Berna - curafutura

Commissione della sicurezza sociale e della sanità del Consiglio degli Stati: divergenze sul primo pacchetto di misure per il contenimento dei costi

Nella sua ultima seduta dedicata tra l’altro all’esame del primo pacchetto di misure per il contenimento dei costi sanitari, la Commissione della sicurezza sociale e della sanità (CSSS) del Consiglio degli Stati si è espressa a favore della coesistenza di due strutture tariffali nel settore ambulatoriale: una basata su tariffe per singola prestazione e l’altra basata su forfait. curafutura deplora questa decisione perché creerà conflitti insolubili tra due strutture non sufficientemente coordinate. Il tariffario per singole prestazioni (TARMED/TARDOC) deve continuare ad avere un ruolo predominante ed essere affiancato se del caso da tariffe forfettarie.

I forfait ambulatoriali non sono la panacea di tutti i mali: sono pertinenti solo a precise condizioni. Questo vale per il 20% delle prestazioni ambulatoriali. Attualmente, la stragrande maggioranza delle prestazioni è fatturata in base a tariffe per singola prestazione (TARMED e dal 2022 TARDOC) e lo sarà anche in futuro. È quindi opportuno mantenere un tariffario principale per singola prestazione affiancandolo, se del caso, da tariffe forfettarie. La coesistenza di due strutture poco coordinate creerebbe gravi inconvenienti.

Promuovere l’innovazione con progetti pilota
La commissione è contraria a un elenco esaustivo dei settori nei quali si possono realizzare i progetti pilota. Una posizione condivisa da curafutura, tanto più che un simile elenco non farebbe altro che restringere le possibilità, mentre i progetti pilota puntano proprio all’innovazione e alla sperimentazione. La versione adottata dalla commissione tutela meglio i diritti fondamentali degli assicurati e rafforza il carattere volontario della partecipazione a questi progetti.

curafutura accoglie con favore la decisione pragmatica dell’UFSP.

Anche nel 2021 le grandi confezioni di medicamenti non incluse nell’elenco delle specialità saranno rimborsate dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS). curafutura accoglie con favore la decisione dell’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) di prorogare la soluzione transitoria. Una decisione che permette di conseguire risparmi: i costi terapeutici giornalieri dei medicamenti venduti in confezioni di grandi dimensioni sono più bassi di quelli dei medicamenti venduti in confezioni più piccole.

Alla fine del 2019, contrariamente a una prassi applicata da anni, l’UFSP ha vietato agli assicuratori malattie di rimborsare i costi dei medicamenti venduti in confezioni non contemplate dall’elenco delle specialità (ES). Le confezioni più piccole continueranno invece ad essere rimborsate dall’AOMS. L’UFSP ha invitato le aziende farmaceutiche a presentare una domanda di ammissione nell’ES affinché le confezioni di grandi dimensioni possano essere rimborsate dall’AOMS. Tuttavia, solo una parte delle aziende ha risposto all’invito.

Fortunatamente, l’UFSP ha prolungato il periodo transitorio, permettendo all’AOMS di continuare a rimborsare almeno temporaneamente circa 250 grandi confezioni ed evitando ai fornitori di prestazioni di dover optare per confezioni più piccole e più costose. curafutura accoglie con favore la decisione pragmatica dell’UFSP, che evita un inutile aumento dei costi.

curafutura si sta impegnando per trovare una soluzione definitiva che garantisca l’ammissione delle grandi confezioni nell’elenco delle specialità. Attualmente, solo le aziende farmaceutiche possono presentare una domanda in tal senso. curafutura chiede di conferire questa competenza anche alle casse malati, in modo da permettere loro di agire per contenere i costi nell’interesse degli assicurati.

Elenco delle specialità
Per essere rimborsati dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS), i medi-cinali devono figurare nell’elenco delle specialità (ES). Il criterio per il rimborso non è il medi-camento in quanto tale, ma il tipo di confezione e il dosaggio. Ogni confezione dev’essere am-messa individualmente nell’elenco. Attualmente nell’ES sono iscritte oltre 9000 confezioni.

La campagna di vaccinazione poggia su solide basi.

