Schweizerinnen und Schweizer geben zu viel Geld für Medikamente aus und der Markt wächst. Aktuell haben wir ein Kostenwachstum von 10 Prozent. Die Vernehmlassung zu den Medikamenten kommt daher keinen Moment zu früh. curafutura unterstützt in den Grundzügen den Vorschlag des eidgenössischen Departements des Innern (EDI) zur Kostendämpfung – mit einer Ausnahme: Der Vorschlag zur Margenrevision ist in der vorliegenden Variante nicht ausreichend. Darum hat curafutura hinter den Kulissen gemeinsam mit weiteren Akteuren des Gesundheitswesens und im Beisein des EDI nach einer für alle Akteure befriedigenden Lösung gesucht und diese gefunden. Der Vorschlag, dem curafutura, pharmaSuisse, FMH sowie H+ zustimmen, bringt sofortige Einsparungen von 60 Millionen Franken und stösst die Türe für die breite Anwendung von Generika und Biosimilars auf. Dies hat einen weiteren kostendämpfenden Impakt von mehreren hundert Millionen zur Folge.

Vorschläge zur Kostendämpfung im Bereich der Medikamente sind wichtig. Die vom Eidgenössischen Departement des Innern in die Vernehmlassung gegebenen Inhalte gehen vor allem im Bereich der patentabgelaufenen Medikamente in die richtige Richtung. curafutura vermisst jedoch Reformwillen für eine echte Anreizneutralität bei den Medikamentenmargen. Daher hat der Verband rund um die Versicherer CSS, Helsana, Sanitas und KPT hinter den Kulissen gemeinsam mit den hauptbetroffenen Akteuren FMH, pharmaSuisse und H+ und zusammen mit dem EDI nach einer Lösung gesucht, die im Bereich der Medikamentenmargen zur Kostendämpfung führt.

Mit Erfolg, wie sich jetzt zeigt. Alle Akteure sowie das EDI konnten sich im Zusammenhang mit der Marge mit einer Lösung einverstanden erklären, die immerhin 60 Millionen Franken Kostendämpfung mit sich bringt und zu weiterer Kostendämpfung von mehreren 100 Millionen Franken führen wird. Dies, weil dank einer grösseren Anreizneutralität die Türen für die breite Anwendung von Generika und Biosimilars weit aufgestossen werden. Zudem soll der in der Vernehmlassung unterbreitete Vorschlag der wirkstoffneutralen Margen auf die verschiedenen Wirkstoffgruppen ausgeweitet werden, damit diese die notwendige Wirkung ohne Umgehungsmöglichkeiten entfalten.

Unser Vorschlag: Sachgerecht und anreizneutral

Der Vorschlag entspricht in wichtigen Punkten den Vorgaben der Motion 20.3936, die vom Parlament in Bezug auf die Kostendämpfung bei den Medikamenten als richtungsweisend überwiesen wurde. Statt einem Preismodell mit sechs Abstufungen gibt es künftig nur noch deren zwei. Und das Wichtigste: Die Marge wird durch einen tieferen variablen Anteil von 6 % unabhängiger vom Fabrikabgabepreis (der Maximalzuschlag liegt bei Fr. 300).

Dies führt dazu, dass der Fehlanreiz wesentlich geringer wird, das Originalarzneimittel anstelle eines preisgünstigeren, gleichwertigen Generikums oder Biosimilar abzugeben. curafutura ist zuversichtlich, dass dieser Vorschlag – gekoppelt mit den anreizneutralen Margen in der gleichen Wirkstoffgruppe – mittelfristig zu erheblichen Einsparungen führen wird.

Positiv ist für curafutura die erstmalige Einführung einer Preisabstandsregel bei den Biosimilars, da mit dieser Regel wesentliche Einsparungen bei hochpreisigen Arneimitteln erzielt werden können. Bei den Generika empfehlen wir ebenfalls eine höhere Preisabstandsregel als jetzt in der Verordnung vorgeschlagen, weil die Preise der Generika in der Schweiz wesentlich über den ausländischen Referenzpreisen liegen. Auch die Anpassung des differenzierten Selbstbehalts ist aus unserer Sicht wirkungsvoll.

Optimierung der Kostengutsprachen für Ausnahmefälle

Im Zusammenhang mit der Einzelfallvergütung (Art. 71 a – d) geht der Vorschlag ebenfalls in eine gute Richtung. Ziel muss ein möglichst fairer Zugang für alle betroffenen Patienten und Patientinnen sein, die eine unmittelbare Lebensbedrohung oder Beeinträchtigung durch Invalidisierung haben. Auch hier wird das Prinzip der Kostengünstigkeit im Vorschlag der Vernehmlassung erstmals berücksichtigt und umgesetzt. Die Preisabschläge im Zusammenhang mit dem Ausnahmeartikel 71a-d sind nach Ansicht von curafutura gerechtfertigt, weil die Wirkstoffe ausserhalb ihrer Kassenzulässigkeit angewendet werden.

