Die Haltung von curafutura sieht wie folgt aus:  

Der promovierte Ökonom Andreas Schiesser ist Projektleiter Pharma und Medikamente bei curafutura. Er ist Mitglied der Eidgenössischen Arzneimittelkommission.

Andreas Schiesser kann nachvollziehen, dass Pharmafirmen hohe Gewinne anstreben. Was der Projektleiter Pharma und Medikamente bei curafutura nicht versteht: Weshalb die Politik nicht ihre eigene Agenda verfolgt zugunsten der Versicherten und Patienten.

Im Verband curafutura vereinen sich gemäss Slogan «die innovativen Krankenversicherer». Was heisst das für Sie?

Innovation bedeutet für mich, dass wir als Verband und gemeinsam mit unseren Mitgliedern Beiträge zur Optimierung des Gesundheitswesens leisten. Das Ziel: Die Ressourcen effizienter einzusetzen. Indem wir etwa darauf hinarbeiten, einen Weg aus der Preisspirale bei den Medikamenten zu finden.

Wie machen Sie das?

Es sind zum Beispiel politische Vorstösse, zu denen wir beitragen, um den gesetzlichen Rahmen zu verändern. Sie sind Beleg, dass curafutura fortschrittlich und aktiv nach Verbesserungen sucht.

Können Sie ein konkretes Beispiel nennen, wie sich in einem stark regulierten Markt etwas verändern lässt?

Ein aktuelles Beispiel dafür sind die Bestrebungen zu Anreiz-neutralen Margen. Wir möchten, dass Ärzte und Apotheker, die Medikamente verschreiben oder abgeben, künftig mehr Generika oder Biosimilars verschreiben. Das kann nur passieren, wenn sie daran gleich viel verdienen, wie an den Originalpräparaten. Gemeinsam mit pharmaSuisse und FMH haben wir Vorschläge erarbeitet, um die falschen Anreize, die heute bestehen, auszuschalten.

Eine grosse Verbesserung?

Auf jeden Fall. Anreiz-neutrale Margen führen dazu, dass Arzneimittel kostengünstig und effizient eingesetzt werden. In Ländern, die dieses System bereits kennen, hat sich der Markt verändert, es besteht eine grössere Auswahl an Generika, was automatisch mehr Wettbewerb bedeutet.

Wo stehen wir betreffend der Medikamentenkosten in der Schweiz?

Im europäischen Vergleich haben wir die höchsten Pro-Kopf-Ausgaben. In der Grundversicherung wurden letztes Jahr knapp 8 Milliarden Franken für Medikamente ausgegeben. Die Kosten im Bereich der Medikamente steigen in der OKP überdurchschnittlich. Vor zehn Jahren standen wir bei rund 5 Milliarden – das macht im Schnitt über 5 Prozent Kostenwachstum pro Jahr, 2021 waren es sogar 6,5 Prozent.

Die Kosten in der Medizin wachsen in alle Richtungen – und bei den Medikamenten überdurchschnittlich stark.
Wo müsste man ansetzen?

Die Frage lässt sich mit dem gewichteten Preis pro abgerechnete Einheit beantworten. Sei es eine Packung Medikamente, eine Applikation, eine Spritze: Der Preis dafür ist innerhalb von zehn Jahren von 41 Franken auf 64 Franken gestiegen. Das heisst: Wir haben einen Preiseffekt bei allen Medikamenten, die neu eingeführt werden. Wir befinden uns in einer Preisspirale.

Wie durchbricht man diese?

Ein Vorschlag von FDP-Ständerat und curafutura-Präsident Josef Dittli bietet einen interessanten Ansatz. Gemäss diesem sollen die Regeln zur Preisfestlegung um das Kriterium Prävalenz erweitert werden. Vereinfacht heisst das: Je häufiger eine Krankheit in der Bevölkerung vorkommt, desto günstiger sollte auch das Medikament zur Therapie dieser Krankheit sein. Das ist ein Kriterium, das im heutigen Regelwerk fehlt. Das macht auch wirtschaftlich Sinn. Bei höheren Volumen erreichen die Produzenten einen Skalen-Effekt. Davon sollten auch die Prämienzahler profitieren.

Wo sehen Sie weiteres Potenzial?

Indem man die bestehenden Regeln konsequenter anwendet. Gesetzlich sind Behörden und Versicherer verpflichtet, dass Leistungen kostengünstig erbracht werden. Das heisst: Sind zwei Leistungen vergleichbar, darf eigentlich nur die günstigere vergütete werden. Bei den Medikamenten ist dies aber anders: Das teurere Original muss ebenso vergütet werden wie das günstigere Generikum.

Weshalb werden diese Regeln nicht konsequent angewandt?

Es ist natürlich schwierig, wenn etwas im Gesetz festgehalten ist, die entsprechende Verordnung dazu aber im Widerspruch dazu steht. So müsste der therapeutische Quervergleich unabhängig vom Patentschutz mit der Standardtherapie durchgeführt werden. Das heisst: Eine neue Therapie muss bezüglich der Kosten mit der bisher eingesetzten Therapie verglichen werden können, egal ob diese patentgeschützt ist oder nicht. Nur so haben wir die Gewähr, dass ein therapeutischer Quervergleich auf gesetzlicher Ebene nicht eingeschränkt wird.

