Limitazione del numero di medici autorizzati a esercitare: il federalismo sul banco di prova

Dal 1° luglio 2023, in base alle disposizioni riviste della legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal), i Cantoni limitano il numero di medici autorizzati a esercitare a carico dell’AOMS. Da una prima constatazione risulta che i Cantoni adottano prassi diverse, come dimostrano gli esempi di Ginevra e dei Grigioni.

Secondo l’articolo 55a LAMal, i Cantoni devono limitare in almeno un campo di specializzazione medica o in una data regione il numero di medici che forniscono prestazioni nel settore ambulatoriale. Dal canto suo, il Consiglio federale fissa i criteri e i principi metodologici per determinare il numero massimo di medici e calcola il fabbisogno utilizzando un modello di regressione che considera fattori quali la demografia e la morbilità. Il modello adegua inoltre il fabbisogno ai flussi di pazienti intercantonali/interregionali e calcola il tasso di approvvigionamento per specialità medica. In seguito, il Cantone mette in relazione l’offerta esistente di medici (equivalenti a tempo pieno) con il tasso di approvvigionamento, tiene conto di fattori specifici che non sono già inclusi nel modello nazionale e determina se il numero massimo è stato raggiunto sul suo territorio in una particolare specialità medica. Se il numero massimo è raggiunto, il Cantone non rilascia nuove autorizzazioni a esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS).

Le Camere federali hanno discusso intensamente sul grado di obbligatorietà che le disposizioni federali avrebbero dovuto avere per i Cantoni. Come spesso accade, il risultato è frutto di un compromesso: i Cantoni devono limitare il numero dei medici autorizzati a esercitare,  ma non lo devono fare in modo capillare su tutto il loro territorio. L’articolo di legge precisa: i Cantoni limitano, in uno o più campi di specializzazione o in determinate regioni, il numero di medici […]. Il legislatore ha quindi deciso di trasferire la competenza sovrana ai Cantoni e di concedere loro un ampio argine di manovra.

Come mostra la cartina alla pagina seguente, i Cantoni sfruttano il margine di manovra di cui dispongono e non attuano la regolamentazione in modo uniforme. Se Ginevra e Giura hanno definito un tetto massimo quasi ovunque, altri Cantoni si attengono al minimo legale prevedendo un numero massimo solo in una o due specialità. Ci sono poi Cantoni, come i Grigioni, che hanno deciso di posticipare la data di introduzione e si trovano attualmente in una zona grigia. 

Autorizzazioni a esercitare a carico dell’AOMS nel settore ambulatoriale: numero di specialità mediche con limitazioni (numero massimo):

A causa della mancanza o della qualità lacunosa dei dati, otto Cantoni hanno fissato un tetto massimo in virtù di una disposizione transitoria secondo cui l’attuale offerta di medici può essere ritenuta economica e conforme al bisogno fino al più tardi al 30 giugno 2025. In questi Cantoni come in altri, si può però presumere che i numeri massimi verranno adeguati nei prossimi anni.

Zurigo, Basilea Città e Basilea Campagna hanno interrotto il processo avviato per determinare il numero massimo per introdurre dapprima una base giuridica cantonale. Questa scelta risulta da una sentenza del Tribunale cantonale di Basilea Campagna, che ha annullato l’ordinanza sulla limitazione delle autorizzazioni per mancanza di una base giuridica pertinente a livello cantonale. I Cantoni dei Grigioni e di Soletta, invece, hanno posto in vigore una base giuridica cantonale, ma non hanno ancora adottato un’ordinanza che disciplina il numero massimo di medici.

Il Canton Berna ha stabilito un tetto massimo soltanto in determinate regioni e non sull’intero territorio cantonale. Ciò che per i Cantoni più grandi come Berna risulta efficace, non lo è necessariamente per i Cantoni di piccole dimensioni come Appenzello Interno, che nel distretto di Schlatt-Haslen (che conta 1100 persone) non ammette specialisti in chirurgia della mano.

Tra le specialità mediche interessate dalla limitazione, spicca la radiologia. Finora 10 Cantoni hanno limitato il numero di medici in questa specialità. Al secondo posto figurano la chirurgia ortopedica e la traumatologia (7 Cantoni), seguite dalla chirurgia e dalla chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica (6 Cantoni ciascuna).

Il sito Internet zulassungstopp.ch fornisce una buona panoramica di tutte le specialità per le quali il numero di medici è stato limitato nei singoli Cantoni.

Conclusioni e prospettive
Dal 1° luglio 2023, i Cantoni devono limitare il numero di medici autorizzati a esercitare a carico dell’AOMS attuando le nuove disposizioni della LAMal. Fino al 30 giugno 2025, possono applicare la disposizione transitoria e considerare economica e conforme al fabbisogno l’attuale offerta di medici sul loro territorio. Siamo in una fase di transizione ed è ancora troppo presto per formulare conclusioni definitive. Possiamo però già affermare che i Cantoni sfruttano il margine di manovra e attuano le disposizioni federali in modo diverso.

Questa diversità non è necessariamente negativa: dopo alcuni anni si potrà stabilire quale delle opzioni scelte sia la più efficace e si avvicini maggiormente all’obiettivo di un’assistenza di buona qualità ed economicamente sostenibile. Si capirà anche se la nuova regolamentazione è una misura sensata o se è invece inutile. In ogni caso, il disciplinamento delle autorizzazioni deve essere messo alla prova prima di intraprendere ulteriori passi, sia per i medici che per le altre professioni mediche.