Nel dibattito sull’aumento dei premi, si sta facendo strada l’idea che l’allargamento del catalogo delle prestazioni sia parte dell’equazione. A fine agosto curafutura ha lanciato la discussione durante l’incontro annuale con i media. Andreas Schönenberger, CEO di Sanitas, ha ad esempio criticato l’incoerenza della politica, sottolineando che non si può continuare a chiedere l’inclusione di nuove prestazioni per poi lamentarsi dei costi.
Anche Stefan Felder, professore di economia sanitaria dell’Università di Basilea, in un’intervista a curafutura ha formulato una serie di interrogativi: dove finisce la responsabilità dello Stato? Hanno tutti diritto a una medicina «di lusso», come quella di cui può disporre un presidente come Joe Biden? Ovviamente no. Tra responsabilità dello Stato e responsabilità del singolo deve esserci un limite chiaro. È una questione scomoda e proprio per questo non viene affrontata.
Nel frattempo altri attori si sono uniti alla discussione. A inizio settembre santésuisse ha chiesto una moratoria per le nuove prestazioni e a inizio ottobre Groupe Mutuel ha auspicato una riduzione del catalogo delle prestazioni coperte dall’AOMS.
Secondo curafutura è ancora troppo presto per capire quali meccanismi concreti verranno adottati. Nel frattempo la discussione avviata da curafutura si è estesa ad alcuni attori del sistema sanitario, anche se sulla scena politica trova ancora scarsa eco.
Basti pensare che lo stesso giorno (sic) in cui, suscitando il malcontento generale di assicurati, politici e media, è stato annunciato l’aumento dei premi per il 2024, il Parlamento ha deciso in tutta tranquillità di ampliare il catalogo delle prestazioni. Il 26 settembre 2023, il Consiglio degli Stati ha infatti accolto una mozione volta a introdurre un obbligo di rimborso dei costi dei servizi di interpretariato forniti in ambito sanitario per le persone che non parlano una lingua nazionale, ben sapendo che i costi aggiuntivi saranno considerevoli. È d’altronde legittimo chiedersi se spetti all’AOMS coprire i costi legati a problemi di comprensione linguistica.
Si tratta ovviamente solo di un caso particolare e non c’è la volontà di favorire un gruppo di pazienti rispetto a un altro. I sostenitori hanno del resto già spiegato che i costi di questa misura rappresenteranno solo una minima parte dei costi totali dell’AOMS, pari a 36 miliardi di franchi all’anno. Ma questo episodio è emblematico perché mostra chiaramente la dinamica che si è innescata nal 1996, ossia l’ampliamento graduale e finora inarrestabile del catalogo di prestazioni dell’AOMS, categoria dopo categoria.
Oltre alle decisioni concrete del Parlamento o del Consiglio federale, va menzionato un altro fattore, ossia la forte pressione esercitata dai media. Si pensi ad esempio all’uso off-label di medicamenti: i media si focalizzano sui casi in cui il rimborso è negato senza tener conto che, globalmente, viene accolto oltre l’80% delle richieste di rimborso. Un altro esempio recente è quello dei politici che si sono detti favorevoli al rimborso delle spese per i contraccettivi o che hanno criticato l’esclusione delle spese dentarie dalla copertura dell’assicurazione di base.
Questo meccanismo è stato recentemente oggetto di un articolo a firma Jacques-André Haury pubblicato sul quotidiano L’Agefi. Secondo l’autore, i media hanno una parte di responsabilità nell’aumento dei costi sanitari. Devono esserne consapevoli e reagire. È facile attirare l’attenzione del pubblico sull’aumento dei premi assicurativi e, se possibile, darne la colpa al sistema e agli assicuratori. Più difficile è interrogare gli esperti del mondo accademico sull’efficacia e sui costi delle loro proposte. Questo richiede maggiore coraggio, come del resto ci si aspetta dai media.
Secondo curafutura, di fronte all’aumento dei costi sanitari l’ingenuità non è più ammessa. Deplorare l’aumento dei premi in autunno e chiedere l’estensione delle prestazioni rimborsate dall’AOMS il resto dell’anno non è coerente. La politica deve entrare nel dibattito e cercare strumenti concreti per frenare quest’evoluzione. Non è certo l’unica misura, ma è una leva fondamentale per contenere efficacemente i costi.
La Commissione della sicurezza sociale e della sanità del Consiglio degli Stati (CSSS-S) non intende allinearsi alle decisioni del Consiglio nazionale e mantiene la propria posizione: nel settore ospedaliero le fatture dovranno essere controllate non solo dagli assicuratori ma anche dai Cantoni. La CSSS-S prevede inoltre che l’integrazione delle cure in EFAS avverrà dopo un periodo fisso di sette anni e questo anche se i dati disponibili non saranno sufficienti.
