La cooperazione è uno dei valori fondamentali di curafutura. Spesso le soluzioni migliori nascono proprio dai partenariati tra gli attori. In una serie di interviste dedicate alla collaborazione diamo la parola agli attori del sistema sanitario.

Secondo Stefan Felder parlare di assicurazione di base in Svizzera è fuorviante: di fatto l’assicurazione obbligatoria è un’assicurazione completa. Il professore di economia sanitaria dell’Università di Basilea sottolinea l’importanza di avere regole chiare e la necessità di ridurre le prestazioni nell’assicurazione malattie obbligatoria.
Stefan Felder (*1960) è professore di economia sanitaria all’Università di Basilea e direttore del Basel Center for Health Economics. Le sue aree di ricerca prioritarie sono la concorrenza e la regolamentazione dell’assicurazione malattie come pure la priorizzazione delle prestazioni mediche.
Come definirebbe l’elenco delle prestazioni dell’assicurazione di base?

Di per sé, parlare di assicurazione di base è fuorviante. Basta guardare l’elenco delle prestazioni rimborsate per capire che l’AOMS è tutto fuorché un’assicurazione di base. Di fatto, è un’assicurazione completa per tutto e per tutti come non ne esistono altre al mondo. Da quando è stata accettata in votazione popolare nel 1994, le prestazioni rimborsate sono aumentate di pari passo con i progressi tecnici della medicina e con le esigenze crescenti degli assicurati, tanto che oggi il 97-98 per cento dei trattamenti medici è coperto.

Bisognerebbe limitare l’elenco delle prestazioni?

Sì, e bisognerebbe farlo urgentemente. Ma nessuno vuole sentirne parlare. Oggi i fornitori di prestazioni sono liberi di sperimentare novità senza che, di regola, sia necessaria una garanzia di assunzione dei costi. E così, l’elenco delle prestazioni si allunga, una situazione che dipende più dall’aumento del volume delle prestazioni che non dall’evoluzione dei prezzi.

Che ruolo hanno le assicurazioni complementari?

Il settore delle assicurazioni complementari è meno dinamico: è vittima dell’espansione dell’AOMS che propone sempre nuove prestazioni. La quota della spesa sanitaria finanziata dalle assicurazioni private non supera il 6,5 per cento e segna una tendenza al ribasso. Nell’assicurazione complementare si paga soprattutto per avere un livello di comfort più elevato. Il fatto di essere seguiti dal primario o di avere una camera privata non significa beneficiare di un’assistenza medica migliore. La tendenza che osserviamo è assurda. Dovrebbe succedere il contrario: più una società è ricca, più alta dovrebbe essere la quota dei costi sanitari finanziata dall’assicurazione malattie privata.

Ogni autunno si discute dell’aumento dei premi delle casse malati. Il resto dell’anno, invece, molti attori, politici e media spingono per inserire nuove prestazioni nell’elenco dell’AOMS.

Quasi nessuno sa che i premi, tenuto conto anche della sovvenzione concessa dai Cantoni, coprono solo il 30 per cento circa della spesa sanitaria. La politica e l’Amministrazione fanno promesse e distribuiscono risorse, gli assicuratori hanno un margine di manovra limitato e gli assicurati hanno le mani legate. La compresenza di diverse fonti di finanziamento crea confusione a livello di responsabilità.

Sembra rassegnato…

No, sono realistico. Le cose non accennano a cambiare. Ogni anno le spese aumentano del 3-4 per cento. Il problema fondamentale nella sanità è che la responsabilità dello Stato non è regolamentata. Dove finisce questa responsabilità? Hanno tutti diritto a una medicina «di lusso», come quella che può avere il presidente degli Stati Uniti? Ovviamente no. Tra responsabilità dello Stato e responsabilità del singolo deve esserci un limite chiaro. È una questione scomoda e proprio per questo non viene affrontata.

L’elenco delle prestazioni dell’AOMS deve essere sfoltito. Guardare solo al proprio orticello non è una soluzione.
Come si può interrompere questa spirale?

Il Tribunale federale ha criticato già nel 2010 il fatto che la politica non abbia definito i criteri per valutare il rapporto costi-benefici delle prestazioni mediche. Servono regole esplicite su come misurare i benefici di una terapia, su come mettere a confronto costi e benefici e su quale sia la disponibilità della società a pagare questi costi. Regole che la Gran Bretagna e i Paesi scandinavi hanno adottato da tempo.

Dove ci collochiamo rispetto agli altri Paesi?

Siamo ai primi posti soprattutto in termini di accesso alle prestazioni mediche. La densità di medici esercitanti in uno studio, soprattutto specialisti, è molto alta. Contrariamente ai Paesi vicini, non ci sono tempi di attesa per i trattamenti elettivi. Si osserva tuttavia un sovraccarico nelle procedure di omologazione e rimborso di nuovi farmaci costosi. È lo scotto che paghiamo per non avere una base giuridica convincente che permetta di misurare i benefici delle prestazioni mediche.

Se potesse modificare la legge, cosa proporrebbe?

Sono passati quasi trent’anni dalla votazione popolare che ha sancito l’introduzione dell’AOMS e ancora non abbiamo una legislazione attuativa che regolamenti i tre criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità. Personalmente, aggiungerei una disposizione analoga a quella che figura nella legge sanitaria tedesca: la valutazione costi-benefici poggia sugli standard internazionali della medicina basata sull’evidenza e dell’economia sanitaria riconosciuti dalle rispettive cerchie professionali.

Le basi ci sono, bisogna solo usarle. Perché la discussione su costi e benefici delle terapie mediche è un tabù?
Cosa la spinge a partecipare al dibattito sui costi della sanità?

