Finanziamento uniforme (EFAS)
Tariffe
Farmaci
Qualità
Assicurazione malattiaLa revisione della tariffa medica può sembrare astratta ad alcuni: il fatto che sia stata richiesta da tempo come riforma prioritaria senza che venisse presa alcuna decisione, può indurre a dubitare della sua realtà o urgenza. Ma i dibattiti nel Consiglio degli Stati in questa sessione hanno ricordato che la questione è molto concreta e ha notevoli implicazioni pratiche. Diversi parlamentari hanno ricordato la situazione disastrosa in cui si trova oggi la medicina pediatrica nell’ambito del TARMED. L’impazienza cresce: gli ospedali pediatrici sono particolarmente colpiti dalle distorsioni di questo tariffario superato e la loro situazione migliorerebbe sensibilmente con il TARDOC.
A tale riguardo, diversi parlamentari si interrogano in particolare sulla tempistica: quando sarà finalmente concluso il capitolo TARMED? Il consigliere degli Stati Benedikt Würth ha chiesto ad esempio al Consiglio federale cosa si può fare per accelerare la manovra e portare avanti la revisione della tariffa medica il più rapidamente possibile. La sua richiesta: una revisione del TARMED già per il 1° gennaio 2024.
TARDOC ai blocchi di partenza
Che ne è di questa richiesta? Innanzitutto va sottolineato che la versione definitiva del TARDOC è ora pronta. curafutura e la FMH hanno apportato gli adeguamenti richiesti dal Consiglio federale (neutralità dei costi e piani per uno sviluppo continuativo) e il 17 febbraio 2023 hanno trasmesso la versione definitiva all’organizzazione per le tariffe mediche ambulatoriali (OAAT) (vedi comunicato). Ciò significa che ora il TARDOC può essere sottoposto all’approvazione del Consiglio federale in qualsiasi momento.
È prevista la presentazione al Consiglio federale insieme agli importi forfettari ambulatoriali, se dovessero essere pronti entro il 30 giugno 2023. Gli importi forfettari sono attualmente oggetto di una consultazione presso i partner tariffali. Questa consultazione sarà istruttiva per quanto riguarda il grado di maturità del progetto.
Consultazione sugli importi forfettari ambulatoriali
La consultazione proseguirà fino alla fine di marzo 2023. Sarà molto importante soprattutto l’opinione dei fornitori di prestazioni che lavoreranno con gli importi forfettari, vale a dire i medici. Oltre alla posizione dell’associazione mantello (FMH), sarà decisiva anche la posizione delle associazioni professionali dei medici e quella dei singoli ospedali. Per quanto riguarda la posizione degli assicuratori, da parte loro sarà esaminata attentamente la questione della neutralità dei costi.
Se i punti sollevati nella consultazione sugli importi forfettari ambulatoriali potranno essere adattati tempestivamente, i diversi attori possono prepararsi al primo scenario previsto dall’OAAT, vale a dire una presentazione simultanea del TARDOC e degli importi forfettari al Consiglio federale per l’approvazione. Se durante la consultazione dovessero invece emergere questioni di maggiore rilevanza, potrebbe delinearsi il secondo scenario, ossia la sola presentazione del TARDOC al Consiglio federale per l’approvazione.
Se questo secondo scenario dovesse delinearsi all’orizzonte, le domande sollevate ieri nel Consiglio degli Stati assumerebbero un significato particolare. Infatti, se all’inizio di aprile 2023 dovesse essere già probabile che al Consiglio federale sarà presentato solo il TARDOC, l’UFSP potrebbe nei fatti già avviare la valutazione tecnica della domanda di autorizzazione senza attendere la seconda metà del 2023. Tutto il resto sarebbe una perdita di tempo.
Sarà compito del dipartimento prendere una posizione, quando all’inizio di aprile si potrà fare il punto sugli importi forfettari ambulatoriali. Nella sua ponderazione degli interessi, dovrà tener conto da un lato delle proprie capacità come autorità competente per l’approvazione, dall’altro della crescente insoddisfazione dei fornitori di prestazioni che chiedono una revisione del TARMED quanto più rapida possibile.
Le cure coordinate si sono sviluppate in modo velocissimo negli ultimi anni. Il pioniere delle reti mediche Felix Huber teme oggi tuttavia che il secondo pacchetto di misure del Consiglio federale possa vanificare questo successo. Nell’intervista con curafutura egli raccomanda pazienza anziché frenesia riformatrice. In questo modo, i modelli validi ed efficienti si imporrebbero da soli.
Ha criticato il secondo pacchetto di misure del Consiglio federale. Perché?
Con il pacchetto di misure 2 il consigliere federale Alain Berset vuole rafforzare le cure integrate introducendo nuove regolamentazioni. Si tratta di una scelta pericolosa e del tutto inutile che rischia di soffocare la capacità di innovarsi, svilupparsi e migliorare caratteristica delle cure integrate. La situazione è quasi grottesca: la politica chiede ossessivamente interventi e nuove prescrizioni. La gestione dell’Ufficio della sanità pubblica da parte di Alain Berset ha innescato una frenesia riformatrice della quale non si intravede la fine. A farne le spese siamo noi medici e l’intero sistema.
A cosa pensa in particolare?
Alla catastrofica modifica della LAMal sulla garanzia della qualità o al disciplinamento delle autorizzazioni: appena entrato in vigore deve già essere rivisto.
Qual è il rischio per le cure integrate?
Le misure comportano una marea di norme che appaiono eccessive già solo a livello di legge e mettono a rischio lo sviluppo dell’assistenza coordinata dai medici di famiglia. Se a questo si aggiunge l’ordinanza dell’UFSP, l’effetto positivo dei modelli alternativi verrà del tutto vanificato. Le reti rischiano di essere create e organizzate in base a una «griglia» regolamentata nei dettagli. Tutto diventerebbe ancora più macchinoso e sarebbe soggetto ad autorizzazione. I Cantoni dovrebbero conferire alle reti mandati di prestazione cantonali che imporrebbero ulteriori requisiti. Sarebbero necessari nuovi controlli della qualità. Un vero e proprio incubo per le cure integrate che hanno potuto svilupparsi al meglio proprio perché beneficiavano di un ambiente libero.