Die Beachtung der Wirtschaftlichkeit ist auch ausserhalb der Zulassung geboten. curafutura erwartet daher vom Bundesamt für Gesundheit die Sicherstellung der Umsetzbarkeit der Preisabschläge, weil eine Vergütung zu Schaufensterpreisen ausgeschlossen und gegenüber den Prämienzahlern unethisch ist. Sollten die aufgeführten Punkte nicht berücksichtigt werden, ist curafutura gegen eine Reform bei der Einzelfallvergügung und bleibt lieber beim Status Quo.

Der Bundesrat hat am Dienstag die Prämien für 2023 bekannt gegeben. Diese steigen im Durchschnitt um 6,6 Prozent. Der Prämienanstieg spiegelt den Kostenanstieg wider, der insbesondere durch einen Nachholeffekt bei jenen Eingriffen verursacht wurde, die während der Pandemie verschoben worden sind. Allerdings hätte man es in der Hand gehabt, immerhin bei den grossen Reformen vorwärts zu machen, um grobe Fehlanreize im System auszumerzen. curafutura fordert deshalb den Bundesrat, das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) und das Parlament auf, die Verantwortung wahrzunehmen und die Revision des Arzttarifs durch den TARDOC, die einheitliche Finanzierung ambulanter und stationärer Leistungen (EFAS) sowie die Beseitigung der Fehlanreize bei den Vertriebsmargen der Medikamente tatkräftig zu unterstützen und rasch zu realisieren.

Das Kostendämpfungspotenzial der beiden vom Bund angestossenen Massnahmenpakete ist nicht bekannt und mehr als fraglich. Der Kostendämpfungseffekt der wichtigsten Reformen hingegen ist beträchtlich und hätte bereits jetzt einen Kostenbremseffekt erzielt. Umso unverständlicher ist es, dass diese immer wieder verschoben werden.

Wäre der neue Arzttarif TARDOC 2021 in Kraft getreten, hätte er Einsparungen von über 500 Millionen Franken ermöglicht. Das Kostenneutralitätskonzept zum TARDOC schreibt einen maximalen Anstieg von +3% pro Jahr im ambulanten Bereich vor. Für 2021 lag der Kostenanstieg bei +9%, wobei ein überproportionaler Anteil in den Spitalambulatorien zu verzeichnen ist.

Mit der einheitlichen Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen (EFAS) könnte mindestens 1 Milliarde Franken eingespart werden. Diese Reform ist leider seit 2019 im Ständerat hängig.

Schliesslich würde die Revision des Systems der Vertriebsmargen für Arzneimittel den Anteil der Generika erhöhen. Dieser ist in der Schweiz mit einer Quote von etwa 20% immer noch sehr niedrig ist. Die Revision der Vertriebsmargen für Medikamente hätte unmittelbare Einsparungen von 60 Millionen Franken zur Folge. Hinzu kämen Einsparungen in Höhe von mehreren hundert Millionen Franken durch die Substitution von Originalmedikamenten durch Generika und Biologika.

Zusammen haben diese drei zentralen Reformen ein Kostendämpfungspotential von über 5% des Prämientotals, das derzeit ungenutzt brachliegt.

Reserven: Schluss mit der sterilen Polemik

Die Solvenzquote ist innerhalb eines Jahres von durchschnittlich 207% auf 163% gesunken. Infolgedessen waren es berechtigte Warnungen der Versicherer, wonach die Reserven naturgemäss volatil sind aufgrund von sich Jahr für Jahr ändernden Risiken.

Angesichts dieser Situation ist curafutura der Ansicht, dass weitere politische Massnahmen, die Reserven zu senken oder zu erhöhen, kontraproduktiv und gefährlich sind. Es zeigt sich nun, dass es sinnvoller gewesen wäre, in diesem Jahr mehr Spielraum zu haben, um den Prämienanstieg 2023 zu dämpfen, anstatt die Versicherer im vergangenen Jahr zum Reservenabbau zu drängen und die Prämien 2022 möglichst knapp zu kalkulieren, nachdem die Prämienentwicklung damals recht flach war.

Das Gesetz über die Tätigkeit von Vermittlern in der Krankenversicherung sollte ursprünglich nur die Möglichkeit bieten, die Branchenvereinbarung für allgemeinverbindlich zu erklären, wie aus der Motion 18.4091 klar hervorgeht. Der Ständerat weicht von diesem Ziel ab und will nun Angestellte der Versicherer und externe Vermittler den gleichen Regeln unterwerfen, obwohl ihre Situation überhaupt nicht vergleichbar ist. curafutura und santésuisse bedauern diesen Entscheid, der keine Verbesserung der Situation für die Konsumenten bringen wird und in der Praxis unmöglich umsetzbar ist.

Die Branchenvereinbarung über Vermittler in der Krankenversicherung verbietet Kaltakquise, legt Qualitätsstandards für Krankenversicherer und für Vermittler fest und begrenzt die Provisionen für Vermittler. Unter diesen Regeln gelten das Verbot von Kaltakquise und die Qualitätsstandards bereits für Angestellte der Versicherer.

