circa il 5 % del totale, continuerà a sussistere anche con una cassa malati unica. In un sistema monopolistico privo di concorrenza questi costi tendono ad aumentare. Non si può quindi supporre che i costi amministrativi della cassa unica siano necessariamente inferiori a quelli del sistema attuale. È lecito invece presumere che la mancanza di alternativa tenda a ridurre la qualità del servizio e la varietà di modelli assicurativi proposti come pure, a medio termine, l’offerta e la qualità delle prestazioni mediche. Inoltre, anche una cassa unica dovrà sostenere costi amministrativi e il potenziale di risparmio risulta quindi di gran lunga inferiore al 5 %.

Una parte preponderante dei premi, ossia circa il 95 %, finanzia i costi delle prestazioni mediche. Questi costi diminuiranno solo se la popolazione farà minore ricorso alle prestazioni, ossia se si recherà meno dal medico. Poiché finanziano direttamente solo una piccola parte dei costi sanitari, i pazienti non sono pienamente consapevoli di come il loro comportamento possa influenzare i costi della sanità. La partecipazione ai costi è invariata da quasi 20 anni. Se i pazienti dovessero farsi carico di una partecipazione maggiore, andrebbero meno spesso dal medico per i casi di lieve entità e il carico per tutti gli assicurati risulterebbe inferiore. La cassa malati unica non permetterà di ridurre né i costi né i premi. Si tratta di una promessa che non può essere mantenuta. La popolazione lo ha già capito, tanto che in occasione di precedenti votazioni ha sempre respinto, a ragione, la richiesta avanzata dalla sinistra in tal senso.

No a un’economia basata sul debito 

Oggi le prestazioni sanitarie in Svizzera sono finanziate senza creare debito. Ogni generazione paga ciò che consuma, in modo da non lasciare debiti alle nuove generazioni. Con una cassa malati unica le cose cambierebbero, come risulta dal confronto con altri Paesi: più un sistema sanitario è statalizzato, più è indebitato. In Inghilterra e in Italia, che dispongono di un servizio sanitario nazionale,  ma anche in Francia, che ha un proprio sistema di cassa unica, il debito pubblico per la sanità è molto elevato. Nel 2022, l’incidenza della spesa sanitaria sul prodotto interno lordo (PIL) si attestava al 12,7 % in Germania e all’11,9 % in Francia, una quota ben superiore a quello della Svizzera (11,3 %)^[2].

No agli esperimenti cantonali

Si sta discutendo con sempre maggiore insistenza sulla possibilità di testare il modello di una cassa malati unica in uno o più Cantoni. Questi esperimenti cantonali avrebbero un forte impatto sul sistema esistente, in particolare a livello di compensazione dei rischi e di partenariato tariffale, e solleverebbero una serie di questioni irrisolte riguardo alla vigilanza degli assicuratori e alla fissazione dei premi. Il progetto pilota di cassa malati unica cantonale imporrebbe alla popolazione l’obbligo di adesione, che a sua volta comporterebbe forti disuguaglianze regionali nel caso in cui non tutti i Cantoni decidessero di istituire una cassa unica. Vi è anche il rischio che, una volta lanciato l’esperimento, non si possa più fare in marcia indietro anche in caso di fallimento e si debba tenere in piedi per sempre un’entità amministrativa inefficiente e inerte.

Conclusione

Gli argomenti avanzati dai sostenitori della cassa malati unica sono ipocriti e fanno credere che questa soluzione permetta di contenere i costi. Uno dei fattori principali che determina l’aumento dei premi dell’assicurazione malattie è il consumo di prestazioni sanitarie, che rappresentano il 95 % dei costi complessivi. È su questo che bisogna intervenire. Una cassa malati unica statale porterebbe tendenzialmente a un aumento dei costi amministrativi, una qualità del servizio inferiore e una minore varietà di modelli assicurativi, senza peraltro offrire agli assicurati libertà di scelta.

[1] Übergang zur Einheitskasse: Schätzung der Systemwechselkosten (ZHAW, 2013): https://www.zhaw.ch/storage/sml/institute-zentren/wig/upload/Bericht_SWK_Einheitskasse_WIG_V3.0_2013_07_04_finale_Version.pdf

[2] Incidenza della spesa sanitaria sul PIL (OCSE, 2022): https://data.oecd.org/healthres/health-spending.htm