EFAS: basta discutere, è ora di agire per rispetto di chi paga i premi

Il finanziamento uniforme delle prestazioni ambulatoriali e stazionarie (EFAS) gode di un indiscutibile sostegno a livello politico. È considerato la più grande riforma in campo sanitario degli ultimi anni e ha un potenziale di contenimento dei costi stimato tra 1 e 3 miliardi di franchi all’anno. In «incubazione» ormai da 13 anni, questa riforma non riesce a decollare al Consiglio degli Stati. Che ruolo hanno i Cantoni? Si tratta forse di una questione di influenza, controllo o dei soliti vecchi schemi?

Le previsioni fatte prima della comunicazione dei premi dell’assicurazione malattia si sono avverate. Già all’inizio dell’anno c’era chi metteva in guardia contro un probabile «autunno nero» sul fronte dei premi. Si era predetto un effetto di recupero a causa delle prestazioni rinviate durante il primo anno di pandemia. Da allora, sono stati molti – e non solo tra i giornalisti – a dipingere un quadro pessimistico, facendo a gara per chi usava i toni più drammatici, cercando di attribuire le responsabilità e delineando possibili soluzioni in questo contesto difficile.

Nel frattempo, i premi per il 2023 sono stati resi noti. L’aumento è significativo, seppure nettamente inferiore alle previsioni più pessimistiche che ipotizzavano addirittura un balzo superiore al 10%: l’anno prossimo il premio medio salirà del 6,6%.

Una soluzione è sul tavolo da tempo e si sa anche quale effetto di contenimento avrebbe sui costi: si tratta del finanziamento uniforme delle prestazioni ambulatoriali e stazionarie (EFAS). Sono passati 13 anni da quando la consigliera nazionale Ruth Humbel ha chiesto, con una mozione presentata nel 2009, che le prestazioni ambulatoriali e quelle stazionarie fossero finanziate in modo uniforme. Una richiesta che ha trovato rapidamente sostenitori, tanto che nel frattempo EFAS è diventato IL progetto di riforma indiscusso con un potenziale di riduzione dei costi compreso tra 1 e 3 miliardi di franchi all’anno (a seconda dello studio considerato). curafutura, santésuisse, FMH, H+, FMCH, pharmaSuisse, interpharma, economiesuisse e molte altre associazioni lo appoggiano con convinzione. Nessun’altra riforma gode di un sostegno così ampio e indiscusso a livello politico. Eppure, non riesce a decollare. Sembra che il Consiglio degli Stati abbia maggiori difficoltà del Consiglio nazionale ad approvarla.

Gli ottimisti pensano che alla fine i senatori accetteranno una soluzione di compromesso, visto che la pressione politica e le aspettative nei confronti del Parlamento per ottenere finalmente una svolta in questo importante dibattito anche al Consiglio degli Stati sono altissime.

Cantoni principali beneficiari della situazione attuale

Finora i Cantoni hanno tratto vantaggio dallo spostamento delle prestazioni stazionarie al settore ambulatoriale, auspicato dalla politica e finanziato interamente dagli assicurati. Le prestazioni stazionarie, invece, sono finanziate sia dai contribuenti che dagli assicurati: i Cantoni – e quindi i contribuenti – coprono il 55% dei costi, gli assicuratori malattia – e quindi gli assicurati – il 45%.

Questa ripartizione è tornata al centro dell’attenzione mediatica nel dibattito sulle soluzioni per ovviare all’onere crescente rappresentato dai premi dell’assicurazione malattia per gli assicurati. L’esempio menzionato dalla consigliera nazionale Ruth Humbel in un’intervista a CH Media parla da sé: «La legge sull’assicurazione malattia è entrata in vigore nel 1996. L’anno successivo, gli assicuratori malattia hanno pagato 748 milioni di franchi per i pazienti del Cantone di Argovia, mentre le finanze cantonali si sono fatte carico di 545 milioni. Nel 2019, sempre per lo stesso Cantone, gli assicuratori (e quindi gli assicurati) hanno pagato complessivamente 2,532 miliardi di franchi, mentre il Cantone ha sborsato 809 milioni ai quali vanno aggiunti 106 milioni di franchi a titolo di riduzione dei premi.»