Se così fosse, il progetto di riforma perderebbe efficienza proprio a causa del controllo delle fatture, che è il compito chiave degli assicuratori. Inoltre, il Consiglio degli Stati sta prendendo rischi inutili che andranno a scapito degli assicurati: vuole infatti integrare le cure di lunga durata in EFAS senza indicare chiaramente le condizioni da soddisfare affinché ciò sia possibile. Pius Zängerle, direttore di curafutura, spera vivamente che il Consiglio degli Stati cambi idea. L’atteggiamento irremovibile della commissione svilisce l’essenza e la sostanza di EFAS. Pius Zängerle auspica un chiaro miglioramento del sistema rispetto allo status quo e un reale contenimento dei costi, anche in vista del dibattito al Consiglio degli Stati durante la sessione invernale.
Anziché consentire un passo avanti importante su questa riforma del sistema sanitario, la più importante dall’introduzione della legge sull’assicurazione malattie, la sessione invernale rischia di essere teatro di un dibattito difficile e di sfociare in un compromesso annacquato tra i membri del Parlamento che verrà eletto in ottobre.
EFAS dà la spinta necessaria all’ambulatorizzazione delle prestazioni, auspicata e più che necessaria. Contribuisce a contenere i costi sanitari visto che le cure ambulatoriali costano molto meno di quelle stazionarie. Alcuni studi prevedono un potenziale di contenimento dei costi compreso tra 1 e 3 miliardi di franchi. Inoltre, EFAS permette di eliminare un difetto sistemico, noto da tempo, che induce decisioni sbagliate nella scelta del regime di cura. Proprio per questo EFAS gode di ampio supporto: 23 importanti associazioni del settore sostengono EFAS e appoggiano l’integrazione delle cure, a condizione che le condizioni quadro siano vincolanti e che vi sia chiarezza e trasparenza sui costi coperti dall’AOMS.
curafutura si appella quindi a entrambe le Camere affinché optino per una soluzione snella e condizioni quadro chiare per l’integrazione delle cure. A dibattere per primo sul progetto sarà il nuovo Consiglio degli Stati. Secondo curafutura, le probabilità di giungere a una soluzione che offra gli effetti finanziari auspicati restano intatte. Nel dibattito al Consiglio nazionale tenutosi durante la sessione autunnale la volontà di concludere rapidamente la riforma era evidente. Se ciò avvenisse anche in seno al Consiglio degli Stati sarebbe un grande passo avanti. La politica lancerebbe un segnale importante alla popolazione: riformare il sistema sanitario in modo efficace è possibile nonostante il catastrofismo dilagante.
È urgente una discussione sul catalogo delle prestazioni
Nel 2024 il premio medio subirà un’impennata: gli assicurati pagheranno mediamente il 8.7 per cento in più. Un aumento chiaramente prevedibile, visto che nel secondo trimestre dell’anno si è registrata una crescita marcata in quasi tutti i gruppi di costo. Purtroppo, il Dipartimento federale dell’interno (DFI) non ha sfruttato in misura sufficiente le misure di contenimento dei costi a sua immediata disposizione.
I pronostici negativi si sono purtroppo realizzati. L’anno prossimo il premio medio aumenterà del 8.7 %. Il direttore di curafutura Pius Zängerle dichiara «curafutura si è impegnata fino all’ultimo affinché il DFI inserisse la revisione relativa ai margini di distribuzione nella revisione delle disposizioni sui medicamenti». Ciò avrebbe permesso un risparmio immediato di 60 milioni di franchi. E, di conseguenza, con un maggior utilizzo dei generici e dei biosimilari si sarebbe potuto ottenere un risparmio supplementare per varie centinaia di milioni di franchi. Il DFI ha rinunciato a questa possibilità di contenere l’aumento dei costi, almeno per il momento. Una scelta incomprensibile per Zängerle, se si pensa alle ripercussioni che ha sui premi degli assicurati.
A inizio anno si è capito che l’evoluzione dei costi non stava andando nella direzione auspicata. Infatti è stata registrata una crescita significativa praticamente in tutti i principali gruppi di costo. «È quindi ancora più importante contenere i costi laddove la loro riduzione non implica rinunce in termini di qualità e permette di correggere un incentivo negativo», afferma Zängerle. Nel caso specifico, il farmacista o il medico guadagnano di più dispensando il farmaco originale invece del generico, meno caro.
EFAS e TARDOC portano risparmi significativi
Altre riforme di rilevanza sistemica che possono contenere i costi sono state avviate anni fa ma non sono ancora andate in porto. La prima è il finanziamento uniforme delle prestazioni ambulatoriali e stazionarie (EFAS). Secondo i calcoli dell’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP), la riduzione dei costi ammonterebbe ad almeno 1 miliardo di franchi. Anche la seconda riforma, ossia il nuovo tariffario medico TARDOC che dovrà finalmente sostituire l’ormai obsoleto TARMED, avrà un effetto di contenimento dei costi. Il sistema di neutralità dei costi messo a punto per il TARDOC garantisce un’evoluzione dei costi inferiore alla media e comporterebbe un risparmio di 600 milioni di franchi entro tre anni (dal 2025).
