Der Ständerat tritt auf das Gaspedal und macht bei EFAS vorwärts. Die einheitliche Finanzierung ambulanter und stationärer Leistungen kann in die Differenzbereinigung. Damit dürfte das Geschäft – hoffentlich – bald in die Schlussrunde gehen. Kommt EFAS durch, ist ein Meilenstein für die Gesundheitslandschaft Schweiz erreicht, von dem in erster Linie die Prämienzahlerinnen und -zahler profitieren.

Drei Jahre nach dem Nationalrat hat der Ständerat die wohl grösste Reform seit Einführung des KVG, die einheitliche Finanzierung ambulanter und stationärer Leistungen (EFAS), fertig beraten. Damit geht das Geschäft jetzt in die Differenzbereinigung. curafutura mit den Mitgliedern CSS, Helsana, Sanitas und KPT hat die Vorlage seit langem als treibende Kraft vorangetrieben. Umso erfreuter ist der Verband über den Fortschritt, nachdem es eine Zeit lang danach aussah, als würde das Geschäft stillstehen. EFAS bringt zahlreiche Vorteile für das Gesundheitssystem. Unter anderem erhält die integrierte Versorgung weiteren Schub, und das ist sowohl für die Patientinnen und Patienten sowie für die Prämienzahlerinnen und -zahler zu begrüssen. Studien gehen von einem Kostendämpfungseffekt von zwischen 1 bis 3 Milliarden Franken aus. Aber auch insgesamt wird das Gesundheitssystem berechenbarer, weil die Leistung dort erbracht wird, wo sie den Prämienzahlenden respektive Patienten aus gesundheitlicher Sicht am meisten dient.

curafutura setzt sich für eine schlanke Vorlage ein

Unschön: Die Kantone sollen im stationären Bereich weiterhin Rechnungen kontrollieren. Damit wird jede stationäre Leistung doppelt kontrolliert, was unnötig kompliziert und auch Ressourcen fressend ist, denn bei der Rechnungskontrolle handelt es sich um das eigentliche Kerngeschäft der Versicherer. Nicht im Sinne der Versicherer ist auch die Integration der Langzeitpflege in EFAS. curafutura hätte die Langzeitpflege lieber in einem zweiten Schritt, auf der Basis von soliden Grundlagen eingeführt gesehen.

Insgesamt bleibt der Verband zuversichtlich, dass die Vorlage in der Differenzbereinigung noch effizienter ausgestaltet wird und setzt sich auch weiterhin dafür ein.

Gaël Saillen, Leiter Public Affairs Helsana.

«Ambulant vor stationär» mache sowohl qualitativ als auch in Bezug auf die Kosten Sinn, sagt Gaël Saillen von der Helsana. Um das Potenzial dieser Verschiebung auszunutzen, müsse die Finanzierung jedoch der neuen Realität angepasst werden.

Unter curafutura vereinen sich die innovativen Krankenversicherer. Was heisst das für Sie?

Es gibt einen Aspekt, der die Diskussion um das Gesundheitswesen dominiert: Die Kosten. Mindestens ebenso wichtig ist jedoch der qualitative Aspekt. In der Gesundheitswelt geht der Versorgungsansatz immer mehr in Richtung einer besseren Integration der verschiedenen Leistungserbringer, einer besseren Koordination der verschiedenen Gesundheitsakteure. An dieser Schnittstelle brauchen wir dringend einen Innovationsschub: Wir haben auf der medizinischen Seite eine stetige Entwicklung und gleichzeitig ein Finanzierungssystem, das stagniert.

«Ambulant vor stationär» ist ein Merksatz, der immer wieder genannt wird…

… und bei dem das System der Finanzierung dringend den neuen Realitäten angepasst werden muss. Das ist die Innovation, der wir den Weg ebnen wollen.

Das heisst?

Heute werden die stationären Kosten zu 55 Prozent durch die Kantone und zu 45 Prozent durch die Krankenversicherungen getragen. Die ambulanten Kosten hingegen werden vollständig durch die Krankenversicherer gedeckt. Hier entsteht ein falscher Anreiz. Denn plötzlich ist es attraktiver, einen Eingriff stationär vorzunehmen, obschon es ambulant günstiger wäre.

Können Sie ein Beispiel nennen?

Einen Leistenbruch zu operieren, kostet stationär 4760 Franken, ambulant sind es 3030 Franken. Für den Versicherten selber ist es hingegen teurer, wenn er sich ambulant operieren lässt. Dieses Beispiel zeigt ziemlich anschaulich, dass ein Fehler im System vorliegt.

Was ist die Lösung?

Die Leistungen einheitlich zu finanzieren. Das heisst: Die Kantone würden sich zu gleichen Anteilen an der Mitfinanzierung der ambulanten und stationären Leistungen beteiligen. Dann könnten die ambulanten Behandlungen wirklich ihren Kosten dämpfenden Effekt entfalten. Diese Erkenntnis ist nicht neu: Der entsprechende Vorstoss im Parlament wurde vor der Geburt meines ältesten Sohns lanciert. Und der ist inzwischen 12.

Das Gesundheitssystem ist stets in Bewegung: Es gilt immer zwischen den verschiedenen Interessen abzuwägen.

Und wie lange wird es noch dauern, bis er umgesetzt wird?