La Confederazione ignora le esigenze degli attori sul terreno?
La politica e l’amministrazione reagiscono a condizioni insoddisfacenti emanando nuove leggi e ordinanze che vanno oltre l’obiettivo ricercato. Tutti i progetti di politica sanitaria degli ultimi anni ne sono una triste testimonianza. Con i suoi requisiti, l’ordinanza concernente l’integrità e la trasparenza nel settore degli agenti terapeutici (OITAT) soffoca la negoziazione di sconti con l’industria farmaceutica. La modifica della LAMal sulla qualità è ferma a causa delle esigenze attuative irrealistiche e non si trovano progetti sufficientemente validi ai quali destinare i milioni di franchi disponibili. La cartella informatizzata del paziente (CIP) è inutile soprattutto se non verrà imposta con la forza agli ospedali e ai fornitori di prestazioni. Un fallimento su tutta la linea. Il disciplinamento delle autorizzazioni pregiudica la sicurezza nella fornitura delle cure e farà solo la gioia degli avvocati. Molte cose sono state introdotte frettolosamente e causano solo costi e problemi.
Per esempio?
L’obbligo di inviare ai pazienti una copia delle fatture, imposto senza verificare il contesto reale. Nessun intermediario e nessun studio medico può implementarlo. Senza contare la confusione che crea soprattutto tra le persone anziane. L’unica a trarne vantaggio è la Posta: può recapitare milioni di lettere a spese dei fornitori di prestazioni.
Cosa si può fare per ovviarvi?
Da un lato bisogna frenare questo zelo riformatore, dall’altro bisogna sbloccare le riforme importanti e incontestate come EFAS e TARDOC. Per promuovere le cure coordinate bastano due interventi poco invasivi: primo, la possibilità per i medici di famiglia che lavorano seriamente in reti convenzionate di essere stralciati dalle liste ristrette di fornitori che le assicurazioni spacciano come modelli di medici di famiglia (art. 41 cpv. 4 LAMal). Secondo, l’UFSP dovrebbe smettere di controllare i premi applicati nei modelli assicurativi alternativi e lasciare gli assicuratori liberi di determinare l’importo dei premi (art. 101 OAMal).
Secondo pacchetto di misure: posizione di curafutura:
| curafutura respinge le modifiche della LAMal proposte dal Consiglio federale nell’ambito del secondo pacchetto di contenimento dei costi. Nel rapporto del Consiglio federale manca una realistica analisi d’impatto della regolamentazione, tanto quanto una dichiarazione concreta sull’entità dei costi conseguenti a questo pacchetto. curafutura lamenta inoltre la mancanza di una suddivisione logica. L’obiettivo primario del pacchetto, vale a dire il contenimento dei costi, non viene raggiunto: gli adeguamenti previsti nella LAMal limitano unicamente il margine di libertà di cui dispongono oggi gli assicurati nella scelta della loro assicurazione di base. In particolare, la proposta peggiora le condizioni quadro per l’ulteriore sviluppo di nuovi modelli di cure integrate a svantaggio degli assicurati. Inoltre, indebolisce la collaborazione tariffaria e rappresenta un ulteriore deciso passo verso la statalizzazione del sistema sanitario. |
10 assicuratori malattia si coordinano per l’uso off-label dei medicamenti su una piattaforma comune e ci sono già altri soggetti interessati all’adesione. Si tratta di una storia di successo che, per molti aspetti, ha un carattere esemplare.
Le buone soluzioni suscitano rapidamente interesse. A maggior ragione se lo status quo è sempre oggetto di accesi dibattiti. Lo stesso avviene per la gestione dell’uso off-label in Svizzera.
Ci sono molte notizie negative sull’argomento. E questo anche se, secondo curafutura, il sistema attuale è fondamentalmente soddisfacente. Per la pratica di autorizzazione nell’uso off-label le disposizioni sono definite chiaramente. Inoltre, a partire dall’anno scorso, una nuova piattaforma con rating di studio depositati contribuisce alla valutazione uniforme e capillare delle singole domande. Alla piattaforma si sono già affiliati 10 assicuratori. Ciò corrisponde a una copertura dei pazienti superiore all’80%.
Anche se si parla molto di legge, al centro della discussione c’è la persona.
- Un o una paziente non riceve dall’assicurazione il pagamento di un medicamento che non figura nell’elenco dei medicamenti rimborsati dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
- Il farmaco figura sull’elenco, ma è destinato a un altro campo d’applicazione.
- Il medicamento non è omologato da Swissmedic e deve quindi essere impiegato nel cosiddetto «uso off-label», ossia al di fuori della regola.
Il compito dell’assicuratore malattia è quello di NON mettere in primo piano il destino della persona interessata. In base a criteri chiaramente definiti, stabiliti negli articoli 71a – 71d dell’Ordinanza sull’assicurazione malattie OAMal, in seguito a una richiesta di garanzia di assunzione dei costi, il suo compito è quello di valutare in modo lucido il caso eccezionale in cui un medicamento nell’uso off-label possa essere pagato dall’assicuratore malattia nel singolo caso.
Il rapporto di monitoraggio dell’anno 2019 dell’Ufficio federale della sanità pubblica indica che circa l’80% delle singole domande viene accolto, mentre il 20% è rifiutato. Quest’ultimo può essere dovuto al fatto che non si tratta di una malattia grave e pericolosa per la vita, all’esistenza di terapie alternative o all’insufficienza dei benefici terapeutici previsti o all’inadeguatezza del rapporto costi/benefici.
Offensiva anziché difesa
Un anno fa i quattro assicuratori malattia di curafutura CSS, Helsana, Sanitas e KPT hanno lanciato l’offensiva insieme al membro di Santésuisse SWICA. Insieme hanno deciso di valutare i benefici dei nuovi principi attivi sulla base di studi clinici pubblicati e di organizzarsi sulla piattaforma digitale Smartrating.