La mia motivazione parte da una semplice constatazione: possiamo organizzare meglio e con maggiore efficienza il nostro sistema sanitario senza compromettere la qualità delle prestazioni. Molti degli argomenti avanzati nel dibattito sui costi sanitari sono fallaci e mirano ad assicurarsi potere e vantaggi. Così mi sono dato come missione di provocare i medici.

Perché?

Perché generalmente non vogliono discutere di regole chiare. Prendiamo per esempio l’ospedale universitario di Basilea, che ha un fatturato annuo di 1,3 miliardi di franchi ed è gestito come un’alleanza di principati. Pur disponendo di attrezzature modernissime, la gestione e i processi sono superati. La conseguenza? Tutto è estremamente costoso.

L’evoluzione dei costi della salute sta andando nella direzione sbagliata: anche nel secondo trimestre dell’anno si è registrato un netto aumento dei costi, con qualche eccezione. Si preannuncia un autunno caldo sul fronte dei premi.

Tra luglio 2022 e giugno 2023, ogni persona assicurata in Svizzera ha speso mediamente 4447 franchi per prestazioni sanitarie rimborsate dall’assicurazione malattia obbligatoria. Ciò corrisponde a un aumento del 4,2% rispetto allo stesso periodo dell’anno precedente (da luglio 2021 a giugno 2022). A segnare la progressione maggiore sono la fisioterapia (6%), le cure ospedaliere stazionarie (5,4%), le cure a domicilio (Spitex, 5,4%), le case di cura (5%) e i medicamenti (4,6%).

Quest’evoluzione non è di buon auspicio per la comunicazione dei premi del mese di settembre. Secondo Pius Zängerle, direttore di curafutura, molti elementi lasciano supporre un rincaro molto più marcato rispetto agli ultimi anni. Già l’anno scorso il Consiglio federale ha dovuto annunciare un incremento del 6,6%, facendo di fatto dimenticare i quattro anni precedenti che avevano contribuito alla stabilizzazione dei premi con aumenti effettivi dell’1,0% nel 2019, dello 0,1% nel 2020, dello 0,3% nel 2021 e del -0,7% nel 2022.

Gli assicuratori fanno il possibile per contenere il rincaro dei premi entro limiti ragionevoli. È infatti nel loro interesse che i premi non siano troppo elevati: ciò permette loro di acquisire il maggior numero possibile di assicurati ma anche di fidelizzare quelli esistenti. D’altro canto, però, i premi devono coprire i costi e, manifestamente, ora non è il caso.

curafutura, l’associazione che raggruppa gli assicuratori CSS, Helsana, Sanitas e KPT, ritiene che le grandi riforme in campo sanitario siano la leva più importante per eliminare gli incentivi negativi e tenere così sotto controllo i costi. Tra queste riforme vi sono il tariffario per le prestazioni mediche ambulatoriali, il finanziamento uniforme delle prestazioni ambulatoriali e stazionarie (EFAS) e la revisione dei margini per incentivare la dispensazione di farmaci generici. curafutura chiede però anche un intervento tariffale nel settore della fisioterapia in quanto, secondo il suo direttore Pius Zängerle, alcune voci tariffali favoriscono una fatturazione non equa.

Osservando l’evoluzione tra luglio 2022 e giugno 2023, si nota che i costi delle cure ambulatoriali negli studi medici sono aumentati del 2,7% rispetto allo stesso periodo dell’anno precedente, mentre quelli delle cure ambulatoriali ospedaliere sono aumentati del 2,6%. Questi due gruppi di costi crescono nei limiti ritenuti accettabili dall’Ufficio federale della sanità pubblica. Solo i laboratori mostrano una crescita negativa del -9,2%, risultato ascrivibile alla riduzione del 10% delle tariffe di laboratorio decisa dal Dipartimento federale dell’interno (DFI) nel 2022. A motivare l’intervento del DFI sono stati tra l’altro i risultati dell’analisi condotta dal Sorvegliante dei prezzi secondo cui in Svizzera i prezzi degli esami eseguiti negli studi medici erano in media 4,5 volte superiori rispetto a quelli di altri Paesi europei. Ciò dimostra che anche il potenziale dei prezzi amministrati (ad es. laboratorio, medicamenti, EMAp) deve essere sfruttato in modo continuo e ricorrente al fine di contenere i costi.

curafutura chiede un riesame annuale dei medicamenti che generano un fatturato dai 10 milioni di franchi in su.

Secondo i calcoli di curafutura, il riesame triennale dei medicamenti della tranche 2023 dovrebbe con- sentire una riduzione dei costi di circa 150 milioni di franchi. Visto però che il potenziale di risparmio non è ancora esaurito, curafutura chiede un riesame annuale anziché triennale dei farmaci che generano un fatturato pari o superiore a 10 milioni di franchi. Solo nella tranche 2023 si potrebbero infatti rispar- miare ulteriori 100 milioni di franchi. A tutto vantaggio degli assicurati.

Di tutte le misure adottate nell’ambito della politica dei prezzi dei medicamenti, il riesame triennale è quella che offre il maggiore potenziale di contenimento dei costi (cfr. grafico). Secondo i calcoli di curafu- tura, per la tranche 2023 dovrebbe permettere di risparmiare circa 150 milioni di franchi.

Un risparmio particolarmente significativo può risultare dall’immunosoppressore Remicade (100 mg pol- vere per concentrato per soluzione per infusione). Per questo farmaco curafutura prevede una riduzione di prezzo del 32% nel 2023, pari a un risparmio di 27,9 milioni di franchi all’anno. Anche per Humira, altro farmaco del gruppo degli immunosoppressori, il potenziale di risparmio è enorme e può raggiungere il 23%, ossia 26,3 milioni di franchi all’anno secondo le stime di curafutura. 