Meine Hoffnung aus Sicht aller Versicherten ist: Bevor mein Sohn volljährig wird (lacht). Viele medizinische Behandlungen verschieben sich in Richtung ambulant. Bloss erfolgt diese Verschiebung auf dem Rücken der Versicherten. Wenn im ambulanten Bereich die Kantone  mitfinanzieren, dann entsteht ein echter Mehrwert. Auf Seiten der Kosten und auf Seiten der Qualität.

Wir reden jedes Jahr von steigenden Gesundheitskosten.

Das stimmt. Und da hätten wir eine Massnahme, die sich sofort auf die Kosten auswirken würde.

Woran harzt es?

Wir sprechen über eine wichtige Änderung des Finanzierungssystems, die eine gewisse Komplexität mit sich bringt. Solche Veränderungen brauchen viel Zeit. Nur schon, weil zahlreiche Akteure davon betroffen sind, die alle ihre Argumente und Interessen einbringen. Und dann geht es um Steuergelder, die sorgfältig und überlegt eingesetzt werden sollen. Diese Interessen auf einen Nenner zu bringen, Brücken zwischen den verschiedenen Akteuren zu bauen, ist viel Arbeit. Spannende Arbeit, die Ausdauer erfordern.

Eher Langstrecken- als Sprintrennen: Die Arbeit an den Veränderungen im Gesundheitswesen brauchen Ausdauer und Zeit.

Frustrierende Arbeit auch? Wie motivieren Sie sich?

Wenn die neuen Prämien kommuniziert werden, dann ist mir das Motivation genug… Mir gefällt es, an solchen Projekten zu arbeiten, Vertrauen zwischen den verschiedenen Akteuren herzustellen. Wenn zum Beispiel die Kantone heute auf einer doppelten Kostenkontrolle bestehen – ein Punkt, der der einheitlichen Finanzierung noch im Weg steht – , dann ist es uns Versicherern nicht gelungen aufzuzeigen, dass wir sehr sorgfältig mit den Prämiengeldern umgehen.

À propos steigende Prämien: Manchmal erscheint es, als würde man den stetigen Kosten ohnmächtig gegenüberstehen. Müsste man nicht radikaler das System verändern?

Ich würde beides verneinen. Es gibt grosse Anstrengungen, um die Kosten zu dämpfen und viele von ihnen zeigen auch Wirkung. Man darf bei der ganzen Kostendiskussion nicht vergessen, wofür wir so viel Geld ausgeben: Für eine ausgezeichnete Gesundheitsversorgung. Die Sache ist zu komplex, um einfach zu sagen, es braucht einen radikalen Systemwechsel.

Wo soll man also ansetzen?

Wir müssen die integrierte Versorgung vorantreiben. Weil diese die Gesundheitskosten generell senkt. Und hier haben wir als Versicherer wertvolles Fachwissen, das wir einbringen können und wollen.

Preismodelle dämpfen die Kosten nicht, im Gegenteil

7 der 20 ausgabenstärksten Medikamente in der Schweiz basieren auf einem intransparenten Preismodell. Das heisst, wir kennen nur den publizierten Schaufensterpreis. Und dies in einem Bereich, der wegen der Zunahme hochpreisiger Medikamente die Kosten stark nach oben treibt. Eine neue Analyse von curafutura zeigt, dass die 20 ausgabenstärkten Medikamente in der OKP einen Fünftel der Medikamentenkosten von 8 Milliarden Franken ausmachen: Sie generierten innerhalb eines Jahres einen Umsatz von 1.7 Mia. Franken. Angesichts dieser Entwicklung scheint es bedenklich, die Preismodelle weiter auszubauen, wie der Bundesrat vorschlägt. Stattdessen hat curafutura eine wirksame Lösung bereit und fordert die rasche Einführung eines Budget-Impact Modelles.

Die Medikamentenkosten in der Schweiz sind unter Beobachtung: Die Ausgaben liegen mittlerweile bei 8 Milliarden pro Jahr. Die Kosten werden insbesondere von neuen, sehr teuren Medikamenten nach oben getrieben. Dies zeigt eine neue Analyse, die im Rahmen des Jahresmediengespräches von curafutura vorgestellt wurde. Die zwanzig ausgabenstärksten Medikamente der Spezialitätenliste (SL) des Bundes generierten von Oktober 2021 bis September 2022 zusammen rund 1.7 Milliarden Franken Umsatz. Das entspricht einem Fünftel der OKP-Medikamentenausgaben, Tendenz steigend. Denn diese 20 Medikamente wachsen mit +13% viel stärker als die restlichen Medikamente der SL-Liste (+5%), die von den Krankenversicherern vergütet werden.

Sieben Produkte mit Preismodell

Unter den Top 20-Medikamenten sind sieben Produkte mit einem hinterlegten Preismodell – darunter Trikafta. Der Umsatz dieses Medikamentes gegen die seltene Krankheit cystische Fybrose hat sich innerhalb eines Jahres mehr als verdreifacht (+215 Prozent) – von 23 Millionen auf 73 Millionen Franken. Aktuell kostet eine Behandlung in der Schweiz rund 253’000 Franken pro Patient und pro Jahr. Bei den anderen sechs Medikamenten mit Preismodell handelt es sich um Keytruda (Lungenkarzinom, Melanom), Darzalex (Knochenmarkkrebs), Ocrevus (Multiple Sklerose), Opdivo (diverse Krebserkrankungen), Xtandi (Prostatakarzinom) und Vyndaqel (Psoriasis) (siehe Top 20-Liste mit Farbe markiert).