Warum unternehmen die Krankenversicherer nichts um diese Forderung durchzusetzen?

Rechtlich gibt es hier ein Ungleichgewicht: Die Pharmaindustrie kann gegen Entscheide des BAG rekurrieren, sonst jedoch keine Partei, die vom Entscheid betroffen ist, weder Krankenversicherer noch Patientenorganisationen. Hier müsste man gleich lange Spiesse schaffen. Die Pharmaindustrie dagegen beklagt sich, dass die Zulassung neuer Mittel sehr verzögert stattfindet. Der Grund dafür ist in den meisten Fällen die Diskussion um Wirtschaftlichkeit. Das heisst umgekehrt auch: Die Preise, die die Pharmaindustrie verlangt, sind zu hoch. Schauen wir dreissig, vierzig Jahre zurück, lässt sich eines konstatieren: Die absolute Höhe der Preise von Neueinführungen hat enorm zugenommen

Es ist klar, dass Pharmafirmen möglichst hohe Preise für ihre Medikamente anpeilen. Weshalb sollten günstigere Preise in ihrem Interesse liegen?

Einerseits könnte man sagen, moderate Preisforderungen begünstigten einen schnelleren Zugang zum Markt und zu den Patienten: Der Markt würde also schneller erschlossen. Da kann man eine gewisse Balance finden. Aber klar: Diese Unternehmen wollen Profite machen, die Investitionen, die sie tätigen, sind vor allem dort, wo grosse Gewinne zu erzielen sind. Seltene Krankheiten, Onkologie, Krankheiten mit hohem Preisniveau.

Die Schweiz ist ein wichtiger Standort dieser Industrie.

Ja sicher, wir bieten ja auch Standortvorteile. Schwierig wird es, wenn Prämienzahler mit ihren Prämien über die hohen Arzneimittelpreise Standortförderung betreiben müssen. Das geht nicht.

In Andreas Schiessers Koffer: Die Werkzeuge, um gemeinsam Lösungen zur Kostensenkung zu erarbeiten.
Welches sind die Preistreiber?

Preistreiber sind die onkologischen und immunologischen Medikamente und Arzneimittel für seltene Krankheiten. Generell beobachten wir eine immer breitere Auffächerung in immer seltenere Indikationen. Bei Blutverdünnern etwa gibt’s neue Medikamente mit Tagestherapiekosten von rund 2.60 Franken. Im krassen Gegensatz dazu stehen klassische Mittel, die 16 Rappen kosten. Das ist in vielen Fällen Marketing: Man sucht nach Differenzierung, damit man bei der Preisfestlegung argumentieren kann, dass die neuen Medikamente nicht mit den bewährten verglichen werden können.

Wenn Sie die verschiedenen Player durchgehen: Wer muss welche Rolle spielen, damit das System verbessert wird?

In erster Linie müssen die verschiedenen Player gut zusammenarbeiten. Wir glauben an die Partnerschaft und den gemeinsamen Willen, etwas zu verbessern. Darin spielt die Politik eine wichtige Rolle: Sie muss eine Ordnung schaffen, in dem sich das System tatsächlich bewegen kann und bewegt. Dann ist es am Bundesrat, das System in eine entsprechende Richtung zu leiten. In den letzten zehn Jahren hat er da im Bereich der Medikamentenpreise kaum etwas grundsätzliches gemacht.

Das sagen Sie!

… nein, das ist keine persönliche Einschätzung: Die Zielsetzungen «Gesundheit 2020» wurden klar verfehlt. Statt grundlegenden Reformen und Übernahme von Regelungen, die in anderen europäischen Ländern gut funktionieren, wird die bestehende Regulierung verfeinert und damit komplexer.

Und die Krankenversicherer?

Sie befinden sich am Ende der Kette und haben im Bereich Medikamente leider wenig operativen Einfluss. Das heisst, sie müssen die Kosten und die Regelungen übernehmen, die das Gesetz und die Verordnungen vorsehen. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung ist unser einziges konkretes Werkzeug. Deshalb konzentrieren sich unsere Bemühungen auf die Politik, dort wollen wir konstruktiv mitgestalten. Nur so können wir unsere Möglichkeiten erweitern, um die Interessen der Prämienzahler besser einzubringen.

H+, santésuisse und curafutura haben gemeinsam einen Qualitätsvertrag für Spitäler und Kliniken beim Bundesrat eingereicht. Der Vertrag ist zusammen mit der Medizinaltarif-Kommission UVG (MTK) erarbeitet worden und ist der erste Vertrag dieser Art überhaupt. Das ist ein Meilenstein für die Qualitätsentwicklung und Patientensicherheit in Spitälern und Kliniken.

Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) fordert im neuen Art. 58a den Abschluss von gesamtschweizerischen Verträgen über die Qualitätsentwicklung zwischen den Verbänden der Leistungserbringer und der Krankenversicherer (Qualitätsverträge). H+, santésuisse und curafutura haben in Partnerschaft mit der Medizinaltarif-Kommission UVG (MTK) einen Vertrag abgeschlossen, den H+, santésuisse und curafutura nun beim Bundesrat eingereicht haben. Der Vertrag kann bei seiner Genehmigung in Kraft treten.  

Die Vertragspartner sehen in der erstmaligen nationalen Einigung auf weitreichende Regeln zur Qualitätsentwicklung einen Meilenstein für die Qualität und Patientensicherheit in Spitälern und Kliniken. Gleichzeitig ist die systematische Weiterentwicklung des Vertrags bereits heute festgelegt. Die Vertragspartner haben weitreichende Elemente vereinbart, anhand welcher die Spitäler und Kliniken Qualität und Patientensicherheit verbindlich, einheitlich und transparent entwickeln. Dazu wurden nationale Themenbereiche der Qualitätsentwicklung definiert. In diesen Themenbereichen müssen Spitäler und Kliniken künftig von den Vertragspartnern anerkannte Qualitätsverbesserungsmassnahmen umsetzen und einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess sicherstellen. Eine unabhängige Prüfstelle wird die individuelle Qualitätsentwicklung in den Spitälern und Kliniken stichprobenartig überprüfen. Die Auswahl erfolgt basierend auf Resultaten der bereits heute bestehenden nationalen Qualitätsmessungen, z. B. des ANQ, oder durch Zufallsprinzip. Die Ergebnisse der Überprüfung sowie eine Selbstdeklaration werden für jeden Spital- oder Klinikstandort transparent publiziert.

Integration von Bewährtem

Der Qualitätsvertrag berücksichtigt die breite Palette bereits umgesetzter Qualitätsaktivitäten von Spitälern und Kliniken und ermöglicht darüber hinaus eine nahtlose Integration verschiedener bestehender und zukünftiger Qualitätsinitiativen. Auch bereits international etablierte Mechanismen zur Überprüfung der Qualitätsentwicklung sind aufgenommen worden. Bereits bestehende Strukturen hinsichtlich der Qualität helfen bei der Umsetzung, dazu gehört insbesondere der nationale Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken (ANQ). Die Zusammenarbeit im ANQ unterstützt zudem eine enge Abstimmung mit den Kantonen und deren Qualitätsvorgaben.

Nach sieben Jahren Entwicklungsarbeit der Tarifpartner curafutura (seit 2015), FMH, H+ (bis 2018) und MTK wurde im Sommer 2019 die revidierte Arzttarifstruktur für ambulante ärztliche Leistungen, TARDOC, fertiggestellt. Zur neuen Tarifstruktur gehören unter anderem neu konzipierte Anwendungs- und Abrechnungsregeln sowie Konzepte zur Anerkennung der Abrechnungsberechtigung. 

Das Ergebnis der Revisionsarbeiten umfasst die Tarifstruktur TARDOC, eine komplette, bezüglich Leistungsinhalten und Tarifierungsmodellparametern, aktualisierte und sachgerechte Einzelleistungstarifstruktur. Darüber hinaus gründeten die Tarifpartner 2016 die Tariforganisation ats-tms AG, welche die Revisionsarbeiten vorantrieb. Die TARDOC-Tarifpartner einigten sich auch über die Modalitäten der zukünftigen Zusammenarbeit und Aufgaben der Geschäftsstelle, die Vorgaben für die kontinuierliche Tarifpflege und das Monitoring. Der Verwaltungsrat der ats-tms AG fasst Beschlüsse im Mehrheitsverfahren. Somit sind beste Voraussetzungen geschaffen, dass eine zielgerichtete Weiterentwicklung des TARDOC nach dessen Einführung gewährleistet ist.

Die FMH und curafutura reichten die Tarifstruktur TARDOC mit dem zugehörigen Tarifstrukturvertrag KVG am 12. Juli 2019 beim Bundesrat zur Genehmigung ein. Seither erfolgten drei Nachreichungen zum hängigen Genehmigungsgesuch:

Zielvorgaben verschlechtern die Patientenversorgung und schaffen eine Zwei-Klassen-Medizin. curafutura begrüsst daher den richtungsweisenden Entscheid der Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Nationalrates (SGK-N). Diese will keine Zielvorgaben in der obligatorischen Krankenversicherung OKP und beantragt stattdessen eine Reihe konkreter Massnahmen, die im Rahmen des indirekten Gegenvorschlags zur Kostenbremse-Initiative verabschiedet werden sollen.

Mit dem TARDOC steht der neue Arzttarif für ambulante Leistungen bereit, um bereits per 1. Januar 2023 den veralteten Tarif TARMED abzulösen. Der neue ambualante Tarif muss nur noch vom Bundesrat genehmigt werden. curafutura begrüsst daher den Entscheid der SGK-N, die das Kostenwachstum in der obligatorischen Krankenversicherung OKP mit Massnahmen bei den Tarifen anstelle von Zielvorgaben dämpfen will.

