Points forts du développement

Depuis sa prise de position sur la version 7.0 de SwissDRG, curafutura a attiré chaque année l’attention de SwissDRG SA sur le remaniement systématique de la matrice CCL, qui n’a que trop duré. Avec la révision complexe de la méthodologie PCCL (surtout de la matrice CCL et de la formule PCCL), SwissDRG SA répond désormais à cette demande. curafutura salue expressément les travaux intensifs réalisés ainsi que la variante choisie, qui comprend l’extension de l’échelle PCCL à 6 niveaux, l’intégration d’un paramètre de décalage ainsi que la poursuite linéaire de la pondération des diagnostics secondaires à partir de la valeur PCCL de 3. Ces modifications permettront à l’avenir une représentation plus différenciée et plus précise de la gravité des cas, notamment dans le domaine des cas hautement complexes.

Les modifications expliquées dans le cadre de la présentation du système pour certains DRG ou pour certaines constellations de cas nous semblent judicieuses. Dans ce contexte, nous apprécions particulièrement le remaniement du système dans le domaine de la paraplégiologie en vue de l’introduction de ST Reha au 1er janvier 2022. Nous saluons également la dévaluation du code CIM A41.9 (septicémie, non précisée), qui fait suite à une demande de curafutura. Dans l’ensemble, nous constatons que les adaptations apportées au système ont permis d’améliorer une nouvelle fois la qualité du système, tout en réduisant le nombre de DRG, ce qui est un résultat louable.

Élimination des incitations erronées

Comme les diagnostics secondaires codés en plus sont davantage pondérés avec la nouvelle méthodologie PCCL, la mauvaise incitation à coder davantage de diagnostics secondaires sans charge pertinente (upcoding) se renforce. Dans le cadre du contrôle des factures, les assureurs constatent déjà aujourd’hui une tendance à de telles « optimisations du codage » chez certains hôpitaux. L’affirmation de SwissDRG SA selon laquelle le nombre de diagnostics secondaires codés a nettement augmenté depuis 2012 confirme cette observation.

curafutura est donc d’avis que les mesures prises jusqu’à présent pour éliminer les incitations erronées dans le cadre du développement du système ne sont pas suffisantes et qu’elles doivent être étendues et standardisées. Les anomalies statistiques, telles que le codage trop fréquent de certains diagnostics principaux ou secondaires ainsi que de procédures, devraient être abordées de manière ciblée en les dévalorisant ou en n’utilisant pas les données des hôpitaux qui se distinguent pour le développement du système (« effet incitatif »). Nous demandons à SwissDRG SA d’indiquer dans la prochaine présentation du système quelles mesures existantes et supplémentaires seront prises dans ce domaine.

Transparence concernant les taux de couverture

Nous constatons malheureusement que la présentation du système ne fournit toujours pas d’informations sur les taux de couverture des domaines de prestations spécifiques tels que les soins palliatifs, la paraplégiologie ou la réadaptation précoce (déjà signalés par curafutura dans sa prise de position sur la V 9.0). Nous considérons toujours que la transparence de la représentation est impérative, en particulier dans ces domaines. Nous demandons à nouveau à SwissDRG SA de faire figurer ces indications dans les futures versions.

Conclusion

curafutura approuve la version 11.0 en tenant compte des points mentionnés ci-dessus par SwissDRG SA. Nous avons pu constater il y a quelque temps déjà que SwissDRG SA partage entre-temps – en se basant sur les explications du Conseil fédéral dans le rapport « Critères de représentativité pour la signature de conventions tarifaires dans le domaine de la santé » – l’avis de curafutura selon lequel il est nécessaire d’agir dans le sens de l’octroi à curafutura d’un droit de codécision au sein de SwissDRG SA. Monsieur le Conseiller fédéral Alain Berset s’est déjà prononcé, par courrier du 14 novembre 2017, en faveur d’un droit de codécision de tous les assureurs-maladie au sein du conseil d’administration de Swiss DRG SA.

curafutura représente environ 42 % des assurés en Suisse. Nous nous attendons donc à ce que curafutura, en tant qu’acteur central du système de santé suisse, soit impliquée dans les décisions importantes concernant le développement des structures tarifaires stationnaires. La participation selon l’art. 43, al. 4 de la LAMal ne suffit pas à curafutura, car il manque toujours une implication systématique dans tous les processus de prise de position et de décision de la part de SwissDRG SA.

Nous partons du principe que curafutura sera bientôt intégrée à SwissDRG SA à des conditions qui ne dépassent pas celles que les autres associés doivent remplir. Nous nous réjouissons de pouvoir bientôt apporter une contribution constructive et à part entière au développement de Swiss DRG SA et de ses tarifs.

curafutura salue en principe l’orientation stratégique et la mise en œuvre prévue de la planification hospitalière zurichoise 2023, telle qu’elle est décrite dans le présent rapport sur les soins.

Dans le domaine des soins somatiques aigus, la séparation plus marquée entre la médecine courante et les prestations spécialisées permet de faire avancer la concentration souhaitée des domaines de prestations spécialisés. Grâce à l’introduction prévue de mesures d’assurance-qualité dans les domaines de la qualité des indications et des résultats (p. ex. registres et conseils d’indication) dans des domaines sélectionnés ainsi qu’à la définition des nombres minimaux de cas par hôpital ou par opérateur, la nouvelle planification hospitalière contribue de manière significative à l’amélioration de la qualité dans le domaine stationnaire. En ce qui concerne les mesures, il convient de garantir la comparabilité nationale et un rapport coût-utilité équilibré.

