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Dopo l’annuncio, lo scorso settembre, di un’impennata dei premi per il 2024 (+8,7%), si moltiplicano le voci che chiedono un dibattito sull’ampliamento del catalogo delle prestazioni. In effetti, dall’entrata in vigore della LAMal nel 1996, le prestazioni incluse nel catalogo e rimborsate dall’assicurazione malattie sono costantemente aumentate, incidendo fortemente sull’evoluzione dei costi. Eppure, la tendenza non accenna a fermarsi. Il sistema sembra governato da una certa inerzia, proprio come una nave da crociera, che per fermarsi o cambiare rotta necessita di parecchie miglia marine.

Nel dibattito sull’aumento dei premi, si sta facendo strada l’idea che l’allargamento del catalogo delle prestazioni sia parte dell’equazione. A fine agosto curafutura ha lanciato la discussione durante l’incontro annuale con i media. Andreas Schönenberger, CEO di Sanitas, ha ad esempio criticato l’incoerenza della politica, sottolineando che non si può continuare a chiedere l’inclusione di nuove prestazioni per poi lamentarsi dei costi.

Anche Stefan Felder, professore di economia sanitaria dell’Università di Basilea, in un’intervista a curafutura ha formulato una serie di interrogativi: dove finisce la responsabilità dello Stato? Hanno tutti diritto a una medicina «di lusso», come quella di cui può disporre un presidente come Joe Biden? Ovviamente no. Tra responsabilità dello Stato e responsabilità del singolo deve esserci un limite chiaro. È una questione scomoda e proprio per questo non viene affrontata.

Nel frattempo altri attori si sono uniti alla discussione. A inizio settembre santésuisse ha chiesto una moratoria per le nuove prestazioni e a inizio ottobre Groupe Mutuel ha auspicato una riduzione del catalogo delle prestazioni coperte dall’AOMS.

Inerzia della politica

Secondo curafutura è ancora troppo presto per capire quali meccanismi concreti verranno adottati. Nel frattempo la discussione avviata da curafutura si è estesa ad alcuni attori del sistema sanitario, anche se sulla scena politica trova ancora scarsa eco.

Basti pensare che lo stesso giorno (sic) in cui, suscitando il malcontento generale di assicurati, politici e media, è stato annunciato l’aumento dei premi per il 2024, il Parlamento ha deciso in tutta tranquillità di ampliare il catalogo delle prestazioni. Il 26 settembre 2023, il Consiglio degli Stati ha infatti accolto una mozione volta a introdurre un obbligo di rimborso dei costi dei servizi di interpretariato forniti in ambito sanitario per le persone che non parlano una lingua nazionale, ben sapendo che i costi aggiuntivi saranno considerevoli. È d’altronde legittimo chiedersi se spetti all’AOMS coprire i costi legati a problemi di comprensione linguistica.

Si tratta ovviamente solo di un caso particolare e non c’è la volontà di favorire un gruppo di pazienti rispetto a un altro. I sostenitori hanno del resto già spiegato che i costi di questa misura rappresenteranno solo una minima parte dei costi totali dell’AOMS, pari a 36 miliardi di franchi all’anno. Ma questo episodio è emblematico perché mostra chiaramente la dinamica che si è innescata nal 1996, ossia l’ampliamento graduale e finora inarrestabile del catalogo di prestazioni dell’AOMS, categoria dopo categoria.

Pressione mediatica

Oltre alle decisioni concrete del Parlamento o del Consiglio federale, va menzionato un altro fattore, ossia la forte pressione esercitata dai media. Si pensi ad esempio all’uso off-label di medicamenti: i media si focalizzano sui casi in cui il rimborso è negato senza tener conto che, globalmente, viene accolto oltre l’80% delle richieste di rimborso. Un altro esempio recente è quello dei politici che si sono detti favorevoli al rimborso delle spese per i contraccettivi o che hanno criticato l’esclusione delle spese dentarie dalla copertura dell’assicurazione di base.

