Die Versicherer (curafutura mit SWICA), die Ärzteschaft (FMH/APA) sowie die Apotheken (pharmaSuisse) haben ein gemeinsames Tarifierungspaket geschnürt, welches zum Ziel und Inhalt hat, (1) Fehlanreize im System zu reduzieren, (2) die Durchdringung von Generika und Biosimilars zu erhöhen, (3) die Qualität bei der Medikamentenabgabe zu erhöhen und (4) somit längerfristige Einsparungen in massgeblicher Höhe zu realisieren. Das Tarifierungspaket besteht aus folgenden drei Teilen:

1. Anreizneutrale Vertriebsanteile (Art. 38 KLV)

Zur Förderung von Generika und Biosimilars setzen sich die Tarifpartner für die Einführung einer anreiz- neutralen Vertriebsmarge bei den Medikamenten (gemäss Mo. SGK-N 20.3936) ein. Apothekerinnen und Apotheker sowie Ärztinnen und Ärzte sollen für Logistikleistungen sachgerecht vergütet werden und nicht in Abhängigkeit von der Höhe der Medikamentenpreise. Demnach sollen die Vertriebsanteile (Art. 38 KLV) so revidiert werden, dass sie den effektiv angefallenen Vertriebskosten (Art. 67, Abs. 1quarter, Bst. a KVV) entsprechen: Mit einem Fixbetrag von 9.10 Franken, einem Prozentzuschlag von 3 Prozent und einem ma- ximalen Zuschlag von 300 Franken pro Packung wird diese Anreizneutraliät erreicht. Dadurch werden die Fehlanreize bei den Leistungserbringern, höherpreisige Medikamente abzugeben, reduziert. Mit der Mar- genanpassung werden im Apotheken- und Ärztekanal rund 515 Mio. CHF entzogen (Jahr 2021). 465 Mio. CHF sollen einer leistungsgerechten Tarifierung zugeführt, 50 Mio. CHF eingespart werden. Mittelfristig sind durch die Systemwirkungen zusätzliche Einsparungen zu erwarten.

2. Apothekertarif: Revision und Ausbau der Leistungsorientierte Abgeltung (LOA)

Am 14. Mai 2020 haben curafutura (mit den Einkaufsgesellschaften HSK, CSS und unter Beteiligung der SWICA) und pharmaSuisse gemeinsam dem Bundesrat die Revision des Tarifs der Leistungsorientierten Abgeltung für Apothekerleistungen (LOA V) eingereicht. Die Tarifstruktur basiert auf Leistungen, die mit- tels Zeitmessungen und betriebswirtschaftlichen Kostendaten bewertet wurden. Dabei zeigte sich, dass die heutige LOA IV.1 nicht sachgerecht (d.h. zu tief angesetzt) ist und nur ein Teil der Leistungen der Apo- theken abgilt. Ein bedeutender Teil des Einkommens erwirtschaften die Apotheken durch zu hohe Ver- triebsanteile. Entsprechend soll der Ertrag aus dem Vertriebsanteil um rund 325 Mio. (Jahr 2021) redu- ziert und die Tarifierung der Apothekerleistung in LOA V um etwa 295 Mio. CHF erhöht werden (Sparbei- trag 30 Mio. CHF).

3. Medikamentenabgabe im Arztkanal: Einführung eines neuen Tarifs «Arzneimittelabgabe durch Ärz- tinnen und Ärzte» (AMA)

Die Leistung bis zur Erstellung eines Rezepts ist bei SD-Arzt und Nicht-SD-Arzt identisch und wird mittels ärztlich ambulantem Tarif TARMED (voraussichtlich ab 1. Januar 2024 TARDOC) abgegolten. Die Leistung der Medikamentenabgabe beginnt nach der Konsultation. Die Dienstleistung umfasst das Heraussuchen des oder der Medikamente in der Praxisapotheke, Kontrolle 4-Augenprinzip, Beschriften und Erfassen der Medikamente und der Dosierung im System und Interaktionscheck durch den Arzt. Diese Leistung wird heute ausschliesslich durch den Vertriebsanteil abgegolten. Analog zur Apothekerschaft soll ein separater, sachgerechter, Tarif gewährleisten, dass die richtigen Anreize zur Abgabe von preisgünstigen Arzneimit- teln gesetzt werden und die Medikamentenabgabe in hoher medizinischer Qualität erbracht wird. Es sol- len rund 190 Mio. CHF (Jahr 2021) aus der Vertriebsmarge entzogen und 170 Mio. CHF mittels neuem Ta- rif AMA vergütet werden (Sparbeitrag 20 Mio. CHF).

