95 Prozent der Prämienfranken der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) werden für Arztrechnungen, Medikamente, Spitalkosten oder Labor aufgewendet. Die restlichen 5 Prozent sind Verwaltungsaufwände. Lediglich 0.3 Prozent werden für Werbung ausgegeben. Die parlamentarische Initiative, die diese Woche im Parlament beraten wird, hat zum Ziel, Werbung ganz abzuschaffen. Das erweckt den Anschein, den Fokus anderswo hinlenken zu wollen: Auf die Installierung einer kantonalen oder nationalen Einheitskasse. Und dieser unter dem Vorwand der finanziellen Entlastung für Prämienzahlerinnen und -zahler den Weg zu ebnen. curafutura wehrt sich entschieden dagegen. Wirklich sparen lässt sich mittels Reformen. Mit einer Einheitskasse hingegen wird das Krankenversicherungsgesetz auf Kosten der Versicherten ausgehebelt. Sie verlieren die Wahlfreiheit und werden bevormundet. Und dies mit einem Verwaltungsapparat, der kaum kleiner wird, wenn der Staat die Fäden in der Hand hält.

curafutura steht für eine transparente Gestaltung des Krankenversicherer-Wesens. Die Versicherer weisen ihre Verwaltungskosten denn auch transparent aus. Diese belaufen sich auf knapp 5 Prozent der Grundversicherung. Die Werbekosten machen nur rund 0,3 Prozent des Gesamtvolumens aus. Der Antrag aus dem Parlament, diese abzuschaffen, muss jene irritieren, die sich für Wahlfreiheit der Versicherten einsetzen und Wettbewerb als gesunden Treiber für faire Preise, tiefe Verwaltungskosten und Freiheit bei der Wahl des Versicherers und des Produktes sehen. curafutura hat die Kritiker im Verdacht, die Werbekosten über Umweg für das Ebnen einer kantonalen oder nationalen Einheitskasse zu missbrauchen.

Denn mit einem Werbeaufwand von rund 0.3 Prozent halten die Versicherer ihre Budgets im Interesse ihrer Versicherten gezielt tief. Zusätzlich prüft das Bundesamt für Gesundheit BAG, ob die Versicherer die Verwaltungskosten auf ein für die wirtschaftliche Geschäftsführung erforderliches Mass beschränkt halten. Wer also Kostendämpfung im Gesundheitswesen anstrebt, der setzt sich dafür ein, dass der Leistungskatalog der Grundversicherung nicht weiter ausgebaut wird, die Digitalisierung vorankommt oder die einheitliche Finanzierung EFAS gemäss Fahrplan umgesetzt wird.

curafutura appelliert, bei den Werbekosten die Relationen im Auge zu behalten. Und die eigentlichen Ziele mitzubeurteilen, die hinter dem Ansinnen stecken. Die Umsetzung einer Initiative wie jener aus dem Kanton Waadt, die ebenfalls zur Debatte steht und die das KVG so ändern will, dass die Kantone per Gesetz eine kantonale Einrichtung schaffen können, würde die zentralen Grundsätze des KVG umstossen. Dies vor allem im Bereich der freien Wahl des Krankenversicherers, der Finanzierung der Grundversicherungsleistungen sowie der Festlegung der Prämien. Innovation und Verbesserungen im Gesundheitswesen gingen dadurch verloren. Ausserdem würde die kantonale Initiative komplizierte und teure Parallelsysteme schaffen, weil es Kantone mit und solche ohne Einheitskasse gäbe. Die Konsequenz wäre eine Benachteiligung der Versicherten in Kantonen mit Einheitskasse.

Tarmed – das Auslaufmodell

Der Tarmed ist seit 2004 in Kraft. Der Tarif wurde nicht gepflegt, sodass er längst veraltet ist und den Stand der ambulanten ärztlichen Leistungserbringung nicht mehr abbildet. Aufgrund dieses Stillstands machte der Bundesrat insbesondere 2018 von seiner Kompetenz Gebrauch, subsidiär einzu-greifen und setzte Anpassungen am Tarmed mittels Verordnung durch. Der Eingriff entfaltete eine kostendämpfende Wirkung und war zugleich ein Warnschuss an die Tarifpartner, den Revisionsauftrag ernst zu nehmen.

2022 wurden über den Tarmed CHF 12.7 Mia.[1] Bruttoleistungen abgerechnet, davon 63 % praxis-ambulant und 37 % spitalambulant. Im Vergleich zum Vorjahr 2021 stiegen die Bruttoleistungen ins-gesamt um +4.4 %. Seit 2016 beträgt das jährliche Wachstum der Bruttoleistungen +3.7 % (Praxis +3.5 % / Spital +3.9 %)

Die ehemalige Tariforganistion des Tarmed, die einfache Gesellschaft TARMED Suisse, wurde im Herbst 2019 liquidiert. Der Rahmenvertrag Tarmed besteht aktuell nur noch zwischen FMH und santésuisse. Um dennoch einen koordinierten und einvernehmlichen Betrieb des Tarmed sicherzustellen, wurden per 2019 die notwendigen Paritätischen Kommissionen auf eine neue vertragliche Basis aller fünf Tarifpartner (curafutura, FMH, H+, MTK/ZMT und santésuisse) gestellt.

TARDOC – die Nachfolgelösung ist seit 2019 am Start

Nach sieben Jahren Entwicklungsarbeit der Tarifpartner curafutura (seit 2015), FMH, H+ (bis 2018) und MTK wurde im Sommer 2019 die revidierte Arzttarifstruktur für ambulante ärztliche Leistungen, TARDOC, fertiggestellt.

Das Ergebnis der Revisionsarbeiten umfasst die Tarifstruktur TARDOC, eine komplette, bezüglich Leistungsinhalten und Tarifierungsmodellparametern, aktualisierte und sachgerechte Einzelleistungs-tarifstruktur. Zudem wurden Instrumente für die Tarif-Pflege und die Anerkennung von Leistungs-erbringern geschaffen. Die genehmigungsreife Lösung umfasst zudem ein Kostenneutralitätskonzept (gemäss Art. 59c Abs. 1 lit. c KVV darf Wechsel des Tarifsystems keine Mehrkosten verursachen), ein Konzept des langfristigen Monitorings sowie Vorgaben der kontinuierlichen Tarifpflege. Die Arbeiten wurden von der 2016 gegründeten Tariforganisation ats-tms AG vorangetrieben. Damit wurden die Voraussetzungen geschaffen, dass eine zielgerichtete Weiterentwicklung des TARDOC nach dessen Einführung gewährleistet ist, vormals durch die ats-tms AG und heute durch die Tariforganisation aller Tarifpartner, die OAAT AG.