Questo meccanismo è stato recentemente oggetto di un articolo a firma Jacques-André Haury pubblicato sul quotidiano L’Agefi. Secondo l’autore, i media hanno una parte di responsabilità nell’aumento dei costi sanitari. Devono esserne consapevoli e reagire. È facile attirare l’attenzione del pubblico sull’aumento dei premi assicurativi e, se possibile, darne la colpa al sistema e agli assicuratori. Più difficile è interrogare gli esperti del mondo accademico sull’efficacia e sui costi delle loro proposte. Questo richiede maggiore coraggio, come del resto ci si aspetta dai media.

Basta ingenuità

Secondo curafutura, di fronte all’aumento dei costi sanitari l’ingenuità non è più ammessa. Deplorare l’aumento dei premi in autunno e chiedere l’estensione delle prestazioni rimborsate dall’AOMS il resto dell’anno non è coerente. La politica deve entrare nel dibattito e cercare strumenti concreti per frenare quest’evoluzione. Non è certo l’unica misura, ma è una leva fondamentale per contenere efficacemente i costi.

EFAS migliora il nostro sistema sanitario. Permette non solo di uniformare il finanziamento ma anche di contenere i costi in misura significativa. Su questo punto curafutura, altri 22 attori del sistema sanitario e il Consiglio federale sono d’accordo. Affinché la riforma vada a buon fine, serve una soluzione snella che non preveda un doppio controllo delle fatture. Sono inoltre necessarie condizioni quadro affidabili per l’integrazione delle cure.

La Commissione della sicurezza sociale e della sanità del Consiglio degli Stati (CSSS-S) non intende allinearsi alle decisioni del Consiglio nazionale e mantiene la propria posizione: nel settore ospedaliero le fatture dovranno essere controllate non solo dagli assicuratori ma anche dai Cantoni. La CSSS-S prevede inoltre che l’integrazione delle cure in EFAS avverrà dopo un periodo fisso di sette anni e questo anche se i dati disponibili non saranno sufficienti.

Se così fosse, il progetto di riforma perderebbe efficienza proprio a causa del controllo delle fatture, che è il compito chiave degli assicuratori. Inoltre, il Consiglio degli Stati sta prendendo rischi inutili che andranno a scapito degli assicurati: vuole infatti integrare le cure di lunga durata in EFAS senza indicare chiaramente le condizioni da soddisfare affinché ciò sia possibile. Pius Zängerle, direttore di curafutura, spera vivamente che il Consiglio degli Stati cambi idea. L’atteggiamento irremovibile della commissione svilisce l’essenza e la sostanza di EFAS. Pius Zängerle auspica un chiaro miglioramento del sistema rispetto allo status quo e un reale contenimento dei costi, anche in vista del dibattito al Consiglio degli Stati durante la sessione invernale.

Anziché consentire un passo avanti importante su questa riforma del sistema sanitario, la più importante dall’introduzione della legge sull’assicurazione malattie, la sessione invernale rischia di essere teatro di un dibattito difficile e di sfociare in un compromesso annacquato tra i membri del Parlamento che verrà eletto in ottobre.

23 associazioni si schierano a favore di EFAS

EFAS dà la spinta necessaria all’ambulatorizzazione delle prestazioni, auspicata e più che necessaria. Contribuisce a contenere i costi sanitari visto che le cure ambulatoriali costano molto meno di quelle stazionarie. Alcuni studi prevedono un potenziale di contenimento dei costi compreso tra 1 e 3 miliardi di franchi. Inoltre, EFAS permette di eliminare un difetto sistemico, noto da tempo, che induce decisioni sbagliate nella scelta del regime di cura. Proprio per questo EFAS gode di ampio supporto: 23 importanti associazioni del settore sostengono EFAS e appoggiano l’integrazione delle cure, a condizione che le condizioni quadro siano vincolanti e che vi sia chiarezza e trasparenza sui costi coperti dall’AOMS.

curafutura si appella quindi a entrambe le Camere affinché optino per una soluzione snella e condizioni quadro chiare per l’integrazione delle cure. A dibattere per primo sul progetto sarà il nuovo Consiglio degli Stati. Secondo curafutura, le probabilità di giungere a una soluzione che offra gli effetti finanziari auspicati restano intatte. Nel dibattito al Consiglio nazionale tenutosi durante la sessione autunnale la volontà di concludere rapidamente la riforma era evidente. Se ciò avvenisse anche in seno al Consiglio degli Stati sarebbe un grande passo avanti. La politica lancerebbe un segnale importante alla popolazione: riformare il sistema sanitario in modo efficace è possibile nonostante il catastrofismo dilagante.