Come spesso accade, se le critiche sono grandi e la soluzione è buona, non c’è voluto molto prima che altri assicuratori si unissero all’iniziativa. A poco più di un anno dal lancio, ora ne fanno parte anche Concordia, Groupe Mutuel, Visana, Sympany e Atupri. E ci sono già altre parti interessate che con ogni probabilità si uniranno alla soluzione innovativa, per cui la copertura è praticamente completa.
I vantaggi della piattaforma sono evidenti: stessa situazione di partenza per tutte le valutazioni, accesso paritario per i pazienti grazie a una valutazione scientifica uniforme e ampiamente supportata in tutta la Svizzera, all’inserimento nel contesto clinico e alla presentazione trasparente delle decisioni nonché processi digitalizzati.
La cooperazione funziona in pratica come segue: principi attivi, indicazioni e studi vengono caricati sulla piattaforma dai medici di fiducia degli assicuratori affiliati. I medici di fiducia degli assicuratori partecipanti esprimono il rating personale e questi vengono discussi insieme. Il risultato: una valutazione comune e uniforme. Successivamente, il rating del settore viene registrato sulla piattaforma. I medici di fiducia lo utilizzano come base per la valutazione del singolo caso.
Nuovo focus in politica e nei media
Dopo che all’inizio dell’anno un singolo caso basato su un rating negativo degli studi è stato trattato dai media e che l’uso off-label è stato discusso nell’ambito della revisione dei medicamenti, per curafutura è importante sottolineare l’evidente valore aggiunto di questa piattaforma per tutte le parti interessate.
La piattaforma è una situazione win-win per tutte le parti coinvolte. Per i pazienti, in quanto possono essere certi che la valutazione è ampiamente supportata. Per i medici di fiducia, perché possono prendere le loro decisioni più rapidamente e su basi solide, cosa che a sua volta è importante per i pazienti. E perché la procedura è uniforme e quindi comprensibile. Ma anche la coalizione di 10 assicuratori dimostra che, quando si tratta di buone idee, il settore si riunisce rapidamente e senza complicazioni.
«Gli assicuratori affiliati sono convinti del risultato, perché i rating di studio uniformi sono disponibili in tutta la Svizzera», afferma Andreas Schiesser, responsabile di progetto per il settore farmaceutico e i medicamenti.
Gli esperti sono già coinvolti
Il fatto che ora si chieda che sia un consiglio di esperti a effettuare la valutazione, per curafutura è discutibile «in quanto già oggi gli esperti vengono chiamati a esprimere il loro parere in caso di necessità e di incertezza durante lo scambio settimanale e questo approccio pragmatico trova riscontro positivo», afferma Pius Zängerle, direttore di curafutura.
Secondo Zängerle la piattaforma è un buon esempio di collaborazione congiunta a favore dei pazienti. curafutura ritiene che sarebbe un’ottima cosa se questo esempio di cooperazione semplice, efficiente ed efficace dovesse fare scuola. Se ora nell’ambito della revisione dell’OAMal verrà creata rapidamente una nuova soluzione, dopo che questa iniziativa ha ottenuto un ampio consenso e ne fanno già parte 10 assicuratori con una copertura dell’80% per i pazienti, il messaggio trasmesso sarà uno: solo quello che viene dall’alto è giusto. Al contrario, un’efficace iniziativa individuale delle parti interessate viene messa a repentaglio, anche se è già realizzata su quasi tutto il territorio, consuma poche risorse ed è strutturata in modo semplice invece che regolamentata in modo rigido.
Il Consiglio degli Stati dice no a un intervento diretto del Consiglio federale sull’ormai obsoleto tariffario medico ambulatoriale TARMED. Si tratta di un segnale positivo per il futuro delle nuove strutture tariffali ambulatoriali, in particolare per il TARDOC. Al tempo stesso la Camera alta estende però il margine di manovra della Confederazione e dei Cantoni in materia di tariffe ambulatoriali. Questo comporta un inutile aumento della burocrazia e indebolisce il partenariato tariffale. D’altro canto il Consiglio degli Stati si è pronunciato in modo inequivocabile contro una sovraregolamentazione delle riserve, respingendo in particolare la fissazione di un tetto massimo. curafutura saluta questa decisione, convinta che il provvedimento avrebbe inevitabilmente provocato un effetto yo-yo sui premi.
Secondo la legge federale sull’assicurazione malattie, sono i partire tariffali a negoziare le tariffe. Per curafutura risulta pertanto incomprensibile che il Consiglio degli Stati intenda ora attribuire alla Confederazione e ai Cantoni competenze aggiuntive nel campo delle tariffe ambulatoriali. Sia la prima che i secondi dispongono infatti già di opzioni d’intervento sulle tariffe ambulatoriali. Fornendo alle autorità esecutive ulteriori strumenti nel quadro del dibattito sull’iniziativa per un freno ai costi e sul relativo controprogetto, il Consiglio degli Stati non fa altro che complicare il processo. Questo genera un inutile aumento della burocrazia e indebolisce il partenariato tariffale.
curafutura prende invece atto con soddisfazione della disponibilità della Camera alta a pianificare il futuro delle tariffe ambulatoriali senza l’obsoleto TARMED. Si tratta di un segnale positivo per il TARDOC, che secondo la tabella di marcia dell’organizzazione per le tariffe mediche ambulatoriali (OAAT) dovrebbe partire, possibilmente insieme ai forfait ambulatoriali, il 1° gennaio 2025. Questo risultato costituisce un ottimo esempio di negoziati tariffali portati a buon fine, nello specifico da curafutura, FMH e dalla CTM. Molti attori attendono con impazienza la sua introduzione.
Riserve: una netta maggioranza respinge l’introduzione di un tetto massimo
curafutura saluta la decisione del Consiglio degli Stati contro una sovraregolamentazione delle riserve. La Camera alta ha infatti respinto nettamente (30 voti contro 10) l’introduzione di un tetto massimo pari al 150 per cento del coefficiente di solvibilità, una scelta sensata da diversi punti di vista. Negli ultimi mesi, infatti, è risultata chiara l’importanza di disporre di riserve sufficienti nel sistema. Le riserve sono risultate necessarie per esempio nel 2022, dato che i costi hanno superato i premi. Il consigliere federale Alain Berset ha indicato nel dibattito le cifre aggiornate: le riserve sono scese da 12 a 9 miliardi.