Bei der Begrenzung von Provisionen wird aus gutem Grund ein Unterschied gemacht. Die Mitarbeitenden der Versicherer sind nämlich Angestellte und es ist daher nicht möglich, auf sie eine Regelung für Provisionen anzuwenden, die externe Vermittler pro abgeschlossenem Vertrag erhalten. Darüber hinaus erfüllen die Angestellten der Versicherer verschiedene Aufgaben und sind nicht nur für den Verkauf zuständig. Ein Rechtsgutachten kommt zum Schluss, dass eine Gleichstellung von externen Vermittlern und Angestellten der Versicherer nicht gerechtfertigt ist, gegen verfassungsrechtliche Grundsätze verstösst und problematische arbeitsrechtliche Auswirkungen haben würde.

Aus diesen Gründen fordern curafutura und santésuisse den Nationalrat auf, an seiner bisherigen, vernünftigen Position festzuhalten. Der Nationalrat hatte sich im Frühjahr für einen Unterschied zwischen externen Vermittlern und Angestellten der Versicherer ausgesprochen.

Nach der Pandemie bleibt die Nachfrage nach Impfungen in Apotheken gross. Die Versicherer von curafutura und SWICA sowie die Einkaufsgemeinschaft HSK haben sich mit pharmaSuisse auf die neue Leistung «Impfen in Apotheken» geeinigt. Neu soll das Impfen in Apotheken über die Grundversicherung abgerechnet werden, und zwar ohne Rezept. Die Tarifpartner haben die entsprechenden Verträge beim Bundesrat zur Genehmigung eingereicht.

Mit dem neuen Angebot wollen die Tarifpartner ein unkompliziertes Angebot der pharmazeutischen Dienstleistung «Impfen in Apotheken» ermöglichen. Über 1200 Apotheken bieten aktuell Impfungen an. Viele Versicherte haben sich in Apotheken gegen Covid-19, Grippe oder Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) impfen lassen. Die Nachfrage ist spürbar gestiegen.

Höhere Durchimpfungsrate
Der niederschwellige Zugang zu Impfleistungen ist ein Bedürfnis der Versicherten. Die Tarifpartner versprechen sich durch den vereinfachten Zugang eine höhere Durchimpfungsrate und somit eine bessere Volksgesundheit. pharmaSuisse und die Krankenversicherer von curafutura (CSS, Helsana, Sanitas und KPT) sowie SWICA haben gemeinsam eine Tarifstruktur erarbeitet, die Einkaufsgemeinschaft HSK sowie CSS und SWICA haben sich mit pharmaSuisse auf einen Tarif einigen können. Dieser liegt bei 25 Franken für den Impf-Akt (exkl. Impfstoff).

Neu ohne ärztliches Rezept

Heute werden die Kosten für den Impfstoff in der Apotheke von der Grundversicherung nur übernommen, wenn eine Ärztin oder ein Arzt ein Rezept dafür ausgestellt hat. Neu soll Impfen in Apotheken über die Grundversicherung abgerechnet werden können – und zwar der Impfstoff und das Impfen. Die neue Tariflösung benötigt die Genehmigung des Bundesrates. Gibt dieser grünes Licht, tritt die neue Lösung per 1. Januar 2023 in Kraft. Sie gilt für die Versicherer CSS, Helsana, Sanitas, KPT und SWICA. Weitere Versicherer können sich dem Vertrag anschliessen. Damit geimpft werden darf, muss die Apothekerin oder der Apotheker über einen Fähigkeitsausweis zum Impfen verfügen.

curafutura, die FMH und die MTK (zuständig für UV, IV, MV) haben tarifpartnerschaftlich die Tarifstruktur TARDOC erarbeitet. Am 12. Juli 2019 wurde diese dem Bundesrat zur Genehmigung eingereicht. Im Mai 2020 ist Swica dem TARDOC beigetreten und wirkt am TARDOC mit; damit wurde die geforderte Mehrheit seitens Kostenträger erreicht. 2020 und 2021 haben curafutura und FMH drei Nachreichungen vorgenommen.

Der TARDOC beinhaltet viele massgebliche Erneuerungen und Vorteile gegenüber dem Tarmed, die zu einer deutlichen Erhöhung der Sachgerechtigkeit beitragen:

Tarmed – das Auslaufmodell

Der Tarmed ist seit 2004 in Kraft und veraltet. Seit Einführung fanden weder substantielle Anpassungen bei den Tarifpositionen statt, noch wurden die Berechnungsparameter aktualisiert. Entsprechend ist der Stand der ambulanten ärztlichen Leistungserbringen und medizinschen Verfahren nicht mehr aktuell abgebildet. Aufgrund dieses Stillstands machte der Bundesrat insbesondere 2018 von seiner Kompetenz Gebrauch, subsidiär einzugreifen. So setzte er Anpassungen an der Tarifstruktur Tarmed mittels Verordnungen durch. Der Eingriff hatte eine Kostendämpfung zum Ziel und war zugleich ein Warnschuss an die Tarifpartner, den Revisionsauftrag ernst zu nehmen. Der Eingriff zeigte die erwartete Wirkung.