Die FMH und curafutura reichten die Tarifstruktur TARDOC mit dem zugehörigen Tarifstrukturvertrag KVG beim Bundesrat am 12. Juli 2019 erstmals zur Genehmigung ein. Seither erfolgten vier Nachreichungen zum hängigen Genehmigungsgesuch:

Fazit: Eine vollständige Ablösung des TARMED durch den TARDOC ist per 1. Januar 2025 möglich und wird im Genehmigungsgesuch gefordert.

Ambulante ärztliche Pauschalen

H+ und santésuisse haben gemeinsam eine Tarifstruktur mit ambulanten ärztlichen Pauschalen entwickelt. Die Entwicklung lehnt sich eng an das Konzept der SwissDRG an, basiert auf Kosten- und Leistungsdaten der Spitäler und zielt darauf, den Einzelleistungstarif in ressourcen-intensiven Sparten abzulösen. Die ca. 450 ambulanten ärztlichen Pauschalen der Version 1.0 bilden, komplementär mit Tarifpositionen des TARDOC, das Spektrum von ambulant erbrachten ärztlichen Leistungen ab.

Die Zwischenergebnisse der Entwicklung wurden dem BAG wiederholt zur Vorprüfung vorgelegt. Insbesondere in einem Schreiben vom 19. Juni 2023 hat das BAG die zentralen Vorgaben in Bezug auf ein Genehmigungsgesuch und die Weiterentwicklung der Version 0.3 dargelegt. Zudem wurden sämtliche Stakeholder im Frühling 2023 eingeladen zur Version 0.3 Stellung zu nehmen. Die heute vorliegende Version 1.0 der ambulanten Pauschalen beinhaltet gewisse Anpassungen und Verbesserungen. In der kurzen Frist war jedoch keine umfassende Weiterentwicklung möglich, sodass die ambulanten Pauschalen weiterhin mit vom BAG und den Stakeholdern identifizierten Mängeln behaftet sind. Der Reifegrad unterscheidet sich darum deutlich vom TARDOC.

Das von H+ und santésuisse entwickelte Pauschalensystem wurde am 1. Dezember 2023 beim Bundesrat zur Genehmigung frühestens per 1. Januar 2026 eingereicht.

Organisation ambulante Arzttarife OAAT AG

Im November 2022 haben die Tarifpartner mit der Gründung der Organisation ambulante Arzttarife OAAT AG (OAAT) gemäss Art. 47a KVG die gemeinsame zentrale Stelle für die Einführung, Pflege und Weiterentwicklung des TARDOC und des Pauschaltarifs geschaffen:

Im Jahr 2023 hat die OAAT ihre Tätigkeit und Aufbauarbeit aufgenommen. Im Rahmen von Arbeitsgruppen wurden Tarifierungsgrundsätze, übergeordnete Konzepte zur Koordination der Tarifwerke sowie die operative Überführung der zwei Organisationen ats-tms AG und solutions tarifaire suisses sa bearbeitet. Als erster Meilenstein wurden die Tarifierungsgrundsätze der OAAT im Juni 2023 einstimmig vom Verwaltungsrat verabschiedet. Nachdem die Modalitäten der Überführung der zwei Vorgänger-Organisationen geregelt wurden, besteht per 1. Januar 2024 nur noch die gemeinsame Organisation OAAT.

Die Position von curafutura

curafutura erwartet, dass die eingereichte ambulante Arzttarifstruktur TARDOC vom Bundesrat rasch genehmigt wird, sodass der Weg frei ist für die Einführung per 1. Januar 2025 und damit die vollumfängliche Ablösung des Tarmed.

Das ambulante ärztliche Pauschalensystem soll zügig entlang den Empfehlungen des BAG und der Stakeholder auf einen genehmigungsfähigen und einführungsreifen Stand gebracht werden. Die notwendigen Arbeiten dürfen die Genehmigung und Einführung des TARDOC nicht weiter verzögern.

curafutura unterstützt die zukünftige partielle Ablösung des TARDOC durch ein nationales Pauschalen-system. Die ambulante Tarifstruktur aus TARDOC-Einzelleistungen und ambulanten Pauschalen ist in Bezug auf die Anwendungsregeln, das Monitoring und insbesondere die Erfüllung des Gebots der Kostenneutralität unter dem Dach der OAAT kohärent zu gestalten.

Damit die Ablösung des Tarmed durch den TARDOC gelingt, ist curafutura auf vier Ebenen aktiv:

  1. curafutura fordert, dass der Bundesrat den TARDOC rasch genehmigt. Die formellen und materiellen Anforderungen zur Genehmigung des TARDOC sind aus Sicht der Tarifpartner erfüllt.
  2. curafutura setzt sich für eine sachgerechte und kosteneffiziente Tarifstruktur ein. Mit dem Wechsel zum TARDOC ist sichergestellt, dass es während mindestens drei Jahren nach Einführung zu keinen tarifbedingten Mehrkosten kommt (sog. Kostenneutralität gem. Art. 59c Abs. 1 Bst. c KVV). Eine der TARDOC-Einführung nachfolgende Einführung der ambulanten Pauschalen erhöht die Machbarkeit und Sicherheit der Steuerung im Sinne der Kostenneutralitätskonzepte.
  3. curafutura setzt sich für einen guten Start der nationalen Tariforganisation OAAT ein, die per 1. Januar 2024 mit den personellen Ressourcen und dem Tarifierungs-Knowhow sowie immateriellen Vermögenswerten und Tools ausgestattet ist, um Betrieb und Entwicklung des TARDOC sicherzustellen.
  4. Für curafutura ist nach der Reform vor der Reform. Ein Tarif weist immer Baustellen auf. Der TARDOC muss daher kontinuierlich gepflegt und revidiert werden. Zudem stellen die Entwicklungen gemäss den dem Bundesrat eingereichten Konzepten insbesondere die Verbesserung der in die Tarifierung einfliessenden Daten sicher.

