Tout sur les primes

Chaque année, en septembre, le Conseil fédéral communique les primes des assurés pour l’année suivante. Le calcul est complexe. Une multitude de paramètres entrent en ligne de compte.

Comment les primes sont-elles calculées?

Fin juillet, les assureurs-maladie calculent les primes pour l’année suivante en estimant les coûts prévus. Ils soumettent leurs propositions à l’OFSP pour approbation, avec des informations sur les effectifs d’assurés, le résultat d’exploitation de l’année précédente, les extrapolations pour l’année en cours et le budget de l’année suivante. L’OFPS examine les propositions et est responsable de leur approbation. Les primes sont ensuite communiquées par le Conseil fédéral.

Comment les primes ont-elles évolué ces dernières années?

Ces dernières années, les primes sont restées quasiment stables. Elles ont d’abord légèrement augmenté de 2019 à 2021: +1,2 % en 2019, +0,2 % en 2020, +0,5 % en 2021. En 2022 en revanche, la charge des primes a diminué de 1,3 %, en particulier grâce à la réduction des réserves. Celle-ci faisait suite à une volonté politique – qui est à double tranchant car les réserves ont un effet stabilisateur face aux fluctuations dans l’évolution des primes (voir notre article à ce sujet dans la newsletter.)

Quelle est la base de calcul des primes?

Depuis 2016, l’examen et l’approbation des primes soumises par les assureurs sont effectués sur la base des dispositions de la nouvelle loi sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal) ou de ses dispositions d’exécution.

Quels sont les intérêts des assureurs?

Il est dans l’intérêt des membres de curafutura – CSS, Helsana, Sanitas et KPT – de percevoir auprès de leurs assurés des primes aussi basses que possible et aussi élevées que nécessaire. En effet, ils ont pour objectif de conserver leurs assurés et d’en gagner de nouveaux. Pour ce faire, le montant des primes est un critère important. Les primes doivent cependant être suffisamment élevées pour couvrir les coûts.

Pourquoi les coûts du système de santé augmentent-ils?

Les progrès de la médecine et de la technique, par exemple de nouveaux médicaments onéreux, sont à l’origine de l’augmentation des primes d’assurance-maladie. Le vieillissement démographique et nos propres exigences entraînent également une augmentation des coûts. Face à la maladie, nous sommes heureux de pouvoir bénéficier des dernières avancées de la médecine. Les personnes en bonne santé peuvent cependant être contrariées par les augmentations de primes, puisqu’elles ne bénéficient pas des prestations de soins. En outre, le système est aussi grevé par de mauvaises incitations qui entraînent des coûts inutilement élevés; curafutura entend éliminer ces incitatifs erronés grâce à des réformes de la LAMal.

Quel est le rôle des réserves et du taux de solvabilité?

Les réserves garantissent la solvabilité des assureurs-maladie et contribuent à la stabilité du système. Les frais de traitement des assurés sont ainsi couverts à tout moment. Les réserves garantissent la solvabilité à moyen et long terme. L’objectif en matière de réserves est fixé en tenant compte des éléments suivants: les assureurs-maladie doivent pouvoir affronter une année particulièrement mauvaise, se produisant une fois tous les cent ans et être face à ce scénario tout de même en mesure de rembourser toutes les prestations. Le taux de solvabilité indique si les assureurs disposent de réserves suffisantes.

Quelles sont les variations des réserves à prévoir?

Les variations du taux de solvabilité, c’est-à-dire le rapport entre les réserves disponibles et les réserves nécessaires (montant minimal), peuvent être importantes d’année en année. Des changements dans le niveau des prestations de soins ou du rendement des placements financiers peuvent rapidement avoir des effets de 10 à 20 % sur le taux de solvabilité. Des réserves proches du minimum menacent la solvabilité des assureurs-maladie et donc le financement des prestations. Ce genre de situation doit ensuite être corrigé par de fortes augmentations de primes permettant de reconstituer les réserves – un scénario que les assureurs cherchent à éviter.