Denn diese verstärken nur den Kostendruck auf die Leistungserbringer, ohne die OKP-Kosten insgesamt zu senken. Gleichzeitig birgt die Zielvorgabe das Risiko neuer Fehlanreize: Diese können finanzieller Art sein, eine tiefere Behandlungsqualität beim Patienten beinhalten oder auch eine Leistungsbeschränkung zur Folge haben.

Weniger erfreulich ist der Vorschlag der SGK-N, Tarife, respektive einzelne Positionen der Tarifstruktur oder bestimmte Gruppen, durch die Genehmigungsbehörde festsetzen zu lassen, sollten sich die Tarifpartner nicht innerhalb eines Jahres einigen können. Das führt nach Ansicht von curafutura zu unrealistischen Erwartungen und zu unausgereiften Lösungen, die weder dem Prämienzahler, noch dem Patienten, noch dem Leistungserbringer dienen. curafutura wird den Entscheid der SGK-N vertieft analysieren und sich in die weitere Diskussion einbringen.

Bei der letzten Prämienrunde haben die Krankenversicherer auf Basis der Revision der Krankenversicherungsaufsichtsverordnung (KVAV) die Reserven freiwillig abgebaut. Heute entsprechen die Reserven in der Grundversicherung nur vier Monatsausgaben. Dieses Niveau ist angemessen und rechtfertigt keine zusätzliche Regulierung. curafutura begrüsst deshalb den Entscheid der Gesundheitskommission des Ständerates, die eine parlamentarische Intiative zur Festlegung einer verbindlichen Obergrenze für die Reserven abgelehnt hat.

Die Reserven der Krankenversicherer garantieren die finanzielle Stabilität des Gesundheitssystems und ermöglichen die Erstattung von Gesundheitsleistungen zu jedem Zeitpunkt. Es ist daher nicht sinnvoll, sie um jeden Preis zu reduzieren. Die parlamentarische Intiative Nantermod (20.463) hatte jedoch vorgeschlagen, dass das vorherige Minimum von 150 % der Solvenzquote zum neuen Maximum erklärt wird. Damit wäre eine solche Situation sowohl für die Stabilität des Systems (Finanzierung der Leistungen) als auch für die Versicherten (Prämienerhöhungen) kritisch.

Regulierung im Jahr 2021 angepasst
Die parlamentarische Initiative berücksichtigt nicht, dass die Rechtsgrundlage bereits im Juni 2021 geän- dert wurde, um Versicherern zu ermöglichen, vermehrt Reserven abzubauen. Diese Änderung der Krankenversicherungsaufsichtsverordnung (KVAV) senkte das Mindestniveau der Reserven auf 100% der Solvenzquote und erlaubte mehr Flexibilität zum Reserveabbau mit dem Konzept «knapp kalkulierte
Prämien».

curafutura ist der Meinung, dass diese KVAV-Änderung ihre Wirkung gezeigt hat und weiterhin zeigen wird. So wurden bei der Prämienrunde 2022 die Reserven freiwillig abgebaut und 380 Millionen Franken an die Versicherten direkt (Rückerstattung) oder indirekt (tiefere Prämien im Jahr 2022) zurückbezahlt. Dies trug zu einem leichten Rückgang der durchschnittlichen Prämie bei. Angesichts dieser Entwicklung sind keine weitere Regulierungsänderungen nötig.

Pius Zängerle, Direktor curafutura

Führt uns das diskutierte Kostenmonitoring in der OKP in die Irre? Wenn man sich die jüngsten Reaktionen auf den Kostenanstieg von 5,1 % im Jahr 2021 anschaut, ist diese Frage durchaus berechtigt. Die Zahl von 5,1 % scheint einige Kommentatoren in helle Aufregung versetzt zu haben. Als Beobachter darf man sich fragen: Ist das berechtigt oder bloss zur Durchsetzung eigener Interessen?

Sicher ist dabei Angst der falsche Ratgeber. Um handeln zu können, ist eine saubere Analyse gefragt, indem man die Zahlen kontextualisiert. Der Kostenanstieg erfolgt nach mehreren Jahren, in denen die Kosten stabil geblieben sind. Der durchschnittliche Anstieg über zehn Jahre zeigt daher ein genaueres Bild: Es sind +2,5% pro Jahr. Dieser Wert ist keineswegs katastrophal, sondern liegt sogar unter dem Zielwert, den die Expertengruppe des Bundesrates 2017 vorgeschlagen hatte.

Der durchschnittliche Kostenanstieg von 2,5% sollte entsprechend als Kompass dienen. Folgen wir diesem Kompass, geht es nicht mehr darum, sich zu empören, wenn die Kostenentwicklung die 0 % überschreitet. Sondern darum, sich zu fragen, wie man den Kostenanstieg durch konkrete Massnahmen wirksam bremsen kann.