Il potenziale di contenimento dei costi è però lungi dall’essere esaurito. Secondo curafutura, se il riesame annuale concernesse tutti i medicamenti rimborsati dall’assicurazione malattia di base, si otterrebbe un risparmio ricorrente molto più elevato.

Riesame annuale a partire da un fatturato di 10 milioni di franchi
Finora la richiesta di un riesame annuale non è stata presa in considerazione a causa del notevole dispen- dio che comporta. Visto però l’elevato potenziale di risparmio che offre, curafutura chiede che vengano riesaminati ogni anno almeno i farmaci costosi oggetto di una forte domanda che generano un fatturato dai 10 milioni di franchi in su. Si tratta di poco meno di 200 prodotti su un totale di 3000. Secondo i calcoli di curafutura, per la sola tranche del 2023, il risparmio annuale ricorrente sarebbe di circa 100 milioni di franchi.

La richiesta è stata inclusa nel che prevede un secondo l’articolo 32 LAMal e che autorizza il Consiglio federale a stabilire le modalità e i tempi del riesame periodico delle prestazioni in base ai criteri EAE.

«Il risparmio potenziale è tale che non possiamo non insistere su questo adeguamento», afferma il diret- tore di curafutura Pius Zängerle. È importante che gli assicurati paghino un prezzo economicamente sostenibile per i farmaci, come d’altronde stabilisce da tempo la legge. Lo sforzo supplementare sarà più che ripagato. curafutura non intende cedere su questo punto. «Il riesame triennale ha già un impatto no- tevole sul prezzo dei medicamenti. Per questo va sfruttato meglio», conclude Zängerle.

Obiettivo del riesame triennale: rivedere e adeguare i prezzi dei farmaci
Il riesame triennale è effettuato dall’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) in tranche annuali e serve a verificare, e se del caso adeguare, i prezzi dei medicamenti.
La verifica mira a garantire che i criteri di ammissione nell’elenco delle specialità siano sempre soddi- sfatti: i medicamenti ammessi devono essere efficaci, appropriati ed economici. Tutti i medicamenti rimborsati dall’assicurazione malattia obbligatoria sono sottoposti regolarmente a riesame. I farmaci non vengono riesaminati contemporaneamente. L’UFSP li ha suddivisi in tre unità di dimensioni simili (tranche) sulla base dell’appartenenza a un gruppo terapeutico e ogni anno esamina una tranche. La tranche 2023 comprende i medicamenti che generano circa la metà della spesa farmaceutica a ca- rico dell’assicurazione malattia obbligatoria. Una delle sfide attuali è rappresentata dal fatto che alcuni medicamenti, pur rientrando nella tranche da riesaminare, vengono esclusi a causa dell’estensione dell’indicazione o di una modifica della limitazione. In questo caso, curafutura chiede di adeguare le re- gole in modo che tutti i medicamenti da riesaminare lo siano effettivamente quando è il loro turno. Ogni anno curafutura stima il potenziale di risparmio della tranche di medicamenti da riesaminare e lo comunica all’UFSP come base di riferimento.

CONTESTO

L’attuale disparità nel finanziamento delle prestazioni ambulatoriali e stazionarie nell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS) crea incentivi sbagliati. Le prestazioni stazionarie vengono finanziate congiuntamente dagli assicuratori malattie (45%) e dai Cantoni (55%) in base a un sistema duale con ripartizione fissa, mentre quelle ambulatoriali sono interamente a carico degli assicurati. Questa disparità porta a un’offerta di cure lacunosa o, al contrario, eccessiva. Con il finanziamento uniforme delle prestazioni (EFAS), i Cantoni e gli assicuratori malattie sosterranno insieme l’integralità dei costi. Questo permetterà di eliminare gli incentivi finanziari sbagliati.

LA POSIZIONE DI CURAFUTURA

curafutura sostiene l’introduzione di EFAS con integrazione condizionale delle prestazioni di cura per le seguenti ragioni:

(1) Stessi incentivi per tutti gli attori

EFAS incentiva i Cantoni e gli assicuratori a scegliere l’assistenza più efficiente senza compromettere la qualità delle cure. Con il finanziamento uniforme i due soggetti finanziatori – assicuratori malattia e Cantoni – hanno un interesse comune a garantire la sostenibilità dei costi, a tutto vantaggio dell’intero sistema sanitario.

(2) Impulso supplementare alle cure integrate

Già oggi nei modelli di cure integrate gli assicurati beneficiano di premi più bassi rispetto al modello standard, perché grazie alla presa in carico ben coordinata si evitano ricoveri ospedalieri non necessari e si realizzano risparmi sui costi. Con EFAS si ottengono risparmi ancora maggiori, dato che i contributi cantonali vengono ripartiti in modo uniforme tra i diversi modelli assicurativi alternativi. I premi diminuiscono rendendo questi modelli ancora più attrattivi.

(3) Trasferimento socialmente sostenibile delle prestazioni al regime ambulatoriale

Dato che, a differenza delle imposte, i premi non dipendono dal reddito, lo spostamento delle cure dal regime stazionario a quello ambulatoriale peserebbe proporzionalmente ancora di più sui redditi medio-bassi. Con la partecipazione dei Cantoni al finanziamento delle cure ambulatoriali, il trasferimento – fattibile sotto il profilo medico, sensato dal punto di vista economico e auspicato sul piano politico – risulta socialmente sostenibile.

(4) Integrazione delle cure di lunga durata in EFAS in base a condizioni chiare

Il finanziamento delle cure di lunga durata esige piena trasparenza sui costi a carico dell’AOMS e una chiara distinzione tra prestazioni di cura e prestazioni di assistenza. Per permettere a questa riforma fondamentale di andare a buon fine, curafutura è favorevole all’integrazione delle prestazioni di cura, purché vincolata a condizioni chiare e attuabili, tra cui la trasparenza sui costi. L’introduzione di EFAS nel settore stazionario non dev’essere ritardata dall’integrazione delle cure. Infine, EFAS non deve comportare costi aggiuntivi per gli assicurati. Solo quando questi presupposti saranno pienamente soddisfatti, le cure di lunga durata potranno essere integrate in EFAS.

