Au cours de ces 14 dernières années, des milliers d’articles ont été écrit au sujet du financement uniforme de l’ambulatoire et du stationnaire (EFAS). Ce vendredi 22 décembre 2023, nous saurons si ce long débat sur la réforme la plus ambitieuse depuis l’entrée en vigueur de LAMal en 1996 aura servi à quelque chose, et si le financement uniforme EFAS est adopté en Suisse. Les parlementaires ont passé des centaines d’heures sur le projet et réussi à trouver des compromis et aplanir toutes leurs divergences. Ne reste plus que la votation finale. 

Pius Zängerle, directeur curafutura

Le temps des débats est désormais révolu. Vendredi, lors du vote final, ce sera l’heure de vérité, avec cette question en trame de fond: la politique suisse veut-elle un système de santé d’avenir, qui soit solidaire et supportable financièrement ? Un système doté d’un financement uniforme qui ferait progresser les traitements ambulatoires, modernes et moins coûteux. (Le taux de transfert vers l’ambulatoire est actuellement de 23% en Suisse, tandis qu’il dépasse la barre des 80% aux États-Unis.) Les responsables politiques suisses veulent-ils promouvoir les soins coordonnés et soulager les payeurs de primes en faisant participer également les cantons au financement de l’ambulatoire. En d’autres termes, la politique suisse reconnaît-elle la dynamique et l’effet de levier qu’apportera cette réforme importante de notre système de santé ?

En analysant les débats de la semaine dernière, on constate qu’il y a une volonté débloquer les réformes du système de santé. On souhaite aller de l’avant dans le système de santé. Parce qu’on sait qu’il le faut.

Lorenz Hess : « Ce n’est pas le moment de lancer des menaces »

J’ai ainsi trouvé l’intervention du conseiller national du centre Lorenz Hess très juste: « Ce n’est pas le moment de couler le projet, ce n’est pas le moment de menacer de référendum, et ce n’est pas le moment de parler de lignes rouges ». Si l’on est sérieux, on doit apporter le point final à cette réforme qui est en discussion depuis longtemps.

curafutura et ses membres souhaitaient que les factures du domaine stationnaire aussi soient exclusivement contrôlées par les assureurs à l’avenir, et que les soins de longue durée ne soient intégrés au financement uniforme EFAS que sous certaines conditions. Cependant, avec une aussi grande réforme, qui donne une nouvelle responsabilité financière aux cantons pour le domaine ambulatoire, il est indispensable de prendre au sérieux leurs préoccupations. Des concessions ont donc dues être faites. Les cantons continueront ainsi d’avoir un droit de regard sur les factures stationnaires. Il ne s’agit certes pas d’une amélioration du système, mais pas non plus d’une détérioration. Je sais que les conseillers nationaux et conseillers aux États ont conscience de la portée de leur vote et j’espère qu’ils mettront sous le sapin des payeurs de primes le plus beau cadeau de Noël depuis des années, cadeau qui bénéficie en outre du soutien de 22 acteurs du système de santé, à savoir un «oui» à EFAS.

Deux évolutions positives pour le système de santé

Ainsi s’achève une année riche en événements dans le domaine de la politique de la santé. En automne, le président sortant Alain Berset a annoncé une forte augmentation des primes pour 2024. Cette annonce a entraîné de nombreux appels à réformer le système. Deux succès importants ont été remportés depuis lors. D’une part, le Conseil fédéral a adopté en décembre la révision des marges de distribution des médicaments et a ainsi donné un signal clair: à l’avenir, les génériques auront la priorité par rapport aux médicaux originaux. Cela permettra des économies immédiates de 60 millions de francs et plusieurs centaines de millions de francs à long terme. curafutura, FMH/APA, pharmaSuisse et H+ ont travaillé d’arrache-pied jusqu’à ce qu’un compromis soit trouvé. En juillet 2024, cette révision deviendra réalité et aura un impact positif sur les coûts des médicaments.

D’autre part, les quatre partenaires tarifaires curafutura, FMH, H+ et santésuisse ont approuvé le tarif médical ambulatoire TARDOC. La demande d’approbation du TARDOC et celle relative aux forfaits ambulatoires ont maintenant été déposées sur le bureau de la nouvelle cheffe du Département fédéral de l’intérieur Elisabeth Baume-Schneider. Dès janvier, il lui appartiendra d’examiner ces tarifs importants qui représentent un volume de 13 milliards de francs, de les évaluer durant le premier semestre, puis de les soumettre pour décision au Conseil fédéral. L’objectif est de mettre en place un nouveau tarif médical au 1er janvier 2025, comme tous les partenaires tarifaires l’ont prévu ensemble.

