1) Situation initiale

Les ruptures de stock de médicaments sont un phénomène mondial qui s’explique par plusieurs causes. En plus de raisons économiques comme la mondialisation croissante, la centralisation de la production ou l’établissement du Lean Management, d’autres problèmes comme les interruptions de production et la pénurie persistante des principes actifs entraînent l’aggravation de la situation d’ores et déjà tendue. La Suisse ne peut pas s’attaquer à ces causes de façon isolée, car elles requièrent une collaboration et une coordination au niveau international. Les assureurs n’ont aucun moyen d’action dans ce domaine, c’est pourquoi les ébauches de solutions de curafutura se concentrent sur la lutte symptomatique contre les conséquences des ruptures de stock en Suisse.

L’Office fédéral pour l’approvisionnement économique du pays (OFAE) estime que la situation relative à l’approvisionnement de la Suisse en médicaments vitaux est problématique depuis janvier 2023. Alors que par le passé, les hôpitaux étaient souvent confrontés à des ruptures de stock de médicaments, les formes orales de médicaments sont aujourd’hui de plus en plus concernées, et, avec elles, le domaine ambulatoire (cabinets médicaux et pharmacies)[1]. Les «Listes actuelles des ruptures de stock de médicaments/vaccins» de l’OFAE (voir point 3.2) donnent une vue d’ensemble de la situation en Suisse, mise à jour régulièrement. Le site Internet privé informe en outre des actuelles difficultés d’approvisionnement concernant l’ensemble des médicaments, y compris celles qui n’occasionnent pas de problèmes.

2) Compétences et préoccupations des assureurs

Pour les assureurs-maladie, un accès fiable des personnes assurées aux médicaments est d’une importance capitale. L’indisponibilité de médicaments importants peut porter atteinte à la santé et avoir des conséquences financières. Dans le même temps, les assureurs sont confrontés à des revendications telles que les hausses de prix et les rémunérations supplémentaires de la part des fournisseurs de prestations.

Il incombe à l’industrie pharmaceutique, aux cantons et à la Confédération de garantir l’approvisionnement en médicaments et d’éviter les ruptures de stock durables. Les fournisseurs de prestations prescripteurs et dispensateurs conseillent les patientes et patients en cas d’indisponibilité passagère ou durable d’une préparation sur le marché suisse. Cela comprend la recommandation d’une préparation de substitution (autre taille d’emballage, autre posologie, générique/biosimilaire/autre principe actif) ou encore les conseils posologiques en cas de formes d’administration alternatives.

3) Problématiques et ébauches de solutions

Comme les ruptures de stock de médicaments en Suisse sont multiples, les ébauches de solutions sont d’autant plus complexes. Celles-ci relèvent de la responsabilité de différents acteurs et ne peuvent produire leur effet que si tous les acteurs assument la responsabilité de leur fonction dans le système de soins. Dans ce sens, curafutura se prononce en faveur du respect de compétences clairement définies.

3.1) Affinement de la définition et délimitation des termes

Problématique

Les termes «rupture de stock», «pénurie d’approvisionnement», «difficulté d’approvisionnement» et «lacunes de l’offre» sont souvent mélangés et parfois utilisés par erreur comme des synonymes. Il manque donc une définition claire et un emploi uniforme. Pour curafutura, il est important de faire la distinction entre les difficultés d’approvisionnement et les ruptures de stock:

Ébauches de solutions

Position de curafutura

Du point de vue de l’approvisionnement, les «véritables» ruptures de stock dans le sens d’une indisponibilité persistante de médicaments importants parallèlement à l’absence d’alternative thérapeutique sont surtout problématiques. curafutura se prononce pour un examen nuancé de la situation en matière d’approvisionnement et s’engage résolument pour que la définition soit affinée et que l’utilisation des termes soit uniformisée.

3.2) Indisponibilité passagère et durable de médicaments importants

Problématique

Au bout de la chaîne de livraison, les conséquences des ruptures de stock sont perceptibles dans les pharmacies, les hôpitaux, chez les médecins, et pour finir auprès des patientes et des patients. Quand l’approvisionnement en médicaments importants fait défaut, les risques qui en découlent pour la santé peuvent être dramatiques. Les différents offices compétents sont tenus d’assumer la responsabilité de leur domaine.

Mesures ayant déjà été mises en œuvre

Ébauches de solutions

Position de curafutura

Les médicaments doivent être utilisés de façon fondée sur les données probantes et optimisée pour les patientes et patients afin de limiter le gaspillage. L’importation et le remboursement de médicaments provenant de l’étranger ainsi que la propre fabrication efficace en cas de pénurie doivent être renforcés.