Mancati risparmi per circa 100 milioni di franchi all’anno

L’impiego di biosimilari resta contenuto e il numero di prescrizioni aumenta troppo lentamente. Questo non può essere spiegato da motivi medici, soprattutto nel caso di terapie iniziali, visto che Swissmedic ha confermato l’intercambiabilità dei biosimilari con i preparati originali corrispondenti. A causa dell’utilizzo tuttora contenuto dei biosimilari, anche nel 2023 i mancati risparmi si aggireranno attorno ai 100 milioni di franchi. La decisione del DFI della scorsa settimana di stralciare la modifica delle disposizioni sui margini di distribuzione per i medicamenti dalla revisione delle ordinanze OAM/OPre appare tanto più incomprensibile se si considera che tale modifica avrebbe eliminato gli incentivi negativi che ostacolano l’utilizzo dei biosimilari.

Nel giugno 2023, l’Istituto svizzero per gli agenti terapeutici Swissmedic ha confermato l’intercambiabilità dei biosimilari con i medicinali di riferimento. Questo significa che, con l’omologazione, Swissmedic conferma la possibilità di sostituire con biosimilari i medicinali originali corrispondenti. I biosimilari sono quindi altrettanto efficaci e sicuri dei preparati di riferimento, più costosi, e possono contribuire a contenere i costi della sanità poiché sono venduti a un prezzo significativamente inferiore rispetto ai medicinali di riferimento.

I biosimilari possono contribuire a contenere l’aumento dei costi sanitari

Il barometro svizzero dei biosimilari analizza le tendenze nell’utilizzo dei biosimilari in Svizzera. L’aumento della prescrizione di biosimilari resta contenuto. A quasi quattro anni dall’ingresso sul mercato, ad esempio, la percentuale per i biosimilari dell’adalimumab non decolla e resta ferma al 37%.

Uno dei principali motivi di questa dinamica è l’attuale sistema dei margini di distribuzione: oggi, in Svizzera, farmacisti e medici guadagnano di più se dispensano un farmaco più costoso. Questo incentivo negativo è un ostacolo a un impiego più diffuso dei biosimilari.

L’elevato potenziale di risparmio offerto dai biosimilari resta inutilizzato

È quindi tanto più importante che l’incentivo negativo insito nell’attuale sistema dei margini di distribuzione venga eliminato quanto prima. Finché i biosimilari non verranno prescritti con maggiore frequenza, un enorme potenziale di risparmio rimarrà inutilizzato. Ogni anno si potrebbero infatti risparmiare circa 100 milioni di franchi.

Il potenziale di risparmio continuerà a crescere fino al 2030: per numerosi farmaci biologici la scadenza della protezione brevettuale è imminente e i biosimilari sono in fase di sviluppo. L’ultimo arrivato sul mercato è il ranibizumab biosimilare, un principio attivo contro la degenerazione maculare. Complessivamente, entro il 2030 il potenziale di risparmio aggiuntivo potrebbe essere dell’ordine di un centinaio di milioni di franchi.

La decisione del DFI di stralciare la modifica delle disposizioni sui margini di distribuzione per i medicamenti dalla revisione delle ordinanze OAM/OPre risulta incomprensibile, tanto più che disattende il mandato del Parlamento. E così i mancati risparmi andranno a scapito degli assicurati.