Begründung

(1) Aktive Gestaltung des Übergangs von Tarmed zu TARDOC, damit der Weg für die Weiterentwicklung der ambulanten Arzttarifstruktur frei ist.

Die Tarifpartner curafutura und FMH haben dem Bundesrat das Ergebnis der fast zehnjährigen Revisionsarbeit zur Genehmigung eingereicht. curafutura setzt sich dafür ein, dass der Tarmed so bald als möglich durch den TARDOC abgelöst wird und somit eine geordnete Tarifentwicklung innerhalb der OAAT möglich wird. Die sequenzielle Einführung von TARDOC und ambulanten nationalen Pauschalen reduziert die Risiken bezüglich operativer Umsetzung und Einhaltung der Kostenneutralität. 

(2) Kostenneutralität konzeptionell für ambulante Tarife etablieren (Art. 59c Abs. 1 Bst. c KVV)

Das Gesetz gibt das Ziel vor, dass der Wechsel eines Tarifmodells keine Mehrkosten verursachen darf. curafutura, FMH und MTK bekennen sich zur Kostenneutralität. curafutura und FMH haben das vertraglich vereinbarte Kostenneutralitätskonzept für drei Jahre mit dem Genehmigungsgesuch eingereicht.

Auch für den (partiellen) Übergang zu Pauschalen ist die Kostenneutralität sicherzustellen.

(3) Aktiv gelebte Tarifpartnerschaft als Signal für Tarifautonomie

curafutura (mit SWICA), FMH und MTK haben bewiesen, dass von den Tarifpartnern verhandelte Lösungen auch für die volumenstärkste Tarifstruktur im OKP-Bereich machbar sind. Dies ist ein wichtiger Schritt zur Stärkung der Tarifautonomie.

(4) Proof of concept für das nationale Tarifbüro ambulanter Arzttarif

Die nationale Tariforganisation für ambulante Arzttarife ist Teil des Massnahmenpakets des Bundes. Die die Gründung und Operationalisierung der OAAT wurden von den Tarifpartnern unter Leitung von Regierungsrat P.-A. Schnegg erfolgreich abgeschlossen. Die ats-tms AG war für die Anwendung und Belange der ambulanten Arzttarifstruktur mehrjährig gut etabliert und setzt den Benchmark (Prozesse und Instrumente) für die Einführung sowie den laufenden Betrieb des TARDOC. Wichtige Revisionsprojekte des TARDOC für die nächsten Jahre sind bereits identifiziert und an die OAAT übergeben worden. curafutura wird diese Prozesse innerhalb der OAAT durch fachliches Knowhow und aktives Mitwirken unterstützen.

(5) Koordination von Einzelleistungstarif TARDOC und nationalen ambulanten Pauschalen

Der TARDOC ist wie der Tarmed eine Einzelleistungstarifstruktur. Aus Sicht von curafutura ist das Vorhandensein eines aktualisierten und sachgerechten Einzelleistungstarifs, welcher die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erfüllt, eine Voraussetzung für weitere Entwicklungsschritte. Pauschalen sollen, dort wo es vorteilhaft ist Einzelleistungen zu ersetzen, tarifpartnerschaftlich in der gemeinsamen nationalen Tariforganisation entwickelt werden.

[1] Datenquelle: SASIS AG, Datenpool, Monatsdaten (Langzeit-Cube September 2023) / Auswertung curafutura, Arztleistungen (TARMED und TARMED-Pauschalen) nach Behandlungsdatum.

Gleich zwei parlamentarische Vorstösse verlangen die Integration neuer Leistungen in die obligatorische Krankenpflegeversicherung OKP. curafutura hat dagegen grosse Vorbehalte. Der Katalog ist bereits voll ausgebaut. Ziel muss eine Entschlackung und nicht ein weiterer Ausbau sein, der letztlich bei den Prämien der Versicherten durchschlägt.

Der Leistungsausbau der obligatorischen Krankenpflegeversicherung OKP geht trotz Forderungen nach Entlastung der Prämienzahlerinnen und -zahler auch 2024 weiter. Gleich zwei entsprechende parlamentarische Vorstösse führen zu einem Leistungsausbau und damit zur Kostensteigerung, für die letztlich die Versicherten aufkommen müssen. Beide Vorstösse stehen in der nationalrätlichen Gesundheitskommission SGK-N zur Debatte, die diese Woche tagt. Eine Motion aus dem Ständerat hat zum Ziel, für Dolmetsch-Leistungen für Fremdsprachige im Gesundheitswesen eine nationale Vergütungspflicht einführen. In einer parlamentarischen Initiative aus den Reihen des Nationalrates wird verlangt, dass verschiedene Kosten für zahnärztliche Behandlungen wie etwa jene zur Prävention (regelmässige Kontrollen/ Dentalhygiene) durch die OKP übernommen werden.

Vorstösse schiessen über das Ziel hinaus

Beide Vorstösse sind gut gemeint, doch schiessen sie über das Ziel hinaus. Nach Ansicht von curafutura muss es eine Grenze geben, wann die Verantwortung des Staates aufhört und dem Bürger die Selbstfinanzierung zugemutet werden kann. Schon heute haben wir de Facto einen voll ausgebauten Leistungskatalog in der Grundversicherung mit einer Abdeckung von fast 100 % aller Leistungen.

Entsprechend seltsam mutet es an, wenn jeweils im Herbst rund um die Kommunikation der neuen Prämien die Rufe nach Reformen und sofort umzusetzenden Massnahmen gegen höhere Prämien sehr laut sind, «unter dem Jahr jedoch Begehrlichkeiten stattgegeben wird, die letztlich mit zur Prämienerhöhung beitragen, weil neue Leistungen auf Geheiss der Politik von der OKP übernommen werden», sagt Pius Zängerle, Direktor von curafutura. Was einmal im Katalog drin sei, sei nicht mehr rauszubringen. Umso wichtiger sei es, nicht laufend neue Massnahmen in den Leistungskatalog einzubauen.