La conseillère fédérale Baume-Schneider devra faire un démarrage rapide au DFI, au vu des nombreux dossiers en cours. Nous espérons que, dans le sens de la continuité, elle poursuivra ce qui a déjà été mis sur les rails, mais qui n’a pas encore pu aboutir. Nous espérons aussi qu’elle définira clairement les conditions-cadres devant être remplies pour atteindre les objectifs, sans les modifier et les adapter en cours de route. Nous comptons sur des échanges réguliers avec les principaux acteurs dans le but d’impliquer des interlocuteurs constructifs pour parvenir avec eux, les responsables politiques et le DFI/l’OFSP, aux meilleures solutions possibles, au bénéfice de l’ensemble de la population.

curafutura continuera de s’engager activement et de faire ce qu’elle sait faire le mieux: œuvrer de façon ciblée et constructive à l’amélioration et au développement de notre système de santé pour l’avenir. Nous nous engagerons sans relâche pour que le système de santé suisse reste aussi bon qu’il l’est actuellement, pour qu’il soit amélioré en permanence et afin que les primes restes supportables.

Nous vous souhaitons un joyeux Noël et une bonne année. Prenez soin de vous! C’est le plus important.

Début octobre, le magazine du Tages Anzeiger a publié un reportage visant à découvrir ce qui préoccupait les Suisses avant les élections. Les journalistes ont pour cela entrepris une tournée des cafés. Conclusion: les Suisses vont bien. La politique de la santé n’est quasiment pas abordée, alors qu’il s’agit du thème numéro 1 de la campagne électorale. Comment est-ce possible?

Pius Zängerle, directeur de curafutura

D’un côté, une augmentation significative des primes de 8,7 % est annoncée pour 2024; elle pèse sur chaque assuré, représente une évolution désagréable et monopolise l’attention des médias. D’un autre côté, les Suisses s’intéressent beaucoup moins à la politique de la santé que ne le laisse supposer la couverture médiatique. Dans un article paru mi-octobre dans le Bulletin des médecins suisses BMS, Yvonne Gilli, présidente de la FMH, a qualifié de toxique le fait que la hausse des primes intervienne juste avant les élections fédérales. De nombreuses prises de position ne sont mues, selon elle, que par l’idéologie, ou la recherche de coupables, et n’apportent pas de solutions adéquates.

Que reste-t-il après les élections?

Dans ce contexte, une question me préoccupe avant tout: que restera-t-il de toutes ces idées après les élections? Car quitte à faire du bruit, attirons au moins l’attention à juste titre. Le but: trouver une démarche qui renforce le système de santé, bon en soi, en améliorant la qualité ET en réduisant les coûts. Cette combinaison est, par nature, exigeante. Souvent, la maîtrise des coûts s’accompagne d’une bureaucratie inutile. Et il n’est pas rare qu’une amélioration du système entraîne des dépenses supplémentaires.

Les bonnes réformes apportent les deux. VOILÀ ce qui doit être notre indicateur. À cet égard, je m’interroge beaucoup sur les propositions actuelles. L’initiative des 10% peut apporter un soulagement sur le plan de la politique sociale, mais elle n’améliore pas le système de santé en soi et ne permet pas de maîtriser les coûts. La proposition de primes d’assurance en fonction du revenu est elle aussi synonyme de complexité et de bureaucratie. L’initiative pour un frein aux coûts n’améliore rien et ne conduit pas non plus à une optimisation. Le contre-projet indirect à lui seul devrait engendrer encore plus de blocages. Le nouveau débat sur la caisse unique n’apporte pas non plus de nouveaux enseignements; malgré les critiques envers les assureurs-maladie, ceux-ci affichent en réalité des frais administratifs bas par rapport à d’autres assurances sociale. Une caisse unique entraînerait davantage de bureaucratie sans pour autant modifier le problème fondamental de l’augmentation des primes, qui est liée aux dépenses de prestations.

Il existe actuellement trois réformes qui apportent une réelle maîtrise des coûts et une amélioration du système: il s’agit de l’introduction du tarif médical ambulatoire TARDOC avec des forfaits (pour autant que ces tarifs soient approuvés). Du financement uniforme EFAS. Et de la révision des marges pour que le pharmacien ne gagne pas plus à vendre un médicament original plutôt qu’un générique. Les trois réformes éliminent d’importantes mauvaises incitations et améliorent ainsi le système. Toutes trois permettent de maîtriser les coûts. Le TARDOC en raison de la neutralité des coûts durant trois ans (600 millions). EFAS, car nous aurons davantage recours aux prestations ambulatoires à moindres coûts et donnons un coup de pouce aux soins coordonnés, ce qui évite les doublons (1 à 3 milliards selon les études). La révision des marges du fait qu’elle permet de favoriser les génériques (60 millions d’économies immédiates auxquelles s’ajoutent plusieurs centaines de millions de francs en raison de l’utilisation plus large des génériques).