Si impone un dibattito sulle prestazioni rimborsate dall’assicurazione di base
Per alleggerire il carico finanziario che pesa sugli assicurati, occorre avviare una discussione di fondo sul catalogo delle prestazioni rimborsate dall’assicurazione di base, che copre il 98% di tutte le prestazioni. «Se vogliamo alleggerire il carico per gli assicurati, dobbiamo mettere in discussione l’estensione delle prestazioni attualmente coperte dall’assicurazione di base», afferma Zängerle. È inoltre importante che fornitori di prestazioni, soggetti finanziatori e pazienti uniscano le forze per evitare prestazioni superflue o persino dannose.
Molte proposte di riforma sono controproducenti
Molte delle attuali proposte di riforma non fanno che peggiorare il sistema attuale. Distolgono l’attenzione dal fatto che alcune riforme, come la revisione dei margini di distribuzione, EFAS e il TARDOC, sono in dirittura di arrivo. Quando saranno state definitivamente approvate e attuate, si creerà un margine di manovra per nuove riforme in grado di garantire che il nostro sistema sanitario rimanga tra i migliori al mondo, ma sia anche economicamente sostenibile.
Nel giugno 2023, l’Istituto svizzero per gli agenti terapeutici Swissmedic ha confermato l’intercambiabilità dei biosimilari con i medicinali di riferimento. Questo significa che, con l’omologazione, Swissmedic conferma la possibilità di sostituire con biosimilari i medicinali originali corrispondenti. I biosimilari sono quindi altrettanto efficaci e sicuri dei preparati di riferimento, più costosi, e possono contribuire a contenere i costi della sanità poiché sono venduti a un prezzo significativamente inferiore rispetto ai medicinali di riferimento.
Il barometro svizzero dei biosimilari analizza le tendenze nell’utilizzo dei biosimilari in Svizzera. L’aumento della prescrizione di biosimilari resta contenuto. A quasi quattro anni dall’ingresso sul mercato, ad esempio, la percentuale per i biosimilari dell’adalimumab non decolla e resta ferma al 37%.
Uno dei principali motivi di questa dinamica è l’attuale sistema dei margini di distribuzione: oggi, in Svizzera, farmacisti e medici guadagnano di più se dispensano un farmaco più costoso. Questo incentivo negativo è un ostacolo a un impiego più diffuso dei biosimilari.
È quindi tanto più importante che l’incentivo negativo insito nell’attuale sistema dei margini di distribuzione venga eliminato quanto prima. Finché i biosimilari non verranno prescritti con maggiore frequenza, un enorme potenziale di risparmio rimarrà inutilizzato. Ogni anno si potrebbero infatti risparmiare circa 100 milioni di franchi.
Il potenziale di risparmio continuerà a crescere fino al 2030: per numerosi farmaci biologici la scadenza della protezione brevettuale è imminente e i biosimilari sono in fase di sviluppo. L’ultimo arrivato sul mercato è il ranibizumab biosimilare, un principio attivo contro la degenerazione maculare. Complessivamente, entro il 2030 il potenziale di risparmio aggiuntivo potrebbe essere dell’ordine di un centinaio di milioni di franchi.
La decisione del DFI di stralciare la modifica delle disposizioni sui margini di distribuzione per i medicamenti dalla revisione delle ordinanze OAM/OPre risulta incomprensibile, tanto più che disattende il mandato del Parlamento. E così i mancati risparmi andranno a scapito degli assicurati.
curafutura e i suoi membri CSS, Helsana, Sanitas e KPT hanno interesse a che gli assicurati beneficino di tutte le opportunità di risparmio possibili. Il loro scopo è la soddisfazione dei clienti. Un anno fa, il Dipartimento federale dell’interno (DFI) ha ritenuto che la riforma relativa ai margini dei medicamenti sostenuta da pharmaSuisse, FMH, H+ e curafutura fosse sufficientemente matura per essere attuata. Apparentemente però Alain Berset, capo del DFI nonché presidente della Confederazione, non ha sottoposto al Consiglio federale la revisione delle pertinenti disposizioni nonostante l’impatto diretto che avrebbe sui premi.
«La decisione del Consiglio federale di ridurre solo il prezzo dei generici, senza revisione dei margini ha un effetto controproducente: riduce il margine per i generici e mantiene invariato quello degli originali con il risultato di continuare a favorire la prescrizione di questi ultimi», afferma Pius Zängerle, direttore di curafutura. Insomma, si mantiene l’incentivo negativo invece di favorire finalmente anche in Svizzera l’uso di medicamenti generici e biosimilari.