Eine erste Antwort ist die einheitliche Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen, EFAS. Die herausragende Bedeutung dieser Reform ist unter Gesundheitspolitikern unbestritten. Und trotzdem fehlt es an der nötigen Geschwindigkeit bei der Umsetzung. Die Integration der Langzeitpflege könnte die Implementierung von EFAS auf die lange Bank schieben. Zudem scheinen einige Kantone versucht zu sein, EFAS dafür einzusetzen, um die etablierte Rolle der Versicherer bei der Rechnungskontrolle in Frage zu stellen. Wir fordern den Ständerat auf, hier zeitnah eine Entscheidung zugunsten der Versicherten und der Prämienzahler zu treffen.

Die zweite Antwort, um die Effizienz des Gesundheitssystems zu steigern, ist die Inkraftsetzung des neuen Arzttarifs TARDOC. Die endgültige Startversion liegt seit Dezember 2021 auf dem Tisch des Bundesrates. Auch hier stellt sich die gleiche Frage wie bei EFAS: Wann kommt die Umsetzung? In diesem Newsletter geht curafutura-Präsident Josef Dittli auf Fragen ein und zeigt auf, dass die Kostenneutralität mit dem TARDOC gewährleistet ist. Doch ist diese Klärung nur ein Vorspiel für weitere Vorbehalte des EDI? Wir sind überzeugt, dass der Bundesrat in corpore die grossen Verbesserungen, die der TARDOC gegenüber dem TARMED bringt, anerkennen wird. Aus unzähligen Gesprächen bin ich mir sicher: Dem Bundesrat ist die Dringlichkeit der Situation bewusst.

EFAS und TARDOC zeigen, dass wir Werkzeuge in der Hand haben, um den durchschnittlichen Kostenanstieg von +2,5% zu bremsen. Dies sind konkrete Möglichkeiten, die von der Mehrheit der Tarifpartner unterstützt werden.

Man wundert sich daher über diejenigen, die eine stärkere Verstaatlichung, Zentralisierung und Planung des Gesundheitssystems vorziehen. Denn Instrumente wie Kostenziele oder Massnahmen zur Steuerung der Kosten würden unweigerlich dazu führen. Sind diese Vorschläge von Panik getrieben? Sind ihre Befürworter geblendet wegen der Scheinwerfer, die alleine auf die Kostenentwicklung gerichtet sind und bedrohliche Schatten werfen?

Eines ist sicher: Die Wirksamkeit dieser Massnahmen ist zweifelhaft. Die Entwicklung der OKP-Kosten in den letzten Jahren zeigt auch, dass der Staat weniger gut abschneidet als die Tarifpartner. In Bereichen, in denen die Preise von den Tarifpartnern ausgehandelt werden, sind die Kosten in den letzten zehn Jahren um 2,4% pro Jahr gestiegen. In Bereichen, in denen die Preise vom Staat festgelegt werden, stiegen sie um 3% pro Jahr. Das müsste zu denken geben.

Das gibt zu diskutieren: Der geplante Neubau des Unispitals Basel. Bild: Unispital

Das Universitätsspital Basel baut einen neuen Tower. Auch andere Spitäler rüsten auf. Dabei geht der Trend weg von den stationären Behandlungen. Ambulant ist in aller Munde. Wie passt das zusammen? Was bewirken Spitallisten? Und wie ist das vom Parlament gutgeheissene Beschwerderecht für Krankenversicherer-Verbände gegen Spitalplanungsentscheide der Kantone zu beurteilen?

Das Parlament hat Ende Februar einen bemerkenswerten Artikel beschlossen. Neu sollen die Versicherer-Verbände ein Beschwerderecht bei der Spitalplanung der Kantone erhalten. Der Entscheid dürfte richtungsweisend sein und Signalwirkung entfalten, sollten beide Räte in der Schlussabstimmung dem ersten Massnahmenpaket zustimmen und somit das Ja zum Beschwerderecht für Krankenkassen-Verbände verankert werden.

Rund eine Million Menschen müssen jedes Jahr in der Schweiz ins Spital. Für sie zählt nur die beste Behandlung. Welches Spital sie auswählen, hängt mitunter von der Komplexität des Eingriffs, der Versicherungsleistung, der Nähe zum Wohnort und der Spitalliste des jeweiligen Kantons ab.

Die Auswahl ist gross. Die Schweiz verfügt über eine der grössten Spitaldichten weltweit. Oftmals verfügt ein Kanton über mehrere Spitäler mit ähnlichem Leistungsangebot. Das führt automatisch zum Wettbewerb. Wer am Markt bestehen will, braucht gutes Personal, eine initiative Spitalorganisation, moderne Infrastruktur und das entsprechende Marketing. Viele Bauten sind in die Jahre gekommen, sie stammen noch aus den 1970er- und 1980er-Jahren. Und der Anspruch vieler Schweizerinnen und Schweizer ist überdurchschnittlich.

Investitionsbedarf von 20 Milliarden Franken

Wenig verwunderlich, dass in den vergangenen Jahren viele Spitäler aufgerüstet haben. Licht am Ende des Tunnels ist nicht in Sicht. Der aktuelle Investitionsbedarf wird laut einer aktuellen Studie der Zürcher Kantonalbank (ZKB) auf 20 Milliarden Franken geschätzt. Verbesserungsmassnahmen hinsichtlich Profitabilität und Cashflow sind das alles beherrschende Thema, schreibt die ZKB; die Base-Rate von Swiss DRG führe zusätzlich zum Kosten- und Wettbewerbsdruck. Um Markteintrittsbarrieren zu schaffen, werde aufgerüstet.