L’Accordo 2.0 è stato adeguato ai nuovi requisiti di legge e spiana la via al conferimento dell’obbligatorietà generale

Le associazioni curafutura e santésuisse hanno adattato l’Accordo settoriale sugli intermediari sulla scorta della recente revisione di legge in modo da continuare ad assicurare l’elevata qualità nella consulenza fornita dagli intermediari e preservare l’attività di consulenza richiesta dal pubblico. La revisione dell’Accordo settoriale sugli Intermediari (Accordo 2.0) soddisfa i nuovi requisiti della legge federale sul disciplinamento dell’attività degli intermediari assicurativi approvata dal Parlamento nel dicembre 2022. Al nuovo Accordo, entrato in vigore il 1° settembre 2023, potrà essere conferita l’obbligatorietà generale già dal 1° gennaio 2024.

L’Accordo settoriale sugli intermediari (ASI), in vigore dal 1° settembre 2021, vieta le acquisizioni telefoniche a freddo, definisce criteri di qualità vincolanti e limita le provvigioni versate agli intermediari. Nel dicembre 2022 il Parlamento ha approvato la nuova legge federale sul disciplinamento dell’attività degli intermediari assicurativi che istituisce i presupposti di legge per chiedere al Consiglio federale di conferire obbligatorietà generale all’ASI.

In collaborazione con le due associazioni curafutura e santésuisse, gli assicuratori malattia hanno rivisto l’attuale Accordo per adeguarlo alla nuova legge sull’attività degli intermediari e venire incontro alle richieste del Parlamento (parificazione degli intermediari interni/esterni; ruolo della commissione di vigilanza).

Regolamentate le rimunerazioni

Il tetto previsto finora per le provvigioni nell’assicurazione base (70 franchi per contratto) vale per tutti gli intermediari. Per l’assicurazione complementare, l’Accordo 2.0 prevede che le provvigioni rispettino il principio dell’economicità. L’autorità di vigilanza – ossia la FINMA – deve essere in grado di accertare l’economicità. Visti i differenti modelli d’affari degli assicuratori e tenuto conto dei problemi legati al diritto del lavoro, questo – e non la soluzione in uso finora (12 premi mensili) – è l’unico modo per raggiungere la parificazione tra servizi interni e intermediari esterni richiesta dal legislatore.

Gli standard di qualità e il divieto delle acquisizioni a freddo restano in vigore

Le restanti disposizioni nell’Accordo 2.0 rimangono invariate. Il divieto delle acquisizioni a freddo resta in vigore e gli intermediari devono soddisfare standard di qualità elevati. In tal modo si arginano le telefonate indesiderate e si migliora la qualità delle consulenze.

Sanzioni di legge al posto delle sanzioni convenzionali

In caso di inosservanza delle disposizioni, la nuova legge prevede sanzioni sia penali che sanzioni previste dal diritto di vigilanza. Il Parlamento non ha quindi tenuto conto della pluriennale attività della commissione di vigilanza, autorizzata a pronunciare sanzioni sulla base dell’Accordo finora in vigore. Il ruolo della commissione di vigilanza viene ridefinito nell’Accordo 2.0 in modo da evitare che una medesima inosservanza venga sanzionata due volte da due differenti istanze (commissione di vigilanza e autorità statale). Al posto della commissione si istituisce un organo centrale a cui comunicare eventuali infrazioni all’ASI. Questo organo non pronuncia sanzioni.

Entrata in vigore dell’Accordo 2.0 e richiesta di conferimento dell’obbligatorietà generale

L’obiettivo delle due associazioni è di arrivare quanto prima a presentare la richiesta di conferimento dell’obbligatorietà generale. Sarà possibile conferire carattere obbligatorio generale all’Accordo 2.0 per tutti gli assicuratori al più presto il 1° gennaio 2024. A tal fine serve l’adesione all’Accordo 2.0 di assicuratori che rappresentano almeno il 66 % degli assicurati.

Gli assicuratori malattia possono aderire al nuovo Accordo settoriale a partire dal 1° settembre 2023.