2021 wurden über den Tarmed CHF 12.2 Mia.[1] Bruttoleistungen abgerechnet, CHF 7.7 Mia. praxisambulant und CHF 4.6 Mia. spitalambulant. Im Vergleich zu 2020 entspricht dies einem Wachstum der Bruttoleistungen von insgesamt +9.6 %. Seit 2016 beträgt das jährliche Wachstum der Bruttoleistungen +3.4 % (Praxis +3.2 % / Spital +3.8 %). 

Die ehemalige Tariforganistion des Tarmed, die einfache Gesellschaft TARMED Suisse, wurde im Herbst 2019 liquidiert und vertraglich aufgelöst. Der Rahmenvertrag Tarmed besteht aktuell nur noch zwischen FMH und santésuisse. Um dennoch einen koordinierten und einvernehmlichen Betrieb des Tarmed sicherzustellen, wurden per 2019 die Paritätische Interpretations Kommission (PIK / Bearbeitung von Interpretationsfragen) und die Paritätische Kommission Dignitäten (PaKoDig / u.a. Anerkennung von zulasten Tarmed abrechenbaren Sparten bzw. Infrastrukturen) auf eine neue vertragliche Basis ausserhalb des Rahmenvertrags gestellt. In beiden Kommissionen sind alle fünf Tarifpartner vertreten, d.h. curafutura, FMH, H+, MTK/ZMT und santésuisse.

[1] Datenquelle: SASIS AG, Datenpool, Monatsdaten (Langzeit-Cube März 2022) / Auswertung curafutura, Arztleistungen (TARMED und TARMED-Pauschalen) nach Behandlungsdatum.

TARDOC – die Nachfolgelösung ist am Start

Nach sieben Jahren Entwicklungsarbeit der Tarifpartner curafutura (seit 2015), FMH, H+ (bis 2018) und MTK wurde im Sommer 2019 die revidierte Arzttarifstruktur für ambulante ärztliche Leistungen, TARDOC, fertiggestellt. Zur neuen Tarifstruktur gehören unter anderem neu konzipierte Anwendungs- und Abrechnungsregeln sowie Konzepte zur Anerkennung der Abrechnungsberechtigung. 

Das Ergebnis der Revisionsarbeiten umfasst die Tarifstruktur TARDOC, eine komplette, bezüglich Leistungsinhalten und Tarifierungsmodellparametern, aktualisierte und sachgerechte Einzelleistungstarifstruktur. Darüber hinaus gründeten die Tarifpartner 2016 die Tariforganisation ats-tms AG, welche die Revisionsarbeiten vorantrieb. Die TARDOC-Tarifpartner einigten sich auch über die Modalitäten der zukünftigen Zusammenarbeit und Aufgaben der Geschäftsstelle, die Vorgaben für die kontinuierliche Tarifpflege und das Monitoring. Der Verwaltungsrat der ats-tms AG fasst Beschlüsse im Mehrheitsverfahren. Somit sind beste Voraussetzungen geschaffen, dass eine zielgerichtete Weiterentwicklung des TARDOC nach dessen Einführung gewährleistet ist.

Die FMH und curafutura reichten die Tarifstruktur TARDOC mit dem zugehörigen Tarifstrukturvertrag KVG am 12. Juli 2019 beim Bundesrat zur Genehmigung ein. Seither erfolgten drei Nachreichungen zum hängigen Genehmigungsgesuch:

Am 3. Juni 2022 fällt der Bundesrat den Beschluss der Nicht-Genehmigung. Er hat aufgezeigt, was zu tun ist, damit der TARDOC genehmigt werde (nochmalige Nachbesserung Kostenneutralitätskonzept und langfristiges Monitoring; Konzept, welches die wesentlichen Entwicklungsschritte nach Einführung aufzeigt). Die Tarifpartner bereiten gemeinsam den nächsten Schritt vor. Eine Ablösung des TARMED ist per 1. Januar 2024 möglich.

Die Position von curafutura

curafutura erwartet, dass die eingereichte ambulante Arzttarifstruktur TARDOC vom Bundesrat genehmigt wird, sodass der Weg frei ist für eine Einführung per 1. Januar 2024.

Die ats-tms AG mit ihrer Geschäftsstelle ist als nationale Tariforganisation für den ambulanten Arzttarif bereit. Sie garantiert, die Tarifstruktur regelmässig und datengetrieben weiterzuentwickeln. 

Damit die Ablösung des Tarmed durch den TARDOC gelingt, ist curafutura auf sechs Ebenen aktiv:

  1. curafutura fordert, dass der Bundesrat den TARDOC rasch genehmigt. Die formellen Anforderungen zur Genehmigung des TARDOC sind aus Sicht der Tarifpartner erfüllt. In der materiellen Prüfung kommt das BAG zum Schluss, dass TARDOC V1.1 mit Anpassungen genehmigungsfähig ist; die derzeit hängige TARDOC V 1.3 weist weitere Verbesserungen im Sinne des BAG auf. Werden die Kritikpunkte des Bundesrates vom 3. Juni 2022 auch erfüllt, so steht der Genehmigung nichts mehr im Weg.
  2. curafutura setzt sich für eine sachgerechte und kosteneffiziente Tarifstruktur ein. Mit dem Wechsel zum TARDOC ist sichergestellt, dass es während mindestens drei Jahren nach Einführung zu keinen tarifbedingten Mehrkosten kommt (sog. Kostenneutralität gem. Art. 59c Abs. 1 Bst. c KVV).
  3. curafutura setzt sich für einen guten Start der nationalen Tariforganisation ein. Tarifierungs-Knowhow, immaterielle Vermögenswerte, Tools sowie die Ergebnisse aus dem TARDOC können von der ats-tms AG überführt werden.
  4. Für curafutura ist nach der Reform vor der Reform. Ein Tarif weist immer Baustellen auf. Der TARDOC muss daher ständig gepflegt und revidiert, bzw. im Sinne eines lernenden Systems datengetrieben weiterentwickelt werden.
  5. curafutura sieht die lückenlose Einzelleistungstarifstruktur TARDOC als Basis für die Entwicklung von geeigneten ambulanten Pauschalen curafutura spricht sich explizit für eine sequenzielle Entwicklung von Pauschalen, nach Inkrafttreten des TARDOC, aus.

curafutura fordert, dass sich die beiden Tarifpartner H+ und santésuisse dem Tarifstrukturvertrag TARDOC anschliessen und sich aktiv in dessen Weiterentwicklung einbringen.

Begründung

(1) Aktive Gestaltung des Übergangs von Tarmed zu TARDOC, damit der Weg für die Weiterentwicklung der ambulanten Arzttarifstruktur frei ist.

Die Tarifpartner curafutura und FMH haben dem Bundesrat das Ergebnis der siebenjährigen Revisionsarbeit zur Genehmigung eingereicht. curafutura setzt sich dafür ein, dass der Tarmed so bald als möglich durch den TARDOC abgelöst wird und somit eine geordnete Tarifentwicklung möglich wird. curafutura erwartet, dass der Bundesrat das Gesuch der Tarifpartner nach der erneuten (bis Ende Jahr geplanten) Einreichung genehmigt und der TARDOC per 1. Januar 2024 eingeführt werden kann.

curafutura setzt sich weiterhin aktiv dafür ein, H+ und santésuisse für einen Beitritt zum TARDOC zu gewinnen. Gemeinsam mit H+ und santésuisse soll ein gangbares Vorgehen zur sequenziellen Einführung von TARDOC und ambulanten nationalen Pauschalen ausgearbeitet werden.

Bis zur Einführung der revidierten Arzttarifstruktur für ambulante Leistungen, TARDOC, trägt curafutura in der Paritätischen Interpretationskommission (PIK) und der Paritätischen Kommission Dignitäten (PaKoDig) aktiv zur reibungslosen Anwendung des TARMED bei.

(2) Kostenneutralität konzeptionell für ambulante Tarife etablieren (Art. 59c Abs. 1 Bst. c KVV)

Das Gesetz gibt das Ziel vor, dass der Wechsel eines Tarifmodells keine Mehrkosten verursachen darf. curafutura, FMH und MTK bekennen sich zur Kostenneutralität. curafutura und FMH haben das vertraglich vereinbarte Kostenneutralitätskonzept für drei Jahre mit dem Genehmigungsgesuch eingereicht.

Auch für den (partiellen) Übergang zu Pauschalen ist die Kostenneutralität sicherzustellen, weshalb eine sequenzielle Inkraftsetzung unabdingbar ist.

(3) Aktiv gelebte Tarifpartnerschaft als Signal für Tarifautonomie

curafutura, FMH und MTK haben bewiesen, dass von den Tarifpartnern verhandelte Lösungen auch für die volumenstärkste Tarifstruktur im OKP-Bereich machbar sind. Dies ist ein wichtiger Schritt zur Stärkung der Tarifautonomie.

(4) Proof of concept für das nationale Tarifbüro ambulanter Arzttarif

Die nationale Tariforganisation für den ambulanten Arzttarif ist Teil des Massnahmenpakets des Bundes. Die Arbeiten für die Gründung und Operationalisierung der nationalen Tariforganisation werden von den Tarifpartnern unter Leitung von Regierungsrat P.-A. Schnegg vorangetrieben. Die ats-tms AG ist für die Anwendung und Belange der ambulanten Arzttarifstruktur mehrjährig gut etabliert. Deren operative Geschäftsstelle setzt den Benchmark für die notwendigen Voraussetzungen (Prozesse und Instrumente) für die erfolgreiche Einführung sowie den laufenden Betrieb von TARDOC. Wichtige Revisionsprojekte für die nächsten Jahre sind bereits identifiziert und erste Projekte durch die Geschäftsstelle ats-tms aufgegleist worden. curafutura wird als Tarifpartner diese Prozesse innerhalb der ats-tms AG bzw. der entstehenden nationalen Tariforganisation durch fachliches Knowhow und aktives Mitwirken in den massgeblichen Gremien unterstützen.