Promozione dei generici grazie alla revisione delle disposizioni sui margini
La revisione delle disposizioni sui margini avrebbe portato risparmi immediati per circa 60 milioni di franchi grazie alla riduzione della parte propria alla distribuzione. Inoltre, avrebbe generato ulteriori risparmi per diverse centinaia di milioni di franchi grazie a un più ampio uso dei generici e dei biosimilari favorito dalla significativa riduzione dei falsi incentivi. La revisione prevedeva in particolare di ridurre un incentivo negativo noto da tempo: attualmente, in Svizzera, farmacisti e medici guadagnano di più se dispensano un farmaco più costoso.
Per il momento, quindi, la revisione delle disposizioni sui margini è fuori discussione, visto che il DFI ha presentato al Consiglio federale unicamente le altre parti della revisione OAMal/OPre relative ai medicamenti.
La parte della riforma che riguarda l’uso off-label farà lievitare i costi
Secondo curafutura l’applicazione del principio di una maggiore equivalenza nell’esame delle domande per l’uso di medicamenti off-label nel singolo caso farà lievitare i costi. Pius Zängerle, direttore di curafutura, ha affermato che alla luce del significativo aumento dei premi previsto da tutti per il prossimo anno la decisione non può che deludere.
L’associazione considera la decisione del Dipartimento federale dell’interno e del Consiglio federale in corpore sconcertante per tre motivi: 1) Nel 2020 il Parlamento aveva chiesto in una mozione che la riforma venisse realizzata al più presto sotto forma di pacchetto complessivo; 2) La situazione è tanto più sconcertante davanti a una soluzione già pronta, che gode di un ampio sostegno. Come si può nutrire fiducia dopo l’improvviso voltafaccia di un DFI che all’ultimo minuto boccia un compromesso che esso stesso ha voluto e che ha sostenuto in forma scritta davanti agli attori interessati? Lo slittamento della decisione va a spese degli assicurati; 3) Il consigliere federale Alain Berset sostiene che una tavola rotonda allargata permetterà di giungere a una soluzione in pochi giorni. Sarebbe davvero un exploit senza precedenti.
curafutura confida ora nel fatto che il presidente della Confederazione e il Consiglio federale diano la massima priorità alla conclusione della revisione delle disposizioni sui margini e adempiano così il mandato del Parlamento e le promesse fatte.
curafutura continuerà a sostenere in modo costruttivo un maggior impiego dei generici e dei biosimilari in Svizzera e si impegnerà sempre e ancora a favore di riforme intelligenti, attuabili e finalizzate a contenere i costi. Oltre a quella che riguarda i farmaci, sono attese la riforma per il finanziamento uniforme EFAS e quella per il nuovo tariffario medico TARDOC, completato se possibile con importi forfettari.
L’Accordo settoriale sugli intermediari (ASI), in vigore dal 1° settembre 2021, vieta le acquisizioni telefoniche a freddo, definisce criteri di qualità vincolanti e limita le provvigioni versate agli intermediari. Nel dicembre 2022 il Parlamento ha approvato la nuova legge federale sul disciplinamento dell’attività degli intermediari assicurativi che istituisce i presupposti di legge per chiedere al Consiglio federale di conferire obbligatorietà generale all’ASI.
In collaborazione con le due associazioni curafutura e santésuisse, gli assicuratori malattia hanno rivisto l’attuale Accordo per adeguarlo alla nuova legge sull’attività degli intermediari e venire incontro alle richieste del Parlamento (parificazione degli intermediari interni/esterni; ruolo della commissione di vigilanza).
Il tetto previsto finora per le provvigioni nell’assicurazione base (70 franchi per contratto) vale per tutti gli intermediari. Per l’assicurazione complementare, l’Accordo 2.0 prevede che le provvigioni rispettino il principio dell’economicità. L’autorità di vigilanza – ossia la FINMA – deve essere in grado di accertare l’economicità. Visti i differenti modelli d’affari degli assicuratori e tenuto conto dei problemi legati al diritto del lavoro, questo – e non la soluzione in uso finora (12 premi mensili) – è l’unico modo per raggiungere la parificazione tra servizi interni e intermediari esterni richiesta dal legislatore.
Le restanti disposizioni nell’Accordo 2.0 rimangono invariate. Il divieto delle acquisizioni a freddo resta in vigore e gli intermediari devono soddisfare standard di qualità elevati. In tal modo si arginano le telefonate indesiderate e si migliora la qualità delle consulenze.