In altre parole: negli ultimi anni, i Cantoni hanno assistito al progressivo trasferimento di prestazioni dal settore stazionario a quello ambulatoriale. Lo hanno persino sostenuto attivamente, il che ha permesso loro di defilarsi progressivamente dalla propria responsabilità finanziaria. Si tratta peraltro di una tendenza che gode del favore della politica, dato che nel complesso le prestazioni ambulatoriali costano meno e rispecchiano il desiderio dei pazienti di rientrare il prima possibile a casa dopo un intervento. Approvando EFAS, i Cantoni accetterebbero di cofinanziare le prestazioni ambulatoriali.

Controllo delle fatture, pomo della discordia

Non sorprende peraltro che il pomo della discordia sia rappresentato dal controllo delle fatture, oltre che dal finanziamento delle cure di lunga durata. Chi controlla le fatture ha accesso diretto ai dati, può effettuare analisi, trarre conclusioni e contribuire alla gestione del sistema. Finora i Cantoni, in quanto cofinanziatori del settore stazionario, hanno avuto la possibilità di controllare le fatture insieme agli assicuratori. Nell’ottica dell’ottimizzazione dei processi, tuttavia, EFAS ha senso solo se a controllare le fatture è un unico attore. La consigliera nazionale Ruth Humbel lo aveva già sottolineato quando aveva presentato la sua mozione sull’introduzione di un sistema di finanziamento monistico.

Dal punto di vista degli assicuratori, la situazione è chiara e incontestabile: il doppio controllo delle fatture complicherebbe e rallenterebbe inutilmente il processo. Non ha senso che il controllo di 130 milioni di fatture all’anno venga effettuato da due organismi: il processo risulterebbe inutilmente burocratico e del tutto incomprensibile per gli assicurati. Il passaggio a un sistema di finanziamento uniforme delle prestazioni è sensato solo con un controllo delle fatture efficace da parte di un unico attore. È quindi logico che ad occuparsene siano gli assicuratori, che da molti anni svolgono questo compito impegnativo con grande competenza, nell’interesse di chi paga i premi. La richiesta di trasmettere tutti i dati ai Cantoni (visione di tutte le singole fatture) senza uno scopo preciso e giustificato significherebbe l’accesso dell’amministrazione cantonale a tutti i dati sanitari dei cittadini.

Tutti sono scesi a compromessi

Una situazione di stallo insolubile? Nel corso del dibattito su EFAS tutti gli attori hanno fatto passi avanti. Molte delle richieste dei Cantoni sono state accolte. È in vigore un nuovo disciplinamento sulla gestione delle autorizzazioni dei fornitori di prestazioni nell’assicurazione malattia obbligatoria (AOMS), sono state fatte concessioni per quanto riguarda il periodo transitorio per la definizione della quota di finanziamento dei costi da parte dei Cantoni ed è garantito un passaggio ad EFAS neutrale dal punto di vista dei costi. Inoltre, è stata sviluppata una soluzione per la verifica del domicilio degli assicurati nel senso auspicato dai Cantoni e all’interno dell’Istituzione comune LAMal verrà creata una «commissione EFAS» con la partecipazione dei Cantoni. Infine, sembra che si stia discutendo sull’integrazione delle cure di lunga durata senza che sia stato ancora soddisfatto il requisito della trasparenza dei costi a carico dell’AOMS.

Soprattutto negli ultimi anni, molti hanno capito quanto sia necessario realizzare EFAS. A dimostrarlo sono anche i commenti nei media, come quello del Tages-Anzeiger in occasione della comunicazione dei premi: «Contro il trasferimento dei costi dal settore stazionario a quello ambulatoriale un rimedio semplice c’è: destinare i contributi cantonali in egual misura al settore stazionario e a quello ambulatoriale.»

Per gli assicurati, i contribuenti e i pazienti è importante che le fatture vengano controllate e che le prestazioni siano fatturate correttamente. Ma è almeno altrettanto importante che i premi non aumentino in modo incontrollato e che venga adottata una soluzione valida per contenere i costi una volta che i parlamentari saranno giunti a un’intesa sul controllo delle fatture. Non resta che sperare che la pressione politica sia sufficiente a fare in modo che venga adottata una decisione entro la fine dell’anno. Una decisione che avrebbe sicuramente un impatto positivo anche su tutte le altre riforme in campo sanitario.