Vertrauliche Preismodelle sind derzeit in der Schweiz ein grosses Thema. Verschiedene Akteure im Gesundheitswesen erwarten Transparenz, um die Preispolitik besser beurteilen zu können – so auch curafutura. «Nur wenn die Krankenversicherer wissen, welcher Preis zwischen dem BAG und der Pharmafirma verhandelt wurde, können sie entsprechend Einfluss nehmen, Rückschlüsse ziehen und die Interessen der Versicherten wahrnehmen», sagt Direktor Pius Zängerle. Und Roman Sonderegger, CEO des curafutura-Mitglieds Helsana, sagt: «Vertrauliche Medikamentenpreise wirken nicht kostendämpfend, im Gegenteil: Sie verursachen Mehrkosten.» Der Verband mit den Mitgliedern CSS, Helsana, Sanitas und KPT kritisiert darum das Ansinnen des Bundesrates, der mit dem zweiten Massnahmenpaket vermehrt Preismodelle einsetzen will und das Öffentlichkeitsprinzip weiter aushebeln möchte. Der Verband lehnt diese Absicht dezidiert ab.

Statt Blackbox-Preismodelle: Budget Impact-Modelle bringen konkrete Einsparungen

Statt die Intransparenz noch mehr auszubauen, gäbe es schon eine konkrete Lösung, um die Medikamentenkosten zu dämpfen. Das Budget-Impact Modell wurde 2020 vom Parlament angenommen. Die überwiesene Motion Dittli 19.3703 sieht vor, dass beim Überschreiten eines Schwellenwertes von 20 Millionen Franken Umsatz der Preis eines Medikamentes reduziert werden muss.

curafutura hat das Kostendämpfungspotenzial errechnet, das mit dem Top-1 Medikament Eylea eingespart werden könnte, wäre hier das Budget Impact-Modell schon ab 2014 bis 2021 zur Anwendung gekommen. Das Modell sieht vor, dass der Umsatzzuwachs aufgeteilt wird: Die Hälfte bleibt bei der Pharmafirma, die andere Hälfte kommt den Prämienzahlenden zugute, indem der Preis des Medikamentes reduziert wird. Das Fazit: Nur für das Medikament Eylea wären insgesamt Einsparungen von 174 Millionen Franken über die realisiert worden. Umso unverständlicher, dass der Vorstoss bis heute noch nicht umgesetzt worden ist.

Die Gesundheitskommission des Nationalrates zeigt sich vom zweiten Massnahmenpaket zur Kostendämpfung nicht überzeugt. curafutura kann diese Vorsicht und Skepsis nachvollziehen, da die vom Bundesrat vorgeschlagenen Massnahmen ihr erklärtes Ziel der Kostendämpfung verfehlen und vor allem die bereits heute zu komplexe Regulierung noch weiter aufblähen würden.

Die Gesundheitskommission des Nationalrates fordert die Bundesverwaltung auf, ihr Vorgehen bezüglich der Netzwerke zur koordinierten Versorgung zu überdenken und einen runden Tisch zu organisieren, um die Kritik der Akteure des Gesundheitssystems zu berücksichtigen. curafutura begrüsst diese Massnahme, da andernfalls das Unverständnis gross gewesen wäre, warum über die grosse Kritik hinweggesehen wird.

«Wir sind davon überzeugt, dass es nicht notwendig ist, einen Bereich zu regulieren, der bereits sehr gut funktioniert, da sich die mit alternativen Versicherungsmodellen verbundenen Netzwerke seit Jahren kontinuierlich entwickeln», sagt Pius Zängerle, Direktor von curafutura. Darüber hinaus wird der beste Weg zur Stärkung der koordinierten Versorgung die Umsetzung der Reform der einheitlichen Finanzierung EFAS sein. Diese Reform hat gerade einen wichtigen Meilenstein erreicht, da die Gesundheitskommission des Ständerates soeben ihre Beschlüsse für die Beratung in der Wintersession gefasst hat. EFAS wird die Einsparungen durch koordinierte Netzwerke erhöhen sowie die entsprechende Rabatte auf die Prämien, was wiederum mehr Versicherte dazu bewegen wird, sich für solche Modelle zu entscheiden.

Vermittler

curafutura begrüsst den Entscheid der Gesundheitskommission des Nationalrats zur Regulierung der Vermittlertätigkeit. Diese möchte gerechtfertigte Unterschiede zwischen externen Vermittlern und Angestellten eines Versicherers beibehalten.

Denn wenn es um die Begrenzung von Provisionen geht, wird aus guten Gründen ein Unterschied gemacht. Die Mitarbeiter der Versicherer sind Angestellte. Daher ist es nicht möglich, auf sie die gleichen Provisionsregelungen anzuwenden, die externe Vermittler für jeden abgeschlossenen Vertrag erhalten. Darüber hinaus erfüllen die Mitarbeiter der Versicherer verschiedene Aufgaben und sind nicht nur für den Verkauf zuständig.