Unter diesem Blickwinkel erstaunt es wenig, dass das Universitätsspital Basel einem Neubau plant. Der 68 Meter hohe Turm der Stararchitekten Herzog & de Meuron soll als Rochade-Fläche bei der Gesamterneuerung des Klinikums dienen. Der Neubau wirft Wellen – wegen seiner Höhe und seiner Strategie. Handelt es sich um Investitionsbedarf oder um eine Erweiterung des Volumens? Schon heute hat das Unispital Basel die Nase vorne. Im Spital-Ranking des US-Nachrichtenmagazins Newsweek ist das Universitätsspital Basel erst vor wenigen Wochen von Platz 35 im Jahr 2021 auf den 14. Rang vorgerückt (Uniklinik Lausanne auf Platz 11, Uniklinik Zürich auf Platz 15). Platz 14 im weltweiten Vergleich ist gut für die Reputation der Schweiz, für den Standort Basel, für unser Gesundheitssystem und für die Patienten, die sich in guten Händen wissen.

Trend geht in Richtung ambulant

Das Wettrüsten im Spitalsektor wirft aber auch Fragen auf. Wie sinnvoll ist das in der heutigen Zeit – angesichts der Tatsache, dass immer mehr Behandlungen ambulant durchgeführt werden? Der Grund liegt auf der Hand. Die technischen Errungenschaften und der medizinische Fortschritt führen dazu, dass Patienten am Tag der Behandlung einrücken und am selben Tag wieder nach Hause gehen können. Für die Spitäler ist das ein zweischneidiges Schwert. Die Vorteile ambulanter Eingriffe liegen auf der Hand. Die Kosten fallen deutlich tiefer aus als bei einer stationären Behandlung. Und der Patient ist schnell wieder zu Hause.

Diesem Trend wollen die Spitäler keinen Einhalt gebieten. Können sie auch nicht. Die Stossrichtung ist politisch gewollt, um das System finanziell zu entlasten. Auch darum haben die Kantone und der Bund eine Liste von Behandlungen erstellt, die nur noch ambulant durchgeführt werden dürfen, sofern keine medizinischen Gründe dagegensprechen. Ambulant belastet die Spitäler jedoch finanziell, weil die Behandlung tariflich weniger lukrativ ist. Das ist eine Hürde, die die Politik breit abgestützt zu überwinden gedenkt mit EFAS, der einheitlichen Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen. Noch ist die Politik nicht so weit. Umso wichtiger ist die Frage, wie sinnvoll es ist, dass Spitäler in der heutigen Zeit in neues Gebäudevolumen investieren.  

Experte: Es fehlt eine übergeordnete Investitionsplanung

Einer, der das Immobiliengeschäft im Spitalsektor schon lange begleitet, ist der Immobilienexperte Christian Elsener, der dazu auch schon verschiedene Studien für das Beratungsunternehmen PwC verfasst hat. «Ein Überangebot ist immer noch das grösste Risiko zusammen mit zu hohen Kosten pro Produktionseinheit», sagt er und ergänzt: Er habe immer davor gewarnt, dass die Spitäler im Hinblick auf die «Ambulantisierung» eine zu grosse Bettenkapazität aufbauten. Am Ende bestehe in der Tat das Risiko eines Überangebots an stationär ausgerichteten Produktionsflächen und damit eine ungenügende Auslastung der Spitäler. Allerdings agieren gemäss Christian Elsener die meisten Spitäler heute in ihrer Investitionstätigkeit deutlich vorsichtiger als noch 2015, und sie legen viel Gewicht in die Tragbarkeit ihrer Investitionen.

Die Kompetenz zur Spitalplanung obliegt den Kantonen. Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) regelt, dass die Kantone im Rahmen dieser Planung die Zulassung für die Durchführung von Leistungen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) steuern und dabei die Planungskriterien gemäss der Krankenversicherungsverordnung (KVV, Artikel 58a bis Artikel 58e) berücksichtigen. Klar ist, dass sie ihre Standortvorteile ausspielen wollen.  Schliesslich geht es um viel: Ein attraktives Spital in der Umgebung ist ein mächtiger Standortvorteil für jeden Kanton. Dabei nehmen Kantone mitunter sogar in Kauf, ihre Spitäler mehr oder weniger verdeckt zu subventionieren.

Kantone helfen kräftig mit

Die Kantone greifen ihren Spitälern nach wie vor gerne unter die Arme. Im Jahr 2019 zahlten die Kantone Schweizer Spitälern insgesamt 2’583 Millionen Franken. Das sind 365 Millionen Franken mehr als noch 2013.