(5) Controllo delle fatture, un compito chiave degli assicuratori anche con EFAS

Secondo curafutura, i Cantoni non devono avere la possibilità di rifiutare l’assunzione dei costi se i requisiti formali non sono soddisfatti e non devono nemmeno avere accesso a tutte le fatture originali riguardanti le cure ospedaliere. Ciò porterebbe infatti a un inutile doppione e contraddice l’obiettivo originario di EFAS. Inoltre, se i dati degli assicurati vengono messi a disposizione di vari servizi e autorità si pone la questione della protezione dei dati. curafutura è del parere che per svolgere i propri compiti i Cantoni non abbiano bisogno di accedere ai dati delle singole fatture riguardanti il settore stazionario.

(6) Nessuna estensione della possibilità di limitare le autorizzazioni nel settore ambulatoriale

Secondo curafutura, gli strumenti di controllo dell’economicità (criteri EAE) e di sviluppo della qualità esistenti permettono già di evitare le prestazioni non necessarie. Inoltre, prima di limitare prematuramente le autorizzazioni in altri settori, bisognerebbe attendere l’esito delle esperienze maturate in sede di applicazione dell’articolo 55a LAMal. Alla luce del forte aumento dei costi nel settore ambulatoriale curafutura è contraria a concedere ai Cantoni ulteriori possibilità di gestire le autorizzazioni: si tratta di un’inutile regolamentazione supplementare.

Il sistema di neutralità dei costi messo a punto per il nuovo tariffario TARDOC garantisce un aumento inferiore alla media dei costi sanitari e riduce in modo duraturo il carico finanziario degli assicurati.

curafutura ha valutato nuovamente l’impatto del nuovo tariffario TARDOC sull’evoluzione dei costi della sanità. Con l’introduzione di un tetto dei costi vincolante, l’onere a carico degli assicurati diminuirà nettamente. La valutazione mostra che con la fase triennale di neutralità dei costi i risparmi raggiungeranno 600 milioni di franchi svizzeri all’anno. Il TARDOC può quindi fornire già ora un importante contributo al contenimento dei costi. Un contributo ancora più necessario dopo il marcato aumento dei premi nel 2023 e alla luce dell’attuale forte evoluzione dei costi.

Il nuovo tariffario medico ambulatoriale TARDOC contribuisce in modo significativo al contenimento dei costi. Parte integrante del tariffario, il sistema di neutralità dei costi (link, in tedesco), è stato concordato contrattualmente tra i partner tariffali e consente di controllare i costi dopo l’entrata in vigore del TARDOC, in sostituzione del TARMED. Il fulcro del sistema è la definizione di una fascia di variazione vincolante per l’evoluzione dei costi rispetto all’anno precedente all’introduzione del TARDOC. Il limite inferiore della fascia è stato fissato al -1 % all’anno (riduzione dei costi), quello superiore al +2 % all’anno (aumento dei costi). Tutte le prestazioni fatturate con il TARDOC sono contenute in questa fascia.

Se i costi si situano al di fuori della fascia di variazione, vengono attivati meccanismi di correzione e compensazione. Se invece rimangono nella fascia (tra -1 % e +2 %), non sono necessarie correzioni.

Risparmio potenziale di almeno 187 milioni di franchi in un anno

Per illustrare il potenziale di risparmio, curafutura presenta un’analisi basata sugli ultimi dati relativi all’andamento dei costi nel 2022 che mostra l’evoluzione dei costi se il nuovo tariffario TARDOC e se il sistema di neutralità dei costi fossero già in vigore.

Nel 2022 i costi delle prestazioni ambulatoriali sono aumentati del 3,5 % (link). Visto che l’aumento si situa al di fuori della fascia di variazione (troppo alto), con il TARDOC si sarebbero attivate misure di correzione e compensazione per riportare i costi al di sotto del tetto massimo fissato (+2 %). Questo avrebbe permesso un risparmio dell’1,5 %, ossia 187 milioni di franchi in un solo anno.

Dopo tre anni risparmio annuo ricorrente per 600 milioni di franchi

La fase di neutralità dei costi non produrrà effetti solo per un anno: durerà per lo meno tre anni dopo l’entrata in vigore del TARDOC e il Consiglio federale potrà decidere di prorogarla se riterrà che le condizioni non siano ancora soddisfatte. Inoltre, è stato concordato un monitoraggio a lungo termine. Questo significa che l’impatto del TARDOC sull’evoluzione dei costi sanitari va calcolato tenendo conto della durata minima della fase di neutralità dei costi, vale a dire tre anni.

Dopo tale fase, si ottiene un risparmio ricorrente di 600 milioni di franchi all’anno posto che in questi tre anni l’aumento dei costi nel settore ambulatoriale si attesti al 3,5 %. Si tratta di un’ipotesi moderata, visto che negli anni «ordinari» (p. es. senza pandemia) i costi delle prestazioni nel settore ambulatoriale sono aumentati in certi casi ben al di sopra del 4 %. Se ciò avvenisse anche nei prossimi anni, il risparmio supererebbe i 600 milioni di franchi.

Il TARDOC avrà un ruolo fondamentale nella stabilizzazione dei costi dell’AOMS

L’obiettivo principale del TARDOC è la revisione del tariffario medico ambulatoriale, attesa da molto tempo. Grazie al sistema di neutralità dei costi, il nuovo tariffario garantisce anche una migliore prevedibilità e porta a una netta riduzione dei costi su più anni nel settore ambulatoriale. Secondo il direttore di curafutura Pius Zängerle si tratta di un segnale confortante dopo l’aumento dei premi nel 2023 e alla luce dell’attuale evoluzione dei costi.