Die Gesundheitskommission des Ständerats (SGK-S) sagt zwar im Grundsatz JA zur einheitlichen Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen (EFAS). Das ist ein positives und wichtiges Signal. Sie baut aber gleichzeitig unnötige Doppelspurigkeiten ein. So sollen die Kantone Zugang zu Rechnungsdaten der Versicherer erhalten. Das läuft der Idee von EFAS fundamental zuwider. Nicht zielführend ist ausserdem die Integration der Langzeitpflege. Beide Verbände gewichten es als zentral, jetzt bei EFAS endlich Nägel mit Köpfen zu machen und bei dieser wichtigen Vorlage mit einer schlanken Ausgestaltung mehr Effizienz und langfristig tiefere Kosten im Gesundheitswesen zu erreichen.

Die SGK-S hat gestern bei EFAS vorwärts gemacht, das ist an sich positiv. Die gefällten Entscheide laufen allerdings dem eigentlichen Ziel der einheitlichen Finanzierung zum Teil zuwider. Das gilt bei der Rechnungskontrolle und bei der Langzeitpflege. So bedauern curafutura und santésuisse den Entscheid zum Zugang der Kantone zu Rechnungsdaten der Versicherer. Für unsere Krankenversicherer ist klar: Rechnungskontrolle ist unsere Kernkompetenz. Dank der Kontrolle erzielen alle Versicherer zusammen über 3.5 Milliarden Franken Minderausgaben. Das entspricht rund 10 Prozent Einsparungen auf den Prämien. Davon profitieren die Prämienzahlerinnen und -zahler. Dass die Kantone ebenfalls Einsicht in Einzelrechnungen oder diese gar doppelt kontrollieren wollen, ist ineffizient, unverhältnismässig und nicht im Sinne der Versicherer.

Weiterer Wermutstropfen: Die SGK-S spricht sich dafür aus, die Langzeitpflege in EFAS zu integrieren. Das verändert die Rahmenbedingungen, weil ein Bereich integriert werden soll, bei dem die Datengrundlage noch gar nicht vorhanden ist. curafutura und santésuisse erachten es als sinnvoller, zuerst die Akutpflege in EFAS zu integrieren und über die Integration der Langzeitpflege dann zu diskutieren, wenn die Datengrundlagen vorliegen. Die Versicherer sind bereit, hier die nötigen Diskussionen prioritär zu führen, um diese wichtige Reform nun endlich zu realisieren.

Das Hauptziel von EFAS ist es, die bestehenden Fehlanreize im System auszumerzen und mehr Effizienz und Qualität hineinzubringen. Mit EFAS wird die Verlagerung vom stationären in den kostengünstigeren ambulanten Bereich sozialverträglich vorangetrieben. Weil EFAS zudem alternative Versicherungsmodelle durch tiefere Prämien noch attraktiver macht, verleiht die Reform der integrierten Versorgung zusätzlichen Schub. Diesem Ziel soll das Parlament Rechnung tragen, wenn die Gesundheitskosten langfristig bezahlbar bleiben sollen.

Nimmt die einheitliche Finanzierung ambulanter und stationärer Leistungen EFAS jetzt im Ständerat die wichtige Hürde? Vieles dreht sich um die Rechnungskontrolle – das Kerngeschäft der Versicherer.
1.7 Milliarden Franken an Minderausgaben pro Jahr bringt die Kontrolle
 unserer vier Mitglieder.

Das Volumen der ambulanten Leistungen nimmt aufgrund der gewollten Ambulantisierung laufend zu – auf Kosten der Prämienzahlerinnen und -zahler, die diese Leistungen zu 100 Prozent finanzieren. Eine der Massnahmen, die zur Entlastung führt, ist die Rechnungskontrolle der Versicherer. Der Betrag, der dank gezielter Kontrolle eingespart wird, ist beachtlich. Die curafutura-Mitglieder CSS, Helsana, Sanitas und KPT erzielen so Minderausgaben von 1.7 Milliarden Franken jährlich.

Rechnungskontrolle ist Kernkompetenz der Versicherer
In der aktuellen Debatte in der ständerätlichen Gesundheitskommission rund um die einheitliche Finanzierung ambulanter und stationärer Leistungen EFAS kommt der Rechnungskontrolle eine besondere Bedeutung zu. Für die Versicherer ist klar: Es ist ihre Kernkompetenz, Rechnungen zu kontrollieren. Das muss so bleiben. Sie haben die Instrumente, das Fachwissen und das Personal, um dieser wichtigen Aufgabe im Auftrag ihrer Versicherten gezielt nachzukommen.

Die mit der systematischen Kontrolle erzielten Einsparungen für den Prämienzahler belaufen sich branchenweit auf über 3,5 Milliarden Franken. Das entspricht rund 10 Prozent Einsparungen auf den Prämien. Alle Krankenversicherer zusammen kontrollieren jährlich über 130 Millionen Rechnungen. Der Aufwand nur für die Rechnungskontrolle in der obligatorischen Grundversicherung beträgt geschätzt 400 Millionen Franken pro Jahr. Das ist eine gute Investition, da jeder ausgegebenen Franken in diesem Bereich 9 Franken Einsparungen bringt.

Bei der Rechnungskontrolle kommen Einzelkontrolle, statistische Verfahren sowie gezielte Betrugsbekämpfung durch die Mitarbeitenden zum Einsatz, um die Rechnungen auf vertragliche, tarifliche und gesetzliche Bestimmungen zu überprüfen und somit die Prämienzahlenden nicht zusätzlich zu belasten, weil Leistungsabrechnungen falsch gestellt werden. Prüfregeln im System sorgen dabei für eine gute Filterung der Leistungen auf deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit, so wie es das Bundesgesetz über die Krankenversicherung KVG verlangt.