(5) Koordination von Einzelleistungstarif TARDOC und nationalen ambulanten Pauschalen

Der TARDOC ist wie der Tarmed eine Einzelleistungstarifstruktur. Aus Sicht von curafutura ist das Vorhandensein eines aktualisierten und sachgerechten Einzelleistungstarifs, welcher die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erfüllt, eine Voraussetzung für weitere Entwicklungsschritte. Pauschalen sollen, dort wo Einzelleistungen ersetzt werden können, tarifpartnerschaftlich in der gemeinsamen nationalen Tariforganisation entwickelt werden.

 

Die Versicherer (curafutura mit SWICA), die Ärzteschaft (FMH/APA) sowie die Apotheken (pharmaSuisse) haben ein gemeinsames Tarifierungspaket geschnürt, welches zum Ziel und Inhalt hat, (1) Fehlanreize im System zu reduzieren, (2) die Durchdringung von Generika und Biosimilars zu erhöhen, (3) die Qualität bei der Medikamentenabgabe zu erhöhen und (4) somit längerfristige Einsparungen in massgeblicher Höhe zu realisieren. Das Tarifierungspaket besteht aus folgenden drei Teilen:

1. Anreizneutrale Vertriebsanteile (Art. 38 KLV)

Zur Förderung von Generika und Biosimilars setzen sich die Tarifpartner für die Einführung einer anreiz- neutralen Vertriebsmarge bei den Medikamenten (gemäss Mo. SGK-N 20.3936) ein. Apothekerinnen und Apotheker sowie Ärztinnen und Ärzte sollen für Logistikleistungen sachgerecht vergütet werden und nicht in Abhängigkeit von der Höhe der Medikamentenpreise. Demnach sollen die Vertriebsanteile (Art. 38 KLV) so revidiert werden, dass sie den effektiv angefallenen Vertriebskosten (Art. 67, Abs. 1quarter, Bst. a KVV) entsprechen: Mit einem Fixbetrag von 9.10 Franken, einem Prozentzuschlag von 3 Prozent und einem ma- ximalen Zuschlag von 300 Franken pro Packung wird diese Anreizneutraliät erreicht. Dadurch werden die Fehlanreize bei den Leistungserbringern, höherpreisige Medikamente abzugeben, reduziert. Mit der Mar- genanpassung werden im Apotheken- und Ärztekanal rund 515 Mio. CHF entzogen (Jahr 2021). 465 Mio. CHF sollen einer leistungsgerechten Tarifierung zugeführt, 50 Mio. CHF eingespart werden. Mittelfristig sind durch die Systemwirkungen zusätzliche Einsparungen zu erwarten.

2. Apothekertarif: Revision und Ausbau der Leistungsorientierte Abgeltung (LOA)

Am 14. Mai 2020 haben curafutura (mit den Einkaufsgesellschaften HSK, CSS und unter Beteiligung der SWICA) und pharmaSuisse gemeinsam dem Bundesrat die Revision des Tarifs der Leistungsorientierten Abgeltung für Apothekerleistungen (LOA V) eingereicht. Die Tarifstruktur basiert auf Leistungen, die mit- tels Zeitmessungen und betriebswirtschaftlichen Kostendaten bewertet wurden. Dabei zeigte sich, dass die heutige LOA IV.1 nicht sachgerecht (d.h. zu tief angesetzt) ist und nur ein Teil der Leistungen der Apo- theken abgilt. Ein bedeutender Teil des Einkommens erwirtschaften die Apotheken durch zu hohe Ver- triebsanteile. Entsprechend soll der Ertrag aus dem Vertriebsanteil um rund 325 Mio. (Jahr 2021) redu- ziert und die Tarifierung der Apothekerleistung in LOA V um etwa 295 Mio. CHF erhöht werden (Sparbei- trag 30 Mio. CHF).

3. Medikamentenabgabe im Arztkanal: Einführung eines neuen Tarifs «Arzneimittelabgabe durch Ärz- tinnen und Ärzte» (AMA)

Die Leistung bis zur Erstellung eines Rezepts ist bei SD-Arzt und Nicht-SD-Arzt identisch und wird mittels ärztlich ambulantem Tarif TARMED (voraussichtlich ab 1. Januar 2024 TARDOC) abgegolten. Die Leistung der Medikamentenabgabe beginnt nach der Konsultation. Die Dienstleistung umfasst das Heraussuchen des oder der Medikamente in der Praxisapotheke, Kontrolle 4-Augenprinzip, Beschriften und Erfassen der Medikamente und der Dosierung im System und Interaktionscheck durch den Arzt. Diese Leistung wird heute ausschliesslich durch den Vertriebsanteil abgegolten. Analog zur Apothekerschaft soll ein separater, sachgerechter, Tarif gewährleisten, dass die richtigen Anreize zur Abgabe von preisgünstigen Arzneimit- teln gesetzt werden und die Medikamentenabgabe in hoher medizinischer Qualität erbracht wird. Es sol- len rund 190 Mio. CHF (Jahr 2021) aus der Vertriebsmarge entzogen und 170 Mio. CHF mittels neuem Ta- rif AMA vergütet werden (Sparbeitrag 20 Mio. CHF).