3.3) Accès au marché et autorisation

Problématique

Le marché suisse est petit dans le contexte international. De plus, les obstacles pour y accéder sont élevés. La part de génériques délivrés pour des médicaments dont le brevet a expiré est faible en comparaison internationale. Ainsi, quand certaines préparations ne sont pas disponibles, il n’y a pas de possibilité de se rabattre sur des solutions de rechange.

Ébauches de solutions

Le marché des préparations similaires doit devenir plus attrayant. Pour cela, il faut exploiter au mieux leur potentiel sur le marché. Soit la part des préparations similaires dans le domaine des médicaments dont le brevet a expiré doit être relevée (le coût par emballage baisse), soit le coût doit être réduit (le revenu par emballage augmente). Les ébauches de solutions dans ce domaine doivent contribuer à réduire les obstacles empêchant d’accéder au marché:

Position de curafutura

Chaque fois que cela est possible, des alternatives bon marché doivent être trouvées comme des préparations similaires ou des thérapies équivalentes. La part de génériques et de biosimilaires en tant que solution de rechange avantageuse doit être relevée. curafutura s’engage en faveur de mesures qui soutiennent l’utilisation de génériques et de biosimilaires et réduisent les obstacles à l’accès au marché.

4) Résumé et position de curafutura

Un approvisionnement optimal des assurés en médicaments revêt une importance primordiale pour les membres de curafutura. Cependant, toutes les pénuries de médicaments ne sont pas problématiques du point de vue de l’approvisionnement. Une «véritable» rupture de stock existe quand un médicament important est durablement indisponible parallèlement à l’absence d’alternative thérapeutique satisfaisante.

De manière générale, l’administration de médicaments doit si possible se faire par le biais d’alternatives avantageuses comme des préparations similaires et des thérapies équivalentes. S’il y a moins d’obstacles entravant l’accès au marché suisse, ce dernier deviendra plus attrayant pour les génériques et les biosimilaires, dont la part doit nettement être relevée. En plus d’une utilisation nuancée et uniforme des termes, curafutura est favorable à des mesures qui encouragent les traitements fondés sur les données probantes selon les directives médicales et contribuent ainsi à réduire le gaspillage des médicaments.

curafutura s’engage dans son domaine de responsabilités pour des conditions-cadres qui favorisent un approvisionnement en médicaments sûr, fondé sur les données probantes et pouvant être financé durablement.

[1] https://www.bwl.admin.ch/bwl/fr/home/themen/heilmittel/arzneimittel-aktuelle-lage.html

[2] https://www.bwl.admin.ch/bwl/fr/home/themen/heilmittel/arzneimittel-aktuelle-lage.html

Points forts du développement

Depuis sa prise de position sur la version 7.0 de SwissDRG, curafutura a attiré chaque année l’attention de SwissDRG SA sur le remaniement systématique de la matrice CCL, qui n’a que trop duré. Avec la révision complexe de la méthodologie PCCL (surtout de la matrice CCL et de la formule PCCL), SwissDRG SA répond désormais à cette demande. curafutura salue expressément les travaux intensifs réalisés ainsi que la variante choisie, qui comprend l’extension de l’échelle PCCL à 6 niveaux, l’intégration d’un paramètre de décalage ainsi que la poursuite linéaire de la pondération des diagnostics secondaires à partir de la valeur PCCL de 3. Ces modifications permettront à l’avenir une représentation plus différenciée et plus précise de la gravité des cas, notamment dans le domaine des cas hautement complexes.

Les modifications expliquées dans le cadre de la présentation du système pour certains DRG ou pour certaines constellations de cas nous semblent judicieuses. Dans ce contexte, nous apprécions particulièrement le remaniement du système dans le domaine de la paraplégiologie en vue de l’introduction de ST Reha au 1er janvier 2022. Nous saluons également la dévaluation du code CIM A41.9 (septicémie, non précisée), qui fait suite à une demande de curafutura. Dans l’ensemble, nous constatons que les adaptations apportées au système ont permis d’améliorer une nouvelle fois la qualité du système, tout en réduisant le nombre de DRG, ce qui est un résultat louable.