Überprüfen auch die Versicherten ihre Rechnungen, hilft dies, weiter Kosten einzudämmen. Seit diesem Jahr erhalten alle Patientinnen und Patienten auch von Gesetzes wegen verbindlich eine Rechnungskopie. curafutura unterstützt diese Massnahme. Ist der neue Einzelleistungstarif TARDOC endlich eingeführt, wird das Lesen der Rechnung vereinfacht, weil die Zahl der Leistungen deutlich abnimmt und deren Bezeichnung wieder viel besser der tatsächlich erbrachten Leistung entspricht.

Margen: Wo sollte die Grenze gezogen werden?

Gute Ideen setzen sich am Ende immer durch. Wir haben gerade einen Etappensieg gefeiert, der dazu beitragen wird, die Verwendung von Generika zu erhöhen. Das System der Vertriebsmargen soll demnächst revidiert werden; es stellt derzeit das grösste Hindernis für eine häufigere Abgabe von Generika dar.

Die Revision ist sicherlich eine gute Nachricht. Aber: War das ein langer Weg! Werden einige sagen. Und sie haben recht. Um sich davon zu überzeugen, genügt es, in die Archive der Schweizer Medien einzutauchen. Dort stösst man auf Formulierungen, die heute noch hochaktuell sind. So fragte L’Hebdo am 19. Februar 1998: «Warum kommen Generika in der Schweiz so langsam voran?». Und l’Illustré vom 3. Juni 1998 gab seinerseit den Versicherten folgenden Ratschlag: „Generika kosten mindestens 25% weniger als die Originale. Fragen Sie Ihren Arzt und Apotheker reflexartig danach.“

Ein Vierteljahrhundert später ist der Anteil der Generika immer noch äusserst bescheiden: Zwischen einem Viertel und einem Drittel, je nachdem, welchen Indikator man wählt. Der Grund für dieses Fiasko ist einfach und kann aus dem oben zitierten Auszug der l’Illustré abgeleitet werden. In der Tat stösst die Information der Patienten in diesem Bereich schnell an ihre Grenzen. Der eigentliche Hebel, um an der Situation etwas zu ändern, sind jene Fachleute, die die Medikamente abgeben, also Apotheker und Ärzte. Diese haben jedoch einen direkten finanziellen Anreiz, das Gegenteil von dem zu tun, was für die Finanzen des Gesundheitssystems wünschenswert wäre. Sie erhalten deutlich höhere Margen auf Originalmedikamenten als auf Generika und Biosimilars und haben daher ein Interesse daran, weiterhin die teuersten Medikamente zu verschreiben und zu verkaufen.

Weg mit den Fehlanreizen
Die Lösung liegt daher auf der Hand: Die Fehlanreize, die durch die Vertriebsmargen entstehen, müssen beseitigt werden. Genau diesen Ansatz verfolgt seit langem das Parlament. Eine Motion von Ständerätin Verena Diener forderte 2009 «für den Vertrieb von Arzneimitteln eine preisunabhängige Marge». Die Motion wurde noch im selben Jahr vom Parlement angenommen, und das hätte das Ende der Geschichte sein können, mit einem schnellen Anstieg des Anteils der Generika und Biosimilars – befreit von ihren Fesseln. Doch leider wurde die Motion, die den Nagel auf den Kopf getroffen hatte, nicht umgesetzt.

Woran lag das? Schwierig zu beantworten. Tatsache ist, dass das Margensystem in den Zuständigkeitsbereich des Eidgenössischen Departements des Innern (EDI) fällt und nur dieses die Kompetenz hat, die Margen zu revidieren (vgl. Art. 38, KLV). Der Umkehrschluss: Das EDI hatte seit 2009 andere Prioritäten…

Dass wir heute Licht am Ende des Tunnels sehen, ist dem Umstand zu verdanken, dass mehrere Akteure des Gesundheitssystems in einem konstruktiven Geist zusammengearbeitet haben. So haben curafutura, pharmaSuisse, die FMH und H+ eine gemeinsame Lösung erarbeitet, und dies – eine erwähnenswerte Leistung – in gutem Einvernehmen mit dem EDI.

Anpassung der Marge
Ein zentrales Element der Lösung ist, dass die Vertriebsmargen insgesamt nach unten angepasst und weniger progressiv gestaltet werden. Der variable Teil der Vertriebsmarge soll künftig 6% des Fabrikabgabepreises des Medikaments betragen, statt wie bisher maximal 12%, und Margensprünge werden eliminiert. Der Unterschied zwischen der Marge auf ein teureres Originalpräparat und der Marge auf ein günstigeres Generikum wird sich also stark verringern. Und mit dem Rückgang dieser Differenz zwischen den Margen wird auch die Präferenz für die Originale sinken.

Dieser Kompromiss wird zu sofortigen Einsparungen von 60 Millionen führen, die der Senkung des Gesamtbudgets für die Vertriebsmargen bei Arzneimitteln entsprechen. Weitere Einsparungen in Höhe von mehreren hundert Millionen Franken werden durch die Erhöhung des Generikaanteils hinzukommen.

curafutura ist jedoch der Ansicht, dass dies nur ein erster Schritt hin zu noch wirklich anreizneutralen Margen ist. Im Idealfall sollte der variable Anteil auf 3% gesenkt werden. In nächster Zeit werden wir aber zuerst die Umsetzung des ersten Kompromisses genau verfolgen. Man soll den Tag nicht vor dem Abend loben und, wie die Vergangenheit gezeigt hat, ist es manchmal noch ein weiter Weg von der Zustimmung zu einer Lösung auf dem Papier bis zu ihrer tatsächlichen Einführung.