Il finanziamento uniforme delle cure ambulatoriali e stazionarie (EFAS), in discussione in Parlamento da 14 anni, è una delle più vaste e importanti riforme del sistema sanitario mai realizzate da quando è in vigore la LAMal. Nella sessione autunnale 2023 tornerà sui banchi del Consiglio nazionale nell’ambito della procedura di appianamento delle divergenze. L’introduzione di EFAS e l’inclusione delle prestazioni di cura godono del sostegno di un’ampia alleanza di attori del settore della sanità. L’obiettivo è di adottare una soluzione condivisa dalla maggioranza e di attuare rapidamente la riforma inizialmente nel settore stazionario.

A lungo termine è assolutamente necessario un dibattito politico sulla portata e sul continuo ampliamento del catalogo delle prestazioni rimborsate dall’assicurazione di base.

In occasione dell’incontro annuale con i media in programma oggi, il presidente di curafutura Konrad Graber ha dichiarato che il tempo della diagnosi è finito e che è giunto il momento di iniziare la terapia. La cura è nota e prevede tre rimedi: finanziamento uniforme delle prestazioni ambulatoriali e stazionarie (EFAS), revisione del tariffario delle prestazioni mediche, maggiore utilizzo dei generici. curafutura invita la politica ad assumersi le proprie responsabilità e ad attuare rapidamente queste tre riforme che, insieme, offrono un potenziale di risparmio di diversi miliardi di franchi. A lungo termine, si impone inoltre un dibattito sul catalogo delle prestazioni rimborsate dall’assicurazione di base, che dall’entrata in vigore della LAMal è stato costantemente ampliato contribuendo in misura importante all’aumento dei costi.

Il direttore di curafutura Pius Zängerle ha evidenziato come l’attuale evoluzione dei costi dell’assicurazione di base sia preoccupante: negli ultimi dodici mesi, praticamente tutti i gruppi di costo hanno registrato un netto aumento. Curafutura esorta la politica ad agire e a realizzare in via prioritaria le tre principali riforme del sistema sanitario. Senza di esse, le nuove idee non potranno diventare realtà o tenderanno a fallire perché queste tre riforme rappresentano per così dire le fondamenta del sistema sanitario e permettono di evitare o di eliminare i principali falsi incentivi.

Secondo il presidente di curafutura Konrad Graber, è senz’altro possibile riformare e migliorare il sistema sanitario, ma a tal fine è imprescindibile che tutti i livelli politici si assumano le proprie responsabilità. In primis il Parlamento, che ha l’opportunità di adottare il finanziamento uniforme delle prestazioni ambulatoriali e stazionarie (EFAS) entro la fine del 2023. Questa riforma, di cui si discute da 14 anni, offre un potenziale di risparmio stimato tra 1 e 3 miliardi di franchi.

Anche il Consiglio federale, come autorità competente per l’approvazione del nuovo tariffario delle prestazioni mediche ambulatoriali che sostituirà il TARMED, è chiamato a fare la propria parte. Entro la fine del 2023 gli verrà presentata la domanda di approvazione del TARDOC che, grazie al rigoroso sistema di neutralità dei costi, nei tre anni successivi alla sua entrata in vigore permetterà risparmi dell’ordine di 600 milioni di franchi.

Infine, curafutura chiede al Consiglio federale e al Dipartimento federale dell’interno di mettere in vigore la revisione dei margini di distribuzione per i medicamenti con effetto dal 1° gennaio 2024. Il sistema attuale incentiva i medici e i farmacisti a dispensare i medicamenti originali anziché i generici, più economici. La riforma, chiesta già nel 2009 da una mozione, consentirebbe di risparmiare centinaia di milioni di franchi all’anno perché promuove una maggiore sostituzione dei farmaci originali con farmaci generici.

A lungo termine è necessario un dibattito sul catalogo delle prestazioni
Secondo Andreas Schönenberger, CEO di Sanitas e membro del Comitato direttivo di curafutura, oltre a queste tre riforme realizzabili in tempi brevi, a lungo termine sarà necessaria una discussione sul catlogo delle prestazioni coperte dall’assicurazione di base. Dall’entrata in vigore della LAMal, il catalogo è stato ampliato costantemente e questo ha contribuito a far aumentare i costi sanitari. La politica non può chiedere sempre nuove prestazioni e poi lamentarsi perché i costi aumentano.