Oggi il Consiglio federale ha approvato la convenzione tariffale che disciplina il finanziamento e la fatturazione delle vaccinazioni contro il COVID-19. curafutura, la Cooperativa di acquisti HSK e CSS accolgono con favore questo nuovo passo avanti nella lotta contro la pandemia, che getta solide basi per la campagna di vaccinazione. La convenzione definisce in particolare la remunerazione delle prestazioni coperte dall’assicurazione malattie obbligatoria (AOMS).

Nella situazione straordinaria in cui ci troviamo, gli assicuratori malattie – insieme alla Confederazione e ai Cantoni – si assumono le proprie responsabilità. Con la soluzione tariffale appena approvata, forniscono un importante contributo al finanziamento dei costi delle vaccinazioni. L’AOMS copre la somministrazione del vaccino con un forfait di 14,50 franchi e corrisponde una tassa forfettaria di 5 franchi per ogni dose. Il costo totale a carico dell’assicurazione malattie è stimato attorno ai 200-250 milioni di franchi. I Cantoni si assumono i costi dell’aliquota percentuale a carico dei pazienti e quelli per la logistica, l’organizzazione e l’infrastruttura. La Confederazione finanzia i costi del trasporto e della distribuzione ai Cantoni come pure i costi eccedenti l’importo forfettario di cinque franchi per dose. Questa soluzione garantisce che la popolazione svizzera possa farsi vaccinare in modo semplice.

Inizialmente i vaccini saranno somministrati principalmente nei centri preposti, negli ospedali o da squadre mobili. A seconda della strategia adottata e delle specificità regionali, i Cantoni potranno però dare mandato a farmacie e studi medici di somministrare il vaccino. Le modalità di fatturazione e di finanziamento di questa prima fase sono definite nella convenzione approvata in data odierna dal Consiglio federale. Non appena gran parte della popolazione sarà stata vaccinata e i centri vaccinali non saranno più utilizzati a pieno regime, si potrà prevedere di estendere la campagna di vaccinazione includendo le farmacie e gli studi medici. A tempo debito gli assicuratori malattie si impegneranno per trovare una soluzione tariffale rapida ed efficiente che garantisca un buon accesso alla vaccinazione contro il COVID-19.

A differenza delle versioni precedenti, ST Reha versione 1.0 ha già un servizio diretto e un riferimento di casi molto alto. La mappatura di tutti i casi nel campo di applicazione (ad eccezione della paraplegia e della riabilitazione precoce) è quindi possibile. La struttura tariffaria è semplice e chiara e permette una mappatura differenziata dei livelli di gravità all’interno di un RCG di base con la possibilità di un ulteriore sviluppo nel senso di un sistema di apprendimento.

Tuttavia, la versione attuale ha anche alcune debolezze. A causa della valutazione costante dei pesi di costo giornalieri indipendenti dalla durata della permanenza, non c’è alcun incentivo ad aumentare l’efficienza nel trattamento, o c’è un falso incentivo a ricoverare i pazienti “lucrativi” per un tempo inutilmente lungo o a compensare la mancanza di utilizzo con una maggiore durata della permanenza. Pertanto, un modello di diem con una progressione decrescente (analogo a TARPSY) dovrebbe assolutamente essere applicato nelle versioni successive.

Allo stesso tempo, lo sviluppo di oneri aggiuntivi specifici per la riabilitazione dovrebbe essere promosso nelle versioni successive. Secondo la decisione del consiglio di amministrazione della SwissDRG AG, i dati della paraplegia e dei casi di riabilitazione precoce non sono stati utilizzati per lo sviluppo del sistema. Ci aspettiamo che SwissDRG AG prenda una decisione chiara e basata sui dati sulla mappatura della paraplegia e della riabilitazione precoce (in ST Reha o nel sistema SwissDRG) per la versione 2.0. Infine, curafutura richiede, per evitare un falso incentivo, la riduzione normativa del peso del costo giornaliero per RCG TR80Z nel catalogo RCG della versione 1.0. Tenendo conto di queste preoccupazioni di curafutura da parte di SwissDRG AG, curafutura accetta la versione introduttiva di ST Reha.