Pius Zängerle, Direktor curafutura

Nach der Ankündigung der Prämien 2023 werden viele Versicherte wie jedes Jahr einen Prämienrechner benutzen. Die Frage, die sie sich stellen: Können sie durch einen Wechsel der Franchise, des Versicherungsmodells oder des Versicherers Geld sparen? Und wenn ja, wie gross ist das Sparpotenzial? Der Prämienrechner liefert ihnen eine Antwort auf den Rappen genau.

Wer sich die gleiche Klarheit vom zweiten Massnahmenpaket „zur Kostendämpfung“ erhofft hatte, wurde enttäuscht. In den elf Seiten Gesetzesänderungen und der 79-seitigen Botschaft, die dem Parlament im September übermittelt wurde, sucht man vergeblich nach Angaben zu den Einsparungen, die die sieben vorgeschlagenen Massnahmen zur Kostendämpfung mit sich bringen sollen. Nicht einmal eine vage Grössenordnung.

Diese Feststellung lässt aufhorchen. Sollte man nun die Massnahmen analysieren und versuchen, die Absichten herauszufinden? Man würde denselben Fehler begehen wie gewisse Ingenieure, die für jedes Problem eine Lösung suchen. Und darob vergessen, sich zu fragen, ob das Problem überhaupt eines ist und ob von Relevanz. Dieses Verhalten ist leider auch in der Gesundheitspolitik mittlerweile stark verbreitet.

Vereinfacht die vorgeschlagene Lösung das ursprüngliche Problem?

Betrachten wir also zunächst einmal das zweite Massnahmenpaket in seiner Gesamtheit. Es ist ein grosses Paradoxon, dass der Bundesrat sagt, er wolle die Kosten unter Kontrolle bringen, während er nicht in der Lage zu sein scheint, die erwarteten Einsparungen zu beziffern. Auf der anderen Seite wissen wir genau, wie schnell die Kosten steigen: +2,5% pro Jahr in den letzten zehn Jahren. Bei Gesamtkosten in der OKP von mittlerweile 36 Milliarden Franken bedeutet dies ein Plus von durchschnittlich 900 Millionen Franken pro Jahr. Ohne Preisschild haben wir keine Ahnung, wie das Sparpotenzial der Massnahmen im Verhältnis zum Gesamtvolumen und zum Wachstum  ausschaut. Unsere Einschätzung würde völlig unterschiedlich ausfallen, je nachdem, ob damit Einsparungen von 10 Millionen (dann wäre dieses zweite Massnahmenpaket völlig unbedeutend), 100 Millionen (dann würde es einen leichten Beitrag zur Kostendämpfung leisten) oder 1 Milliarde Franken (dann wäre es das Allheilmittel) erzielt werden könnten.

Wie ist dieses Fehlen von Angaben zu den erwarteten Einsparungen zu verstehen? Handelt es sich um wissenschaftliche Zurückhaltung angesichts der Schwierigkeiten im Kontext mit Prognosen? Wenn man die sieben vorgeschlagenen Massnahmen im Detail betrachtet, kommt man eher zu folgendem Schluss:  Dieses Massnahmenpaket führt nicht wirklich zu Einsparungen. Es bedient sich nur des Begriffs der Kostendämpfung. Im Übrigen vermisse ich auch eine Erklärung der Mechanismen, wie die Einsparung erzielt werden soll.  

In der Realität wird es anstelle einer Kostensenkung zu einer weiteren Inflation der staatlichen Regulierung kommen, die zum Mikromanagement beiträgt. Das beste Beispiel hierfür ist die als Flaggschiff angepriesene Massnahme zur integrierten Versorgung. Während sich die Netzwerke zur koordinierten Versorgung seit Jahren organisch entwickeln und immer mehr Versicherte sie nutzen, indem sie ein alternatives Versicherungsmodell wählen, sieht der Entwurf vor, diesen Bereich stark zu regulieren. Es würden neue Stellen in der Verwaltung geschaffen, da die Kantone neu dafür zuständig wären, diese Netzwerke zuzulassen – wie sie es heute bei den Ärzten tun – und ihnen Leistungsaufträge zu erteilen. Der Bundesrat könnte zudem eine Reihe zusätzlicher Kriterien festlegen.

Zusammenfassend handelt es sich um einen Etikettenschwindel, denn was als Massnahmenpaket „zur Kostendämpfung“ vorgestellt wurde, ist in Wirklichkeit vor allem ein Massnahmenpaket für noch mehr Regulierung  Und das in einem System, dessen grosses Problem schon heute die ausufernde Regulierung ist, die es so komplex macht, dass kaum noch jemand ernsthaft behaupten kann, den Überblick zu haben.