Les trois réformes ont des points communs: elles existent depuis plus de 10 ans. Elles sont nécessaires et prêtes, mais ne sont pas extravagantes. Il en est tout autre des propositions actuelles des partis. Ici, les émotions sont fortes. L’accent y est mis sur l’auteur de l’idée. Une démarche optimale en termes électoraux.

A.Tegnell: «Je suis profondément sceptique vis-à-vis des solutions simples»

Anders Tegnell, ancien épidémiologiste des autorités suédoises, a déclaré un jour quelque chose qui m’a interpellé: «Je suis profondément sceptique vis-à-vis des solutions simples.» Parce qu’elles révèlent souvent de nombreuses erreurs lors de leur mise en œuvre. Je suis d’accord avec M. Tegnell. J’aime la simplicité du fait qu’elle se comprend rapidement. Mais les débats sur EFAS, TARDOC et la révision des marges montrent justement que les défis ne deviennent clairs que lorsqu’on aborde le sujet en détail. Et à quel point il est difficile de trouver une solution coopérative dans un système comme la Suisse, où de nombreux intervenants veulent tous être entendus et ont leur mot à dire.

Au final, c’est le compromis qui l’emporte et tous doivent faire des concessions en faveur de la nouveauté. curafutura a réussi une percée dans la révision des marges avec pharmaSuisse, la FMH et H+, avec 22 associations renommées pour EFAS, ainsi qu’avec la FMH, la CTM et SWICA pour le TARDOC – et, depuis peu, avec Santésuisse et H+ dans le cadre d’une collaboration au sein d’un bureau national de tarification. La longue période de maturation des projets montre qu’il n’y a pas de solutions rapides obtenues sur simple pression d’un bouton. Et surtout pas en Suisse, où l’on soupèse tous les avantages et les inconvénients jusqu’à ce qu’une solution «intelligente» soit trouvée. Par le passé, peser le pour et le contre en a valu la peine. Et aujourd’hui? Je reste convaincu que notre système fédéral présente de nombreux avantages, même si le monde va de plus en plus vite. Mais à un moment ou à un autre, dans chaque débat, il faut franchir le pas. Je pense que ce moment est venu pour les trois réformes. Sinon, ce sera la chute.

Malgré toutes les prévisions alarmantes et les reportages négatifs, la Suisse possède toujours l’un des meilleurs systèmes de santé au monde. Cela a un prix. Si nous bricolons et courons dans toutes les directions, nous risquons de perdre plus que nous ne le souhaitons. Sous la direction du nouveau Conseil fédéral, le nouveau Parlement doit reprendre des projets tels qu’EFAS. Et un nouveau Conseil fédéral devra bientôt se prononcer sur le tarif médical ambulatoire. Aller de l’avant sur ces réformes-ci permettra de faire de la place dans l’agenda politique à des nouveautés, qui seront prêtes à entrer en vigueur en 2030, 2040 ou seulement en 2050 (!). Quelle bonne surprise s’il en allait autrement.

En avril 2013, les quatre assureurs CSS, Helsana, Sanitas et KPT ont décidé de poursuivre leur propre chemin. Ils ont alors créé curafutura. Dix années déjà ont passé. L’heure est aux célébrations chez curafutura, à l’heure où Josef Dittli remet la présidence à Konrad Graber.
Pius Zängerle, directeur

Le nouveau président Konrad Graber est une personnalité bien connue. De 2007 à 2019, il a été conseiller aux États du canton de Lucerne et a notamment présidé la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique. Jusqu’en avril 2023, il a aussi présidé le conseil d’administration d’Emmi et a siégé par le passé au conseil d’administration de CSS.

En considérant le chemin parcouru, et en repensant à nos débuts, nous nous souvenons évidemment aussi du premier président de curafutura, l’actuel conseiller fédéral Ignazio Cassis. En 2014, il déclarait à la presse, à propos de la fondation de curafutura: «Avec plus de 40% des assurés, nous avons une taille suffisante pour influencer le système de santé. (…).» Les fournisseurs de prestations ont aussi apprécié l’apparition de curafutura, puisqu’ils ont pu négocier avec un partenaire parlant clairement et ne repoussant pas d’emblée les propositions. L’espoir était permis, car les objectifs étaient identiques à ceux de nombreux fournisseurs de prestations.

Aujourd’hui, dix ans plus tard, nous pouvons en effet considérer avec fierté notre place dans le système de santé et ce que nous avons accompli. Après dix années de dur labeur, les réformes que nous visions sont à bout touchant. 