Die Versicherer (curafutura mit SWICA), die Ärzteschaft (FMH/APA) sowie die Apotheken (pharmaSuisse) haben ein gemeinsames Tarifierungspaket geschnürt, welches zum Ziel und Inhalt hat, (1) Fehlanreize im System zu reduzieren, (2) die Durchdringung von Generika und Biosimilars zu erhöhen, (3) die Qualität bei der Medikamentenabgabe zu erhöhen und (4) somit längerfristige Einsparungen in massgeblicher Höhe zu realisieren. Das Tarifierungspaket besteht aus folgenden drei Teilen:

1. Anreizneutrale Vertriebsanteile (Art. 38 KLV)

Zur Förderung von Generika und Biosimilars setzen sich die Tarifpartner für die Einführung einer anreiz-neutralen Vertriebsmarge bei den Medikamenten (gemäss Mo. SGK-N 20.3936) ein. Apothekerinnen und Apotheker sowie Ärztinnen und Ärzte sollen für Logistikleistungen sachgerecht vergütet werden und nicht in Abhängigkeit von der Höhe der Medikamentenpreise. Demnach sollen die Vertriebsanteile (Art. 38 KLV) so revidiert werden, dass sie den effektiv angefallenen Vertriebskosten (Art. 67, Abs. 1quarter, Bst. a KVV) entsprechen: Mit einem Fixbetrag von 9.10 Franken, einem Prozentzuschlag von 3 Prozent und einem ma- ximalen Zuschlag von 300 Franken pro Packung wird diese Anreizneutraliät erreicht. Dadurch werden die Fehlanreize bei den Leistungserbringern, höherpreisige Medikamente abzugeben, reduziert. Mit der Margenanpassung werden im Apotheken- und Ärztekanal rund 515 Mio. CHF entzogen (Jahr 2021). 465 Mio. CHF sollen einer leistungsgerechten Tarifierung zugeführt, 50 Mio. CHF eingespart werden. Mittelfristig sind durch die Systemwirkungen zusätzliche Einsparungen zu erwarten.

2. Apothekertarif: Revision und Ausbau der Leistungsorientierte Abgeltung (LOA)

Am 14. Mai 2020 haben curafutura (mit den Einkaufsgesellschaften HSK, CSS und unter Beteiligung der SWICA) und pharmaSuisse gemeinsam dem Bundesrat die Revision des Tarifs der Leistungsorientierten Abgeltung für Apothekerleistungen (LOA V) eingereicht. Die Tarifstruktur basiert auf Leistungen, die mittels Zeitmessungen und betriebswirtschaftlichen Kostendaten bewertet wurden. Dabei zeigte sich, dass die heutige LOA IV.1 nicht sachgerecht (d.h. zu tief angesetzt) ist und nur ein Teil der Leistungen der Apotheken abgilt. Ein bedeutender Teil des Einkommens erwirtschaften die Apotheken durch zu hohe Vertriebsanteile. Entsprechend soll der Ertrag aus dem Vertriebsanteil um rund 325 Mio. (Jahr 2021) reduziert und die Tarifierung der Apothekerleistung in LOA V um etwa 295 Mio. CHF erhöht werden (Sparbeitrag 30 Mio. CHF).

3. Medikamentenabgabe im Arztkanal: Einführung eines neuen Tarifs «Arzneimittelabgabe durch Ärz- tinnen und Ärzte» (AMA)

Die Leistung bis zur Erstellung eines Rezepts ist bei SD-Arzt und Nicht-SD-Arzt identisch und wird mittels ärztlich ambulantem Tarif TARMED (voraussichtlich ab 1. Januar 2024 TARDOC) abgegolten. Die Leistung der Medikamentenabgabe beginnt nach der Konsultation. Die Dienstleistung umfasst das Heraussuchen des oder der Medikamente in der Praxisapotheke, Kontrolle 4-Augenprinzip, Beschriften und Erfassen der Medikamente und der Dosierung im System und Interaktionscheck durch den Arzt. Diese Leistung wird heute ausschliesslich durch den Vertriebsanteil abgegolten. Analog zur Apothekerschaft soll ein separater, sachgerechter, Tarif gewährleisten, dass die richtigen Anreize zur Abgabe von preisgünstigen Arzneimit- teln gesetzt werden und die Medikamentenabgabe in hoher medizinischer Qualität erbracht wird. Es sollen rund 190 Mio. CHF (Jahr 2021) aus der Vertriebsmarge entzogen und 170 Mio. CHF mittels neuem Tarif AMA vergütet werden (Sparbeitrag 20 Mio. CHF).