Dabei liegen konkrete Massnahmen auf dem Tisch, mit denen die Kosten eingedämmt werden könnten. Der neue ambulante Arzttarif TARDOC hätte 500 Millionen Franken eingespart, wenn er 2021 in Kraft getreten wäre, und zwar dank eines Kostenneutralitätskonzepts, das ein maximales Kostenwachstum von +3% festlegt (gegenüber den effektiven +9% mit TARMED allein im Jahr 2021). Die einheitliche Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen (EFAS) würde Einsparungen zwischen 1 und 3 Milliarden Franken bringen. Beide Projekte wurden leider mehrfach vertagt: Der TARDOC vom Bundesrat und EFAS vom Ständerat. Hoffen wir dennoch, dass sie bald zur Umsetzung kommen. Denn eines ist sicher: Die Rettung für den Prämienzahler wird nicht durch das zweite Massnahmenpaket erfolgen.

Mehr ambulante Leistungen sind gewollt, da kostengünstiger. Doch der Prämienzahler bekommt dies paradoxerweise in Form von höheren Prämien zu spüren.

Die einheitliche Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen (EFAS) ist politisch unbestritten. Sie gilt als die grösste Reform der vergangenen Jahre mit einem Kostendämpfungspotenzial von geschätzten 1 bis 3 Milliarden Franken jährlich. Seit 13 Jahren am Köcheln, kommt die Reform im Ständerat nicht richtig vom Fleck. Welche Rolle spielen hierbei die Kantone? Und was hat das mit Einfluss, Kontrolle und alten Zöpfen zu tun?

Vor der Prämienkommunikation ist nach der Prämienkommunikation. Bereits in den ersten Wochen des Jahres 2022 äusserten sich Stimmen, die von einem schwarzen Prämienherbst warnten. Es zeichne sich ein Nachholeffekt wegen im ersten Pandemiejahr aufgeschobener Leistungen ab, hiess es. Seither rissen die Meldungen nicht ab, in welchen nicht nur Journalisten schwarzmalten, sich gegenseitig dramatisierend überboten und nach Verantwortlichen und Lösungen für die Misere suchten.

Inzwischen kennen wir die Prämien für das kommende Jahr. Es kommt zu einem deutlichen Anstieg, wenngleich Prognosen mit Prämien für 2023 von über zehn Prozent klar zu pessimistisch waren. 6,6 Prozent steigt die mittlere Prämie im kommenden Jahr.

Eine Lösung, die seit langem auf dem Tisch liegt, und deren Kostendämpfungseffekt bekannt ist, ist die einheitliche Finanzierung ambulanter und stationärer Leistungen (EFAS). Es ist mittlerweile 13 Jahre her, seit Nationalrätin Ruth Humbel im Jahr 2009 mittels einer Motion verlangte, ambulante und stationäre Leistungen einheitlich zu finanzieren. Das Ansinnen fand rasch Anhänger; mittlerweile ist EFAS wohl DAS unbestrittene Reformprojekt mit einem Kostendämpfungseffekt von – je nach Studie – 1 bis 3 Milliarden Franken jährlich. curafutura, santésuisse, FMH, H+, FMCH, pharmaSuisse, interpharma, economiesuisse, Schweizerisches Konsumentenforum und viele weitere Verbände setzen sich für EFAS ein. Keine andere Reform hat so viele Anhänger und ist auf dem politischen Parkett dermassen unbestritten. Und dennoch kommt das Ansinnen nicht vom Fleck. Es scheint so, als würde sich der Ständerat schwerer tun als der Nationalrat, zu dieser Reform Ja zu sagen.

Optimisten gehen davon aus, dass die Ständeräte schliesslich zu einer Kompromisslösung Ja sagen werden – zu gross dürfte aktuell der politische Druck und die Erwartungshaltung an das Parlament sein, in dieser wichtigen Debatte endlich einen Durchbruch auch im Ständerat zu erzielen.

Kantone profitieren

Bis heute profitieren die Kantone von der politisch gewollten Verschiebung stationärer Leistungen in den ambulanten Bereich, der zu 100 % über die Prämienzahlenden finanziert wird. Die stationären Leistungen hingegen werden zur Hälfte zwischen Steuerzahlenden und Prämienzahlenden aufgeteilt, die Versicherer bezahlen 45 % der Kosten, die Kantone 55 %.

Diese Verteilung ist in diesen Wochen wieder einmal ins Zentrum der medialen Aufmerksamkeit gerückt, als es um Lösungen im Zusammenhang mit der wachsenden Prämienlast für die Versicherten ging. Eindrücklich dazu ist das Rechenbeispiel von Nationalrätin Ruth Humbel, die in CH Media sagt: «1996 ist das Krankenversicherungsgesetz in Kraft getreten. Ein Jahr darauf zahlten die Krankenkassen 748 Millionen Franken, der Kanton zahlte 545 Millionen für Aargauer Patientinnen und Patienten. 2019 zahlten die Krankenkassen, also die Prämienzahlenden im Aargau, insgesamt 2,532 Milliarden Franken, der Kanton 809 Millionen plus 106 Millionen Franken Prämienverbilligung.»

Anders gesagt: In den vergangenen Jahren konnten die Kantone mitverfolgen, wie immer mehr Leistungen in den ambulanten Topf abwanderten. Ja, sie haben diesen Prozess sogar aktiv forciert und sich schrittweise aus der Verantwortung geschlichen. Das ist politisch gewollt, da eine ambulante Leistung insgesamt weniger kostet und es viele Patientinnen und Patienten bevorzugen, raschestmöglich nach einem Eingriff nach Hause zu kommen. Indem die Kantone Ja zu EFAS sagen, sagen sie auch Ja dazu, künftig den ambulanten Bereich mitzufinanzieren.