EFAS, die einheitliche Finanzierung ambulanter und stationärer Leistungen, hat nach 14 Jahren die letzte Hürde im Parlament genommen. Die Allianz von 22 Akteuren ist erfreut über die Verabschiedung dieser zentralen Reform für das Schweizer Gesundheitssystem. Die Branche ist jetzt gefordert, die Umsetzung der Reform vorzubereiten, damit beim Inkrafttreten zuerst alle medizinischen und anschliessend auch die pflegerischen Leistungen – egal ob ambulant oder stationär – aus einer Hand finanziert werden können.

Die Pro-EFAS-Allianz vereint 22 Organisationen.

Historisch. Das neugewählte Parlament hat heute EFAS in seiner ersten Session verabschiedet. Der Vorschlag zur einheitlichen Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen war 14 Jahre im parlamentarischen Prozess. Dank der Zustimmung und Kompromissfähigkeit einer grossen Mehrheit im Parlament ist dieser Meilenstein in der Gesundheitspolitik gelungen.

EFAS behebt bestehende Fehlanreize im Finanzierungssystem

Bei EFAS handelt es sich um die umfassendste Reform des KVG seit der Einführung der neuen Spitalfinanzierung vor über zehn Jahren und ist eine der wichtigsten Reformen unseres Gesundheitssystems. Die EFAS-Allianz mit 22 Akteuren hat sich für diese Reform stark gemacht, damit bestehende Fehlanreize aufgrund der unterschiedlichen Finanzierung von stationären und ambulanten Leistungen behoben werden. Die Akteure sind überzeugt: EFAS wird unter anderem zusammen mit der stetigen Verbesserung der ambulanten und stationären Tarifsysteme viele positive Entwicklungen anstossen, von der Förderung der kostengünstigeren Ambulantisierung über das Aufbrechen des Silo-Denkens bis zur Stärkung der integrierten Versorgung.

Sinnvolle Reformen sind mehrheitsfähig! Das Ja zu EFAS hat Signalwirkung für die Schweizer Gesundheitspolitik und kann als Initialzündung für weitere Reformvorhaben zur Behebung von Fehlanreizen dienen. In jedem Fall bestätigt es die Allianzpartner in ihrem Engagement, sich für ein solidarisches und finanziell tragbares Gesundheitssystem der Zukunft einzusetzen.

Gemeinsam die Umsetzung der Reform anpacken

Nach Ablauf der Referendumsfrist wird EFAS im Akutbereich auf den 1. Januar 2028 in Kraft treten – die Pflegeleistungen werden vier Jahre später in die einheitliche Finanzierung integriert. Bis zum Start ist die Branche gefordert, die nötigen Arbeiten für eine erfolgreiche Umsetzung zu erledigen. Die grösste Herausforderung dürfte die Erarbeitung eines neuen Tarifs für Pflegeleistungen sein, der bis zu deren Einbezug bereit sein muss. Die Allianz zählt für eine zügige Umsetzung dieses Projekts auf die konstruktive Mitwirkung aller involvierten Partnerinnen und Partner.

Informationen zu EFAS: https://www.pro-efas.ch/de/

Auskünfte:

Seit dem 1. Januar 2012 wird das risikobasierte Reservenmodell angewandt. Dieses berechnet die Mindestreserven aufgrund einer umfassenden Analyse. Die Analyse beinhaltet die vom Krankenversicherer eingegangenen Risiken (Versicherungs-, Markt- und Kreditrisiken). Der Solvenztest prüft, ob die Krankenversicherer über genügend Reserven verfügen (Festlegung der Mindesthöhe). Die Höhe der Reserven, das Ergebnis des Solvenztests und der Deckungsgrad jedes Krankenversicherers werden vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) veröffentlicht.

Das sind die Fakten

(1) Reserven in der OKP

Die Reserven müssen den gesetzlichen Verpflichtungen gemäss Art. 14 KVAG und Art. 9ff KVAV entsprechen. Liegen die Reserven über dem gesetzlichen Minimum, müssen diese im System zugunsten der Versicherten verbleiben (Gewinnausschüttungsverbot, Art. 2 Abs. 1 KVAG). Das BAG prüft, dass die Reserven nicht übermässig sind. Sind sie übermässig, müssen die Versicherer ihre Reserven abbauen (Art. 26 KVAV) oder das BAG genehmigt die Prämien nicht (Art. 16 Abs. 4 Bst. d KVAG). Sehr tiefe Reserven hingegen gefährden die Solvenz der Krankenversicherer, was durch Prämienerhöhungen korrigiert werden muss.

Die Grafik und die Tabelle zeigen die Höhe der Reserven. Die Erhöhung der Reserven in den Jahren 2018, 2019 und 2020 müssen als ausserordentliche Fälle verstanden werden. Sie sind auf eine politische Vorgabe zurückzuführen, die der Bundesrat den Krankenversicherern gemacht hat.

Zudem hatten die Kostendämpfungsmassnahmen bzw. der Tarifeingriff des Bundesrats positive Auswirkungen auf die Gesundheitskosten. Die Kosten und damit die Prämien für das Jahr 2018 waren überschätzt worden, was zu einer Erhöhung der Reserven führte. Die Erhöhung der Reserven in den Jahren 2019 und 2020 ist insbesondere auf gute Börsenergebnisse zurückzuführen: Die Versicherer dürfen diese Gewinne zwar in der Prämienkalkulation verwenden, aber nur in begrenztem Umfang (Art. 25 Abs. 4 KVAV). Der Rest muss den Reserven zugeführt werden. Im Jahr 2022 wurden die Reserven im Vergleich zum Vorjahr massiv abgebaut.

(2) Freiwilliger Reserveabbau

Dank der seit dem 1. Juni 2021 gültigen Revision der KVAV für mehr Flexibilität zum Abbau von Reserven[1] konnten die Krankenversicherer 2022 380 Millionen Franken direkt (Rückerstattung) oder indirekt (tiefere Prämien) an die Versicherten zurückgeben.