Un solide réseau

Ces dernières années, nous avons également tissé un solide réseau à l’échelon national. Aujourd’hui, nous sommes un partenaire apprécié sur le plan politique et un acteur incontournable en politique de la santé, dans tous les organes nationaux en matière de tarifs et de données. Actuellement, d’autres associations louent notre collaboration constructive. Cela me réjouit.

Au cours de mes huit années d’activité pour curafutura, il m’a souvent été demandé pourquoi deux faîtières étaient nécessaires. Voici certains des éléments qui me semblent répondre à cette question. Premièrement: car les assureurs n’ont pas tous le même ADN, ce qui offre le choix. Deuxièmement: car deux faîtières favorisent la concurrence et, dans le meilleur des cas, se complètent sur le plan stratégique. Cela nous amène au troisième point, à savoir à la réussite des réformes si celles-ci sont approuvées, car il est nécessaire d’enfin en finir avec les blocages pour pouvoir progresser.

Où en serions-nous aujourd’hui sans curafutura?

La réponse que je donne toutefois le plus volontiers à mes interlocuteurs est formulée sous forme de question: où en serions-nous aujourd’hui sans curafutura? Où en seraient le nouveau tarif médical, le financement uniforme et la révision des marges? Où en serait-on en ce qui concerne les psychothérapies psychologiques, un domaine où nous avons développé en un rien de temps une structure tarifaire qui est désormais appliquée? Y aurait-il une plateforme avec des notations d’études pour les art. 71a – 71d OAMal en matière d’usage hors étiquette pour l’évaluation au cas par cas de médicaments ne figurant pas sur la liste des médicaments à charge de l’assurance de base?

Le plus souvent, on répond à ma question par un haussement d’épaules. Ou un silence, parce qu’il semble difficile de donner une réponse.

Notre nouveau président Konrad Graber, un politicien très expérimenté et dont la réputation de bâtisseur de pont n’est plus à faire, a déclaré aux médias, quant à son objectif à la tête de curafutura, vouloir continuer à renforcer la position de curafutura comme acteur essentiel. Il va s’engager pour l’amélioration de l’efficacité du système de santé et pour la garantie d’un rapport équilibré entre des prestations de haute qualité et une évolution adéquate des coûts.

Il n’y pas grand-chose à ajouter à cela, chères lectrices, chers lecteurs. Après dix ans de travail acharné, il est l’heure pour moi de vous remercier vivement de votre confiance à l’égard de curafutura. Et de trinquer à une collaboration toujours orientée vers l’avenir et privilégiant la coopération et la transparence pour un système de santé moderne.

Konrad Graber, nouveau président
Afficher des positions extrêmes permet d’attirer l’attention médiatique et de pousser un agenda. La réalité se situe cependant souvent plutôt dans les nuances de gris que dans des déclarations à l’emporte-pièce. Ce fut le cas l’année dernière au cours du débat sur les coûts et c’est aussi le cas dans les discussions actuelles concernant les problèmes d’approvisionnement en soins.
Pius Zängerle, directeur curafutura

On se souvient ainsi que les acteurs les plus pessimistes annonçaient l’année passée des augmentations de primes pour 2023 supérieures à 10%. Elles ont finalement été de 6,6%. Cette année, le débat prend la direction opposée. Les coûts ne sont plus prioritaires: l’accent est mis sur l’approvisionnement en soins avec un alarmisme généralisé. Dans les deux cas, hélas, les peurs de la population sont attisées.

En ce qui concerne l’évolution des coûts, nous savons désormais qu’en 2022, nous nous sommes stabilisés au niveau d’avant le coronavirus à partir du second semestre. La demande en prestations n’a pas diminué, voire a augmenté dans certains domaines. Pourtant, l’expression «explosion des coûts» est déplacée. L’année dernière, nous avons enregistré une augmentation des coûts par personne de 2,6% dans l’AOS, soit le niveau moyen observé ces 10 dernières années (+2,8%). Et par rapport à l’estimation du groupe d’experts du DFI, qui parle d’une augmentation maximale de 2,7% des coûts dans l’AOS par an avant que des mesures de maîtrise des coûts ne soient prises, nous nous trouvons dans la fourchette visée.

Pénurie ou problèmes de livraison?

La vigilance est également de mise en ce qui concerne la notion de «pénurie» dans l’approvisionnement en soins. Il s’agit parfois plutôt de problèmes de livraison. Ce ne sont pas les mêmes mesures qui doivent être prises selon les cas de figure. Et pour la plupart d’entre elles, il n’est pas nécessaire de réinventer la roue. En effet, la question a surgi à intervalles réguliers ces dernières années sur l’échiquier politique et chaque fois, le catalogue de mesures a été réévalué pour s’assurer qu’il était adéquat.