Il TARDOC avrà un ruolo di contenimento dei costi dell’assicurazione di base (AOMS). Sostituirà l’ormai obsoleto TARMED, il tariffario più importante nell’AOMS, al quale è riconducibile un terzo dei costi dell’AOMS, ossia circa 13 miliardi di franchi all’anno. Il contenimento dei costi reso possibile da un sistema tariffario aggiornato sotto il profilo medico ed economico avrà quindi un notevole impatto sui costi complessivi dell’AOMS e, di rimando, sui premi di tutti gli assicurati.

Neutralità dei costi: requisiti identici per tutti

curafutura attende con interesse il sistema di neutralità dei costi per gli importi forfettari ambulatoriali. È fondamentale che il Consiglio federale fissi gli stessi requisiti per entrambi i progetti e li valuti con lo stesso metro di giudizio. Solo così si eviterà di risparmiare da un lato e di spendere troppo dall’altro. Tutta la documentazione relativa ai futuri tariffari dovrà essere trasmessa all’organizzazione per le tariffe mediche ambulatoriali (OAAT) entro il 30 giugno 2023.

Funzionamento del sistema di neutralità dei costi

L’esigenza di neutralità dei costi risulta dall’articolo 59c capoverso 1 lettera c dell’ordinanza sull’assicurazione malattie (OAMal), in virtù del quale un cambiamento del modello tariffale non deve comportare costi supplementari. La disposizione mira a evitare che il passaggio al nuovo tariffario comporti un aumento artificiale dei costi dovuto esclusivamente al cambiamento di tariffario.

curafutura ha deciso di pubblicare il sistema di neutralità dei costi del TARDOC in modo da creare trasparenza nel dibattito (link). Il sistema poggia sui seguenti principi tecnico-economici:
1) La combinazione di effetti di prezzo e di volume è considerata integralmente.
2) L’evoluzione dei costi viene monitorata su un arco di tempo definito.
3) Vengono considerati i costi supplementari e i risparmi che risultano da altri tariffari.
4) Gli shock esogeni, gli interventi politici o i cambiamenti strutturali e di prezzo in altri tariffari non devono essere imputati al cambiamento di modello tariffario.

Stessi parametri per il tariffario per singola prestazione e per i forfait?

Si tratta solo di una breve frase dell’Ordinanza sull’assicurazione malattie: appena dieci parole (art. 59c cpv. 1 lett. c OAMal) che descrivono una delle numerose condizioni per la revisione di un tariffario. Eppure la neutralità dei costi è uno dei temi più controversi della revisione del tariffario medico TARMED. Così facendo, si dimentica quasi che il vero obiettivo della revisione del tariffario medico è ben diverso… curafutura non mette in discussione questo orientamento, ma bisogna garantire che a tutti i progetti siano applicati gli stessi parametri.  

Durante l’esame delle nuove tariffe, l’autorità di approvazione valuterà anche la neutralità dei costi.

Come si è arrivati a questo? In gran parte a causa della pressione politica. Preoccupati dall’evoluzione dei costi del sistema sanitario, il Consiglio federale e il DFI, ma anche il Parlamento, hanno fatto della neutralità dei costi l’alfa e l’omega di questa revisione tariffale.

Questa attenzione è comprensibile.

Da un lato, il TARMED, con un volume di prestazioni annuo di 12 miliardi di franchi e quindi un terzo dei costi dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie AOMS, è di gran lunga il tariffario più importante del sistema sanitario insieme a quello ospedaliero (regime stazionario). Trattandosi di un tariffario di rilevanza sistemica, si desidera disporre di solide garanzie per un cambiamento; molti temono che procedendo con una revisione si giochi all’apprendista stregone.

D’altra parte, la questione si sta accentuando. Visto che circolano attualmente diverse idee sulla pianificazione dei costi (controllo dei costi e obiettivi di costo; iniziativa per un freno ai costi), i sostenitori sono naturalmente sedotti dalla prospettiva di una fase introduttiva di un nuovo tariffario medico neutrale dal punto di vista dei costi. Difatti, la neutralità dei costi implica per definizione una certa prevedibilità dell’evoluzione dei costi, che in realtà è caratterizzata da volatilità. Questo bisogno di sicurezza si esprime anche nelle richieste del Consiglio federale che ha invitato i partner tariffali FMH, curafutura e SWICA a restringere l’intervallo del concetto di neutralità dei costi del TARDOC. Ed è ciò che abbiamo fatto. Il limite superiore dell’intervallo per l’andamento dei costi è stato abbassato dall’originario +3% annuo a +2%.

La neutralità dei costi deve essere valutata ovunque con lo stesso parametro
La tenacia – alcuni direbbero il rigore – del Consiglio federale sulla questione della neutralità dei costi del TARDOC si ritrova anche nei requisiti richiesti ai forfait ambulatoriali.

In questo senso, accogliamo con favore le dichiarazioni del DFI e dell’UFSP secondo cui il criterio della neutralità dei costi vale per tutti nella stessa misura. Ribadire questa richiesta può sembrare superfluo a chi osserva dall’esterno, ma probabilmente non lo è alla luce delle recenti dichiarazioni di H+. Sebbene l’associazione mantello degli ospedali si sia espressa in modo un po’ superficiale in una newsletter, il testo dice tutto: «se entrambe le strutture tariffali vengono presentate e approvate contemporaneamente, la fase di neutralità dinamica dei costi viene meno.» Ovviamente non è così. Sia il TARDOC che i forfait devono garantire una neutralità statica e una neutralità dinamica dei costi. Per il TARDOC, questa fase durerà almeno tre anni.