Élimination des incitations erronées

Comme les diagnostics secondaires codés en plus sont davantage pondérés avec la nouvelle méthodologie PCCL, la mauvaise incitation à coder davantage de diagnostics secondaires sans charge pertinente (upcoding) se renforce. Dans le cadre du contrôle des factures, les assureurs constatent déjà aujourd’hui une tendance à de telles « optimisations du codage » chez certains hôpitaux. L’affirmation de SwissDRG SA selon laquelle le nombre de diagnostics secondaires codés a nettement augmenté depuis 2012 confirme cette observation.

curafutura est donc d’avis que les mesures prises jusqu’à présent pour éliminer les incitations erronées dans le cadre du développement du système ne sont pas suffisantes et qu’elles doivent être étendues et standardisées. Les anomalies statistiques, telles que le codage trop fréquent de certains diagnostics principaux ou secondaires ainsi que de procédures, devraient être abordées de manière ciblée en les dévalorisant ou en n’utilisant pas les données des hôpitaux qui se distinguent pour le développement du système (« effet incitatif »). Nous demandons à SwissDRG SA d’indiquer dans la prochaine présentation du système quelles mesures existantes et supplémentaires seront prises dans ce domaine.

Transparence concernant les taux de couverture

Nous constatons malheureusement que la présentation du système ne fournit toujours pas d’informations sur les taux de couverture des domaines de prestations spécifiques tels que les soins palliatifs, la paraplégiologie ou la réadaptation précoce (déjà signalés par curafutura dans sa prise de position sur la V 9.0). Nous considérons toujours que la transparence de la représentation est impérative, en particulier dans ces domaines. Nous demandons à nouveau à SwissDRG SA de faire figurer ces indications dans les futures versions.

Conclusion

curafutura approuve la version 11.0 en tenant compte des points mentionnés ci-dessus par SwissDRG SA. Nous avons pu constater il y a quelque temps déjà que SwissDRG SA partage entre-temps – en se basant sur les explications du Conseil fédéral dans le rapport « Critères de représentativité pour la signature de conventions tarifaires dans le domaine de la santé » – l’avis de curafutura selon lequel il est nécessaire d’agir dans le sens de l’octroi à curafutura d’un droit de codécision au sein de SwissDRG SA. Monsieur le Conseiller fédéral Alain Berset s’est déjà prononcé, par courrier du 14 novembre 2017, en faveur d’un droit de codécision de tous les assureurs-maladie au sein du conseil d’administration de Swiss DRG SA.

curafutura représente environ 42 % des assurés en Suisse. Nous nous attendons donc à ce que curafutura, en tant qu’acteur central du système de santé suisse, soit impliquée dans les décisions importantes concernant le développement des structures tarifaires stationnaires. La participation selon l’art. 43, al. 4 de la LAMal ne suffit pas à curafutura, car il manque toujours une implication systématique dans tous les processus de prise de position et de décision de la part de SwissDRG SA.

Nous partons du principe que curafutura sera bientôt intégrée à SwissDRG SA à des conditions qui ne dépassent pas celles que les autres associés doivent remplir. Nous nous réjouissons de pouvoir bientôt apporter une contribution constructive et à part entière au développement de Swiss DRG SA et de ses tarifs.

Prise de position sur la version 11.0 de SwissDRG et sur les axes de développement

curafutura salue en principe l’orientation stratégique et la mise en œuvre prévue de la planification hospitalière zurichoise 2023, telle qu’elle est décrite dans le présent rapport sur les soins.

Dans le domaine des soins somatiques aigus, la séparation plus marquée entre la médecine courante et les prestations spécialisées permet de faire avancer la concentration souhaitée des domaines de prestations spécialisés. Grâce à l’introduction prévue de mesures d’assurance-qualité dans les domaines de la qualité des indications et des résultats (p. ex. registres et conseils d’indication) dans des domaines sélectionnés ainsi qu’à la définition des nombres minimaux de cas par hôpital ou par opérateur, la nouvelle planification hospitalière contribue de manière significative à l’amélioration de la qualité dans le domaine stationnaire. En ce qui concerne les mesures, il convient de garantir la comparabilité nationale et un rapport coût-utilité équilibré.

L’introduction de la systématique des groupes de prestations en psychiatrie et en réadaptation donne une impulsion importante à la standardisation des planifications qui faisait défaut jusqu’à présent à l’échelle nationale et permet d’optimiser les structures de soins dans ces deux domaines.

Il est regrettable que le présent rapport sur les soins n’accorde pas suffisamment d’attention à la coordination intercantonale des planifications. Dans ce contexte, nous demandons à la direction de la santé d’indiquer quelles mesures concrètes sont prévues dans ce domaine.

En ce qui concerne la méthode d’évaluation des besoins, curafutura est d’avis que le modèle (statu quo) choisi peut entraîner un manque de précision considérable dans les prévisions. curafutura propose donc un réexamen périodique des besoins.