Inoltre un tetto massimo vincolante è problematico poiché provocherebbe inevitabilmente un effetto yo-yo sui premi: vi sarebbero anni in cui le riserve andrebbero ridotte a beneficio dei premi perché superano la soglia del 150 per cento, e anni in cui i premi dovrebbero servire non solo a coprire l’aumento dei costi, ma anche a ricostituire le riserve e andrebbero quindi aumentati di conseguenza.
La cooperazione è uno dei valori fondamentali di curafutura. Spesso le soluzioni migliori nascono proprio dai partenariati tra gli attori. In una serie di interviste dedicate alla collaborazione diamo la parola agli attori del sistema sanitario.
Il medico di famiglia Felix Huber è un pioniere delle cure integrate, oltre che un convinto sostenitore del nostro sistema sanitario. Se vogliamo una sanità in salute non dobbiamo lasciarci trascinare dallo zelo riformatore ma dar prova di pazienza. I modelli validi ed efficienti si imporranno da sé, sostiene.
Alla fine degli anni 1990 ha creato la prima rete di cure integrate. Cosa l’ha spinta a farlo?
La certezza che un’assistenza medica coordinata dai medici di famiglia permette di migliorare la qualità delle cure. Noi medici abbiamo anche una responsabilità per quanto riguarda l’uso parsimonioso delle risorse e la sostenibilità finanziaria del sistema sanitario. Il coordinamento fornito dai medici di famiglia permette di risparmiare fino al 20% dei costi.
E quindi rende più conveniente la sanità?
Per i pazienti che lo desiderano, sì. Se ci concentriamo sulle cure che portano davvero un beneficio, possiamo risparmiare, e parecchio. Concordiamo questa strategia con i pazienti assicurati con il modello del medico di famiglia e tralasciamo tutto ciò che non è basato su evidenze. In altre parole, i modelli di cure integrate rendono la medicina più efficiente e allo stesso tempo portano a migliori risultati. Attenzione però: aumentare l’efficienza richiede tempo e grande impegno da parte di tutti gli attori. Questo può avvenire solo su base volontaria.
“le reti di medici di famiglia convenzionate con gli assicuratori sono gli unici modelli in grado di garantire sostanziali risparmi sui costi.”
Quali sono i vantaggi di un’assistenza sanitaria coordinata?
I pazienti hanno un medico di famiglia personale con il quale possono instaurare un rapporto di fiducia a lungo termine. Nelle aree rurali, questo oggi è ancora possibile solo con modelli di cure coordinate o integrate. Presto in tutta la Svizzera si potrà accedere a buoni medici di famiglia solo attraverso le cure integrate. Dal punto di vista economico, le reti di medici di famiglia convenzionate con gli assicuratori sono gli unici modelli in grado di garantire sostanziali risparmi sui costi.
Ma questo non è in contrasto con la tendenza alla specializzazione?
No, anzi. Più le cure mediche sono specializzate e frammentate, più è necessario che il medico di famiglia accompagni e scelga il percorso terapeutico più adatto insieme al paziente. Il medico di famiglia gestisce per esempio la cartella clinica con la scheda di terapia farmacologica, l’elenco delle diagnosi e i rapporti.
Come valuta lo sviluppo delle reti di cure integrate?
Stiamo assistendo a un boom dei modelli assicurativi alternativi come dimostra il fatto che oltre tre quarti della popolazione hanno scelto uno di questi modelli. Non dobbiamo dimenticare, però, che un’assistenza sanitaria adeguata e continuativa può essere fornita solo da medici organizzati in rete e convenzionati con le assicurazioni. Attualmente, circa un quarto della popolazione ha optato per questo modello. Il restante 50% ha scelto un modello Telmed che fornisce consulenza nei casi non gravi oppure un modello con lista ristretta di fornitori di prestazioni definita dall’assicuratore, che però non ha niente a che vedere con le cure integrate.
“Questo è uno dei punti di forza del nostro sistema: la grande libertà. Dobbiamo però prendercene cura.”
Come funziona la collaborazione all’interno delle reti?
Da molti anni collaboriamo in modo ottimale con grandi compagnie assicurative, con le quali abbiamo disciplinato su base contrattuale l’assistenza continuativa nel modello del medico di famiglia e concordato standard di qualità e regole di remunerazione. Si tratta di un’ottima soluzione fondata sulla volontarietà dei pazienti, dei medici e degli assicuratori. Questo è uno dei punti di forza del nostro sistema: la grande libertà. Dobbiamo però prendercene cura. Nonostante tutto, ci sono sempre e ancora assicuratori che non riconoscono il potenziale delle cure coordinate.
Nel settore sanitario c’è una forte pressione per un cambiamento. Questa libertà è in pericolo?
Intervenire è molto delicato quando si tratta di introdurre nuove regole o definire volumi di prestazioni. Non sono fondamentalmente contrario, ma la prudenza è d’obbligo. La Confederazione e i Cantoni fanno a gara a emanare ordinanze che vanno oltre l’obiettivo. È vero che dalla politica ci si aspettano azioni concrete. A volte, però, preferirei che i politici non facessero nulla. In un sistema così complesso serve pazienza.
Vuol dire che molte cose si risolvono da sole?
I bravi medici di famiglia avranno posto solo per i pazienti con il «giusto» modello assicurativo. Già oggi, praticamente tutti gli studi dei medici di famiglia sono sovraffollati. Prima o poi i pazienti si renderanno conto di aver bisogno di un medico di fiducia e allora cambieranno modello assicurativo e passeranno a quello del medico di famiglia.
Alle cure integrate si associa spesso il concetto di interprofessionalità.