Abbiamo potuto constatare qualche tempo fa che SwissDRG AG condivide ora la nostra opinione – sulla base delle osservazioni del Consiglio federale nel rapporto “Criteri di rappresentatività nella sottoscrizione di contratti collettivi nel settore sanitario” – sulla necessità di intervenire per concedere alla curafutura il diritto di parola in SwissDRG AG. curafutura rappresenta circa il 42 % degli assicurati in Svizzera. È nostro desiderio e obiettivo che curafutura, come attore centrale del sistema sanitario svizzero, sia coinvolta nelle decisioni importanti riguardanti l’ulteriore sviluppo delle strutture tariffarie stazionarie. La partecipazione ai sensi dell’art. 43 cpv. 4 LAMal non è sufficiente per la curafutura, perché manca ancora un coinvolgimento sistematico in tutti i processi di formazione delle opinioni e delle decisioni da parte di SwissDRG AG. Siamo felici di supporre che curafutura sarà presto accettata in SwissDRG AG a condizioni che non vanno oltre quelle che gli altri azionisti devono soddisfare. Vorremmo chiederle quali sono i prossimi passi concreti che intende fare per porre rimedio a questa situazione illegale in modo tempestivo.

Presa di posizione su ST-Reha versione 1.0

ECCO DI COSA SI TRATTA
Secondo l’art. 49 cpv. 1 della legge sull’assicurazione malattie (LAMal), una delle misure centrali del nuovo sistema di finanziamento ospedaliero è l’applicazione in tutta la Svizzera di strutture tariffarie uniformi, se possibile forfettarie per caso, nel settore ospedaliero stazionario, comprese la psichiatria e la riabilitazione. La nuova remunerazione basata sulle prestazioni nelle cure acute (tariffe forfettarie SwissDRG per caso) è stata introdotta già nel 2012. Nell’area della psichiatria, la struttura tariffaria “TARPSY” è stata introdotta nel 2018, e nell’area della riabilitazione, la nuova struttura tariffaria “ST Reha” – entrambe basate sulla remunerazione giornaliera orientata alle prestazioni (diarie) – è stata introdotta nel 2022.

Tutte e tre le strutture tariffarie sono “sistemi di apprendimento”, vale a dire che vengono continuamente sviluppate ulteriormente (di solito annualmente) sulla base dei dati sottostanti dei costi e delle prestazioni degli ospedali e delle cliniche. Le nuove versioni tariffarie sono presentate dai partner tariffari al Consiglio federale per l’approvazione. Nel caso delle due strutture tariffarie TARPSY e ST Reha, curafutura, come partner dell’accordo sulle strutture tariffarie, è congiuntamente responsabile della presentazione al Consiglio federale.

L’organizzazione tariffaria “SwissDRG AG”, creata nel 2009 dai partner tariffari H+, GDK, santésuisse, MTK e FMH ai sensi dell’art. 49 cpv. 2 LAMal, è responsabile dell’elaborazione e del mantenimento delle strutture tariffarie stazionarie. Poiché curafutura non esisteva ancora al momento della fondazione di SwissDRG AG e la sua partecipazione come azionista e membro del consiglio d’amministrazione è stata finora sistematicamente impedita da santésuisse, essa non è stata ancora coinvolta a livello strategico nelle decisioni importanti riguardanti le strutture tariffarie stazionarie. D’altra parte, curafutura è rappresentata a livello tecnico praticamente in tutti i gruppi di lavoro e comitati di SwissDRG AG, dove contribuisce attivamente allo sviluppo e alla manutenzione del sistema. Inoltre, dal 2017, l’associazione ha il diritto di presentare domande a SwissDRG AG e all’Ufficio federale di statistica (UST) per l’ulteriore sviluppo del sistema e delle linee guida di codifica e classificazione medica.

POSIZIONE DI CURAFUTURA
curafutura sostiene la piena inclusione in SwissDRG AG. In quanto attore importante del sistema sanitario svizzero, che rappresenta il 42% di tutti gli assicurati e il 45% del volume di prestazioni dell’OKP in Svizzera, curafutura esige una collaborazione su un piano di parità con tutti i partner tariffari coinvolti nel co-design strategico del futuro delle strutture tariffarie stazionarie. Per questo motivo, curafutura si aspetta di essere accettata senza indugio come azionista di SwissDRG AG, con tutti i relativi obblighi e diritti.