L’introduction de la systématique des groupes de prestations en psychiatrie et en réadaptation donne une impulsion importante à la standardisation des planifications qui faisait défaut jusqu’à présent à l’échelle nationale et permet d’optimiser les structures de soins dans ces deux domaines.

Il est regrettable que le présent rapport sur les soins n’accorde pas suffisamment d’attention à la coordination intercantonale des planifications. Dans ce contexte, nous demandons à la direction de la santé d’indiquer quelles mesures concrètes sont prévues dans ce domaine.

En ce qui concerne la méthode d’évaluation des besoins, curafutura est d’avis que le modèle (statu quo) choisi peut entraîner un manque de précision considérable dans les prévisions. curafutura propose donc un réexamen périodique des besoins.

VOILÀ DE QUOI IL S’AGIT
Selon l’art. 49, al. 1 de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal), le législateur prévoit comme l’une des mesures centrales du nouveau financement hospitalier que des structures tarifaires uniformes, si possible des forfaits par cas, soient appliquées dans toute la Suisse dans le domaine hospitalier stationnaire, y compris la psychiatrie et la réadaptation. La nouvelle rémunération basée sur les prestations dans le domaine des soins somatiques aigus (forfaits par cas SwissDRG) a déjà été introduite en 2012. Dans le domaine de la psychiatrie, la structure tarifaire « TARPSY » a été introduite en 2018, et dans le domaine de la réadaptation, la nouvelle structure tarifaire « ST Reha » – toutes deux basées sur une rémunération journalière axée sur les prestations (forfaits journaliers) – a été introduite avec effet sur la facturation.

Les trois structures tarifaires sont des « systèmes d’apprentissage », c’est-à-dire qu’elles sont développées en continu (en général chaque année) sur la base des données de base relatives aux coûts et aux prestations des hôpitaux et des cliniques. Les nouvelles versions tarifaires sont soumises par les partenaires tarifaires au Conseil fédéral pour approbation. Pour les deux structures tarifaires TARPSY et ST Reha, curafutura est coresponsable de la soumission au Conseil fédéral en tant que partenaire de la convention sur les structures tarifaires.

L’organisation tarifaire « SwissDRG SA », mise en place en 2009 par les partenaires tarifaires H+, CDS, santésuisse, CTM et FMH conformément à l’art. 49, al. 2 LAMal, est responsable du développement et de l’entretien des structures tarifaires stationnaires. Etant donné que curafutura n’existait pas encore lors de la création de SwissDRG SA et que santésuisse a jusqu’à présent systématiquement empêché son admission en tant qu’associé et membre du CA, il lui manque jusqu’à présent d’être associée aux décisions importantes concernant les structures tarifaires stationnaires au niveau stratégique. En revanche, curafutura est représentée au niveau technique dans pratiquement tous les groupes de travail et comités de SwissDRG SA et y apporte une contribution active au développement et à l’entretien du système. En outre, depuis 2017, l’association est habilitée à déposer des demandes de développement du système ainsi que de développement des directives de codage et de la classification médicale auprès de SwissDRG SA ou de l’Office fédéral de la statistique (OFS).

LA POSITION DE CURAFUTURA
curafutura s’engage pour une intégration complète dans SwissDRG SA. En tant qu’acteur important du système de santé suisse, représentant 42% de tous les assurés et 45% du volume de prestations de l’AOS en Suisse, curafutura exige une collaboration d’égal à égal avec tous les partenaires tarifaires impliqués dans la co-construction stratégique de l’avenir des structures tarifaires stationnaires. C’est pourquoi curafutura attend l’admission immédiate en tant qu’associé de SwissDRG SA avec tous les devoirs et droits qui en découlent.

curafutura joue un rôle actif dans le développement continu des tarifs
L’objectif du développement tarifaire est, d’une part, la représentation adéquate des prestations hospitalières fournies et, d’autre part, l’augmentation de la transparence de la fourniture des prestations ou de la documentation médicale. curafutura défend les intérêts de ses membres concernant une meilleure application des structures tarifaires stationnaires, mise sur le dialogue avec les fournisseurs de prestations, les sociétés de discipline médicale compétentes et les autres partenaires tarifaires, avec lesquels elle élabore des solutions soutenues en commun. curafutura contribue à ce que le contrôle et le traitement des prestations chez les assureurs se déroulent le plus efficacement possible et que la charge administrative soit maintenue à un bas niveau.

curafutura s’engage pour la réduction des incitations erronées dans les systèmes tarifaires stationnaires et pour des soins stationnaires adaptés aux besoins des assurés selon les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité.
Dans tous les systèmes DRG, il existe une incitation accrue à la génération de cas et à l’augmentation des volumes, en particulier dans le domaine interventionnel. De nombreuses études ont démontré que la prise en charge maximale n’est pas toujours le choix le plus favorable au patient. De plus, celui-ci entraîne souvent des coûts nettement plus élevés (effets secondaires, évolutions postopératoires défavorables). Pour certaines indications (hanche, genou), il est en outre possible d’obtenir un rendement comparable, voire meilleur, au moyen d’un traitement conservateur. C’est pourquoi curafutura s’engage à identifier les incitations erronées existantes. curafutura s’engage pour des structures tarifaires qui créent le moins possible de fausses incitations. Une attention particulière est accordée à l’élimination des incitations erronées à l’interface entre les soins ambulatoires et les soins stationnaires.