Di cosa si tratta

Con 277 ospedali in 581 sedi (UST 2021), la Svizzera vanta una delle più alte densità di ospedali al mondo. Le cure ospedaliere generano più di un terzo dei costi delle prestazioni coperte dall’assicurazione malattia di base. Vari Cantoni dispongono di più ospedali con la stessa offerta di cure. La pianificazione ospedaliera rientra nelle competenze che la Costituzione federale riserva ai Cantoni. La legge sull’assicurazione malattie (LAMal) prevede che nell’ambito di questa pianificazione i Cantoni gestiscano le autorizzazioni degli ospedali a esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS) sulla base di elenchi (mandati di prestazione), tenendo conto in quest’ottica dei criteri di pianificazione definiti agli articoli 58a-58e dell’ordinanza sull’assicurazione malattie (OAMal). Con l’entrata in vigore, il prossimo 1° gennaio 2024, del pacchetto di misure di contenimento 1b, verrà introdotto anche un diritto di ricorso per gli assicuratori contro le decisioni di pianificazione cantonali (art. 53 cpv. 1^bis LAMal). La pianificazione ospedaliera mira a garantire alla popolazione cure ospedaliere adeguate al bisogno, di alta qualità ed economicamente sostenibili.

I fatti

(1) Pianificazione ospedaliera regionale

 Nel proprio elenco ospedaliero ogni Cantone indica le strutture che garantiscono le cure stazionarie alla popolazione. Le prestazioni mediche che un ospedale può fornire a carico dell’AOMS sono definite nel mandato di prestazioni attribuito dal Cantone. Nel caso della medicina altamente specializzata, i mandati di prestazione vengono attribuiti a livello nazionale – e non cantonale – a un numero ristretto di centri ospedalieri sulla base di una procedura di candidatura.

Secondo la legge i Cantoni sono tenuti a coordinare le loro pianificazioni allo scopo di evitare un eccesso di offerta, contenere i costi e garantire la qualità necessaria. Fatti salvi alcuni casi che riguardano aree circoscritte (ad es. pianificazione ospedaliera congiunta dei due Cantoni di Basilea o cooperazioni nella Svizzera centrale), finora tale coordinamento intercantonale non si è concretizzato molto. La pianificazione, dettata essenzialmente da interessi di politica regionale ed economica, resta ampiamente confinata all’interno del territorio cantonale e le strutture ospedaliere vengono mantenute. Il rapporto del gruppo di esperti pubblicato nel 2017 conferma che in Svizzera la pianificazione ospedaliera copre un perimetro relativamente ridotto rispetto ad altri Paesi. Una pianificazione ospedaliera per regioni sulla base di elenchi di portata sovracantonale garantirebbe un migliore coordinamento. Secondo il rapporto, si potrebbero realizzare risparmi dell’ordine di centinaia di milioni di franchi (pag. 54).

Per curafutura è quindi urgente risolvere i conflitti di interesse e adottare a livello sovracantonale una pianificazione ospedaliera razionale, coordinata e basata sui bisogni effettivi al fine di garantire la sicurezza dell’approvvigionamento di cure. La pianificazione ospedaliera basata sul fabbisogno ha effetti positivi. Ad esempio, migliora la qualità grazie alla creazione di centri di competenza. Inoltre, un’amministrazione più efficiente degli ospedali, la riduzione della sovraccapacità e il miglioramento della qualità permettono di ridurre i costi. Nel coordinamento della pianificazione sussiste un margine di miglioramento, ad esempio per quanto riguarda i requisiti per l’inserimento nell’elenco ospedaliero. Nel 2012, Zurigo è stato il primo Cantone a vincolare l’inserimento nell’elenco a una serie di esigenze (ad es. qualità, economicità e accesso). In futuro, tutti i Cantoni o più Cantoni congiuntamente dovrebbero definire requisiti chiari in modo che a ogni ospedale si applichino le stesse condizioni di ammissione.