Dans quelle mesure est-il judicieux d’utiliser les réserves pour freiner l’augmentation des primes?

La décision de réduire les réserves, tout en tenant compte du niveau du taux de solvabilité, doit relever de la liberté d’entreprise et de la responsabilité des assureurs. Une réduction des réserves est un outil qui permet aux assureurs de lisser les fluctuations annuelles des coûts de santé et de contenir dans une certaine mesure de fortes variations de primes. En revanche, jusqu’à présent, la gestion politique des réserves a toujours conduit à des hausses et des baisses plus fortes et, partant, à une volatilité néfaste.

Quels sont les outils pour réduire les réserves?

La loi sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal) et l’ordonnance correspondante (OSAMal) prévoient deux mécanismes permettant aux assureurs-maladie de réduire leurs réserves: l’intégration des réserves dans les primes de l’année suivante (primes inférieures) ou un versement aux assurés. La réduction des réserves bénéficie à tous les assurés de l’assureur en question.

Pourquoi le montant des primes varie-t-il d’un canton à l’autre et d’un assuré à l’autre?

L’assureur fixe le montant des primes pour ses assurés. Dans la mesure où la loi ne prévoit aucune exception (p. ex. prime enfant/jeune), il perçoit des primes équivalentes auprès de ses assurés dans un canton. Les primes varient entre les cantons et selon la structure du collectif d’assurés d’un assureur.

Quel est le montant minimal de la participation aux coûts des assurés?

Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient. Cette participation comprend les éléments suivants. Une franchise standard de 300 francs par an, les enfants et les jeunes jusqu’à 18 ans en étant dispensés ; une quote-part de 10 % des coûts dépassant la franchise, mais seulement jusqu’à un maximum de 700 francs par an (enfants: 350 francs); une contribution aux frais d’hospitalisation de 15 francs par jour, contribution sont les enfants, les jeunes adultes de moins de 25 ans en formation et les femmes qui bénéficient de prestations de maternité en sont exemptés.

Comment les assurés peuvent-il influencer leurs primes?

Pour réduire leurs primes, les assurés peuvent augmenter leur franchise ou opter pour un modèle d’assurance alternatif (MAA). Plus la franchise choisie est élevée (maximum 2500 francs), plus le rabais sur les primes est élevé. Aujourd’hui, les assurés peuvent choisir parmi une multitude de modèles d’assurance alternatifs, tels que le modèle du médecin de famille. Les modèles d’assurance alternatifs entraînant des coûts de santé moins élevés, les assureurs-maladie peuvent proposer des primes plus basses pour de tels modèles. Dans ce cas, il est conseillé de se renseigner avec précision sur le modèle qui convient le mieux.

Comment un assuré peut-il contribuer à ce que les primes n’augmentent pas fortement?

Notre système de santé est conçu de manière solidaire : tous les assurés bénéficient d’un accès sûr et rapide à des soins médicaux de base de qualité. Il existe des leviers au niveau individuel pour contenir les coûts de la santé. Par exemple, en cas de prescription d’un médicament, on peut demander au médecin ou au pharmacien prescripteur le médicament générique ou biosimilaire moins cher au lieu du médicament original. Il existe ici aujourd’hui une mauvaise incitation, car les médecins et les pharmaciens gagnent davantage avec la préparation originale. curafutura s’engage à trouver une solution dans ce domaine.

Que fait curafutura pour les assurés?

Nous nous engageons pour supprimer les mauvaises incitations qui grèvent le système de santé.

1) réduire les marges élevées sur les médicaments originaux afin de promouvoir la remise de médicaments génériques meilleur marché.
2) engagement en faveur du financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS).
3) introduction rapide du nouveau tarif médical TARDOC, car le tarif médical TARMED encore en vigueur aujourd’hui est obsolète, crée des incitatifs erronés et ne reflète plus correctement les prestations médicales.