L’UFSP ha chiesto di organizzare tavole rotonde per promuovere le cure integrate. Spitex, medici, farmacisti e gli altri attori sono invitati a elaborare insieme una soluzione. Posso già anticiparvi che non ne verrà fuori nulla. Per la semplice ragione che tutti lavorano esclusivamente per i propri interessi e tutti vogliono una fetta della torta, possibilmente la più grande.
Cosa si può fare?
Il fatto è che non tutti possono gestire e coordinare il percorso di cura. Questo compito spetta a chi ha la maggiore esperienza di generalista, ossia il medico di famiglia. È lui ad avere una visione d’insieme. Capisco il timore di alcuni fornitori di prestazioni di essere ignorati o rimanere esclusi ma invece di perdere tempo in tavole rotonde dovremmo definire accordi di cooperazione più intelligenti.
“Sono previsti molti interventi nel sistema e non sappiamo quali effetti avranno. Questo mi pare pericoloso.”
Cosa la motiva ad impegnarsi per un buon sistema sanitario?
In generale, in Svizzera disponiamo di un’eccellente offerta. Gli attori beneficiano di un elevato grado di libertà. È qualcosa di unico. È questo che mi motiva. Abbiamo un sistema efficiente e prezioso, per quanto costoso. Dobbiamo stare attenti a non distruggerlo. Sono previsti molti interventi nel sistema e non sappiamo quali effetti avranno. Questo mi pare pericoloso.
Qual è, secondo Lei, il sistema sanitario ideale?
Tutti noi dobbiamo sforzarci di usare le risorse con grande parsimonia. Eliminare gli sprechi è molto impegnativo ma sono convinto che il medico di famiglia debba svolgere un ruolo centrale in questo senso. Ciò significa anche che dobbiamo rendere più interessante la nostra professione, per esempio fornendo nelle aree rurali le infrastrutture necessarie. Il coordinamento fornito dai medici di famiglia deve avere un ruolo centrale per ridurre i costi e aumentare la qualità. Sono stati condotti numerosi studi in merito. Le cure superflue e non integrate nuocciono sia alla salute che alle finanze.
Secondo pacchetto di misure di contenimento dei costi
Ha criticato il secondo pacchetto di misure del Consiglio federale. Perché?
Con il pacchetto di misure 2 il consigliere federale Alain Berset vuole rafforzare le cure integrate introducendo nuove regolamentazioni. Si tratta di una scelta pericolosa e del tutto inutile che rischia di soffocare la capacità di innovarsi, svilupparsi e migliorare caratteristica delle cure integrate. La situazione è quasi grottesca: la politica chiede ossessivamente interventi e nuove prescrizioni. La gestione dell’Ufficio della sanità pubblica da parte di Alain Berset ha innescato una frenesia riformatrice della quale non si intravede la fine. A farne le spese siamo noi medici e l’intero sistema.
A cosa pensa in particolare?
Alla catastrofica modifica della LAMal sulla garanzia della qualità o al disciplinamento delle autorizzazioni: appena entrato in vigore deve già essere rivisto.
Qual è il rischio per le cure integrate?
Le misure comportano una marea di norme che appaiono eccessive già solo a livello di legge e mettono a rischio lo sviluppo dell’assistenza coordinata dai medici di famiglia. Se a questo si aggiunge l’ordinanza dell’UFSP, l’effetto positivo dei modelli alternativi verrà del tutto vanificato. Le reti rischiano di essere create e organizzate in base a una «griglia» regolamentata nei dettagli. Tutto diventerebbe ancora più macchinoso e sarebbe soggetto ad autorizzazione. I Cantoni dovrebbero conferire alle reti mandati di prestazione cantonali che imporrebbero ulteriori requisiti. Sarebbero necessari nuovi controlli della qualità. Un vero e proprio incubo per le cure integrate che hanno potuto svilupparsi al meglio proprio perché beneficiavano di un ambiente libero.
“La politica e l’amministrazione reagiscono a condizioni insoddisfacenti emanando nuove leggi e ordinanze che vanno oltre l’obiettivo ricercato. Tutti i progetti di politica sanitaria degli ultimi anni ne sono una triste testimonianza.”
La Confederazione ignora le esigenze degli attori sul terreno?
La politica e l’amministrazione reagiscono a condizioni insoddisfacenti emanando nuove leggi e ordinanze che vanno oltre l’obiettivo ricercato. Tutti i progetti di politica sanitaria degli ultimi anni ne sono una triste testimonianza. Con i suoi requisiti, l’ordinanza concernente l’integrità e la trasparenza nel settore degli agenti terapeutici (OITAT) soffoca la negoziazione di sconti con l’industria farmaceutica. La modifica della LAMal sulla qualità è ferma a causa delle esigenze attuative irrealistiche e non si trovano progetti sufficientemente validi ai quali destinare i milioni di franchi disponibili. La cartella informatizzata del paziente (CIP) è inutile soprattutto se non verrà imposta con la forza agli ospedali e ai fornitori di prestazioni. Un fallimento su tutta la linea. Il disciplinamento delle autorizzazioni pregiudica la sicurezza nella fornitura delle cure e farà solo la gioia degli avvocati. Molte cose sono state introdotte frettolosamente e causano solo costi e problemi.
Per esempio?
L’obbligo di inviare ai pazienti una copia delle fatture, imposto senza verificare il contesto reale. Nessun intermediario e nessun studio medico può implementarlo. Senza contare la confusione che crea soprattutto tra le persone anziane. L’unica a trarne vantaggio è la Posta: può recapitare milioni di lettere a spese dei fornitori di prestazioni.
Cosa si può fare per ovviarvi?
Da un lato bisogna frenare questo zelo riformatore, dall’altro bisogna sbloccare le riforme importanti e incontestate come EFAS e TARDOC. Per promuovere le cure coordinate bastano due interventi poco invasivi: primo, la possibilità per i medici di famiglia che lavorano seriamente in reti convenzionate di essere stralciati dalle liste ristrette di fornitori che le assicurazioni spacciano come modelli di medici di famiglia (art. 41 cpv. 4 LAMal). Secondo, l’UFSP dovrebbe smettere di controllare i premi applicati nei modelli assicurativi alternativi e lasciare gli assicuratori liberi di determinare l’importo dei premi (art. 101 OAMal).