(2) Numero minimo di casi

Il numero minimo di casi è uno strumento importante per garantire la qualità, soprattutto nel settore delle cure mediche altamente specializzate. Per questo curafutura si impegna a fare in modo che gli interventi complessi e costosi vengano finanziati dall’AOMS solo se si raggiunge un numero minimo di casi. Alcuni Cantoni, come Basilea Campagna, Basilea Città e Zurigo, hanno da tempo integrato questo requisito nella loro pianificazione ospedaliera. Secondo curafutura gli standard da considerare per determinare il numero minimo di casi devono essere definiti a livello nazionale. Ritiene inoltre importante che le basi e gli obiettivi per la definizione di questo criterio siano resi pubblici. Gli effetti del numero minimo di casi sulla qualità, sull’efficienza, sull’accesso alle prestazioni e sulla struttura dell’assistenza sanitaria devono essere valutati costantemente. curafutura intende adoperarsi affinché i risultati di tali valutazioni siano considerati ai fini della definizione dei mandati di prestazione. Inoltre, nel caso in cui il numero minimo di casi non venga raggiunto, il conferimento di mandati di prestazione provvisori dovrebbe essere possibile solo se vi è il rischio di carenze nell’offerta di cure e per la durata massima di un anno.

(3) Diritto di ricorso degli assicuratori contro le decisioni di pianificazione ospedaliera

curafutura accoglie con favore l’introduzione di un diritto di ricorso per gli assicuratori contro le decisioni relative alle pianificazioni cantonali secondo l’art. 53 cpv. 1^bis LAMal, che entrerà in vigore il 1° gennaio 2024. Questo permetterà agli assicuratori malattia, che fungono da cofinanziatori e rappresentanti degli assicurati, di avere voce in capitolo in un ambito nel quale contribuiscono in misura determinante a sostenere i costi. Questo aspetto diventerà ancora più importante dopo l’attuazione del progetto EFAS, poiché la quota dei costi ospedalieri a carico degli assicuratori sarà maggiore di quella dei Cantoni. Il diritto di ricorso offre agli assicuratori uno strumento per correggere eventuali errori nella pianificazione. Va sottolineato tuttavia che il compito di pianificazione e di vigilanza sugli ospedali e le case di cura spetta ai Cantoni e non agli assicuratori malattia.

La cooperazione è uno dei valori fondamentali di curafutura. Spesso le soluzioni migliori nascono proprio dai partenariati tra gli attori. In una serie di interviste dedicate alla collaborazione diamo la parola agli attori del sistema sanitario.

Secondo Stefan Felder parlare di assicurazione di base in Svizzera è fuorviante: di fatto l’assicurazione obbligatoria è un’assicurazione completa. Il professore di economia sanitaria dell’Università di Basilea sottolinea l’importanza di avere regole chiare e la necessità di ridurre le prestazioni nell’assicurazione malattie obbligatoria.

Come definirebbe l’elenco delle prestazioni dell’assicurazione di base?

Di per sé, parlare di assicurazione di base è fuorviante. Basta guardare l’elenco delle prestazioni rimborsate per capire che l’AOMS è tutto fuorché un’assicurazione di base. Di fatto, è un’assicurazione completa per tutto e per tutti come non ne esistono altre al mondo. Da quando è stata accettata in votazione popolare nel 1994, le prestazioni rimborsate sono aumentate di pari passo con i progressi tecnici della medicina e con le esigenze crescenti degli assicurati, tanto che oggi il 97-98 per cento dei trattamenti medici è coperto.

Bisognerebbe limitare l’elenco delle prestazioni?

Sì, e bisognerebbe farlo urgentemente. Ma nessuno vuole sentirne parlare. Oggi i fornitori di prestazioni sono liberi di sperimentare novità senza che, di regola, sia necessaria una garanzia di assunzione dei costi. E così, l’elenco delle prestazioni si allunga, una situazione che dipende più dall’aumento del volume delle prestazioni che non dall’evoluzione dei prezzi.

Che ruolo hanno le assicurazioni complementari?

