Dynamique positive dans l’utilisation hors étiquette des médicaments (off-label use)

Les membres de curafutura et de SWICA ont développé une plate-forme qui les aide à évaluer l’examen des cas individuels dans le domaine de l’utilisation hors étiquette (off-label use). Les réactions des différents acteurs du secteur de la santé sont positives. D’autres grands assureurs ont déjà rejoint la plate-forme. Thomas Cerny, membre du comité de la Ligue contre le cancer, qualifie cette évolution de pas dans la bonne direction pour les assurés. Les acteurs sont convaincus de cet instrument de travail qui a le potentiel d’être largement utilisé.

Les bons outils de travail suscitent généralement un intérêt rapide. C’est ce qui se passe avec la nouvelle plate-forme «Smart-Rating», créée pour le compte de curafutura avec ses membres CSS, Helsana, Sanitas et KPT ainsi que SWICA dans le domaine de l’utilisation hors label des médicaments. La plate-forme a reçu plusieurs commentaires positifs de la part de différents acteurs de la santé. Thomas Cerny, membre du comité de la Ligue contre le cancer et vice-président d’OncoSuisse, connaît bien les enjeux de l’utilisation hors étiquette en tant que médecin. Il déclare: «Cette plate-forme permet aux médecins-conseils d’une soixantaine d’assureurs de mieux estimer l’utilité clinique d’une nouvelle substance active.»

Thomas Cerny: «Une réponse plus rapide»
Pour lui, en tant qu’oncologue, il est important que le patient sache que l’égalité de traitement de chaque demande est garantie à tout moment. Grâce à la nouvelle plate-forme d’utilisation hors étiquette, «les assureurs augmentent les chances que le patient obtienne une réponse beaucoup plus rapide quant à savoir si un médicament important pour lui est payé par son assurance – un pas dans la bonne direction».

Échange régulier

Une fois par semaine, les médecins-conseils des assureurs participants discutent échangent leurs points de vue. Les documents ne contiennent pas de données personnelles susceptibles d’être sensibles; par conséquent, la protection des données est garantie à tout moment. La plate-forme contient des informations importantes sur le bénéfice clinique d’une substance active dans le même contexte clinique, que les médecins doivent évaluer. Étant donné qu’il s’agit d’une plate-forme d’information professionnelle, elle n’est pas publique. Le médecin-conseil Beat Kipfer de KPT déclare au nom des assureurs affiliés à la plate-forme: « Le travail est plus satisfaisant pour nous, car nous pouvons continuellement développer nos connaissances et travailler plus efficacement.»

La plate-forme a été créée par les membres de curafutura – CSS, Helsana, Sanitas et KPT – et SWICA. Comme tous les autres assureurs, ils ont souvent entendu dire que les appréciations au cas par cas n’étaient pas uniformes. Les gros titres des médias ont en partie renforcé cette impression. D’autant plus qu’un rapport de surveillance commandé par l’OFSP soulignait le potentiel d’optimisation dans le domaine de l’utilisation hors étiquette.

Deux nouveaux venus: Visana et Concordia

La solution actuelle est simple, efficace et satisfaisante. C’est ce que montrent les réactions des médecins-conseils après cinq mois d’utilisation de l’outil, au cours desquels ils ont surtout évalué les nouvelles substances actives et les nouvelles applications pour des indications dont les résultats thérapeutiques étaient encore insatisfaisants. Cette évolution positive a suscité l’intérêt d’autres assureurs. Deux d’entre eux, Visana et Concordia, ont déjà rejoint la plate-forme. D’autres devraient suivre. En tout cas, l’intérêt est là. «La dynamique est positive. Les assureurs reconnaissent les efforts déployés pour améliorer la situation dans son ensemble, car les notations sont accessibles à tous et font l’objet d’échanges. Et plus le nombre de notes d’études est élevé, plus il est possible de travailler avec la plate-forme», déclare Pius Zängerle, directeur de curafutura. Actuellement, 90 notations sont déjà documentées.

Thomas Cerny pourrait imaginer que les assureurs qui ne veulent pas utiliser la plate-forme doivent justifier pourquoi ils préfèrent l’approche isolée. Selon Pius Zängerle, directeur de curafutura, la plate-forme a en tout état de cause le potentiel d’être utilisée par tous les assureurs. «L’objectif est d’attirer le plus grand nombre possible d’acteurs sur la plate-forme. C’est une situation gagnant-gagnant tant pour les patients que pour les assurés.»

Aujourd’hui, les assureurs-maladie remboursent, dans le cadre d’une évaluation au cas par cas et sous certaines conditions, des médicaments qui ne figurent pas sur la liste des plus de 3200 médicaments remboursés d’office ou qui sont utilisés en dehors des indications autori-sées. Le médecin traitant peut en faire la demande auprès de l’assurance du patient. Si les conditions légales (art. 71 a-d OAMal) sont remplies, les coûts sont pris en charge par l’assurance-maladie de base. Ces dernières années, de plus en plus de patients ont profité de cette possibilité, par exemple pour de nouveaux traitements anticancéreux. En 2019, 38’000 demandes ont été traitées; environ 80 % sont acceptées. Les critères sont les suivants: il s’agit d’une maladie menaçant le pronostic vital ou gravement invalidante, sans possibilité de traitement. Les bénéfices attendus du traitement par la substance active sont importants pour le patient. Le traitement est économique, c’est-à-dire qu’il y a un rapport coût/bénéfice raisonnable. L’OFSP s’intéresse lui aussi à l’utilisation hors étiquette – la Confédération souhaite notamment procéder à certaines optimisations en actualisant les ordonnances relatives à l’évaluation des cas individuels.