Les assureurs-maladies (curafutura avec SWICA), les médecins (FMH/APA) et les pharmaciens (pharmaSuisse) ont mis au point un paquet tarifaire commun qui a pour but (1) de réduire les incitations négatives dans le système, (2) d’accroître la pénétration des génériques et des biosimilaires, (3) d’améliorer la qualité de la remise des médicaments et (4) de réaliser ainsi des économies significatives à long terme. Cet ensemble de mesures tarifaires comprend les trois volets suivants:

  1. Marges de distribution neutres en matière d’incitation (art. 38 OPAS)

Pour encourager l’utilisation des génériques et biosimilaires, les partenaires tarifaires s’engagent en faveur de l’introduction d’une marge de distribution des médicaments neutre en matière d’incitation (selon Mo. CSSS-N 20.3936). Les pharmaciens et les médecins doivent être rémunérés de manière appropriée pour les prestations logistiques et non en fonction du prix des médicaments. Par conséquent, les marges (part relative à la distribution, art. 38 OPAS) doivent être révisées de manière à correspondre aux frais de distribution effectivement occasionnés (art. 67, al. 1quarter, let. a OAMal): un montant fixe de 9,10 francs, une majoration de 3 % et une majoration maximale de 300 francs par emballage permettent d’atteindre cette neutralité d’incitation. Les incitatifs négatifs encourageant les fournisseurs de prestations à remettre des médicaments plus onéreux seraient ainsi moindres. Avec l’adaptation des marges, environ 515 millions de francs seront retirés du canal des pharmacies et des médecins (année 2021). 465 millions de francs doivent être affectés à une tarification conforme aux prestations et 50 millions de francs économisés. À moyen terme, les effets systémiques devraient permettre de réaliser des économies supplémentaires.

  1. Tarif des pharmaciens: révision et extension de la rémunération basée sur les prestations (RBP)

Le 14 mai 2020, curafutura (avec les sociétés d’achat HSK, CSS et la participation de SWICA) et pharmaSuisse ont soumis conjointement au Conseil fédéral la révision du tarif de la rémunération basée sur les prestations pour les prestations des pharmaciens (RBP V). La structure tarifaire repose sur des prestations qui ont été évaluées au moyen de mesures du temps et de données relatives aux coûts d’exploitation. Il s’est avéré que la RBP IV.1 actuelle n’est pas appropriée (c’est-à-dire qu’elle est fixée trop basse) et qu’elle ne couvre qu’une partie des prestations des pharmacies. Les pharmacies tirent une part importante de leurs revenus de la part de distribution trop élevée. En conséquence, le produit de la part de distribution doit être réduit d’environ 325 millions (année 2021) et la tarification de la prestation du pharmacien dans RBP V devrait être augmentée d’environ 295 millions de francs (contribution aux économies 30 millions de francs).

  1. Remise des médicaments dans le canal médical: introduction d’un nouveau tarif «Délivrance des médicaments par les médecins» (DMM)

La prestation jusqu’à l’établissement d’une ordonnance est la même pour les médecins propharmaciens et non propharmaciens et est rémunérée au moyen du tarif ambulatoire TARMED (probablement TARDOC à partir du 1er janvier 2024). La distribution des médicaments débute après la consultation. Le service comprend la recherche du ou des médicaments dans la pharmacie du cabinet, le principe du double contrôle, l’étiquetage et la saisie des médicaments et du dosage dans le système et le contrôle de l’interaction par le médecin. Cette prestation est aujourd’hui rémunérée exclusivement par la part de distribution. À l’instar de la pharmacie, un tarif séparé et approprié doit garantir que les incitations adéquates à la distribution de médicaments à bas prix sont mises en place et que la distribution de médicaments est de haute qualité médicale. Environ 190 millions de francs (année 2021) seront retirés de la marge de distribution et 170 millions de francs seront remboursés au moyen du nouveau tarif DMM (contribution aux économies 20 millions de francs).