Gli ospedali troveranno una via di mezzo?
Attendiamo quindi con interesse la presentazione del concetto finale di neutralità dei costi per i forfait ambulatoriali. Gli ospedali dovranno accordarsi su un concetto vincolante che si discosta molto dalle loro richieste di un aumento generale delle tariffe del 5%. A ciò si aggiunge l’aspettativa degli ospedali universitari secondo cui la soluzione ai loro problemi si trova in un aumento significativo delle tariffe e non in un aumento dell’efficienza.

Presto ne sapremo di più. Infatti il termine fissato nell’ambito dell’organizzazione per le tariffe mediche ambulatoriali (OAAT) per la presentazione del TARDOC e dei forfait ambulatoriali, ovvero il 30 giugno 2023, si avvicina. È una buona notizia. Ogni passo verso la revisione del tariffario medico non è mai troppo presto.

Ce ne rendiamo conto ogni volta che parliamo con i medici di famiglia e i pediatri e sentiamo parlare di tariffe inappropriate nelle cure di base. O quando ci confrontiamo con gli psichiatri. O quando parliamo di tariffazione insufficiente o eccessiva e vediamo i drammatici effetti delle tariffe obsolete sulle cure, una causa importante delle prestazioni inappropriate.

Nell’aprile del 2013, CSS, Helsana, Sanitas e KPT decidevano di far fronte comune dando via a una nuova associazione mantello, curafutura. Sono passati 10 anni da allora. curafutura segna questo importante traguardo con il passaggio di consegne tra il presidente uscente Josef Dittli, Consigliere agli Stati urano, e il nuovo presidente Konrad Graber.

Pius Zängerle, direttore

Per molti il nuovo arrivato è un volto noto. Consigliere agli Stati per il Cantone di Lucerna, dal 2007 al 2019 ha fatto parte della Commissione della sicurezza sociale e della sanità della Camera alta, della quale è stato anche presidente. Ha inoltre presieduto il Consiglio di amministrazione del gruppo Emmi fino all’aprile 2023 ed è stato membro del Consiglio di amministrazione della CSS.

Se pensiamo al passato e agli inizi di curafutura, non possiamo fare a meno di ricordare che il primo presidente è stato l’attuale Consigliere federale Ignazio Cassis. Nel 2014 aveva dichiarato: «Con oltre il 40 per cento degli assicurati, curafutura ha la massa critica per poter influenzare il sistema sanitario. (…). I fornitori di prestazioni dovrebbero apprezzare la possibilità di negoziare con un partner che parla apertamente e non rifiuta a priori le proposte presentate. Del resto, gli obiettivi sono condivisi da molti fornitori di prestazioni e questo fa ben sperare.»

Oggi, a distanza di 10 anni, guardiamo con orgoglio al nostro posizionamento nel settore della sanità e ai risultati ottenuti. Dopo un decennio di duro lavoro, manca davvero poco al conseguimento dei nostri obiettivi di riforma.

Panoramica

Negli oltre otto anni passati a curafutura, mi è stato chiesto spesso perché servano due associazioni mantello di assicuratori-malattia. La mia risposta di allora è la stessa di oggi. Primo: perché non tutti gli assicuratori hanno lo stesso DNA e di conseguenza vogliono o possono riformare il sistema sanitario allo stesso modo. Secondo: perché la presenza di due associazioni stimola la concorrenza. E questo, e siamo al terzo punto, permette alle riforme di andare in porto.

La risposta più importante che fornisco ai miei interlocutori è una controdomanda: dove saremmo oggi senza curafutura? A che punto sarebbero il nuovo tariffario medico, il finanziamento uniforme EFAS e la revisione del sistema dei margini? A che punto sarebbe la psicoterapia per la quale abbiamo sviluppato in tempi brevissimi la struttura tariffale in vigore? Esisterebbe la piattaforma OLU, che raccoglie le valutazioni di studi clinici per facilitare l’esame delle domande di rimborso secondo gli articoli 71a-71d OAMal per medicamenti off-label, non ammessi nell’elenco delle specialità?

La risposta è un’alzata di spalle? Oppure l’interlocutore tace perché sa che ho ragione? O forse tace perché rispondere alla domanda è difficile. Dopo tutto è vero che non sappiamo dove saremmo senza curafutura.

Il nostro nuovo presidente è un politico di lungo corso ed è noto per la sua capacità di mediazione. A proposito degli obiettivi che si è posto per curafutura, ha dichiarato ai media di volersi impegnare per consolidare ulteriormente la posizione di curafutura come attore di primo piano e che lavorerà per migliorare l’efficienza del sistema sanitario e per mantenere un rapporto equilibrato tra prestazioni di alta qualità e un’evoluzione moderata dei costi.

Cara lettrice, caro lettore, non c’è molto da aggiungere. Dopo 10 anni di intenso lavoro, mi preme ringraziarvi per la fiducia dimostrata nei confronti di curafutura. Brindo al proseguimento di un approccio collaborativo, trasparente e lungimirante nell’interesse di un sistema sanitario moderno.

Konrad Graber, nuovo Presidente dal 1° giugno 2023
Il sistema sanitario non dev’essere completato da un nuovo tipo di reti di cure integrate: occorre piuttosto rivalutare i modelli assicurativi alternativi che già esistono e che danno buone prove. curafutura approva la linea prudente adottata dalla Commissione della sicurezza sociale e della sanità del Consiglio nazionale (CSSS-N) che sembra consapevole della portata delle decisioni relative al finanziamento uniforme delle prestazioni (EFAS) e cerca per quanto possibile soluzioni percorribili a lungo termine. curafutura ritiene che sia un passo nella giusta direzione, anche se è del parere che il controllo delle fatture sia di chiara competenza degli assicuratori e caldeggia la variante più snella.   