curafutura ha un ruolo attivo nello sviluppo delle tariffe.
L’obiettivo dello sviluppo delle tariffe è, da un lato, la rappresentazione appropriata dei servizi di degenza forniti e, dall’altro, aumentare la trasparenza della fornitura dei servizi e della documentazione medica. curafutura rappresenta le preoccupazioni dei suoi membri per quanto riguarda il miglioramento dell’applicazione delle strutture tariffarie ospedaliere, si basa sul dialogo con i fornitori di servizi, le associazioni professionali interessate e altri partner tariffari, con i quali sviluppa soluzioni sostenute congiuntamente. curafutura aiuta a garantire che il controllo e l’elaborazione delle prestazioni da parte degli assicuratori sia il più efficiente possibile e che l’onere amministrativo possa essere mantenuto basso.

curafutura si impegna a ridurre i disincentivi nei sistemi tariffari stazionari e a garantire che l’assistenza stazionaria agli assicurati sia adeguata alle loro esigenze secondo i criteri di efficacia, appropriatezza ed efficienza economica.
In tutti i sistemi DRG, c’è un maggiore incentivo intrinseco al sistema a generare casi e ad espandere i volumi, specialmente nell’area interventistica. Molti studi hanno dimostrato che la massima cura non è sempre la scelta più favorevole al paziente. Inoltre, questo porta spesso a costi significativamente più elevati (effetti collaterali, corsi postoperatori sfavorevoli). Inoltre, per alcune indicazioni (anca, ginocchio) un rendimento paragonabile o migliore può essere ottenuto con una terapia conservativa. Per questo motivo, curafutura si impegna a identificare gli incentivi disallineati esistenti. curafutura si impegna a realizzare strutture tariffarie che stabiliscano il minor numero possibile di falsi incentivi. Un’attenzione particolare è rivolta all’eliminazione dei disincentivi all’interfaccia tra le cure ambulatoriali e ospedaliere.

Gli assicuratori malattia hanno sottoscritto un accordo per impedire le chiamate a freddo e limitare le provvigioni versate agli intermediari. L’accordo si applica all’assicurazione di base e a quella complementare. Le misure vincolanti in materia di qualità e trasparenza permetteranno di creare maggiore certezza del diritto per i clienti. L’accordo settoriale ha carattere volontario ed entrerà in vigore il 1° gennaio 2021.

Le associazioni di categoria curafutura e santésuisse hanno elaborato congiuntamente e sottoscritto un nuovo accordo settoriale per disciplinare la collaborazione con gli intermediari che stabilisce norme vincolanti in materia di qualità della consulenza e di remunerazione degli intermediari nell’acquisizione di clienti. L’entrata in vigore è prevista il 1° gennaio 2021. I contratti di intermediazione che non corrispondono al nuovo accordo dovranno essere disdetti entro il 31 dicembre 2020. All’accordo hanno già aderito 40 assicuratori malattia.

Rinuncia alle chiamate a freddo

L’elemento centrale del nuovo accordo settoriale è la rinuncia degli assicuratori malattia al telemarketing a freddo, che permetterà di evitare le chiamate indesiderate da parte degli intermediari. La provvisione versata agli intermediari è limitata a un massimo di CHF 70.- per l’assicurazione di base e all’importo di un premio annuo per l’assicurazione complementare.

Un tribunale arbitrale potrà infliggere pesanti multe

L’accordo permetterà di applicare sanzioni incisive in caso di inosservanza: un tribunale arbitrale, composto da un rappresentante di ciascuna delle due associazioni di categoria e di un rappresentante della Fondazione per la protezione dei consumatori, potrà infliggere multe fino a CHF 100 000.- per l’assicurazione di base e fino a CHF 500 000.- per l’assicurazione complementare.

Standard di qualità completi

L’accordo settoriale prevede misure supplementari di ampio respiro per garantire la qualità, tra cui l’obbligo per gli assicuratori di collaborare unicamente con intermediari che si impegnano a garantire la piena trasparenza nei confronti dei clienti. Questa trasparenza comprende anche la conferma scritta della stipula dei contratti per telefono con diritto di recesso entro 14 giorni. Inoltre, i contratti stipulati tramite intermediari non potranno risultare da chiamate a freddo e gli assicuratori remunereranno gli intermediari per le proposte di assicurazione inoltrate solo se queste sono accompagnate da un protocollo di consulenza che soddisfa gli standard di qualità. In caso di reclami o di controlli a campione, gli assicuratori saranno tenuti a presentare la documentazione completa relativa agli appuntamenti con i clienti.