(3) Vergleich mit anderen Sozialversicherungen

Die OKP-Reserven sind im Vergleich mit anderen Versicherungen klein:

Die versicherungstechnischen Rückstellungen der SUVA betrugen im Jahr 2022 knapp 108 Monatsausgaben (39 Mia. CHF versicherungstechnische Rückstellungen bei bezahlten Versicherungsleistungen von 0.36 Mia. CHF pro Monat). Die AHV-Reserven lagen im selben Jahr bei 12 Monatsausgaben (47‘035 Mio. CHF Kapital bei 3‘984 Mio. CHF Ausgaben pro Monat). Im Vergleich dazu lagen die Reserven der gesamten Krankenversicherungsbranche bei nur 2.5 Monatsausgaben (7‘196 Mio. CHF Reserven bei 2‘718 Mio. CHF OKP-Kosten (Nettoleistungen) pro Monat). Bei den Krankenversicherern Helsana und Sanitas bspw. betrugen die Reserven 1.5 respektive 2.5 Monatsausgaben (663 Mio. CHF Reserven bei 463 Mio. CHF Nettoleistungen pro Monat respektive 500 Mio. CHF Reserven bei 194 Mio. CHF Nettoleistungen pro Monat).

[1] Anpassungen im Art. 26 KVAV : Die Versicherer können ab einer Mindestsolvenzquote von 100% freiwillig ihre Reserven abbauen (Abs. 1) und für den Abbauplan die Prämien «knapp kalkulieren» bzw. mehr Risiken in ihren Prämienberechnungen auf sich nehmen (Abs. 3).

Quellen

Die breite Allianz von 22 Akteuren der Gesundheitsbranche ruft das Parlament dazu auf, die Vorlage zur einheitlichen Finanzierung ambulanter und stationärer Leistungen (EFAS) schlank zu halten und zu einem Abschluss zu bringen. Dazu braucht es eine klare Verbindlichkeit beim Einbezug der Pflege und den Willen, die Reform nicht zu überladen.

EFAS behebt mit der Vereinheitlichung der Finanzierung ambulant/stationär bestehende Fehlanreize, führt zu mehr Transparenz und Vergleichbarkeit der Finanzflüsse im Gesundheitssystem, einer sinnvollen und erwünschten Verlagerung von stationär zu ambulant sowie zur Förderung der integrierten Versorgung. Davon profitieren die Prämienzahlerinnen und -zahler. Die Reform ist an sich denn auch unbestritten. In der bevorstehenden Differenzbereinigung der beiden Kammern geht es nun noch einmal um wichtige Eckwerte.

Für einen verbindlichen Einbezug der Pflege
Der Nationalrat hat in der vergangenen Herbstsession vier Jahre nach Erstberatung von EFAS bei einem Knackpunkt der Vorlage einem Kompromiss zugestimmt. Wie vom Ständerat beschlossen, sollen die Pflegeleistungen zwar in die Vorlage integriert werden, jedoch nicht wie von der kleinen Kammer vorgesehen mit einer fixen Frist, sondern flexibel und an Bedingungen geknüpft. Nun ist der Ball erneut beim Ständerat. Seine vorberatende Kommission hat an ihrer Sitzung vom 12./13. Oktober 2023 die bestehenden Differenzen beraten und hält an ihrem Beschluss einer fixen Aufnahme der Pflegeleistungen vier Jahre nach Inkrafttreten von EFAS fest.

Die Allianzpartner teilen den Wunsch nach einer Verbindlichkeit bei der Integration der Pflege. Damit entsteht Rechtssicherheit und die Arbeiten für die Schaffung einer Tariforganisation können zielgerichtet angegangen werden. Notwendige Voraussetzung für den Einbezug der Pflegeleistungen ist die Transparenz über die OKP-pflichtigen Pflegekosten.

Eine Verknüpfung von EFAS mit der Pflegeinitiative, wie vom Nationalrat vorgeschlagen wurde, ist jedoch unnötig. Es besteht weder eine rechtliche noch eine materielle Verbindung zwischen den beiden Themen. Die Aufnahme derartiger Anliegen birgt das Potenzial der Ablenkung vom Reformgedanken. Dies gilt es zu vermeiden.

Das Effizienzpotenzial der Reform ausschöpfen
Bei der Leistungserbringung im stationären Bereich erhalten heute sowohl die Krankenversicherer als auch die Kantone eine Rechnung. Mit EFAS wird das Finanzierungssystem vereinfacht. Folgerichtig sollen unnötige doppelte Abwicklungsprozesse eliminiert werden. De facto benötigen nur die Versicherer, deren Kerngeschäft die Rechnungskontrolle ist, den Zugang zu Originalrechnungen. Ausserdem ist es aus Datenschutzgründen heikel, sensible Personendaten der Versicherten in nicht anonymisierter Form bei mehreren Instanzen verfügbar zu machen. Die Allianz spricht sich daher gegen die doppelte Rechnungskontrolle bzw. die zusätzliche Kontrolle durch die Kantone aus.

Die Allianzpartner appellieren an den Ständerat und an den Nationalrat, diese systemrelevante Reform, die nach 14 Jahren im parlamentarischen Prozess ausgereift ist, zügig zum Abschluss zu bringen – wenn möglich in der kommenden Wintersession. Damit die Vorteile der Reform möglichst bald ihre Wirkung entfalten und alle medizinischen und pflegerischen Leistungen, egal ob ambulant oder stationär durchgeführt, «aus einer Hand» finanziert werden.

Weitere Informationen zu EFAS finden Sie hier. 

Auskünfte:

  • Pius Zängerle, Direktor curafutura, 079 653 12 60, pius.zaengerle@curafutura.ch
  • Franziska Lenz, Abteilungsleiterin Politik & Kommunikation FMH, 031 359 11 11,kommunikation@fmh.ch
  • Anne-Geneviève Bütikofer, Direktorin H+, 031 335 11 63, medien@hplus.ch
  • Daniel Höchli, Geschäftsführer ARTISET, 031 385 33 48, media@artiset.ch
  • Marcel Durst, Geschäftsführer ASPS, 079 300 73 59, marcel.durst@spitexprivee.swiss
  • Andreas Faller, Geschäftsführer Bündnis Freiheitliches Gesundheitswesen, 079 415 33 37, andreas.faller@facons.ch
  • Dr. Fridolin Marty, Leiter Gesundheitspolitik economiesuisse, 044 421 35 26, fridolin.marty@economiesuisse.ch
  • Annamaria Müller, Präsidentin fmc, 079 751 94 01, annamaria.mueller@fmc.ch
  • Prof. Dr. Michele Genoni, Präsident FMCH, 032 329 50 00, michele.genoni@fmch.ch
  • Dr. med. Fulvia Rota, Co-Präsidentin FMPP, 031 313 88 33, fmpp@psychiatrie.ch
  • Dr. René Buholzer, Geschäftsführer Interpharma, 061 264 34 14, rene.buholzer@interpharma.ch
  • Babette Sigg, Präsidentin Schweizerisches Konsumentenforum kf, 076 373 83 18, praesidentin@konsum.ch
  • Dr. med. Anne Sybil Götschi, Präsidentin medswiss.net, 076 365 97 34, info@medswissnet.ch
  • Dr. med. Philippe Luchsinger, Präsident mfe, Haus- und Kinderärzte Schweiz, 044 762 40 90, philippe.luchsinger@hausaerzteschweiz.ch
  • Andrea Brügger, Leiterin Public Affairs pharmaSuisse, 031 978 58 18, publicaffairs@pharmasuisse.org
  • PD Dr. med. Christoph Weber, Präsident SBV-ASMI, 031 312 03 03, christoph.weber@sbv-asmi.ch
  • Pia Guggenbühl, Public Affairs und Kommunikation scienceindustries, 044 368 17 44,pia.guggenbuehl@scienceindustries.ch
  • Christian Streit, Geschäftsführer senesuisse, 031 911 20 00, chstreit@senesuisse.ch
  • Marianne Pfister, Co-Geschäftsführerin Spitex Schweiz, 031 381 22 81, pfister@spitex.ch
  • Dr. Willy Oggier, Präsident SW!SS REHA, 079 407 23 51, info@swiss-reha.com
  • Liliane Scherer, Leiterin Kommunikation und Politik vips, 076 779 57 22, liliane.scherer@vips.ch

curafutura wurde von KPT über ihren Entscheid informiert, den Verband bis Ende 2024 zu verlassen. curafutura bedauert diesen Entscheid. curafutura bekräftigt, weiterhin wesentliche Reformen anzustossen und zu unterstützen, um das Gesundheitssystem gemeinsam mit seinen Mitgliedern auch zukünftig zu verbessern. Drei wichtige Projekte stehen kurz vor dem Abschluss: Die einheitliche Finanzierung EFAS, die Revision des Arzttarifs dank TARDOC und die Revision der Vertriebsmargen für Medikamente zugunsten von mehr Generika.

curafutura-Präsident Konrad Graber betont: «Wir bedauern den Entscheid und danken der KPT für die Unterstützung und die Zusammenarbeit während zehn Jahren. Trotz dieser Entwicklung bleibt unser Verband der Verbesserung des Gesundheitssystems verpflichtet und wir werden uns auch weiterhin dafür einsetzen.»

Beim Start von curafutura seien die damaligen Mitglieder davon ausgegangen, dass sie mit 40% der Versicherten Reformen vorantreiben könnten. «Diese 40% werden wir auch nach dem Abgang von KPT haben. Für uns ist klar, wir engagieren uns weiter», sagt Konrad Graber.

Mehrere von curafutura und ihren Partnern unterstützte Projekte zur Reform des Gesundheitssystems befinden sich auf der Zielgeraden. Erstens sollte die einheitliche Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen (EFAS) in der Wintersession abgeschlossen werden können. Zweitens wird der neue Einzelleistungstarif TARDOC nun von allen Tarifpartnern unterstützt: FMH und H+ auf der Seite der Leistungserbringer und curafutura und santésuisse auf der Seite der Versicherer. Drittens kann das EDI bis Ende des Jahres über die Revision der Vertriebsmargen für Medikamente entscheiden, um so den Einsatz von Generika zu erhöhen.

curafutura wird auch bei den anderen und bei künftigen Reformprojekten darauf achten, dass ein Gleichgewicht zwischen einer hohen Qualität der Leistungen und einer für die Prämienzahler tragbaren Kostenentwicklung gewahrt bleibt. Ein besonderes Augenmerk wird curafutura ausserdem weiterhin auf die Tarifpartnerschaft von Leistungserbringern und Kostenträgern legen.

Die einheitliche Finanzierung EFAS ist in der Schlussrunde. Die Reform vereinheitlicht die Finanzierung und führt bei einem schlanken Prozess zu erheblicher Kostendämpfung. Im Fokus des Parlaments ist in der Wintersession die Rechnungskontrolle – das Kerngeschäft der Versicherer. Diese hilft mit, die steigenden Gesundheitskosten einzudämmen. 1.7 Milliarden Franken an Minderausgaben pro Jahr bringt die effiziente Kontrolle alleine dank unserervier Mitglieder. Branchenweit summieren sich diese auf rund 3.5 Milliarden Franken.

Das Volumen der ambulanten Leistungen nimmt aufgrund der gewollten Ambulantisierung laufend zu – auf Kosten der Prämienzahlerinnen und -zahler, die diese Leistungen zu 100 Prozent finanzieren. Eine der Massnahmen, die zur Entlastung führt, ist die Rechnungskontrolle der Versicherer. Der Betrag, der dank gezielter Kontrolle eingespart wird, ist beachtlich. Die curafutura-Mitglieder CSS, Helsana, Sanitas und KPT erzielen so Minderausgaben von 1.7 Milliarden Franken jährlich. Ohne Rechnungskontrolle würden die Prämien deutlich höher ausfallen.

In der aktuellen Debatte rund um die einheitliche Finanzierung ambulanter und stationärer Leistungen EFAS kommt der Rechnungskontrolle eine besondere Bedeutung zu. Für die Versicherer ist klar: Es ist ihre Kernkompetenz, Rechnungen zu kontrollieren. Das muss so bleiben. Sie haben die Instrumente, das Fachwissen und das Personal, um dieser wichtigen Aufgabe im Auftrag ihrer Versicherten gezielt nachzukommen. Dieser Prozess muss effizient bleiben, sonst wird das Kostendämpfungspotenzial von EFAS nutzlos verpufft.

10 Prozent Einsparung auf den Prämien
Die mit der systematischen Kontrolle erzielten Einsparungen für den Prämienzahler belaufen sich branchenweit auf geschätzt 3.5 Milliarden Franken. Das entspricht rund 10 Prozent Einsparungen auf den Prämien. Alle Krankenversicherer zusammen kontrollieren jährlich über 130 Millionen Rechnungen. Der Aufwand nur für die Rechnungskontrolle in der obligatorischen Grundversicherung beträgt geschätzt 400 Millionen Franken pro Jahr. Das ist eine gute Investition, da jeder ausgegebene Franken in diesem Bereich 9 Franken Einsparungen bringt.