Il me semble essentiel que chacun assume ses responsabilités. C’est ainsi que l’Office fédéral pour l’approvisionnement économique du pays (OFAE) exerce la haute surveillance sur le stock de médicaments obligatoire. Il tient également à jour une liste des médicaments destinés à l’être humain autorisés et disponibles. Les fournisseurs de prestations peuvent y recourir. Le médecin, quant à lui, remet une ordonnance à ses patients. Le pharmacien conseille ces derniers, notamment sur la question de la remise d’un générique ou d’un biosimilaire. En d’autres termes, les médicaments en réserve sont suffisants. Mais tirons-nous pleinement parti des possibilités existantes et faisons-nous preuve de souplesse dans nos actions?

Je suis sceptique lorsque j’entend que le manque de certains médicaments serait expliqué par des prix trop bas et des mesures d’économies. La Suisse est en tête de tous les pays européens en termes d’approvisionnement en médicaments, mais aussi en termes de prix. Les médicaments originaux y sont nettement plus chers et les prix des médicaments génériques y sont même deux fois plus onéreux qu’à l’étranger. Le prix n’est donc pas la raison principale.

Les positions extrêmes génèrent de l’attention

Comment comprendre la situation? À l’heure actuelle, ce sont les voix les plus fortes et les plus polémiques qui attirent l’attention. Les voix nuancées sont quant à elles peu entendues. Pourtant, la Suisse s’est souvent démarquée par le passé en prenant des décisions réfléchies, ce qui lui a plutôt bien réussi. On voit où l’inverse peut mener avec l’exemple de la réglementation sur l’admission des médecins étrangers, que le Parlement vient de modifier à nouveau. Le fait qu’il revienne ainsi sur sa propre décision après seulement quelques mois doit nous interpeller et ne pas devenir une habitude. La politique y perdrait sa crédibilité.

Il me semble donc beaucoup plus important que les réformes prévues et planifiées de longue date concernant les tarifs médicaux ambulatoires, le financement uniforme EFAS et la révision des marges des médicaments franchissent enfin la ligne d’arrivée. Cela peut ma foi paraître peu exaltant pour ceux qui sont déjà familiers avec ces réformes et nous ont souvent entendu les mettre en avant; mais leur impact sur le système de santé sera bien réel et cela mérite une certaine insistance et quelques répétitions. 

Toutes les adaptations demandées par le Conseil fédéral ont pu être effectuées

Les partenaires tarifaires FMH et curafutura ont transmis la version finale du nouveau tarif médical TARDOC à l’Organisation tarifs médicaux ambulatoires (OTMA). La nouvelle version (V1.3.1) contient les adaptations exigées par le Conseil fédéral relatives à la neutralité des coûts et les concepts de développement du TARDOC après son entrée en vigueur. Le tarif à la prestation individuelle TARDOC est ainsi près pour être remis au Conseil fédéral pour approbation au plus tard au cours du deuxième semestre 2023.

La Fédération des médecins suisses FMH et les assureurs-maladie de curafutura – CSS, Helsana, Sanitas, KPT – ainsi que SWICA, soutenus par les assureurs de l’assurance-accident, l’assurance-militaire et de l’assurance-invalidité (CTM), ont remis la version finale du TARDOC à l’organisation des tarifs médicaux ambulatoires (OTMA). Le tarif à la prestation TARDOC devra ensuite être remis au Conseil fédéral pour approbation – comme prévu selon la convention additionnelle en même temps que les les forfaits ambulatoires – en tant que demande d’approbation séparée au plus tard durant le deuxième semestre 2023. Actuellement, des principes de tarification sont élaborés en commun au sein de l’OTMA en vue d’une coordination du TARDOC et des forfaits ambulatoires, afin que les deux structures tarifaires puissent être appliquées à l’avenir de manière harmonisée. 

Version finale intégrant les exigences du Conseil fédéral

La version finale du TARDOC contient toutes les adapations que le Conseil fédéral avaient demandées lors de son examen du tarif le 3 juin 2022. Le Conseil fédéral avait alors constaté que le TARDOC pouvait en principe être approuvé, mais avait posé des conditions supplémentaires concernant la neutralité des coûts et le développement continu.

C’est pourquoi la version finale du TARDOC comprend premièrement un concept de neutralité des coûts encore plus strict. Le corridor de neutralité des coûts a été réduit: la limite supérieure pour l’évolution des coûts dans les trois années suivant l’entrée en vigueur s’élève désormais à maximum +2% par an. Deuxièmement, la nouvelle version comprend les concepts exigés par le Conseil fédéral, qui décrivent en détail le développement du TARDOC après son entrée en vigueur. Le TARDOC doit entrer en vigueur au 1er janvier 2025, remplaçant ainsi le TARMED, obsolète depuis longtemps.