Die Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Ständerats (SGK-S) hat sich klar für Massnahmen in Richtung Kostenbremse und -steuerung ausgesprochen. Das ist bedauerlich und führt am Ziel vorbei. In jedem Fall gilt es, die Tarifpartnerschaft nicht zu untergraben. Das scheint den Kommissionsmitgliedern der kleinen Kammer bewusst zu sein. curafutura wertet dies als wichtiges Signal für die weitere Diskussion rund um Kosten.  

Kostenziele und -steuerung sind keine geeigneten Massnahmen gegen die steigenden Ausgaben im Gesundheitswesen. Es handelt sich um top-down gesteuerte Eingriffe, die zu viel Bürokratie führen. Viel besser ist es, die Tarifpartner in die Verantwortung zu nehmen, so wie es das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) verlangt. Ein zu starkes Eingreifen führt vor allem zu Blockaden bei den Verhandlungen der Tarifpartner. Das ist nicht zielführend – im Gegenteil. Entsprechend bedauert curafutura die Stossrichtung der jetzt in der ständerätlichen Gesundheitskommission beschlossenen Massnahmen, die mit dem Eintreten auf den indirekten Gegenvorschlag zur Kostenbremse-Initiative und Massnahmen zum Kostendämpfungspaket 1b klar in Richtung mehr Regulierung gehen.

Nicht über Mass regulieren
Die SGK-S scheint sich der Gefahr einer zu starken Steuerung durch den Bund bewusst zu sein. Daher auch sieht sie – anders als der Nationalrat – davon ab, dass Bund- und Kantonsbehörden Eingriffsmöglichkeiten haben, sofern sich die Tarifpartner nicht einigen können. curafutura begrüsst diesen Entscheid. Es gilt nun abzuwarten, wie die weitere Debatte verläuft. Wir werden uns mit Sicherheit in die weitere Diskussion einbringen. Wichtigstes Ziel muss es sein, nicht über Mass durch den Staat zu regulieren, sondern gute Reformen wie EFAS und TARDOC umzusetzen, die die Kostensteigerung eindämmen ohne die Tarifpartnerschaft unnötig in Mitleidenschaft zu ziehen.

Der neue Leiter Tarife bei curafutura heisst Andrea R. Odermatt (54). Der Vater zweier Kinder und Staatswissenschafter HSG stösst per Mitte August zum Verband. Er übernimmt Ende September die Funktion von Mario Morger, der eine neue Herausforderung ausserhalb von curafutura annimmt. Andrea R. Odermatt wird in seiner Funktion Mitglied der Geschäftsleitung von curafutura.

Mit Andrea R. Odermatt übernimmt eine erfahrene Führungskraft die Leitung des Geschäftsbereichs Tarife bei curafutura. Der studierte Staatswissenschafter HSG, der unter anderem im Kanton Thurgau und in England aufgewachsen ist, war während vieler Jahre in verschiedenen Leitungsfunktionen im Pharmabereich tätig. Unter anderem leitete er für vier Jahre die «Apotheke Dr. Schmid AG» sowie die «Sanavision AG». Davor arbeitete er 9 Jahre lang für die WALA Schweiz GmbH, Bern – Komplementärmedizin & Naturkosmetik Dr. Hauschka und war dort ebenfalls in der Geschäftsleitung. Erfahrung aus Grossunternehmen bringt der neue Leiter Tarife aus seiner Tätigkeit bei Glaxo SmithKline Consumer Healthcare AG mit sowie aus seiner Zeit bei der Grupo FARMA, für die er in Venezuela das Geschäft verantwortete.

curafutura-Direktor Pius Zängerle und curafutura freuen sich sehr, mit Andrea R. Odermatt künftig jemanden an der Spitze des Teams Tarife und in der Geschäftsleitung zu wissen, der den Medizinalbereich gut kennt, marktorientiert arbeitet, über ein breites Wissen des Staatswesens verfügt und ausgewiesene Führungserfahrung – auch im internationalen Umfeld – mitbringt. «Andrea R. Odermatt bringt alle Voraussetzungen mit, die es braucht, um den Pharmabereich voranzubringen und gleichzeitig das Rüstzeug, um sich schnell in sämtliche Inhalte im Geschäftsbereich Tarife einzuarbeiten. Ich freue mich sehr, mit ihm und dem Team die grossen Herausforderungen im Gesundheitswesen zu bearbeiten.»

Mario Morger übernimmt eine neue Funktion bei SwissRDL am Institut für Präventiv- und Sozialmedizin der Universität Bern. Pius Zängerle und curafutura bedauern den Weggang von Mario Morger sehr und bedanken sich für die tolle, geleistete Arbeit für curafutura und das ganze Team in den vergangenen Jahren.

Der Nationalrat hat sich für die Einführung einer verbindlichen Obergrenze für die Reserven der Krankenversicherung ausgesprochen. Das angepeilte Ziel sind 150% der Solvenzquote. Unmittelbar nach diesem Entscheid zeigen neue Zahlen des Bundesrats: Die Solvenzquote ist im Vergleich zum Vorjahr um 50 Prozentpunkte gesunken. Damit bestätigt sich, was die Krankenversicherer seit langem sagen: Das Spiel damit ist heikel. Die Folgen eines zu starken Eingriffs sind negativ. Dafür gibt’s Beispiele aus der Ära Couchepin.