Tutti gli adeguamenti chiesti dal Consiglio federale sono stati integrati.
La FMH e curafutura hanno trasmesso all’organizzazione per le tariffe mediche ambulatoriali (OAAT) la versione finale del nuovo tariffario TARDOC. La nuova versione (V1.3.1) integra tutti gli adeguamenti chiesti dal Consiglio federale che riguardano la neutralità dei costi e i piani per l’ulteriore sviluppo di TARDOC dopo la sua entrata in vigore. Il tariffario per singole prestazioni TARDOC è quindi pronto e potrà essere presentato al Consiglio federale per approvazione al più tardi nel secondo semestre dell’anno.
Con il sostegno degli assicuratori AINF, AM e AI (CTM), la Federazione dei medici svizzeri FMH, i membri di curafutura (CSS, Helsana, Sanitas, KPT) e SWICA hanno trasmesso all’organizzazione per le tariffe mediche ambulatoriali (OAAT) la versione definitiva del TARDOC. Secondo la convenzione, il tariffario per singole prestazioni TARDOC sarà sottoposto per approvazione al Consiglio federale con domanda separata al più tardi nella seconda metà del 2023 insieme agli importi forfettari ambulatoriali. Attualmente, l’OAAT (SA) sta elaborando principi di tariffazione per disciplinare l’applicazione e il coordinamento del tariffario TARDOC e degli importi forfettari ambulatoriali.
Versione finale con tutti gli adeguamenti chiesti dal Consiglio federale
La versione finale del TARDOC integra tutti gli adeguamenti chiesti dal Consiglio federale nell’ambito dell’ultimo esame del tariffario avvenuto il 3 giugno 2022. In quell’occasione, il Consiglio federale aveva ritenuto che in linea di principio il TARDOC potesse essere approvato, ma aveva imposto ulteriori condizioni che riguardavano la neutralità dei costi e l’ulteriore sviluppo del tariffario.
La versione finale del TARDOC prevede un piano ancora più rigoroso per garantire la neutralità dei costi. La fascia di variazione (corridoio) è stata ridotta: l’aumento massimo dei costi nei tre anni successivi all’entrata in vigore è ora fissato al +2% all’anno. Il pacchetto integra inoltre i piani chiesti dal Consiglio federale che descrivono nei dettagli l’ulteriore sviluppo del tariffario. Il TARDOC verrà prevedibilmente messo in vigore il 1° gennaio 2025, sostituendo così l’ormai superato TARMED.
| Miglioramenti e vantaggi significativi di TARDOC rispetto a TARMED • Sensibile miglioramento dell’adeguatezza della struttura tariffaria per singole prestazioni: • Aggiornamento dei parametri del modello tariffario: i parametri necessari per il calcolo dei punti tariffali sono stati ricavati da statistiche e rilevazioni o risultano da ipotesi formulate in base allo stato attuale delle conoscenze. • Aggiornamento delle regole di applicazione e di conteggio: queste regole assicurano un’attuazione uniforme, creano incentivi per una fornitura delle prestazioni efficiente e permet-tono di evitare conteggi abusivi. • curafutura e FMH hanno concordato un sistema di neutralità dei costi vincolante per soddisfare i requisiti posti dall’art. 59c cpv. 1 lett. c OAMal nella fase introduttiva di tre anni. • l contratto base KVG, appena negoziato, costituisce la base. |
A un anno dalla creazione della piattaforma OLU sono disponibili 127 valutazioni.
Sono sempre più numerosi gli assicuratori che coordinano le loro decisioni in merito all’uso off-label di medicamenti grazie a una piattaforma sulla quale vengono pubblicate le valutazioni di studi clinici. A un anno dal lancio della piattaforma, curafutura traccia un bilancio positivo. Ai cinque membri fondatori si sono aggiunti altri cinque assicuratori. Oggi gli aderenti alla piattaforma OLU rappresentano l’83% degli assicurati in Svizzera. Sulla piattaforma sono disponibili 127 valutazioni che supportano i medici di fiducia nella decisione di assunzione dei costi per i medicamenti non rimborsati dall’assicurazione obbligatoria. Questa soluzione fornisce una base uniforme per la presa di decisioni.
Un numero crescente di assicuratori sceglie di aderire alla piattaforma OLU, una soluzione innovativa nel settore dell’uso off-label dei farmaci che supporta i medici di fiducia degli assicuratori nell’esame delle domande di assunzione dei costi. L’aspetto positivo è che la piattaforma offre valutazioni di studi clinici basate su evidenze scientifiche per le domande di cui agli articoli 71a-71d OAMal. Nel frattempo, oltre ai medici di fiducia di CSS, Helsana, Sanitas, KPT e SWICA, alla piattaforma hanno aderito anche quelli di Concordia, Groupe Mutuel, Visana, Sympany e Atupri. Insieme, questi dieci assicuratori forniscono la copertura sanitaria obbligatoria all’83% degli assicurati in Svizzera. I promotori della piattaforma sono disponibili ad accogliere altri assicuratori.
Valutazioni classificate da A a D
La piattaforma digitale dedicata all’uso off-label dei medicamenti è stata lanciata un anno fa. Attualmente, contiene oltre 120 valutazioni di studi clinici basate su evidenze scientifiche e classificate da A a D, dove D indica un rifiuto di assunzione dei costi. Queste valutazioni supportano i medici di fiducia che esaminano le domande di assunzione dei costi tenuto conto delle disposizioni degli articoli 71a-71d OAMal.
La piattaforma contiene studi clinici pubblicati sui principi attivi con la valutazione dei benefici e la relativa documentazione nel rispettivo contesto clinico. Il metodo scelto dai servizi dei medici di fiducia degli assicuratori aderenti garantisce che la valutazione dei benefici clinici di un principio attivo avvenga sempre nello stesso contesto e poggi sulla stessa base scientifica. Questo garantisce una base equilibrata e obiettiva.