Bei der Rechnungskontrolle kommen Einzelkontrolle, statistische Verfahren sowie gezielte Betrugsbekämpfung durch die Mitarbeitenden zum Einsatz, um die Rechnungen auf vertragliche, tarifliche und gesetzliche Bestimmungen zu überprüfen und somit die Prämienzahlenden nicht zusätzlich zu belasten, weil Leistungsabrechnungen falsch gestellt werden. Prüfregeln im System sorgen dabei für eine gute Filterung der Leistungen auf deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit, so wie es das Bundesgesetz über die Krankenversicherung KVG verlangt.

Überprüfen auch die Versicherten ihre Rechnungen, hilft dies zusätzlich, Kosten einzudämmen. Seit vergangenem Jahr erhalten alle Patientinnen und Patienten auch von Gesetzes wegen verbindlich eine Rechnungskopie. curafutura unterstützt diese Massnahme. Ist der neue Einzelleistungstarif TARDOC endlich eingeführt, wird das Lesen der Rechnung vereinfacht, weil die Zahl der tarifierten Leistungen deutlich abnimmt und deren Bezeichnung im Gegensatz zum veralteten TARMED wieder aktuell ist und der tatsächlich erbrachten Leistung entspricht.

Entscheidender Beitrag zur Missbrauchsbekämpfung
Im Verlauf von 2022 haben sich bei den Krankenversicherern immer mehr Kundinnen und Kunden gemeldet mit Covid-Tests auf Leistungsabrechnungen, die nicht stattgefunden haben. Mittels forensischer datenbasierter Analysen auf missbräuchliche und betrügerische COVID-Tests konnten unsere Mitglieder Missbrauch eruieren sowie Leistungserbringer identifizieren, welche überproportional hohe Anteile an «ausführlichen Arzt-Patienten-Gesprächen» fakturiert haben.

Mutmassliche Schadensumme ca. 20 Mio.
Häufigste Missbrauchsmuster: Nicht durchgeführte Tests, doppelt verrechnete Tests und fehlende Aufsicht durch medizinisches Fachpersonal. Das Bundesamt für Gesundheit BAG benutzt die Analysen zur Durchsetzung der Rückforderungen der überproportional verrechneten «ausführlichen Arzt-Patienten-Gespräche» sowie zur Überprüfung der mutmasslich auffälligen Corona-Test-Center. Erhärtet sich der Verdacht in der Untersuchung, leitet das BAG eine verwaltungsrechtliche Strafuntersuchsuchung ein. 

EFAS verbessert unser Gesundheitssystem. Die Reform vereinheitlicht die Finanzierung und führt zu erheblicher Kostendämpfung. Darin ist sich curafutura gemeinsam mit 22 weiteren Akteuren des Gesundheitssystems sowie dem Bundesrat einig. Damit dies gelingt, braucht es bei der Einführung von EFAS aber eine schlanke Lösung ohne doppelte Rechnungskontrolle. Und es bedarf verlässlicher Rahmenbedingungen bei der Integration der Pflege.

Seit 2009 im Parlament hängig, jetzt brauchts bei EFAS den vernünftigen Abschluss. 

Die Gesundheitskommission des Ständerates (SGK-S) will nichts von einer Annäherung an die Beschlüsse des Nationalrates wissen. Sie bleibt dabei: Die Rechnungen im stationären Bereich sollen weiterhin nicht nur von den Versicherern, sondern auch von den Kantonen kontrolliert werden. Zudem soll die Pflege nach einer festen Frist von 7 Jahren – selbst bei unklarer Datenlage – in EFAS integriert werden.

Die Vorlage verliert dadurch an Effizienz bei der Rechnungskontrolle – dem eigentlichen Kerngebiet der Versicherer. Zudem geht der Ständerat auf Kosten der Versicherten unnötige Risiken ein. Denn er will EFAS in die Pflege integrieren ohne klare Bedingungen zu nennen, die erfüllt sein müssen, damit diese Integration vollzogen werden kann. «Ich hoffe sehr, dass beim Ständerat noch ein Umdenken stattfindet», sagt Pius Zängerle, Direktor von curafutura. «Das Verharren der Gesundheitskommission auf ihrer Position verschlechtert den Kerngehalt von EFAS. Wir wollen eine klare Systemverbesserung gegenüber dem Status quo sowie echte Kostendämpfung», sagt Pius Zängerle, auch im Hinblick auf die Debatte im Ständerat in der Wintersession.

Statt eines zügigen Vorankommens dieser wichtigsten Gesundheitsreform seit der Einführung des Krankenversicherungsgesetzes droht nun in der Wintersession im neu gewählten Parlament eine schwierige Debatte und ein diffuser Kompromiss.

23 Verbände stehen hinter EFAS
Mit EFAS erhält die gewünschte und dringend notwendige Ambulantisierung den nötigen Schub. Sie hilft mit, dass die Gesundheitskosten gedämpft werden können, weil ambulant deutlich günstiger ist als stationär. Studien sprechen von einer Kostendämpfung von 1 bis 3 Milliarden Franken. Zudem wird der längst bekannte Systemfehler behoben, der zu Fehlentscheiden bei der Wahl der Behandlung beiträgt. Entsprechend gross ist der Support in der Branche. 23 namhafte Verbände stehen hinter EFAS. Sie sagen Ja zu
EFAS mit Integration der Pflege, sofern die Rahmenbedingungen verbindlich sind und Klarheit bezüglich OKP-pflichtiger Kosten bringen.

curafutura appelliert daher an beide Kammern, sich für eine schlanke Lösung und klare Rahmenbedingungen bei der Integration der Pflege zu entscheiden. Zunächst wird der neu zusammen gesetzte Ständerat darüber befinden. Die Chancen für die Ausgestaltung einer Lösung mit den gewünschten finanziellen Effekten sind nach Ansicht von curafutura nach wie vor intakt. In der Debatte im Nationalrat in der Herbstsession wurde der klare Wille dokumentiert, EFAS zügig abzuschliessen. Es wäre ein grosser Fortschritt, wenn dies auch im Ständerat gelingen könnte. Und ein wichtiges Signal von der Politik an die Bevölkerung, dass gute Reformen im Gesundheitswesen allen Unkenrufen zum Trotz möglich sind.