Prise de position sur le rapport sur les soins concernant la planification hospitalière zurichoise 2023 (en allemand)

VOILÀ DE QUOI IL S’AGIT
Selon l’art. 49, al. 1 de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal), le législateur prévoit comme l’une des mesures centrales du nouveau financement hospitalier que des structures tarifaires uniformes, si possible des forfaits par cas, soient appliquées dans toute la Suisse dans le domaine hospitalier stationnaire, y compris la psychiatrie et la réadaptation. La nouvelle rémunération basée sur les prestations dans le domaine des soins somatiques aigus (forfaits par cas SwissDRG) a déjà été introduite en 2012. Dans le domaine de la psychiatrie, la structure tarifaire « TARPSY » a été introduite en 2018, et dans le domaine de la réadaptation, la nouvelle structure tarifaire « ST Reha » – toutes deux basées sur une rémunération journalière axée sur les prestations (forfaits journaliers) – a été introduite avec effet sur la facturation.

Les trois structures tarifaires sont des « systèmes d’apprentissage », c’est-à-dire qu’elles sont développées en continu (en général chaque année) sur la base des données de base relatives aux coûts et aux prestations des hôpitaux et des cliniques. Les nouvelles versions tarifaires sont soumises par les partenaires tarifaires au Conseil fédéral pour approbation. Pour les deux structures tarifaires TARPSY et ST Reha, curafutura est coresponsable de la soumission au Conseil fédéral en tant que partenaire de la convention sur les structures tarifaires.

L’organisation tarifaire « SwissDRG SA », mise en place en 2009 par les partenaires tarifaires H+, CDS, santésuisse, CTM et FMH conformément à l’art. 49, al. 2 LAMal, est responsable du développement et de l’entretien des structures tarifaires stationnaires. Etant donné que curafutura n’existait pas encore lors de la création de SwissDRG SA et que santésuisse a jusqu’à présent systématiquement empêché son admission en tant qu’associé et membre du CA, il lui manque jusqu’à présent d’être associée aux décisions importantes concernant les structures tarifaires stationnaires au niveau stratégique. En revanche, curafutura est représentée au niveau technique dans pratiquement tous les groupes de travail et comités de SwissDRG SA et y apporte une contribution active au développement et à l’entretien du système. En outre, depuis 2017, l’association est habilitée à déposer des demandes de développement du système ainsi que de développement des directives de codage et de la classification médicale auprès de SwissDRG SA ou de l’Office fédéral de la statistique (OFS).

LA POSITION DE CURAFUTURA
curafutura s’engage pour une intégration complète dans SwissDRG SA. En tant qu’acteur important du système de santé suisse, représentant 42% de tous les assurés et 45% du volume de prestations de l’AOS en Suisse, curafutura exige une collaboration d’égal à égal avec tous les partenaires tarifaires impliqués dans la co-construction stratégique de l’avenir des structures tarifaires stationnaires. C’est pourquoi curafutura attend l’admission immédiate en tant qu’associé de SwissDRG SA avec tous les devoirs et droits qui en découlent.

curafutura joue un rôle actif dans le développement continu des tarifs
L’objectif du développement tarifaire est, d’une part, la représentation adéquate des prestations hospitalières fournies et, d’autre part, l’augmentation de la transparence de la fourniture des prestations ou de la documentation médicale. curafutura défend les intérêts de ses membres concernant une meilleure application des structures tarifaires stationnaires, mise sur le dialogue avec les fournisseurs de prestations, les sociétés de discipline médicale compétentes et les autres partenaires tarifaires, avec lesquels elle élabore des solutions soutenues en commun. curafutura contribue à ce que le contrôle et le traitement des prestations chez les assureurs se déroulent le plus efficacement possible et que la charge administrative soit maintenue à un bas niveau.

curafutura s’engage pour la réduction des incitations erronées dans les systèmes tarifaires stationnaires et pour des soins stationnaires adaptés aux besoins des assurés selon les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité.
Dans tous les systèmes DRG, il existe une incitation accrue à la génération de cas et à l’augmentation des volumes, en particulier dans le domaine interventionnel. De nombreuses études ont démontré que la prise en charge maximale n’est pas toujours le choix le plus favorable au patient. De plus, celui-ci entraîne souvent des coûts nettement plus élevés (effets secondaires, évolutions postopératoires défavorables). Pour certaines indications (hanche, genou), il est en outre possible d’obtenir un rendement comparable, voire meilleur, au moyen d’un traitement conservateur. C’est pourquoi curafutura s’engage à identifier les incitations erronées existantes. curafutura s’engage pour des structures tarifaires qui créent le moins possible de fausses incitations. Une attention particulière est accordée à l’élimination des incitations erronées à l’interface entre les soins ambulatoires et les soins stationnaires.

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