Die Zeche bezahlen die Krankenversicherten, die sich beispielsweise 2019 mit durchschnittlich 1’051 Franken an den stationären Spitalkosten beteiligen. Und die Spitalkosten nehmen weiter zu. Mittlerweilen machen sie mit 37 Prozent den grössten Kostenblock im Gesundheitswesen aus. Entsprechend wird der Druck hin zur ambulanten Behandlung weiter ansteigen.

Die positive Entwicklung dieses Trends: Strategische Überlegungen spielen eine immer wichtigere Rolle. Spitäler müssen fokussierter an Kunden denken. Betriebsabläufe werden optimiert, Doppelspurigkeiten ausgemerzt. Einige Kantone stellen Überlegungen an, sich zu Spitalregionen zusammenzuschliessen. Fünf Ostschweizer Kantone haben im 2020 angekündigt, die Spitalversorgung künftig gemeinsam anzugehen. In Zürich erteilt die Gesundheitsdirektion drei kleineren Spitälern nur noch einen befristeten Leistungsauftrag. In der Zentralschweiz haben die Spitallandschaften Luzern und Nidwalden fusioniert.

Zängerle: «Positives Zeichen gesetzt»

«Selbstverständlich stecken die Krankenversicherer in diesem Themenkomplex mit drin», sagt Pius Zängerle, Direktor von curafutura, der früher Spitalrat und Präsident eines Spitals war. Das Ziel der Versicherer: Dem Patienten nach den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit die bestmögliche Behandlung zu garantieren. Das übergeordnete Ziel: Dass sich noch mehr Kantone zu Spitalregionen zusammenschliessen und nicht jedes Spital jede Behandlung anbietet. Damit kannibalisiere man sich nur gegenseitig. «Insofern hat das Parlament ein positives Zeichen gesetzt, dass es den Versicherern in diesem Bereich mehr Kompetenzen verleihen will», sagt Zängerle. «Nun geht es darum, das Ergebnis aus beiden Räten über die Ziellinie der Schlussabstimmung zu bringen. Schliesslich reden wir hier auch von Prämiengeldern, die am richtigen Ort eingesetzt werden sollen.»

Josef Dittli, Ständerat und Präsident von curafutura

Die Befürworter des neuen Arzttarifs TARDOC sagen, dass er bereit sei, den veralteten Tarif TARMED ab 2023 zu ersetzen. Andere Akteure bestreiten dies jedoch und sind der Meinung, dass der TARDOC die Kostenneutralität nicht erfüllt. Wie lassen sich diese unterschiedlichen Interpretationen erklären?

Zunächst sollten wir klären, worüber wir sprechen. Die Kostenneutralität ist eines der zentralen Kriterien, die ein neuer Tarif erfüllen muss (KVV, Art. 59c Abs. 1 Bst. c). Sie bedeutet, dass der Übergang von einem alten zu einem neuen Tarif nicht zu Mehrkosten führen darf, die einzig und allein auf den Wechsel der Tarifstruktur zurückzuführen sind. Im Falle des Arzttarifs bedeutet dies, dass die Leistungen, die heute nach TARMED abgerechnet werden und rund 12 Milliarden Franken pro Jahr ausmachen, auch 12 Milliarden Franken kosten würden, wenn sie nach TARDOC abgerechnet würden.

Wie kann man sicher sein, dass dies tatsächlich geschieht? Sind Simulationen ausreichend, wenn man von einem Tarif spricht, der ein Drittel der Prämien ausmacht?

Wir haben volles Vertrauen in diese Simulationen, da sie sowohl von der FMH als auch von curafutura bestätigt wurden, also von Akteuren mit entgegengesetzten Interessen in Bezug auf die Kostenentwicklung.
Aber es gibt eine zusätzliche Sicherheit, die durch das Konzept der Kostenneutralität vorgesehen ist. Sobald TARDOC in Kraft tritt, wird ein Kostenmonitoring durchgeführt und der Tarif wird mit bereits beschlossenen Massnahmen angepasst, wenn die Kostenentwicklung einen bestimmten Schwellenwert überschreitet.
Bildlich sollte man von einem Korridor sprechen, denn es geht sowohl darum, einen übermässigen Kostenanstieg zu vermeiden, den die Prämienzahler tragen müssten, als auch einen starken Kostenrückgang, der die Leistungserbringer bestrafen würde.

Wie lange wird das Monitoring und die automatische Tarifkorrektur dauern?

Die Phase der Kostenneutralität dauert drei Jahre, in denen sich die Kostenentwicklung in einem Korridor zwischen -1% und +3% pro Jahr bewegen muss.
Diese drei Jahre sind eine Verlängerung der ursprünglich geplanten zweijährigen Dauer. Dies ist eine der vielen Gesten, die die Tarifpartner (FMH, curafutura und SWICA) unternommen haben, um den Empfehlungen des BAG nachzukommen.
Es ist daher erstaunlich, dass immer noch Stimmen zu hören sind, die das Konzept der Kostenneutralität in Frage stellen, obwohl es an den von der Genehmigungsbehörde geforderten Umfang angepasst wurde.

Sicherlich hätten einige einen engeren Korridor bevorzugt? Zum Beispiel einen Korridor, der von -1% bis +2% reicht?

