Prise de position sur la version 11.0 de SwissDRG et sur les axes de développement

Points forts du développement

Depuis sa prise de position sur la version 7.0 de SwissDRG, curafutura a attiré chaque année l’attention de SwissDRG SA sur le remaniement systématique de la matrice CCL, qui n’a que trop duré. Avec la révision complexe de la méthodologie PCCL (surtout de la matrice CCL et de la formule PCCL), SwissDRG SA répond désormais à cette demande. curafutura salue expressément les travaux intensifs réalisés ainsi que la variante choisie, qui comprend l’extension de l’échelle PCCL à 6 niveaux, l’intégration d’un paramètre de décalage ainsi que la poursuite linéaire de la pondération des diagnostics secondaires à partir de la valeur PCCL de 3. Ces modifications permettront à l’avenir une représentation plus différenciée et plus précise de la gravité des cas, notamment dans le domaine des cas hautement complexes.

Les modifications expliquées dans le cadre de la présentation du système pour certains DRG ou pour certaines constellations de cas nous semblent judicieuses. Dans ce contexte, nous apprécions particulièrement le remaniement du système dans le domaine de la paraplégiologie en vue de l’introduction de ST Reha au 1er janvier 2022. Nous saluons également la dévaluation du code CIM A41.9 (septicémie, non précisée), qui fait suite à une demande de curafutura. Dans l’ensemble, nous constatons que les adaptations apportées au système ont permis d’améliorer une nouvelle fois la qualité du système, tout en réduisant le nombre de DRG, ce qui est un résultat louable.

Élimination des incitations erronées

Comme les diagnostics secondaires codés en plus sont davantage pondérés avec la nouvelle méthodologie PCCL, la mauvaise incitation à coder davantage de diagnostics secondaires sans charge pertinente (upcoding) se renforce. Dans le cadre du contrôle des factures, les assureurs constatent déjà aujourd’hui une tendance à de telles « optimisations du codage » chez certains hôpitaux. L’affirmation de SwissDRG SA selon laquelle le nombre de diagnostics secondaires codés a nettement augmenté depuis 2012 confirme cette observation.

curafutura est donc d’avis que les mesures prises jusqu’à présent pour éliminer les incitations erronées dans le cadre du développement du système ne sont pas suffisantes et qu’elles doivent être étendues et standardisées. Les anomalies statistiques, telles que le codage trop fréquent de certains diagnostics principaux ou secondaires ainsi que de procédures, devraient être abordées de manière ciblée en les dévalorisant ou en n’utilisant pas les données des hôpitaux qui se distinguent pour le développement du système (« effet incitatif »). Nous demandons à SwissDRG SA d’indiquer dans la prochaine présentation du système quelles mesures existantes et supplémentaires seront prises dans ce domaine.

Transparence concernant les taux de couverture

Nous constatons malheureusement que la présentation du système ne fournit toujours pas d’informations sur les taux de couverture des domaines de prestations spécifiques tels que les soins palliatifs, la paraplégiologie ou la réadaptation précoce (déjà signalés par curafutura dans sa prise de position sur la V 9.0). Nous considérons toujours que la transparence de la représentation est impérative, en particulier dans ces domaines. Nous demandons à nouveau à SwissDRG SA de faire figurer ces indications dans les futures versions.

Conclusion

curafutura approuve la version 11.0 en tenant compte des points mentionnés ci-dessus par SwissDRG SA. Nous avons pu constater il y a quelque temps déjà que SwissDRG SA partage entre-temps – en se basant sur les explications du Conseil fédéral dans le rapport « Critères de représentativité pour la signature de conventions tarifaires dans le domaine de la santé » – l’avis de curafutura selon lequel il est nécessaire d’agir dans le sens de l’octroi à curafutura d’un droit de codécision au sein de SwissDRG SA. Monsieur le Conseiller fédéral Alain Berset s’est déjà prononcé, par courrier du 14 novembre 2017, en faveur d’un droit de codécision de tous les assureurs-maladie au sein du conseil d’administration de Swiss DRG SA.

curafutura représente environ 42 % des assurés en Suisse. Nous nous attendons donc à ce que curafutura, en tant qu’acteur central du système de santé suisse, soit impliquée dans les décisions importantes concernant le développement des structures tarifaires stationnaires. La participation selon l’art. 43, al. 4 de la LAMal ne suffit pas à curafutura, car il manque toujours une implication systématique dans tous les processus de prise de position et de décision de la part de SwissDRG SA.

Nous partons du principe que curafutura sera bientôt intégrée à SwissDRG SA à des conditions qui ne dépassent pas celles que les autres associés doivent remplir. Nous nous réjouissons de pouvoir bientôt apporter une contribution constructive et à part entière au développement de Swiss DRG SA et de ses tarifs.