CONTEXTE
Les médicaments constituent un domaine thématique vaste et varié dans le domaine de la santé publique : il est question d’innovations, de procédures d’autorisation, de disponibilité et, bien entendu, des prix et des structures tarifaires. Selon les estimations de curafutura basées sur les chiffres du pool tarifaire de sasis sa, les coûts des médicaments se sont élevés en 2020 à environ 7.3 milliards de francs dans le domaine ambulatoire, soit plus d’un cinquième des coûts totaux de l’assurance obligatoire des soins (AOS). Les dépenses pour les médicaments représentent ainsi le troisième poste de frais le plus important après les frais d’hôpitaux et de médecins (Obsan, 2019). Depuis 2014, les dépenses pour les médicaments ont augmenté de 39 % dans l’AOS

En Suisse, les prix des médicaments protégés par un brevet sont en moyenne 5 à 10 % plus élevés qu’à l’étranger. En ce qui concerne les médicaments génériques et les biosimilaires dont le brevet a expiré, les prix sont depuis longtemps environ deux fois plus élevés que dans la moyenne des neuf pays européens de référence en raison de règles différentes de fixation des prix. Ainsi, les dépenses en médicaments par habitant sont les plus élevées d’Europe.

LA POSITION DE CURAFUTURA
Pour contrer ces coûts énormes, en particulier des médicaments les plus chers, de nombreuses interventions politiques (p. ex. Mo. 20.3936, 20.3937, 19.3703, 19.320, 16.4361, 16.3514, …) ont été déposées. Les deux trains de mesures proposés par le Conseil fédéral pour freiner la hausse des coûts visent également à réduire les coûts des médicaments à la charge de l’AOS. curafutura s’engage en faveur d’une adaptation du système permettant à la population suisse d’utiliser les médicaments à moindre coût, tout en conservant ou en améliorant la qualité des traitements et sans compromettre la sécurité des soins.

Réformes du système d’autorisation de mise sur le marché et de fixation des prix
1 curafutura demande une application transparente et systématique des critères EAE, notamment de l’économicité et du principe du prix le plus avantageux (art. 43, al. 6 LAMal).
2 curafutura demande un contrôle annuel des critères d’autorisation des médicaments répertoriés sur la liste des spécialités, au lieu de l’actuel réexamen triennal.
3 L’inégalité de droit existante en matière d’autorisation et de fixation des prix des médicaments doit être levée : curafutura demande, aux côtés des titulaires d’autorisations, un droit de proposition et de recours pour les assureurs-maladie.
4 curafutura s’engage en faveur de meilleures conditions-cadres pour le remboursement exceptionnel dans des cas particuliers selon l’art. 71a-d OAMal.
5 curafutura demande des ajustements dans la formation des prix : outre la CPE et la CTT, il faut désormais tenir compte de la prévalence d’une maladie et donc de ses conséquences financières. Pour les modèles de prix prévoyant des remboursements, curafutura propose une solution simple et transparente avec des codages dans les limitations de la liste des spécialités.
Promotion des génériques et des biosimilaires
6 curafutura demande l’introduction de marges de distribution neutres en termes d’incitatifs pour les médicaments, afin que les prestations logistiques soient remboursées de manière appropriée et non en fonction du prix des médicaments.
7 La dernière révision de la rémunération basée sur les prestations (RBP V) doit entrer en vigueur rapidement : les frais de personnel des pharmacies pour la fourniture de la prestation pharmaceutique doivent désormais être indemnisés.
8 curafutura estime que le droit de substitution (art. 52a, al. 1 P-LAMal) doit être accordé pour le même principe actif indépendamment du procédé de fabrication et doit être complété en conséquence.
9 curafutura est favorable à une harmonisation de la réglementation relative à l’écart des prix des médicaments génériques et biosimilaires. De plus, il faut une désignation systématique des biosimilaires et de toutes les autres substances actives sur la liste des spécialités dont le brevet est arrivé à expiration.
10 curafutura recommande un système de prix de référence concurrentiel pour les médicaments dont le brevet arrive à expiration . Toutefois, l’association rejette catégoriquement le système de prix de référence avec baisse de prix fixe proposé par le Conseil fédéral.
Papier de position: médicaments

Medikamente werden durch die swissmedic zugelassen. Auf Antrag der Zulassungsinhaberin prüft das BAG mittels eines dafür vorgesehenen Verfahrens eine Aufnahme in die sogenannte Spezialitätenliste (SL). Dabei wird insbesondere der Erfüllung der Aufnahmekriterien Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit hohes Gewicht beigemessen. Sie entscheiden über den Preis. Die in der vom BAG monatlich aktualisierten Spezialiätenliste aufgenommenen Medikamente müssen von der OKP zum aufgeführten Preis vergütet werden.