Ja, es ist möglich, dass einige Akteure dies wünschen. Und warum sollte man in dieser Logik nicht einen noch engeren Korridor zwischen -1% und +1% festlegen?
Dies würde jedoch nicht mehr dem gesetzlich festgelegten Kriterium entsprechen. Die KVV verlangt nämlich lediglich, dass eine Tarifänderung nicht selbst und unabhängig zu zusätzlichen Kosten führt. Es geht mit dem heute gültigen KVG aber nicht darum, in die Kostenentwicklung des jeweiligen Tarifbereichs einzugreifen. Diese Kostenentwicklung hängt von exogenen Faktoren ab, wie dem Bevölkerungswachstum, der Alterung der Gesellschaft und dem technologischen Fortschritt. Diese Faktoren wirken logischerweise vor dem Tarifwechsel, aber auch nach dem Tarifwechsel. Es wäre also nicht legitim, einen Tarifwechsel als Vorwand zu nehmen, um die Kostenentwicklung auf unbestimmte Zeit einzufrieren.
Aus diesem Grund wurden die Parameter des Korridors zwischen -1% und +3% festgelegt. Auf der Basis der Entwicklung des ambulanten medizinischen Bereichs in der Vergangenheit haben wir uns tarifpartnerschaftlich auf diesen engen Korridor geeinigt. Der Tarmed hatte übrigens zwischen 2015 und 2019 – trotz Tarifeingriff – ein Wachstum von jährlich 3 %.

Sie sagen, dass ein Einfrieren der Kostenentwicklung illegitim sei. Ist es nicht ein lobenswertes Ziel, den Anstieg der Kosten zu bremsen?

Natürlich, aber das darf nicht über Umwege und mithilfe von Instrumenten geschehen, die nicht dafür vorgesehen sind.
Die Kostenneutralität bei einem Tarifwechsel darf nicht dazu missbraucht werden, ein dauerhaftes Gesamtbudget durch die Hintertür einzuführen. Hierzu müssten zuerst Gesetz und Verordnungen angepasst werden. Genau darum geht es bei den Themen der Kostensteuerung und der Kostenziele, die derzeit im Parlament diskutiert werden. Diese Diskussionen dürfen die Einführung des TARDOC aber nicht weiter verzögern. Sonst bleibt der veraltete Tarmed über Jahre zum Schaden des Gesundheitssystems weiter bestehen.

Ausgangslage

Das Parlament hat am 19. März 2021 eine Gesetzesrevision verabschiedet, welche die Datenlieferungen der Krankenversicherer an die Aufsichtsbehörde bzw. an das Bundesamt für Gesundheit (BAG) regelt. Die neue Regelung sieht grundsätzlich aggregierte Datenlieferungen vor. In Ausnahmefällen sind die Versicherer verpflichtet, anonymisierte Daten bis auf Stufe der versicherten Personen (Individualdaten) zu liefern.

Der Bedarf an detaillierten Daten liegt auch ausserhalb der Aufsicht über die Krankenversicherung vor: Zur Beantwortung von Forschungsfragen und für Analysen zum Gesundheitssystem werden vermehrt Individualdaten benötigt. Die Forderung nach entsprechenden Daten bekommt aufgrund der aktuellen Diskussion zu Kostendämpfungsmassnahmen zusätzlichen Auftrieb.

Individualdaten der Krankenversicherer

Um diesem Datenbedürfnis entgegenzukommen, haben santésuisse und curafutura gemeinsam das Projekt «Individualdaten der Krankenversicherer» lanciert. Ähnlich wie im Datenpool der SASIS AG, sollen in Zukunft die Daten der Krankenversicherer gesammelt werden, jedoch mit einem höheren Detaillierungsgrad bzw. bis auf Stufe der anonymisierten Versicherten.

Die SASIS AG unterstützt die Verbände und erarbeitet zurzeit die Grundlagen und die technischen Spezifikationen für die Eingabe beim Eidgenössischen Datenschutz- und Öffentlichkeitsbeauftragten (EDÖB). Danach folgen die weiteren Arbeiten bis zur Realisierung. Wann genau eine Datenbank mit Individualdaten der Versicherer implementiert werden kann, ist noch offen. Dies hängt vom Fortschritt des Projekts und den zu klärenden Fragen ab.

Ausblick

Nebst diesem Datenprojekt gibt es auch weitere Bestrebungen, Daten effizienter zu nutzen und die Digitalisierung im Gesundheitssystem voranzutreiben: Die Gemeinschaftsprojekte Well und Compassana, welches von einigen Leistungserbringern und Versicherern unterstützt werden, wollen die Koordination der medizinischen Versorgung optimieren und damit eine bessere Behandlungsqualität erreichen.

Solche Projekte sind zu begrüssen, weil sie die digitale Transformation im Gesundheitswesen beschleunigen. Top-down gesteuerte Datenprojekte sind hingegen oft schwerfällig und ineffizient in der Umsetzung, wie die spärliche Nutzung des elektronischen Patientendossiers (EPD) beispielhaft aufzeigt.