Medikamente werden durch die swissmedic zugelassen. Auf Antrag der Zulassungsinhaberin prüft das BAG mittels eines dafür vorgesehenen Verfahrens eine Aufnahme in die sogenannte Spezialitätenliste (SL). Dabei wird insbesondere der Erfüllung der Aufnahmekriterien Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit hohes Gewicht beigemessen. Sie entscheiden über den Preis. Die in der vom BAG monatlich aktualisierten Spezialiätenliste aufgenommenen Medikamente müssen von der OKP zum aufgeführten Preis vergütet werden.

Die Art. 71a – 71d KVV («Art. 71a-d KVV») regeln die Vergütung von Arzneimitteln, die eine Ausnahmeregelung erhalten haben. Das sind Arzneimittel, die sich ausserhalb der festgelegten Vergütung gemäss Spezialitätenliste (SL) befinden, die bereits zugelassen sind, sich jedoch (noch) nicht auf der SL-Liste befinden,  oder die in der Schweiz (noch) nicht zugelassen sind. In Ausnahmefällen können solche Arzneimittel-Therapien übernommen werden, wenn die in Art. 71a-d KVV aufgeführten Kriterien erfüllt sind. Medikamentöse Therapien, die ausserhalb der regulären Vergütungspflicht (Spezialitätenliste, Art. 52 KVG) eingesetzt werden, werden als off-limitatio, off-label und unlicensed use bezeichnet (vereinfacht auch «off-label use» genannt) und unterstehen grundsätzlich keiner Vergütungspflicht.

Die gesetzlichen Rahmenbedingungen in den Art. 71a-d KVV wurden nach dem Bundesgerichtsurteil zu Myozyme im Jahr 2011 erstmals eingeführt und im Jahr 2017 erstmals revidiert. Ein Monitoring zur Umsetzung des Artikels wurde zweimal durchgeführt, letztmals 2019/2020 (Evaluationen BAG). In den letzten zehn Jahren wurden den Krankenversicherern von Leistungserbringer-, Patienten- und Pharmaindustrieseite wiederholt Ungleichbehandlung und Zugangsverweigerung vorgeworfen.

Die Leistungserbringer, die ein Medikament ausserhalb der Zulassung und Kassenvergütung anwenden

möchten, können für den Einzallfall ein Kostenübernahmegesuch an die Krankenversicherung des Patienten stellen. Sind die in Art. 71a-d KVV aufgeführten Bedingungen für die Anwendung erfüllt und kann ein grosser Nutzen für den Patienten erwartet werden, kann die Krankenversicherung die Kosten übernehmen. Die Höhe der übernommenen Medikamentenkosten werden mit der Zulassungsinhaberin verhandelt. Der vergütete Preis muss unterhalb des auf der Spezialitätenliste aufgeführten Preises liegen.

Die wichtigsten Herausforderungen können wie folgt zusammengefasst werden:

Das BAG überprüft die Medikamente auf Erfüllung der Aufnahmekriterien auf die Spezialitätenliste in einem dreijährlichen Rhythmus. Jährlich wird ein Drittel der SL-Medikamente überprüft. Die 3-Jahresüberprüfung (3-JÜP) wurde erstmals 2012 – 2014 durchgeführt. Weil die Überprüfung der Produkte auf Basis ihres Einführungsjahres zugeteilt wurde und sich daher Probleme für die Durchführung des therapeutischen Quervergleichs ergab, wurde in der ersten 3-Jahres Überprüfungsrunde lediglich auf den Auslandpreisvergleich abgestellt und der therapeutische Quervergleich nicht berücksichtigt. Dagegen hat die die Pharmaindustrie erfolgreich rekuriert. Als Folge wurden die 3-Jahresüberprüfung 2015 und 2016 ausgesetzt, die Verordnungen angepasst und gemäss der gesetzlichen Grundlage der therapeutische Quervergleich gleichwertig zum APV verwendet. 2016 wurden mittels einer Auslosung die heute bestehende Reihenfolge der Überprüfung festgelegt. In den Jahren 2017 bis 2019 wurde die 3-Jahresüberprüfung mit vielen Ausnahmen umgesetzt. Die folgende Tabelle zeigt die Reihenfolge der Überprüfung.

pharmaSuisse und curafutura haben im Juli 2017 eine gemeinsame Erklärung zur Revision der Tarifstruktur Leistungsorientierte Abgeltung (LOA) unterzeichnet. Im Mai 2020 wurde das Tarifpaket, unterstützt durch den Beitritt der SWICA, dem Bundesrat eingereicht, womit sowohl seitens Leistungserbringer wie auch Kostenträger eine Mehrheit besteht und damit eine wichtige formelle Vorgabe für die Genehmigung durch den Bundesrat gegeben ist. Die Einführung von LOA V ist per 1. Januar 2021 geplant.

Ziele der Reform

Weitere wichtige Spezifika von LOA V