Zankapfel Rechnungskontrolle

Dass der Zankapfel derzeit nebst der Finanzierung der Langzeitpflege die Rechnungskontrolle betrifft, ist nicht weiter erstaunlich. Wer Rechnungen kontrolliert, verfügt direkt über Daten, kann Auswertungen machen, Rückschlüsse ziehen, zur Systemsteuerung beitragen. Bis anhin hatten die Kantone als Mitfinanzierer im stationären Bereich die Möglichkeit, gemeinsam mit den Versicherern die Rechnungen zu kontrollieren. Aus Sicht der Prozessoptimierung macht aber EFAS nur Sinn, wenn eine einzige Instanz die Rechnungen kontrolliert. Schon Nationalrätin Ruth Humbel hat bei der Einreichung ihrer Motion zu EFAS auf diesen wichtigen Umstand hingewiesen.

Aus Sicht der Versicherer ist die Situation klar und auch nicht umzustossen: Doppelte Rechnungskontrolle würde den Prozess unnötig verkomplizieren und verlangsamen. Es macht keinen Sinn, eine doppelte Rechnungskontrolle für 130 Millionen Rechnungen jährlich von zwei Instanzen führen zu lassen. Der Prozess wäre unnötig bürokratisch und für die Versicherten absolut unverständlich. Der Wechsel auf ein System mit einer einheitlichen Leistungsfinanzierung ist nur mit einer funktionierenden Rechnungskontrolle durch eine verantwortliche Stelle sinnvoll. Es ist in der Konsequenz nur logisch, dass die Versicherer, deren Kerngeschäft die Absicherung ihrer Versicherten ist, die Rechnungskontrolle vornehmen. Die Versicherer erfüllen diese anspruchsvolle Aufgabe seit vielen Jahren mit grossem Know-how im Interesse der Prämienzahlerinnen und Prämienzahler. Im umgekehrten Fall würde mit der geforderten vollständigen Datenübermittlung (Einsicht in alle Einzelrechnungen) an die Kantone ohne eindeutigen und begründet notwendigen Verwendungszweck einem «gläsernen Patienten» in der kantonalen Amtsstube Vorschub geleistet.

Alle haben sich bewegt

Eine unlösbare Pattsituation? Alle Player haben im Laufe der Debatte um EFAS eine Entwicklung vollzogen. Viele Forderungen der Kantone sind aufgenommen worden. Die Zulassungssteuerung der Leistungserbringer in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist in Kraft. Entgegenkommen gab es weiter bei der Übergangsfrist für die Kantone, was die Höhe ihres Finanzierungsanteils anbelangt. Ein kostenneutraler Übergang zu EFAS ist sichergestellt. Auch für die Wohnsitzkontrolle wurde eine Lösung im Sinne der Kantone entwickelt. Und innerhalb der Gemeinsamen Einrichtung KVG soll ein EFAS-Ausschuss mit Beteiligung der Kantone eingesetzt werden. Darüber hinaus deutet einiges darauf hin, dass über eine Integration der Langzeitpflege diskutiert wird, ohne dass die notwendige Voraussetzung der Kostentransparenz schon erfüllt ist.

Gerade in den vergangenen Jahren ist bei vielen die Einsicht gewachsen, dass es EFAS braucht. Kommentare in den Medien wie etwa jener im Tages-Anzeiger anlässlich der Prämienkommunikation bringen dies auf den Punkt: «Gegen die Kostenverlagerung von stationär zu ambulant gibt es ein einfaches Mittel. Künftig sollen die Kantonsbeiträge gleichsam bei stationären und ambulanten Behandlungen fliessen.»

Dem Prämien- und Steuerzahler wie auch dem Patienten dürfte wichtig sein, dass seine Rechnung kontrolliert und dass die Leistung korrekt abgerechnet wird. Mindestens so wichtig dürfte es dem Prämienzahlenden sein, dass seine Prämienlast nicht ungebremst steigt und ein gutes Rezept der Kostendämpfung zum Tragen kommt, wenn sich die Parlamentarier wegen der Rechnungskontrolle einig werden. Es bleibt zu hoffen, dass der politische Druck ausreichend ist, damit es noch in diesem Jahr zu einer Entscheidung kommt. Mit Sicherheit hätte dies auch einen positiven Impakt auf alle weiteren Reformen im Gesundheitswesen.  

Position curafutura

Wir unterstützen in den Grundzügen den Vorschlag des eidgenössischen Departements des Innern (EDI) zur Kostendämpfung.

Begründung

Positiv ist für curafutura die erstmalige Einführung einer Preisabstandsregel bei den Biosimilars, da mit dieser Regel wesentliche Einsparungen bei hochpreisigen Arneimitteln erzielt werden können. Darüber hinaus schlägt der Verband eine weitergehende Anpassung der Margenordnung mit verbesserter Anreizneutralität vor.

Im Zusammenhang mit der Einzelfallvergütung (Art. 71 a – d KVV) von nicht kassenzulässigen Arzneimitteln geht der Vorschlag für curafutura ebenfalls in eine gute Richtung. Für curafutura hat sich die Ausnahmeregelung bewährt. Ziel muss weiterhin ein möglichst fairer Zugang für alle betroffenen Patienten und Patientinnen sein, die eine unmittelbare Lebensbedrohung oder Beeinträchtigung durch Invalidisierung haben.