Améliorations et avantages du TARDOC par rapport au TARMED:
• Nette augmentation de l’adéquation de la structure tarifaire à la prestation individuelle.
• Mise à jour des paramètres du modèle de tarification: les paramètres nécessaires au calcul des points tarifaires proviennent de statistiques et d’enquêtes ou d’hypothèses fondées sur l’état actuel des connaissances.
• Mise à jour des règles d’application et de décompte de la structure tarifaire: une application uniforme est garantie, elle fixe des incitatifs pour fournir efficacement les prestations et évite les décomptes abusifs.
• curafutura et FMH ont convenu de manière contraignante d’un concept de neutralité des coûts afin de répondre aux directives de l’art. 59c al. 1 let. c OAMal relatives à la phase d’introduction de trois années.
• La convention de base LAMal renégociée en constitue le fondement.

127 ratings d’études communs réalisés durant la première année de la plateforme OLU

De plus en plus d’assureurs-maladie se coordonnent dans le domaine de l’utilisation hors étiquette des médicaments (off-label use) grâce à une plateforme sur laquelle des ratings d’études sont élaborés en commun. Un an après la mise en service de cette plateforme, curafutura tire un bilan positif. Depuis lors, cinq assureurs se sont joints aux cinq membres fondateurs ; ces dix membres de la plateforme OLU représentent aujourd’hui 83 % des assurés en Suisse. En outre, 127 ratings d’études ont pu être réalisés jusqu’à présent. Ceux-ci aident les médecins-conseil à évaluer les garanties de prise en charge des coûts pour les médicaments qui ne sont pas rem-boursés d’office. Les médecins-conseils bénéficient ainsi d’une base commune pour leurs déci-sions.

De plus en plus d’assureurs se rallient à une solution innovante dans le domaine de l’utilisation hors étiquette de médicaments. Son but est de soutenir les médecins-conseil à évaluer les de-mandes de remboursement. Pour ce faire, la plateforme OLU propose des ratings d’études scientifiques largement étayées pour le traitement des demandes conformément à l’art. 71a-d OAMal. Outre les médecins-conseil de CSS, Helsana, Sanitas, KPT et SWICA, ceux de Concordia, Groupe Mutuel, Visana, Sympany et Atupri ont également rejoint la plate-forme. Les 10 assu-reurs affiliés représentent 83 % des assurés dans le domaine de l’assurance obligatoire des soins. De plus, la plateforme est ouverte à d’autres assureurs qui souhaiteraient s’y joindre.

Classification des ratings de A à D

La plateforme OLU pour l’utilisation hors étiquette des médicaments a été mise en service il y a un an. Entretemps, plus de 120 ratings d’études communs ont été réalisés et sont accessibles sur la plateforme numérique. Ces ratings d’études scientifiquement fondées et largement étayées se répartissent en 4 catégories allant de A à D (D signifiant un refus). Ils aident les mé-decins-conseil à évaluer les demandes individuelles de remboursement pour des traitements médicamenteux dans le cadre de l’art. 71a-d OAMal.

La plateforme contient les études cliniques publiées sur les principes actifs avec l’évaluation du bénéfice et la documentation correspondante dans le contexte clinique. La méthode choisie par les médecins-conseil impliqués garantit que l’évaluation du bénéfice clinique d’une subs-tance active est toujours effectuée dans un même contexte et sur une même base scientifique. L’état des études est ainsi équilibré et objectif.

Un bénéfice pour tous les acteurs

«Dans l’ensemble, il s’agit d’une situation gagnant-gagnant pour tous les acteurs», déclare Pius Zängerle, directeur de curafutura. Le patient a l’assurance que sa demande individuelle est ba-sée sur des ratings d’études élaborés de manière commune, coordonnée et scientifiquement fondés. Le travail des médecins-conseil est plus satisfaisant, car les connaissances développées sont constamment enrichies, ce qui permet un travail plus efficace. Les payeurs de primes et les patients ont la garantie que les assureurs se basent sur des fondements scientifiques, dans le respect des bases légales de l’art. 71a-d OAMal et en tenant compte des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité.

Utilisation hors étiquette des médicaments (off-label use)

L’article 71a-d OAMal règle le remboursement au titre de l’assurance de base (AOS) de médi-caments pour des thérapies hors étiquette au cas par cas. L’utilisation hors étiquette vise principalement à garantir l’accès aux médicaments qui ne sont pas admis ou qui ne figurent pas sur la liste des spécialités (LS) et qui sont destinés à traiter des maladies graves ou suscep-tibles d’être mortelles et des problèmes de santé chroniques. Il s’agit de médicaments qui sont remboursés au titre de l’AOS dans les cas suivants:

• Le médicament figure dans la LS, mais l’utilisation du médicament est en dehors de l’information professionnelle approuvée par Swissmedic.
• Le médicament ne figure pas dans la LS, mais est autorisé par Swissmedic.
• Le médicament n’est pas autorisé par Swissmedic, mais il peut être importé depuis un pays ayant instauré un système équivalent d’autorisation de mise sur le marché reconnu par Swissmedic et il y est autorisé pour l’indication correspondante.