In attesa dell’applicabilità generale della legge

L’adesione al nuovo accordo settoriale è volontaria. Tuttavia, curafutura e santésuisse puntano a rendere l’accordo obbligatorio per tutti gli operatori attivi sul mercato. Nel 2019 il Parlamento ha trasmesso al Consiglio federale una serie di interventi in proposito. Il Consiglio federale ha annunciato per la primavera del 2020 una consultazione sulle necessarie modifiche legislative.

Di cosa si tratta

Chi può ottenere una prestazione senza dover partecipare ai costi è più propenso ad avvalersene rispetto a chi deve versare una partecipazione alle spese. In economia delle assicurazioni questo comportamento si chiama azzardo morale (dall’inglese moral hazard).

Per contrastarlo, le assicurazioni ricorrono allo strumento della partecipazione ai costi. L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS) prevede diverse forme di partecipazione: la franchigia, la partecipazione ai costi e il contributo ospedaliero. La franchigia è la parte dei costi di trattamento che l’assicurato paga di tasca propria in un anno civile. A partire dall’importo della franchigia, l’assicurato partecipa ai costi delle prestazioni sanitarie in ragione del 10% (partecipazione ai costi). Inoltre, in caso di ricovero ospedaliero versa un contributo per ogni giorno di degenza.

L’assicurato può scegliere l’importo della franchigia quando stipula la copertura assicurativa. Gli assicurati adulti possono scegliere tra la franchigia minima di 300 franchi all’anno e le franchigie opzionali che vanno da 500 franchi a 2500 franchi all’anno (in scaglioni da 500 franchi). Il premio dipende dall’importo della franchigia: maggiore è la franchigia, più basso sarà il premio. La partecipazione ai costi può ammontare al massimo a 700 franchi all’anno e il contributo ai costi di degenza è di 15 franchi al giorno. Gli importi esatti in franchi svizzeri e ulteriori dettagli relativi alla partecipazione ai costi sono stabiliti dal Consiglio federale nell’ordinanza sull’assicurazione malattie (OAMal).

Posizione di curafutura

curafutura sostiene l’attuale sistema di partecipazione ai costi. Il sistema ha dato buone prove e ha effettivamente indotto una maggiore consapevolezza dei costi e un calo dei costi sanitari. curafutura respinge con fermezza una riduzione delle franchigie, che devono seguire l’andamento dei costi dell’AOMS ed essere adeguate periodicamente.

Motivazione

(1) Risparmi dell’ordine di miliardi

Diversi studi nazionali e internazionali confermano l’effetto di risparmio della partecipazione ai costi. Secondo uno di questi studi, in Svizzera gli assicurati con franchigie alte risparmiano 1,1 miliardi di franchi all’anno[1]. L’abolizione delle franchigie opzionali farebbe aumentare i premi del 5% in un colpo solo. L’azzardo morale non è solo un concetto teorico, ma trova chiari riscontri nella pratica. Nell’AOMS la partecipazione ai costi ha indotto gli assicurati a consumare le prestazioni con maggiore consapevolezza.

(2) Solidarietà a due sensi

La solidarietà del collettivo di assicurati verso il singolo è un elemento centrale dell’assicurazione sociale malattie. Tuttavia, la piena solidarietà senza partecipazione ai costi fa aumentare sia i costi sanitari che i premi (vedi sopra). È quindi importante che il singolo partecipi direttamente ai costi delle prestazioni sanitarie di cui fruisce. In questo modo assume maggiore responsabilità e si comporta in modo più consapevole. La solidarietà nell’assicurazione sociale malattie deve essere basata sulla reciprocità: dal collettivo di assicurati al singolo ma anche viceversa.

(3) Le franchigie devono seguire l’evoluzione dei costi

L’ultimo adeguamento delle franchigie risale al 2004. Da allora i costi sostenuti dagli assicuratori malattie sono aumentati in misura maggiore rispetto alle partecipazioni ai costi versate dagli assicurati. Di conseguenza, la quota dei costi sui quali gli individui possono influire adottando un comportamento responsabile è diminuita costantemente, indebolendo nel contempo anche l’effetto di contenimento sui costi complessivi imputabile alla responsabilità individuale. Un aumento delle franchigie è quindi opportuno. In futuro, le franchigie dovranno essere periodicamente riviste e adeguate all’evoluzione generale dei costi.

[1] Schmid Christian & Konstantin Beck (2015). Wirken hohe Franchisen kostendämpfend? Bollettino dei medici svizzeri, 96(35): 1238-1239.