Der Nationalrat hat sich am 9. Juni für die parlamentarische Initiative Nantermod 20.463 ausgesprochen. Der Initiant schlägt die Einführung einer verbindlichen Obergrenze für Reserven vor und definiert diese bei 150% der Solvenzquote. In der Praxis bedeutete dies: Sobald die Reserven eines Versicherers dieses Niveau überschreiten, müssten sie im folgenden Jahr durch Rückzahlungen an die Versicherten reduziert werden, damit die Solvenzquote wieder unter 150% sinkt. Auf dem Papier mag die Idee harmlos und sogar sympathisch erscheinen, da die Versicherten vom Reservenabbau profitieren würden. Der Vorschlag wurde vom Nationalrat mit einer klaren Mehrheit angenommen, mit 107 Ja gegen 58 Nein bei einer Enthaltung.

Doch am nächsten Tag erinnerten neue Zahlen des Bundesrates daran, dass die Reserven in erster Linie ein technisches Instrument bleiben und dass diejenigen, die ein nach politischen Kriterien festgelegtes Korsett aufzwingen wollen, eher dem Zauberlehrling als Robin Hood nahe sind.

In seiner Antwort vom 10. Juni auf die dringliche Anfrage Lohr 22.1023 gibt der Bundesrat Auskunft über die Entwicklung der Solvenzquote zwischen 2021 und 2022. Diese Information ist für die hier behandelte Frage von entscheidender Bedeutung. So erfährt man, dass die durchschnittliche Solvenzquote der Versicherer von 207% im Jahr 2021 auf eine Spanne zwischen 140% und 170% im Jahr 2022 gesunken ist. Mit anderen Worten, es hat in nur einem Jahr einen Rückgang um circa 50 Prozentpunkte gegeben (207% auf 155%).

Darüber hinaus sollte der Grund für diesen Rückgang unsere Aufmerksamkeit auf sich ziehen. Laut der Antwort des Bundesrates ist der Grund für den Rückgang der Solvenzquote vor allem im gestiegenen versicherungstechnischen Risiko zu verorten. Daraus folgt: Die Solvenzquote ist nicht deshalb stark gesunken, weil sich die Höhe der Reserven stark verändert hat, sondern nur, weil sich einer der Parameter zur Berechnung der Solvenzquote verändert hat. Dies zeigt einmal mehr die hohe Volatilität der Solvenzquote, die neben dem versicherungstechnischen Risiko auch vom Kredit- und Marktrisiko abhängt. Wie schnell auch hier der Wind drehen kann, sehen wir aktuell.

Nachvollziehbare Begründung? Schwierig!

Vor diesem Hintergrund ist es schwer vorstellbar, mit welcher Begründung das Parlament an der  Idee einer verbindlichen Obergrenze für die Reserven auf der Grundlage einer Solvenzquote festhalten möchte, die naturgemäss von Jahr zu Jahr erheblichen Schwankungen unterliegt. Das beste Beispiel kennen wir aus der Ära Couchepin. Er erzwang eine Nullrunde, die später mittels Reserven kompensiert werden musste. Und aus der aktuellen Zeit: Man muss sich nur vorstellen, was in diesem Jahr passiert wäre, wenn der Ausgangspunkt nicht eine durchschnittliche Solvenzquote von 207%, sondern bei einer Quote von unter 150% gewesen wäre. Ein Rückgang um 50 Prozentpunkte hätte dann zu einer Solvenzquote unterhalb der Untergrenze von 100% geführt. Die Mehrheit der Versicherer hätte sich in der Illegalität wiedergefunden und wäre gezwungen gewesen, Reserven zu äufnen, indem sie die Prämien stärker als die Kosten erhöht hätten.

Jo-Jo-Effekt mit Folgen

Kurzum: Die Versuchung, eine verbindliche Obergrenze für die Reserven festzulegen, führt unweigerlich zu einem Jo-Jo-Effekt bei den Prämien. Es würde abwechselnd Jahre geben, in denen die Reserven reduziert werden müssten, was die Prämienlast senken würde, und andere Jahre, in denen neben der Deckung des Kostenanstiegs auch die Reserven wieder aufgefüllt werden müssten, was zu einem künstlichen Anstieg der Prämien führen würde.

Umgekehrt ermöglicht die aktuelle Situation den Versicherern, die Prämienentwicklung zu glätten. Sie können nämlich abwägen, ob es sinnvoll ist, Reserven abzubauen und Rückzahlungen an die Versicherten vorzunehmen, wenn sie über ausreichende Reserven verfügen. Sie führen diese Analyse mit einer langfristigen Perspektive durch. Das Hauptziel besteht darin, zu einer gleichmässigeren Entwicklung der Prämien beizutragen und den Auswirkungen der unregelmässigen Kostenentwicklung entgegenzuwirken. Diese unternehmerische Verantwortung sollte nicht durch politische Eingriffe zerstört werden.