Nachdem im September ein deutlicher Prämienanstieg für 2024 (+8,7%) angekündigt wurde, mehren sich die Stimmen, die eine Debatte über die Entwicklung des Leistungskatalogs fordern. Tatsächlich ist dieser seit dem Inkrafttreten des KVG im Jahr 1996 kontinuierlich erweitert worden. Die Erweiterung der Palette der vergüteten Leistungen wirkt sich stark auf die Kostenentwicklung aus. Dabei ist zu beobachten, dass die Tendenz, neue Elemente in den Katalog aufzunehmen, ungebrochen anhält. Die Handhabung ist träge wie ein Tanker, den man am liebsten stoppen oder wenden würde, der aber noch viele Kilometer weiterfährt.
 
Wie lange dauert es noch bis zum Kurswechsel des Luxusliners?

In der Debatte um steigende Prämien macht folgende Idee die Runde: Die Erweiterung des Leistungskatalogs ist Teil der Gleichung. curafutura hat die Diskussion Ende August anlässlich ihres Jahresmediengesprächs lanciert. So kritisierte Andreas Schönenberger, CEO von Sanitas, die Doppelmoral der Politik und betonte, dass es nicht sein kann, «dass diese ständig neue Leistungen bestellt und sich danach über die Mehrkosten beklagt».

«Wo hört die Verantwortung des Staates auf?»
Auch der Gesundheitsökonom und Professor an der Universität Basel, Stefan Felder, hinterfragte in einem Interview mit curafutura den Leistungskatalog: «Wo hört die Verantwortung des Staates auf? Haben alle Anrecht auf eine ‘Präsidenten-Medizin’, wie sie beispielsweise Joe Biden zukommt? Natürlich nicht: Es muss Grenzen geben, wo die Verantwortlichkeit des Staates aufhört und die der Privatperson beginnt. Diese Diskussion ist unbequem und wird nicht geführt.»

In der Folge schlossen sich weitere Akteure dieser Diskussion an. So war zu vernehmen, dass santésuisse Anfang September ein Moratorium für neue Leistungen forderte und die Groupe Mutuel Anfang Oktober eine Kürzung des Leistungskatalogs der OKP verlangte.

Aus Sicht von curafutura ist es noch zu früh, um zu sagen, mit welchen konkreten Mechanismen die Frage angegangen werden soll. Es ist jedoch festzustellen, dass die von curafutura angestossene Diskussion mittlerweile von einigen Akteuren des Gesundheitssystems aufgenommen wurde. Im politischen Bereich scheint sie jedoch noch zu wenig auf Gehör zu stossen.

Am Tag der Prämienkommunikation werden neue Leistungen beschlossen
Denn am selben Tag (sic), an dem die Prämienerhöhung 2024 angekündigt wurde, was den allgemeinen Unmut der Versicherten, der Politiker und der Medien hervorrief, beschloss das Parlament in aller Ruhe, den Leistungskatalog noch weiter auszubauen. So nahm der Ständerat am 26. September 2023 eine Motion an, die darauf abzielt, eine Pflicht zur Erstattung von Dolmetscherkosten für Personen durch die OKP einzuführen, die keine Landessprache sprechen. Dies, obwohl klar ist, dass die zusätzlichen Kosten beträchtlich sein werden und die Frage berechtigt ist, ob es in der Verantwortung der OKP liegt, Kosten aufgrund von Sprachproblemen zu übernehmen.

Natürlich handelt es sich hier nur um einen Einzelfall und es geht nicht darum, eine Gruppe von Patienten über eine andere zu stellen. Und man hört schon die Befürworter dieser Massnahme uns erklären, dass die dadurch verursachten Kosten nur einen kleinen Teil der gesamten OKP-Kosten von 36 Milliarden Franken pro Jahr ausmachen werden. Dennoch ist diese Episode sehr interessant, da sie die Dynamik, die seit 1996 entstanden ist, deutlich macht: Eine schrittweise und bislang unaufhaltsame Ausweitung des Leistungskatalogs der OKP, eine kategorische Forderung nach der anderen.

Mediendruck für immer mehr
Abgesehen von den konkreten Entscheidungen des Parlaments oder des Bundesrats, die den Leistungskatalog erweitern, muss ein weiteres Element erwähnt werden: Der starke Druck der Medien, immer mehr Elemente in die OKP zu integrieren. Dies gilt beispielsweise für den Off-Label-Use von Medikamenten, bei dem sich einige Medien gerne auf Ablehnungen der Kostenübernahme konzentrieren, obwohl insgesamt über 80% der Anträge angenommen werden. In letzter Zeit konnte man auch Politiker hören, die sich dafür aussprachen, die Kosten für Verhütung in die Grundversicherung aufzunehmen oder die die Tatsache beklagten, dass die Zahnarztkosten nicht enthalten sind.

Dieser Mechanismus wurde kürzlich in einem Gastbeitrag von Jacques-André Haury in L’Agefi beschrieben: «Die Medien tragen eine Mitverantwortung für den Anstieg der Gesundheitskosten. Sie müssen sich dessen bewusst sein und darauf reagieren. Es ist einfach, die Öffentlichkeit auf die steigenden Versicherungsprämien aufmerksam zu machen und, wenn möglich, das System und die Versicherer zu beschuldigen. Aber die Experten der Fakultät über die Effizienz ihrer Vorschläge und die damit verbundenen Kosten zu befragen, erfordert mehr Mut, obwohl genau das von den Medien erwartet werden sollte.»

Schluss mit der Naivität
Aus Sicht von curafutura ist es daher überfällig, eine gewisse Naivität gegenüber den steigenden Gesundheitskosten abzulegen. Ende September die steigenden Prämien zu beklagen und für den Rest des Jahres die Ausweitung der übernommenen Leistungen zu fordern, ist nicht kohärent. Die Politik muss diese Debatte aufgreifen und über konkrete Instrumente nachdenken, um diese Entwicklung zu begrenzen. Dies ist nicht die einzige Massnahme, aber sie ist zentral für eine wirksame Kostendämpfung.