Vantaggio per tutti gli attori
Secondo Pius Zängerle, direttore di curafutura, si tratta di una situazione win-win per tutte le parti interessate. Da un lato, i pazienti hanno la certezza che le domande di assunzione dei costi poggiano su valutazioni condivise, coordinate e basate su evidenze scientifiche. Dall’altro, il lavoro dei medici di fiducia risulta più soddisfacente perché la piattaforma permette di ampliare costantemente le conoscenze e di lavorare in modo molto più efficiente. Infine, gli assicurati e i pazienti possono confidare nel fatto che gli assicuratori decidono sulla base di dati scientifici, nel rispetto degli articoli 71a-71d OAMal e tenendo conto dei criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità.
| Gli articoli 71a-71d OAMal disciplinano il rimborso dei medicamenti da parte dell’assicurazione di base (AOMS) per l’impiego off-label in casi singoli. L’uso off-label mira in primo luogo a garantire l’accesso a farmaci che non figurano nell’elenco delle specialità (ES) e che offrono un elevato beneficio terapeutico contro malattie gravi o mortali e contro disturbi cronici. Si tratta di medicamenti che vengono rimborsati dall’AOMS nei seguenti casi: • medicamenti che figurano nell’ES ma per un impiego che non rientra nell’informazione professionale approvata da Swissmedic; • medicamenti non ammessi nell’ES, ma omologati da Swissmedic; • medicamenti non omologati da Swissmedic, ma importati da uno Stato con un sistema di omologazione riconosciuto come equivalente da Swissmedic e omologati in quello Stato per l’indicazione corrispondente. Le valutazioni degli studi contenuti nella piattaforma includono la valutazione di un determi-nato farmaco per un impiego off-label. La valutazione è espressa con lettere da A a D, dove D significa rifiuto. Negli ultimi anni, sempre più pazienti hanno beneficiato della possibilità di un uso off-label, soprattutto nel campo delle terapie antitumorali. Nel 2019 le domande di rimborso esamina-te sono state 38 000. Per il 2022 si stima che il loro numero sia salito a 50 000. Negli ultimi anni, l’80% delle domande è stato approvato e il 20% respinto. I medici di fiducia provengono da diverse specialità e hanno il compito di valutare le doman-de in modo imparziale, neutrale e basandosi sugli articoli 71a-71d OAMal, ma anche tenendo conto delle valutazioni degli studi clinici. Formulano una raccomandazione che trasmettono all’assicuratore. Valutano il singolo caso in dettaglio ponendosi una serie di domande: i requi-siti sono soddisfatti? Qual è la popolazione dello studio? Quali trattamenti sono già stati som-ministrati al paziente? L’uso off-label promette un beneficio terapeutico significativo (sulla base della valutazione degli studi clinici)? |
Anche la Commissione della sicurezza sociale e della sanità del Consiglio degli Stati (CSSS-S) ritiene che il tariffario medico TARMED abbia fatto il suo tempo. Una posizione che curafutura considera un attestato di fiducia nei confronti del nuovo tariffario oltre che un’esortazione a non investire in uno strumento del tutto obsoleto. Del resto, la tabella di marcia per la sostituzione del TARMED è stata definita. È quindi giunto il momento di aggiornare e adeguare il tariffario delle prestazioni mediche ambulatoriali.
Secondo la legge federale sull’assicurazione malattia (LAMal), la negoziazione delle tariffe compete ai partner tariffali. Ferma sostenitrice di questa disposizione, la CSSS-S è contraria a estendere ulteriormente la possibilità per il Consiglio federale di intervenire sulla struttura tariffale TARMED. curafutura ne prende atto con soddisfazione e lo considera un segnale positivo a favore del partenariato in materia tariffale. È giunto il momento di introdurre il nuovo tariffario per le prestazioni mediche ambulatoriali. La sostituzione del TARMED, ormai superato, è attesa da tempo. Il nuovo tariffario TARDOC sarà presto finalizzato e pronto per essere presentato al Consiglio federale. curafutura si orienta alla tabella di marcia concordata con tutti i partner rappresentati nella nuova organizzazione per le tariffe mediche ambulatoriali (OAAT) con l’obiettivo di sostituire il TARMED entro il 1° gennaio 2025.
Positiva è anche la decisione di rinunciare ad attribuire alle autorità federali e a quelle cantonali competenze sussidiarie supplementari. La CSSS-S sembra consapevole del pericolo di un eccessivo controllo da parte delle autorità e, a quanto pare, considera i partner tariffali gli attori più competenti per sviluppare soluzioni in ambito tariffale.
Deplorevole è invece il no della CSSS-S al cambiamento di sistema proposto dal Consiglio nazionale in relazione ai laboratori. Questo rifiuto è da attribuire principalmente all’impennata dei costi delle analisi di laboratorio registrata di recente. In ogni caso, continueremo a impegnarci per evitare che i costi sfuggano di mano.
curafutura attende ora i dibattiti della sessione primaverile delle Camere. L’obiettivo principale non deve essere quello di introdurre una regolamentazione eccessiva da parte dello Stato, ma di attuare riforme valide come EFAS e TARDOC che possono frenare l’aumento dei costi senza indebolire inutilmente il partenariato tariffale.
Il Consiglio degli Stati preme sull’acceleratore e fa avanzare il progetto per il finanziamento uniforme delle prestazioni ambulatoriali e stazionarie. Questo significa che la procedura di appianamento delle divergenze può iniziare. Si spera che il progetto arriverà presto in dirittura di arrivo. Se verrà approvato, l’intero sistema sanitario svizzero raggiungerà un traguardo importante e particolarmente positivo per gli assicurati.