Les ratings d’études enregistrés sur la plateforme OLU comprennent l’évaluation d’un médicament particulier qui doit être utilisé dans le domaine de l’utilisation hors étiquette. Le rating est indiqué par les lettres A à D – D signifiant un rejet.

Ces dernières années, de plus en plus de patients ont profité de la possibilité d’une utilisation hors étiquette, en particulier dans le domaine des traitements anticancéreux. En 2019, 38’000 demandes ont été traitées. Pour 2022, le nombre de demandes est estimé à 50’000. Au cours des dernières années, environ 80 % des demandes ont été acceptées et 20 % ont été refusées.

Les médecins-conseil ont différentes spécialisations médicales. Ils ont pour mission de procéder à une évaluation de manière impartiale, neutre et sur la base de l’art. 71a-d OAMal, en te-nant compte des ratings d’études. Ils transmettent leur recommandation à leur assureur. Chaque cas fait l’objet d’une évaluation détaillée. Les questions qui se posent sont par exemple les suivantes: les conditions sont-elles remplies? Quelle est la population de l’étude? Quels ont été les traitements préalables du patient et quelles sont les chances d’un succès thérapeutique significatif (base du rating de l’étude).
Pius Zängerle, directeur de curafutura

En novembre, l’alerte a été donnée de manière tonitruante: les médias ont rapporté que l’hôpital cantonal d’Aarau avait besoin de toute urgence d’une aide financière de 240 millions de francs. La direction de l’établissement hospitalier avait déjà présenté au Conseil d’État une demande correspondante. Le président du conseil d’administration affirmait dans CH-Media que la correction de valeur était dramatique. L’organisation est quant à elle stable et liquide. Et les soins aux patients ont été garantis. Mais à défaut de soutien financier, il y aurait dépôt de bilan et lancement d’une procédure pour insolvabilité.

L’hôpital cantonal d’Aarau n’est pas le seul établissement en difficulté financière. L’hôpital pédiatrique à St-Gall annonce lui aussi être confronté à une telle situation. La direction hospitalière se plaint d’une couverture insuffisante, en particulier pour les tarifs ambulatoires. Les conseillers aux États de Suisse orientale font actuellement pression à ce sujet à Berne. La situation est-elle la même pour l’ensemble du secteur hospitalier? Non, les médias relèvent que d’autres hôpitaux se portent bien. Mais la faîtière H+ continue à faire le forcing, comme le montre son récent communiqué de presse sur la révision de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS): «Le financement des hôpitaux et des cliniques dans le domaine ambulatoire reste insuffisant, car les tarifs sont trop bas.»

En tant que directeur de curafutura, je le formulerais un peu différemment: les médecins travaillent aujourd’hui sur la base d’un tarif obsolète qui ne reflète plus depuis longtemps déjà la médecine moderne qu’ils pratiquent. Certaines positions sont remboursées à un tarif jusqu’à 25% trop élevé – à l’hôpital également – alors que d’autres ne permettent de loin pas de couvrir les coûts. Cela conduit inévitablement à des distorsions et à une pression à l’adapatation erronée: ici trop de prestations, là pas assez.

La bonne nouvelle est que le tarif à la prestation pour le domaine ambulatoire TARDOC, mis au point par curafutura, la FMH et les assureurs-accidents de la CTM est prêt à être remis, si possible en même temps que les forfaits de santésuisse et H+. Il est plus que temps. Rendez-vous compte, en Suisse, pays de l’innovation, nous travaillons encore dans le domaine ambulatoire, qui représente un volume de 12 milliards de francs par année, avec un tarif ayant été approuvé à une époque où la place Fédérale servait encore de parking… Un tarif qui, depuis, n’a jamais été subtantiellement révisé.

Ce qui me rend optimiste: en novembre, nous avons fondé un bureau tarifaire national avec santésuisse, la FMH, H+ et la CTM, sous la direction du conseiller d’État Pierre Alain Schnegg. C’est une nouvelle pièce du puzzle. Le fait que nous ayons réussi, en dépit de nombreux pronostics négatifs, à fonder ce bureau une année avant le délai fixé et que nous ayons clarifié la procédure quant à la remise des deux tarifs ambulatoires peut être considéré comme un pas dans la bonne direction (plus d’informations à ce sujet dans cette newsletter).