Non cambiare ciò che funziona, introdurre novità solo se sono davvero utili e prendersi il tempo di ponderare le decisioni: questa potrebbe essere in sintesi l’interpretazione da dare alle decisioni della Commissione della sicurezza sociale e della sanità del Consiglio nazionale (CSSS-N) in merito al secondo pacchetto di misure di contenimento dei costi e il finanziamento delle prestazioni (EFAS). curafutura condivide l’esigenza di fissare delle condizioni per l’integrazione delle cure di lunga durata nel sistema EFAS. Senza la trasparenza dei costi, l’integrazione delle cure resta una «scatola nera». La trasparenza sui costi a carico dell’AOMS permette di integrare con profitto le cure di lunga durata.

Anche le decisioni sul controllo delle fatture vanno nella giusta direzione. Per curafutura è fondamentale che questo controllo resti di competenza degli assicuratori e continui a far parte delle loro attività chiave. La proposta attuale vuole garantire ai Cantoni l’accesso ai dati riguardanti le cure ospedaliere. Bisogna evitare che si vengano a creare situazioni di stallo pregiudizievoli per i pazienti qualora i costi non venissero assunti.

Il fatto che la CSSS-N voglia verificare la coerenza della propria decisione con serenità e decidere in via definitiva in merito a EFAS solo nell’ambito della prossima seduta ordinaria è segno di prudenza. La commissione sembra cogliere appieno la portata della sua decisione ma per curafutura questo atteggiamento ha un sapore amaro: il dibattito dura da troppo tempo ed è ora che questa importante riforma venga finalmente adottata.

No a un disciplinamento supplementare e inutile delle reti di cure

curafutura approva le decisioni della commissione riguardanti il secondo pacchetto di contenimento dei costi, in particolare quelle sulle reti di cure coordinate.  La CSSS-N respinge l’idea di creare una nuova categoria di fornitori di prestazioni incaricati di gestire queste reti, in quanto questa misura comporterebbe lungaggini amministrative senza apportare vantaggi supplementari. Secondo Pius Zängerle, direttore di curafutura, i membri di curafutura sono convinti che non sia necessario disciplinare un sistema che funziona bene, anche perché i modelli assicurativi alternativi segnano da anni uno sviluppo positivo.

La CSSS-N è ben consapevole della validità e dei vantaggi della situazione attuale visto che propone di facilitare lo sviluppo di modelli assicurativi alternativi ai quali gli assicurati possono aderire su base volontaria (prevedendo in particolare la possibilità di concludere contratti pluriennali e di calcolare diversamente la riduzione dei premi).

I reumatologi prescrivono i biosimilari con maggiore frequenza dei gastroenterologi e dei dermatologi. È quanto emerge da un’indagine sulle prassi di prescrizione dell’adalimumab ai pazienti naive commissionata da biosimilar.ch all’Ofac. Le ragioni di queste differenze, in taluni casi marcate, sono difficili da determinare. Soprattutto nel caso di terapie iniziali, le motivazioni mediche non possono spiegare le differenze riscontrate.

Nel complesso, nel settore di biosimilari si delinea per il 2022 una crescita superiore alla media, pari a un buon 13%. Una buona notizia per il contenimento dei costi della sanità, visto che i biosimilari sono equivalenti per qualità ed efficacia ai prodotti originali ma hanno prezzo significativamente inferiore. Si tratta di un passo nella giusta direzione ma ancora di gran lunga insufficiente: fintanto che i biosimilari non saranno prescritti con maggiore frequenza, un enorme potenziale di risparmio rimarrà inutilizzato. Ogni anno vengono così sborsati «inutilmente» circa 87 milioni di franchi. È quindi importante che gli incentivi negativi insiti nel sistema dei margini di distribuzione vengano eliminati quanto prima.

L’indagine si è interessata alla prescrizione di biosimilari in alternativa al principio attivo adalimumab ai pazienti naive (ossia a persone a cui il trattamento viene somministrato per la prima volta) da parte di reumatologi, gastroenterologi e dermatologi. I dati sono stati valutati dalla cooperativa professionale dei farmacisti svizzeri (Ofac). A dare il buon esempio sono i reumatologi: nel 2022 hanno prescritto un biosimilare dell’adalimumab a circa il 68% dei pazienti naive e la tendenza è in aumento. Nel caso dei gastroenterologi e dei dermatologi, con una media rispettivamente del 39% e del 24% di prescrizioni di biosimilari a pazienti naive, il potenziale di crescita – e quindi le possibilità di risparmio – sono significativi.

Un grande potenziale di risparmio inutilizzato

L’obiettivo è fare in modo che altri specialisti seguano l’esempio dei reumatologi visto che il potenziale di risparmio legato all’impiego di biosimilari resta elevato. Secondo il Barometro svizzero dei biosimilari voluto da biosimilar.ch, curafutura e Intergenerika, l’anno scorso la mancata prescrizione generalizzata di biosimilari ha generato costi aggiuntivi per l’assicurazione di base obbligatoria per 87 milioni di franchi.

Tuttavia, nonostante la cautela che contraddistingue tuttora le abitudini di prescrizione dei medici, nel segmento dei biosimilari si osserva una crescita di volume pari al 30%. Nel 2022, in Svizzera sono stati commercializzati 39 biosimilari, tra cui spiccano i sette biosimilari dell’adalimumab, il primo farmaco biologico di sempre in termini di fatturato. Dal novembre 2019 l’impiego di biosimilari ha permesso di economizzare svariati milioni di franchi a favore dell’assicurazione di base obbligatoria, un risparmio che per il solo 2022 si attesta a oltre 10 milioni di franchi.