In caso di inosservanza delle disposizioni, la nuova legge prevede sanzioni sia penali che sanzioni previste dal diritto di vigilanza. Il Parlamento non ha quindi tenuto conto della pluriennale attività della commissione di vigilanza, autorizzata a pronunciare sanzioni sulla base dell’Accordo finora in vigore. Il ruolo della commissione di vigilanza viene ridefinito nell’Accordo 2.0 in modo da evitare che una medesima inosservanza venga sanzionata due volte da due differenti istanze (commissione di vigilanza e autorità statale). Al posto della commissione si istituisce un organo centrale a cui comunicare eventuali infrazioni all’ASI. Questo organo non pronuncia sanzioni.
L’obiettivo delle due associazioni è di arrivare quanto prima a presentare la richiesta di conferimento dell’obbligatorietà generale. Sarà possibile conferire carattere obbligatorio generale all’Accordo 2.0 per tutti gli assicuratori al più presto il 1° gennaio 2024. A tal fine serve l’adesione all’Accordo 2.0 di assicuratori che rappresentano almeno il 66 % degli assicurati.
Gli assicuratori malattia possono aderire al nuovo Accordo settoriale a partire dal 1° settembre 2023.
EFAS elimina gli incentivi negativi presenti nel settore delle cure stazionarie, migliora l’efficienza, promuove il trasferimento sensato delle prestazioni dal regime stazionario a quello ambulatoriale e imprime ulteriore slancio alle cure integrate. Per questo, raccoglie il consenso di un’ampia maggioranza di attori del settore sanitario, tanto che la cerchia dei suoi sostenitori si allarga sempre più. Oltre alle federazioni di fornitori di cure (ARTISET con CURAVIVA, Spitex Svizzera, ASPS e senesuisse), vi hanno infatti aderito altre quattro importanti associazioni: economiesuisse, scienceindustries, SW!SS REHA e la Federazione svizzera dei medici psichiatri-psicoterapeuti (FMPP).
Quattro anni dopo la prima lettura, il progetto torna sui banchi del Consiglio nazionale per la seconda lettura prevista nella sessione autunnale 2023. Nella sessione invernale 2022, il Consiglio degli Stati ha infatti deciso di integrare le cure di lunga durata nel progetto EFAS quattro anni dopo la sua entrata in vigore. Ora anche la Commissione della sicurezza sociale e della sanità del Consiglio nazionale (Camera prioritaria) si è espressa a favore della loro inclusione, ma chiede che ciò avvenga in modo flessibile e a condizioni chiare.
I sostenitori di EFAS condividono la decisione della commissione del Consiglio nazionale ma pongono a loro volta delle condizioni, prima fra tutte la trasparenza sui costi a carico dell’AOMS e, di rimando, una chiara distinzione tra prestazioni di cura e prestazioni di assistenza. Questo fornirà le basi per quantificare l’impatto dell’inclusione delle prestazioni di cura di lunga durata sui premi. Inoltre, i costi non devono essere scaricati sugli assicurati che pagano i premi. L’alleanza EFAS ritiene peraltro che l’ulteriore condizione posta dalla commissione del Consiglio nazionale, ossia di attuare l’iniziativa popolare sulle cure infermieristiche prima dell’integrazione delle cure di lunga durata nel progetto EFAS, rappresenti un inutile ostacolo che pone peraltro anche problemi di ordine giuridico.
Con EFAS, il controllo e il rimborso delle fatture saranno di competenza esclusiva degli assicuratori malattie. Questo permetterà di uniformare e semplificare il sistema di finanziamento. I partner dell’alleanza sostengono quindi la posizione della commissione del Consiglio nazionale, secondo cui il controllo delle fatture debba restare di competenza degli assicuratori. Tuttavia, per eliminare i doppioni che contraddistinguono gli attuali processi di elaborazione e disbrigo, nel nuovo sistema è auspicabile che solo gli assicuratori abbiano automaticamente accesso alle fatture originali.
Inoltre, per motivi di protezione dei dati, è problematico rendere disponibili in forma non anonima a diversi organismi e autorità dati personali sensibili degli assicurati. I Cantoni, quali attori importanti della sanità, possono e devono garantire il controlling delle prestazioni mediante reporting diretto e dati statistici, come d’altronde già avviene.
I partner dell’alleanza si impegnano tuttora per raggiungere un buon compromesso, senza il quale una riforma importante come EFAS non potrà essere realizzata. Invitano il Parlamento e tutte le parti interessate a sostenere questa riforma ormai matura e a non ritardarla ulteriormente o addirittura pregiudicarla con nuove richieste solo abbozzate. EFAS permetterà finalmente di eliminare un grave incentivo negativo che caratterizza il sistema sanitario svizzero e di finanziare in modo uniforme tutte le prestazioni mediche e infermieristiche, a prescindere che siano erogate in regime ambulatoriale o stazionario.