Tre anni dopo il Consiglio nazionale, il Consiglio degli Stati ha concluso le deliberazioni su quella che probabilmente è la più grande riforma dall’introduzione della LAMal, ossia il finanziamento uniforme delle prestazioni ambulatoriali e stazionarie (EFAS). Questo significa che la procedura di appianamento delle divergenze può essere avviata. Da tempo curafutura e i suoi membri (CSS, Helsana, Sanitas e KPT) sono la forza trainante di questa riforma. curafutura è molto soddisfatta di questo passo avanti tanto più che per un certo periodo il progetto sembrava essersi arenato. EFAS offre una serie di vantaggi: darà ad esempio ulteriore slancio alle cure integrate ciò che avrà un impatto positivo sia per i pazienti sia per gli assicurati. Gli studi ipotizzano inoltre che avrà un potenziale di contenimento dei costi compreso tra 1 e 3 miliardi di franchi. Infine, renderà l’intero sistema sanitario più trasparente e sostenibile, visto che le prestazioni verranno fornite laddove avranno la maggiore utilità dal punto di vista medico sia per i pazienti che per gli assicurati.
curafutura si impegna a favore di un progetto snello
Punto dolente: i Cantoni continueranno a controllare le fatture nel settore stazionario. Ciò significa che ogni prestazione stazionaria verrà controllata due volte. Questo complica inutilmente i processi e impegna risorse: il controllo delle fatture è infatti una delle attività principali degli assicuratori. Anche l’integrazione delle cure di lunga durata nel progetto EFAS è contraria alla volontà degli assicuratori. curafutura avrebbe preferito posticiparla in attesa di disporre di basi attendibili.
Nel complesso, l’associazione resta fiduciosa e si augura che la fase di appianamento delle divergenze permetterà di rendere il progetto ancora più efficiente e continuerà ad impegnarsi in questo senso.
Il principio «ambulatoriale prima di stazionario» è sensato sia dal punto di vista della qualità, sia da quello dei costi. Gaël Saillen di Helsana ne è convinto. Per sfruttare appieno il potenziale del trasferimento occorre tuttavia adeguare il finanziamento alle nuove realtà.
curafutura si definisce l’associazione degli assicuratori-malattia innovativi. Cosa significa questo per Lei?
Un aspetto che prevale su tutti gli altri nel dibattito sul sistema sanitario è quello dei costi. L’aspetto qualitativo è però altrettanto importante. Nel mondo della sanità si sta via via affermando un approccio teso a promuovere l’integrazione dei fornitori di prestazioni, ossia il coordinamento dei diversi attori sanitari. Occorre assolutamente stimolare l’innovazione: abbiamo da una parte una medicina in costante evoluzione e dall’altro un sistema di finanziamento che non cambia.
Il principio «ambulatoriale prima di stazionario» è ormai diventato un leitmotiv…
… e richiede un urgente adeguamento del sistema di finanziamento. È a questa innovazione che vogliamo spianare la strada.
Cosa intende concretamente?
Attualmente i Cantoni coprono il 55 per cento dei costi ospedalieri e gli assicuratori il 45 per cento. I costi ambulatoriali, invece, sono interamente a carico degli assicuratori malattia. Questo è un falso incentivo: è economicamente più interessante effettuare un intervento in regime stazionario, anche se costerebbe meno in regime ambulatoriale.
Può farci un esempio?
Operare un’ernia inguinale costa 4760 franchi in regime stazionario e 3030 franchi in regime ambulatoriale. Ma per l’assicurato l’intervento ambulatoriale risulta più costoso. Questo esempio dimostra chiaramente che il sistema non funziona.
Qual è la soluzione?
Finanziare le prestazioni in modo unitario, vale a dire che i Cantoni parteciperebbero nella stessa misura al cofinanziamento delle prestazioni stazionarie e di quelle ambulatoriali. In questo modo le cure ambulatoriali potrebbero davvero portare a una riduzione dei costi. La proposta non è certo nuova: l’iniziativa parlamentare corrispondente è stata depositata prima che nascesse il mio primo figlio che oggi ha 12 anni.
E quanto tempo ci vorrà per attuarla?
Nell’interesse degli assicurati, spero prima che mio figlio diventi maggiorenne (ride). Per molti trattamenti medici si sta passando al regime ambulatoriale. Il trasferimento è sensato dal punto di vista sia della qualità che dei costi. Il problema è che avviene a spese degli assicurati. La partecipazione dei Cantoni al finanziamento delle cure nel settore ambulatoriale apporterebbe un vero valore aggiunto, sotto il profilo sia dei costi che della qualità.
L’aumento dei costi sanitari è un tema ricorrente.
È vero. Ma una soluzione ci sarebbe, e avrebbe un effetto immediato sui costi.
Cosa ne ostacola l’introduzione?
Una misura come questa implica un’importante modifica del sistema di finanziamento che, oltre ad essere complessa, richiede tempo, da un lato perché i numerosi attori avanzano argomenti e difendono interessi diversi e dall’altro perché ad essere in gioco è il denaro dei contribuenti, che deve essere impiegato in modo oculato e ponderato. Conciliare questi interessi, costruire ponti tra i diversi attori è molto impegnativo, una sfida appassionante che richiede però molta perseveranza.
E che può anche essere frustrante? Dove trova la motivazione?
A motivarmi basta l’annuncio dei nuovi premi… Mi piace lavorare a progetti come questo, creare fiducia tra i diversi attori. Se per esempio i Cantoni insistono sul doppio controllo delle fatture – un ostacolo che si frappone ancora al finanziamento uniforme – significa che noi assicuratori non siamo riusciti a dimostrare con quanta accuratezza gestiamo i premi.
A proposito di aumento dei premi: a volte sembra di assistere impotenti di fronte alla crescita inarrestabile dei costi. Non servirebbe un cambiamento più radicale?
Direi di no. Si stanno compiendo ingenti sforzi per contenere i costi e in molti casi i risultati sono incoraggianti. In tutte le discussioni sui costi è importante tenere sempre presente che se spendiamo così tanto è perché vogliamo garantire l’eccellenza del nostro sistema sanitario. La problematica è molto complessa, non si può dire semplicemente che occorre un cambiamento radicale.
Allora cosa bisogna fare?
Continuare a promuovere le cure integrate. Questa soluzione permette di ridurre i costi sanitari. In questo contesto noi assicuratori disponiamo di vaste competenze che possiamo e vogliamo mettere a frutto.