Économies de 1,7 milliard de francs grâce au contrôle des factures – un autre frein à la hausse des coûts

Le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS) va-t-il franchir l’obstacle du Conseil des États?Il est beaucoup question du contrôle des factures dans ce dossier – le cœur de métier des assureurs. Le contrôle des factures opéré par les quatre membres du curafutura permet de réduire les dépenses de 1,7 milliard de francs par année.

Le volume des prestations ambulatoires augmente continuellement en raison du transfert souhaité du stationnaire vers l’ambulatoire – cette évolution se fait au détriment des assurés, car ils financent les prestations ambulatoires à 100% via les primes. Une des mesures permettant de réduire leur charge financière est le contrôle des factures effectué par les assureurs. Le montant économisé grâce à ce contrôle est considérable. Les quatre membres de curafutura CSS, Helsana, Sanitas et KPT parviennent ainsi à réduire les dépenses de 1,7 milliard de francs par année.

Dans les débats en cours dans la Commission de la santé du Conseil des États à propos du financement uniforme de l’ambultoire et du stationnaire, le contrôle des factures revêt une importance particulière. Pour les assureurs, les choses sont claires: le contrôle des factures est l’une de leurs compétences centrales. Et il doit le rester. Les assureurs ont les outils, le savoir-faire et le personnel nécessaires pour s’acquitter de manière ciblée de cette tâche importante au nom de leurs assurés.

130 millions de factures contrôlées chaque année

Les économies réalisées grâce à ce contrôle systématique représentent, pour l’ensemble de la branche, plus de 3,5 milliards de francs, soit environ 10% d’économies sur les primes. Les assureurs-maladie contrôlent chaque année plus de 130 millions de factures. Les frais liés au contrôle des factures dans l’assurance obligatoire des soins sont estimés à 400 millions de francs par année. Cet investissement en vaut la peine, puisque chaque franc investi en la matière permet d’économiser 9 francs.

Le contrôle des factures fait appel à des contrôles individuels, des procédures statistiques ainsi qu’à des mesures ciblées de lutte contre la fraude que mettent en œuvre les collaborateurs des assureurs. Ce contrôle permet de s’assurer que les factures sont conformes aux dispositions contractuelles, tarifaires et légales, afin d’éviter aux assurés une charge financière supplémentaire due à des prestations décomptées de manière erronée. Des règles de contrôle dans le système permettent de filtrer correctement les prestations quant à leur efficacité, leur adéquation et leur économicité comme l’exige la loi fédérale sur l’assurance-maladie LAMal.

Lorsque les assurés contrôlent eux aussi leurs factures, cela permet d’endiguer encore davantage les coûts. Depuis cette année, tous les patients reçoivent obligatoirement une copie de la facture, conformément à la loi. curafutura soutient cette mesure. Par ailleurs, quand le nouveau tarif médical TARDOC sera enfin mis en oeuvre, la lecture des factures sera simplifiée, car le nombre de prestations y est nettement moindre que dans le tarif TARMED et leur désignation correspondra à nouveau mieux à la prestation effectivement fournie.

Adrien Kay
adrien.kay@curafutura.ch
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