In occasione dell’incontro annuale con i media in programma oggi, il presidente di curafutura Konrad Graber ha dichiarato che il tempo della diagnosi è finito e che è giunto il momento di iniziare la terapia. La cura è nota e prevede tre rimedi: finanziamento uniforme delle prestazioni ambulatoriali e stazionarie (EFAS), revisione del tariffario delle prestazioni mediche, maggiore utilizzo dei generici. curafutura invita la politica ad assumersi le proprie responsabilità e ad attuare rapidamente queste tre riforme che, insieme, offrono un potenziale di risparmio di diversi miliardi di franchi. A lungo termine, si impone inoltre un dibattito sul catalogo delle prestazioni rimborsate dall’assicurazione di base, che dall’entrata in vigore della LAMal è stato costantemente ampliato contribuendo in misura importante all’aumento dei costi.
Il direttore di curafutura Pius Zängerle ha evidenziato come l’attuale evoluzione dei costi dell’assicurazione di base sia preoccupante: negli ultimi dodici mesi, praticamente tutti i gruppi di costo hanno registrato un netto aumento. Curafutura esorta la politica ad agire e a realizzare in via prioritaria le tre principali riforme del sistema sanitario. Senza di esse, le nuove idee non potranno diventare realtà o tenderanno a fallire perché queste tre riforme rappresentano per così dire le fondamenta del sistema sanitario e permettono di evitare o di eliminare i principali falsi incentivi.
Secondo il presidente di curafutura Konrad Graber, è senz’altro possibile riformare e migliorare il sistema sanitario, ma a tal fine è imprescindibile che tutti i livelli politici si assumano le proprie responsabilità. In primis il Parlamento, che ha l’opportunità di adottare il finanziamento uniforme delle prestazioni ambulatoriali e stazionarie (EFAS) entro la fine del 2023. Questa riforma, di cui si discute da 14 anni, offre un potenziale di risparmio stimato tra 1 e 3 miliardi di franchi.
Anche il Consiglio federale, come autorità competente per l’approvazione del nuovo tariffario delle prestazioni mediche ambulatoriali che sostituirà il TARMED, è chiamato a fare la propria parte. Entro la fine del 2023 gli verrà presentata la domanda di approvazione del TARDOC che, grazie al rigoroso sistema di neutralità dei costi, nei tre anni successivi alla sua entrata in vigore permetterà risparmi dell’ordine di 600 milioni di franchi.
Infine, curafutura chiede al Consiglio federale e al Dipartimento federale dell’interno di mettere in vigore la revisione dei margini di distribuzione per i medicamenti con effetto dal 1° gennaio 2024. Il sistema attuale incentiva i medici e i farmacisti a dispensare i medicamenti originali anziché i generici, più economici. La riforma, chiesta già nel 2009 da una mozione, consentirebbe di risparmiare centinaia di milioni di franchi all’anno perché promuove una maggiore sostituzione dei farmaci originali con farmaci generici.
A lungo termine è necessario un dibattito sul catalogo delle prestazioni
Secondo Andreas Schönenberger, CEO di Sanitas e membro del Comitato direttivo di curafutura, oltre a queste tre riforme realizzabili in tempi brevi, a lungo termine sarà necessaria una discussione sul catlogo delle prestazioni coperte dall’assicurazione di base. Dall’entrata in vigore della LAMal, il catalogo è stato ampliato costantemente e questo ha contribuito a far aumentare i costi sanitari. La politica non può chiedere sempre nuove prestazioni e poi lamentarsi perché i costi aumentano.
Con 277 ospedali in 581 sedi (UST 2021), la Svizzera vanta una delle più alte densità di ospedali al mondo. Le cure ospedaliere generano più di un terzo dei costi delle prestazioni coperte dall’assicurazione malattia di base. Vari Cantoni dispongono di più ospedali con la stessa offerta di cure. La pianificazione ospedaliera rientra nelle competenze che la Costituzione federale riserva ai Cantoni. La legge sull’assicurazione malattie (LAMal) prevede che nell’ambito di questa pianificazione i Cantoni gestiscano le autorizzazioni degli ospedali a esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS) sulla base di elenchi (mandati di prestazione), tenendo conto in quest’ottica dei criteri di pianificazione definiti agli articoli 58a-58e dell’ordinanza sull’assicurazione malattie (OAMal). Con l’entrata in vigore, il prossimo 1° gennaio 2024, del pacchetto di misure di contenimento 1b, verrà introdotto anche un diritto di ricorso per gli assicuratori contro le decisioni di pianificazione cantonali (art. 53 cpv. 1bis LAMal). La pianificazione ospedaliera mira a garantire alla popolazione cure ospedaliere adeguate al bisogno, di alta qualità ed economicamente sostenibili.