Die Art. 71a – 71d KVV («Art. 71a-d KVV») regeln die Vergütung von Arzneimitteln, die eine Ausnahmeregelung erhalten haben. Das sind Arzneimittel, die sich ausserhalb der festgelegten Vergütung gemäss Spezialitätenliste (SL) befinden, die bereits zugelassen sind, sich jedoch (noch) nicht auf der SL-Liste befinden,  oder die in der Schweiz (noch) nicht zugelassen sind. In Ausnahmefällen können solche Arzneimittel-Therapien übernommen werden, wenn die in Art. 71a-d KVV aufgeführten Kriterien erfüllt sind. Medikamentöse Therapien, die ausserhalb der regulären Vergütungspflicht (Spezialitätenliste, Art. 52 KVG) eingesetzt werden, werden als off-limitatio, off-label und unlicensed use bezeichnet (vereinfacht auch «off-label use» genannt) und unterstehen grundsätzlich keiner Vergütungspflicht.

Die gesetzlichen Rahmenbedingungen in den Art. 71a-d KVV wurden nach dem Bundesgerichtsurteil zu Myozyme im Jahr 2011 erstmals eingeführt und im Jahr 2017 erstmals revidiert. Ein Monitoring zur Umsetzung des Artikels wurde zweimal durchgeführt, letztmals 2019/2020 (Evaluationen BAG). In den letzten zehn Jahren wurden den Krankenversicherern von Leistungserbringer-, Patienten- und Pharmaindustrieseite wiederholt Ungleichbehandlung und Zugangsverweigerung vorgeworfen.

Die Leistungserbringer, die ein Medikament ausserhalb der Zulassung und Kassenvergütung anwenden

möchten, können für den Einzallfall ein Kostenübernahmegesuch an die Krankenversicherung des Patienten stellen. Sind die in Art. 71a-d KVV aufgeführten Bedingungen für die Anwendung erfüllt und kann ein grosser Nutzen für den Patienten erwartet werden, kann die Krankenversicherung die Kosten übernehmen. Die Höhe der übernommenen Medikamentenkosten werden mit der Zulassungsinhaberin verhandelt. Der vergütete Preis muss unterhalb des auf der Spezialitätenliste aufgeführten Preises liegen.

Die wichtigsten Herausforderungen können wie folgt zusammengefasst werden:

L’OFSP vérifie tous les trois ans si les médicaments remplissent les critères d’admission sur la liste des spécialités (LS). Chaque année, un tiers des médicaments de la LS est contrôlé. Le réexamen triennal a été effectué pour la première fois en 2012 – 2014. Comme le réexamen des produits a été attribué sur la base de leur année d’introduction et qu’il en a résulté des problèmes pour la comparaison thérapeutique transversale, le premier cycle de réexamen triennal s’est uniquement basé sur la comparaison des prix avec l’étranger et n’a pas pris en compte la comparaison thérapeutique transversale. L’industrie pharmaceutique a fait appel de cette décision avec succès. En conséquence, le réexamen triennal de 2015 et 2016 a été suspendu, les ordonnances ont été adaptées et, conformément à la base légale, la comparaison thérapeutique transversale a été utilisée de manière équivalente à la comparaison des prix avec l’étranger. En 2016, un tirage au sort a permis de déterminer l’ordre de révision existant aujourd’hui. De 2017 à 2019, le réexamen triennal a été mis en œuvre avec de nombreuses exceptions.

Fiche d’information – Économies sur les dépenses de médicaments grâce au réexamen triennal (en allemand)

En juillet 2017, pharmaSuisse et curafutura ont signé une déclaration commune sur la révision de la structure tarifaire de la rémunération basée sur les prestations (RBP). En mai 2020, le paquet tarifaire, soutenu par l’adhésion de la SWICA, a été remis au Conseil fédéral. Une majorité de fournisseurs de prestations et de assureurs étaient ainsi réunis, ce qui constitue une condition formelle importante pour une approbation par le Conseil fédéral. L’introduction de la RBP V est prévue pour le 1er janvier 2021.

Objectifs de la réforme

Autres spécificités importantes de la RBP V

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