L’obiettivo di un impiego generalizzato dei biosimilari resta lontano. Nel panorama ospedaliero si osservano infatti notevoli differenze. Per esempio, nella regione ospedaliera di Berna/Soletta la quota di utilizzo dei biosimilari dell’infliximab è meno della metà rispetto a quella del Ticino o della Svizzera romanda.

Ora tocca alla Confederazione

Gli incentivi negativi, come l’attuale sistema dei margini di distribuzione, hanno finora ostacolato un uso più ampio dei biosimilari e dei generici. Il Dipartimento federale dell’interno ha riconosciuto questa situazione e propone, nell’ambito delle modifiche previste a livello di ordinanza, di applicare margini uguali agli stessi principi attivi. Intergenerika e curafutura sostengono questa proposta così come la revisione – chiesta da tempo – delle disposizioni sui margini di distribuzione per eliminare le differenze tra i margini applicati ai preparati originali e quelli applicati ai biosimilari e ai generici.

Se verrà introdotto rapidamente un sistema di margini indipendenti dal prezzo per gli stessi principi attivi, entro il 2030 si potranno evitare costi aggiuntivi dell’ordine di circa 1 miliardo di franchi.

Le posizioni estreme vengono utilizzate per attirare l’attenzione dei media e far emergere gli interessi. La verità si trova di solito tra il bianco e il nero. Questo valeva per il dibattito sui costi dell’anno scorso e vale per le discussioni attuali su una presunta carenza di approvvigionamento di medicamenti su vasta scala.
Pius Zängerle, direttore curafutura

L’aspetto interessante è che, l’anno scorso, gli esperti di salute più allarmisti non hanno mai sottolineato a sufficienza che gli aumenti dei premi per il 2023 sarebbero stati di due cifre percentuali. Alla fine sono stati del 6,6%. Quest’anno il dibattito si capovolge al contrario. Dall’attenzione ai costi si passa all’attenzione all’approvvigionamento con le relative notizie funeste. La cosa brutta è che, in entrambi i casi, si alimentano timori tra la popolazione.

Per quanto riguarda i costi, sappiamo che a partire dalla seconda metà del 2022 siamo tornati ai livelli pre-corona. La domanda di prestazioni è rimasta invariata e, in alcuni settori, è addirittura aumentata. Tuttavia, la parola «esplosione dei costi» è fuori luogo. L’anno scorso abbiamo registrato nell’AOMS un aumento dei costi pro capite del 2,6%. Questo è il livello che vediamo negli ultimi 10 anni (+2,8%). E rispetto al parametro del gruppo di esperti del DFI, che parla di un aumento dei costi massimo del 2,7% all’anno nell’AOMS prima di adottare misure di contenimento dei costi, ci muoviamo nell’ambito previsto.

Occorre vigilare anche sulla parola «carenza di approvvigionamento». Abbiamo una carenza di approvvigionamento o una carenza di fornitori in determinati settori? A seconda dei casi, possono essere adottate misure differenti. Non c’è bisogno di reinventarne gran parte. Dopotutto, negli ultimi anni il tema è stato inserito a intervalli regolari nell’agenda politica e ogni volta è stata valutata la correttezza del catalogo di misure.

Mi sembra importante che ognuno si assuma la responsabilità della funzione che gli è stata assegnata. Ad esempio, l’Ufficio federale per l’approvvigionamento economico del Paese (UFAE) ha la supervisione generale sull’inventario di medicamenti nelle scorte obbligatorie. Esso tiene inoltre un elenco costantemente aggiornato dei medicinali per uso umano autorizzati e disponibili. I fornitori di prestazioni possono accedervi. Il medico, a sua volta, prescrive la ricetta ai suoi pazienti. Il/la farmacista è al loro fianco per consigliarli, soprattutto per quanto riguarda la dispensazione di un medicinale generico o biosimilario. Se necessario, il/la farmacista può consultare il medico. In altre parole: abbiamo abbastanza medicamenti come scorte. Ma stiamo anche sfruttando le opportunità esistenti e siamo flessibili nell’agire?

Il fatto che la penuria di medicamenti sia giustificata da prezzi troppo bassi dei medicamenti e da un giro di risparmio mi fa venire i brividi. La Svizzera è al primo posto tra tutti i paesi europei per quanto riguarda l’approvvigionamento di farmaci, ma anche per quanto riguarda i prezzi. I preparati originali sono molto più costosi e i prezzi dei farmaci generici sono addirittura il doppio rispetto a quelli praticati all’estero. Quindi può essere dovuto al prezzo solo in misura limitata.

Come si deve allora classificare tutto questo? Attualmente, come in tutto il mondo, le voci forti ed estreme sono il modo principale per attirare l’attenzione. Non c’è da stupirsi se il flusso di comunicazioni si è diffuso con i social media. Toni differenziati sono meno richiesti. In passato, tuttavia, proprio la Svizzera è stata in grado di prendere decisioni ben ponderate. L’esempio dell’ammissione di medici stranieri, che è stato recentemente rilanciato in Parlamento, dimostra dove possa condurre il contrario. Il fatto che nel giro di pochi mesi una decisione venga già rimessa in discussione e ribaltata non deve essere all’ordine del giorno. Altrimenti la politica diventerà poco credibile e la fiducia nello Stato di diritto verrà compromessa, a scapito di tutti noi.

Mi sembra quindi molto più importante portare finalmente a termine le riforme previste da molto tempo per le tariffe mediche ambulatoriali, il finanziamento unico EFAS e la revisione dei margini. Ciò può essere messo in scena in modo meno drammatico dai media, ma è ancora più efficace nel mondo reale.

© 2024 curafutura. Una creazione di WNG Digital Agency