Il settore delle assicurazioni complementari è meno dinamico: è vittima dell’espansione dell’AOMS che propone sempre nuove prestazioni. La quota della spesa sanitaria finanziata dalle assicurazioni private non supera il 6,5 per cento e segna una tendenza al ribasso. Nell’assicurazione complementare si paga soprattutto per avere un livello di comfort più elevato. Il fatto di essere seguiti dal primario o di avere una camera privata non significa beneficiare di un’assistenza medica migliore. La tendenza che osserviamo è assurda. Dovrebbe succedere il contrario: più una società è ricca, più alta dovrebbe essere la quota dei costi sanitari finanziata dall’assicurazione malattie privata.

Ogni autunno si discute dell’aumento dei premi delle casse malati. Il resto dell’anno, invece, molti attori, politici e media spingono per inserire nuove prestazioni nell’elenco dell’AOMS.

Quasi nessuno sa che i premi, tenuto conto anche della sovvenzione concessa dai Cantoni, coprono solo il 30 per cento circa della spesa sanitaria. La politica e l’Amministrazione fanno promesse e distribuiscono risorse, gli assicuratori hanno un margine di manovra limitato e gli assicurati hanno le mani legate. La compresenza di diverse fonti di finanziamento crea confusione a livello di responsabilità.

Sembra rassegnato…

No, sono realistico. Le cose non accennano a cambiare. Ogni anno le spese aumentano del 3-4 per cento. Il problema fondamentale nella sanità è che la responsabilità dello Stato non è regolamentata. Dove finisce questa responsabilità? Hanno tutti diritto a una medicina «di lusso», come quella che può avere il presidente degli Stati Uniti? Ovviamente no. Tra responsabilità dello Stato e responsabilità del singolo deve esserci un limite chiaro. È una questione scomoda e proprio per questo non viene affrontata.

Come si può interrompere questa spirale?

Il Tribunale federale ha criticato già nel 2010 il fatto che la politica non abbia definito i criteri per valutare il rapporto costi-benefici delle prestazioni mediche. Servono regole esplicite su come misurare i benefici di una terapia, su come mettere a confronto costi e benefici e su quale sia la disponibilità della società a pagare questi costi. Regole che la Gran Bretagna e i Paesi scandinavi hanno adottato da tempo.

Dove ci collochiamo rispetto agli altri Paesi?

Siamo ai primi posti soprattutto in termini di accesso alle prestazioni mediche. La densità di medici esercitanti in uno studio, soprattutto specialisti, è molto alta. Contrariamente ai Paesi vicini, non ci sono tempi di attesa per i trattamenti elettivi. Si osserva tuttavia un sovraccarico nelle procedure di omologazione e rimborso di nuovi farmaci costosi. È lo scotto che paghiamo per non avere una base giuridica convincente che permetta di misurare i benefici delle prestazioni mediche.

Se potesse modificare la legge, cosa proporrebbe?

Sono passati quasi trent’anni dalla votazione popolare che ha sancito l’introduzione dell’AOMS e ancora non abbiamo una legislazione attuativa che regolamenti i tre criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità. Personalmente, aggiungerei una disposizione analoga a quella che figura nella legge sanitaria tedesca: la valutazione costi-benefici poggia sugli standard internazionali della medicina basata sull’evidenza e dell’economia sanitaria riconosciuti dalle rispettive cerchie professionali.

Cosa la spinge a partecipare al dibattito sui costi della sanità?

La mia motivazione parte da una semplice constatazione: possiamo organizzare meglio e con maggiore efficienza il nostro sistema sanitario senza compromettere la qualità delle prestazioni. Molti degli argomenti avanzati nel dibattito sui costi sanitari sono fallaci e mirano ad assicurarsi potere e vantaggi. Così mi sono dato come missione di provocare i medici.

Perché?

Perché generalmente non vogliono discutere di regole chiare. Prendiamo per esempio l’ospedale universitario di Basilea, che ha un fatturato annuo di 1,3 miliardi di franchi ed è gestito come un’alleanza di principati. Pur disponendo di attrezzature modernissime, la gestione e i processi sono superati. La conseguenza? Tutto è estremamente costoso.