Nel proprio elenco ospedaliero ogni Cantone indica le strutture che garantiscono le cure stazionarie alla popolazione. Le prestazioni mediche che un ospedale può fornire a carico dell’AOMS sono definite nel mandato di prestazioni attribuito dal Cantone. Nel caso della medicina altamente specializzata, i mandati di prestazione vengono attribuiti a livello nazionale – e non cantonale – a un numero ristretto di centri ospedalieri sulla base di una procedura di candidatura.
Secondo la legge i Cantoni sono tenuti a coordinare le loro pianificazioni allo scopo di evitare un eccesso di offerta, contenere i costi e garantire la qualità necessaria. Fatti salvi alcuni casi che riguardano aree circoscritte (ad es. pianificazione ospedaliera congiunta dei due Cantoni di Basilea o cooperazioni nella Svizzera centrale), finora tale coordinamento intercantonale non si è concretizzato molto. La pianificazione, dettata essenzialmente da interessi di politica regionale ed economica, resta ampiamente confinata all’interno del territorio cantonale e le strutture ospedaliere vengono mantenute. Il rapporto del gruppo di esperti pubblicato nel 2017 conferma che in Svizzera la pianificazione ospedaliera copre un perimetro relativamente ridotto rispetto ad altri Paesi. Una pianificazione ospedaliera per regioni sulla base di elenchi di portata sovracantonale garantirebbe un migliore coordinamento. Secondo il rapporto, si potrebbero realizzare risparmi dell’ordine di centinaia di milioni di franchi (pag. 54).
Per curafutura è quindi urgente risolvere i conflitti di interesse e adottare a livello sovracantonale una pianificazione ospedaliera razionale, coordinata e basata sui bisogni effettivi al fine di garantire la sicurezza dell’approvvigionamento di cure. La pianificazione ospedaliera basata sul fabbisogno ha effetti positivi. Ad esempio, migliora la qualità grazie alla creazione di centri di competenza. Inoltre, un’amministrazione più efficiente degli ospedali, la riduzione della sovraccapacità e il miglioramento della qualità permettono di ridurre i costi. Nel coordinamento della pianificazione sussiste un margine di miglioramento, ad esempio per quanto riguarda i requisiti per l’inserimento nell’elenco ospedaliero. Nel 2012, Zurigo è stato il primo Cantone a vincolare l’inserimento nell’elenco a una serie di esigenze (ad es. qualità, economicità e accesso). In futuro, tutti i Cantoni o più Cantoni congiuntamente dovrebbero definire requisiti chiari in modo che a ogni ospedale si applichino le stesse condizioni di ammissione.
Il numero minimo di casi è uno strumento importante per garantire la qualità, soprattutto nel settore delle cure mediche altamente specializzate. Per questo curafutura si impegna a fare in modo che gli interventi complessi e costosi vengano finanziati dall’AOMS solo se si raggiunge un numero minimo di casi. Alcuni Cantoni, come Basilea Campagna, Basilea Città e Zurigo, hanno da tempo integrato questo requisito nella loro pianificazione ospedaliera. Secondo curafutura gli standard da considerare per determinare il numero minimo di casi devono essere definiti a livello nazionale. Ritiene inoltre importante che le basi e gli obiettivi per la definizione di questo criterio siano resi pubblici. Gli effetti del numero minimo di casi sulla qualità, sull’efficienza, sull’accesso alle prestazioni e sulla struttura dell’assistenza sanitaria devono essere valutati costantemente. curafutura intende adoperarsi affinché i risultati di tali valutazioni siano considerati ai fini della definizione dei mandati di prestazione. Inoltre, nel caso in cui il numero minimo di casi non venga raggiunto, il conferimento di mandati di prestazione provvisori dovrebbe essere possibile solo se vi è il rischio di carenze nell’offerta di cure e per la durata massima di un anno.
curafutura accoglie con favore l’introduzione di un diritto di ricorso per gli assicuratori contro le decisioni relative alle pianificazioni cantonali secondo l’art. 53 cpv. 1bis LAMal, che entrerà in vigore il 1° gennaio 2024. Questo permetterà agli assicuratori malattia, che fungono da cofinanziatori e rappresentanti degli assicurati, di avere voce in capitolo in un ambito nel quale contribuiscono in misura determinante a sostenere i costi. Questo aspetto diventerà ancora più importante dopo l’attuazione del progetto EFAS, poiché la quota dei costi ospedalieri a carico degli assicuratori sarà maggiore di quella dei Cantoni. Il diritto di ricorso offre agli assicuratori uno strumento per correggere eventuali errori nella pianificazione. Va sottolineato tuttavia che il compito di pianificazione e di vigilanza sugli ospedali e le case di cura spetta ai Cantoni e non agli assicuratori malattia.
La cooperazione è uno dei valori fondamentali di curafutura. Spesso le soluzioni migliori nascono proprio dai partenariati tra gli attori. In una serie di interviste dedicate alla collaborazione diamo la parola agli attori del sistema sanitario.
Di per sé, parlare di assicurazione di base è fuorviante. Basta guardare l’elenco delle prestazioni rimborsate per capire che l’AOMS è tutto fuorché un’assicurazione di base. Di fatto, è un’assicurazione completa per tutto e per tutti come non ne esistono altre al mondo. Da quando è stata accettata in votazione popolare nel 1994, le prestazioni rimborsate sono aumentate di pari passo con i progressi tecnici della medicina e con le esigenze crescenti degli assicurati, tanto che oggi il 97-98 per cento dei trattamenti medici è coperto.
Sì, e bisognerebbe farlo urgentemente. Ma nessuno vuole sentirne parlare. Oggi i fornitori di prestazioni sono liberi di sperimentare novità senza che, di regola, sia necessaria una garanzia di assunzione dei costi. E così, l’elenco delle prestazioni si allunga, una situazione che dipende più dall’aumento del volume delle prestazioni che non dall’evoluzione dei prezzi.
Il settore delle assicurazioni complementari è meno dinamico: è vittima dell’espansione dell’AOMS che propone sempre nuove prestazioni. La quota della spesa sanitaria finanziata dalle assicurazioni private non supera il 6,5 per cento e segna una tendenza al ribasso. Nell’assicurazione complementare si paga soprattutto per avere un livello di comfort più elevato. Il fatto di essere seguiti dal primario o di avere una camera privata non significa beneficiare di un’assistenza medica migliore. La tendenza che osserviamo è assurda. Dovrebbe succedere il contrario: più una società è ricca, più alta dovrebbe essere la quota dei costi sanitari finanziata dall’assicurazione malattie privata.
Quasi nessuno sa che i premi, tenuto conto anche della sovvenzione concessa dai Cantoni, coprono solo il 30 per cento circa della spesa sanitaria. La politica e l’Amministrazione fanno promesse e distribuiscono risorse, gli assicuratori hanno un margine di manovra limitato e gli assicurati hanno le mani legate. La compresenza di diverse fonti di finanziamento crea confusione a livello di responsabilità.
No, sono realistico. Le cose non accennano a cambiare. Ogni anno le spese aumentano del 3-4 per cento. Il problema fondamentale nella sanità è che la responsabilità dello Stato non è regolamentata. Dove finisce questa responsabilità? Hanno tutti diritto a una medicina «di lusso», come quella che può avere il presidente degli Stati Uniti? Ovviamente no. Tra responsabilità dello Stato e responsabilità del singolo deve esserci un limite chiaro. È una questione scomoda e proprio per questo non viene affrontata.
Il Tribunale federale ha criticato già nel 2010 il fatto che la politica non abbia definito i criteri per valutare il rapporto costi-benefici delle prestazioni mediche. Servono regole esplicite su come misurare i benefici di una terapia, su come mettere a confronto costi e benefici e su quale sia la disponibilità della società a pagare questi costi. Regole che la Gran Bretagna e i Paesi scandinavi hanno adottato da tempo.
Siamo ai primi posti soprattutto in termini di accesso alle prestazioni mediche. La densità di medici esercitanti in uno studio, soprattutto specialisti, è molto alta. Contrariamente ai Paesi vicini, non ci sono tempi di attesa per i trattamenti elettivi. Si osserva tuttavia un sovraccarico nelle procedure di omologazione e rimborso di nuovi farmaci costosi. È lo scotto che paghiamo per non avere una base giuridica convincente che permetta di misurare i benefici delle prestazioni mediche.
Sono passati quasi trent’anni dalla votazione popolare che ha sancito l’introduzione dell’AOMS e ancora non abbiamo una legislazione attuativa che regolamenti i tre criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità. Personalmente, aggiungerei una disposizione analoga a quella che figura nella legge sanitaria tedesca: la valutazione costi-benefici poggia sugli standard internazionali della medicina basata sull’evidenza e dell’economia sanitaria riconosciuti dalle rispettive cerchie professionali.
La mia motivazione parte da una semplice constatazione: possiamo organizzare meglio e con maggiore efficienza il nostro sistema sanitario senza compromettere la qualità delle prestazioni. Molti degli argomenti avanzati nel dibattito sui costi sanitari sono fallaci e mirano ad assicurarsi potere e vantaggi. Così mi sono dato come missione di provocare i medici.
Perché generalmente non vogliono discutere di regole chiare. Prendiamo per esempio l’ospedale universitario di Basilea, che ha un fatturato annuo di 1,3 miliardi di franchi ed è gestito come un’alleanza di principati. Pur disponendo di attrezzature modernissime, la gestione e i processi sono superati. La conseguenza? Tutto è estremamente costoso.