En revanche, il semble que le flou règne quant au cap suivi concernant les modèles de prix pour les médicaments. Récemment, curafutura a effectué une analyse des 20 médicaments engendrant les plus fortes dépenses et dressé ainsi un constat intéressant: un modèle de prix a été négocié pour 7 de ces 20 médicaments. En d’autres termes, seul le prix public est connu, car les entreprises pharmaceutiques ne souhaitent pas que le prix effectif négocié de manière confidentielle soit divulgué.

Au vu de la charge que représentent les primes, cela est loin d’être réjouissant, bien que curafutura admette que se passer totalement des modèles de prix n’est pas possible. Notre évaluation montre, sur la base de deux médicaments de la liste Top 20, que les prix négociés ne le sont certainement pas «à perte», du moins pour les entreprises pharmaceutiques. Nous nous interrogeons donc: des modèles de prix qui manquent totalement de transparence ne sont-ils pas un facteur de hausse des coûts plutôt qu’un frein aux coûts? Et pour quelles raisons le modèle d’impact budgétaire n’est-il pas enfin mis en œuvre dans le domaine des médicaments? Une proposition convaincante a été transmise en 2020 au Département fédéral de l’intérieur et à l’Office fédéral de la santé publique, le Parlement ayant adopté une motion en ce sens.

Vous le voyez, chères lectrices, chers lecteurs: il y a encore beaucoup à faire. Mais l’heure est venue de lever le pied et de se ressourcer pendant la période des fêtes. Nous pourrons ainsi aborder ensemble et avec des forces renouvelées les défis qui nous attendent en 2023. Il serait souhaitable que l’année ne débute pas directement par de nouvelles spéculations sur les coûts 2022 et les primes 2024.

Il me semble nettement préférable d’être frais et dispos pour les réformes importantes et pour les faire aboutir en 2023. Le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS) vient de franchir l’obstacle majeur du Conseil des États. Les divergences seront éliminées en 2023. Je suis confiant quant au fait que la plus importante réforme depuis l’entrée en vigueur de la loi fédérale sur l’assurance-maladie LAMal obtienne le feu vert l’année prochaine. S’il en va de même pour les tarifs médicaux ambulatoires, 2023 pourrait alors être une année déterminante en politique de la santé.

Je vous souhaite de joyeuses fêtes et une excellente nouvelle année!

Le Conseil des États appuie sur l’accélérateur et va de l’avant avec le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS). Le projet peut ainsi aller dans l’élimination des divergences et – espérons-le – enfin bientôt entrer dans sa phase finale. Lorsque le financement uniforme sera adopté, une amélioration importante du système de santé sera accomplie, dont les payeurs de primes seront les premiers bénéficiaires.

Trois ans après le Conseil national, le Conseil des États a achevé l’examen de ce qui est probablement la plus grande réforme depuis l’entrée en vigueur de la LAMal, à savoir le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS). Le projet entre maintenant en phase d’élimination des divergences. curafutura, avec ses membres CSS, Helsana, Sanitas et KPT, joue depuis longtemps un rôle moteur dans ce dossier et se réjouit donc de l’étape franchie aujourd’hui. Et ce d’autant plus que le projet EFAS avait pu sembler piétiner ces derniers temps.

Le financement uniforme présente de nombreux avantages pour le système de santé. Les soins intégrés, entre autres, reçoivent un nouvel élan, ce qui est une bonne chose tant pour les patients que pour les payeurs de primes. Des études estiment que l’effet de réduction des coûts se situe entre 1 et 3 milliards de francs. Mais le système de santé devient également plus prévisible dans son ensemble, car les prestations sont fournies là où elles servent le mieux les payeurs de primes ou les patients du point de vue de la santé.

curafutura s’engage pour un projet allégé

Il reste cependant une ombre au tableau, car le projet approuvé par le Conseil des États prévoit que les cantons continuent à contrôler les factures dans le domaine stationnaire. Chaque prestation stationnaire est ainsi contrôlée deux fois. Cela complique le processus inutilement et gaspille des ressources, puisque le contrôle des factures est déjà le cœur de métier des assureurs. Par ailleurs, l’intégration des soins de longue durée dans EFAS n’est pas non plus dans l’intérêt des assurés. curafutura aurait préféré que les soins de longue durée soient introduits dans un deuxième temps, sur la base de fondements solides.

Dans l’ensemble, curafutura reste confiante quant au fait que le projet sera aménagé de manière encore plus efficace lors de l’élimination des divergences et continue à s’engager également en ce sens.

Les modèles de prix confidentiels ne freinent pas la hausse des coûts, bien au contraire

Parmi les 20 médicaments qui engendrent les plus fortes dépenses dans l’assurance de base (AOS), sept médicaments reposent sur un modèle de prix confidentiel. Cela signifie que seul leur prix public, ou prix vitrine, est connu. L’intransparence est ainsi largement répandue dans un domaine qui pousse les coûts à la hausse en raison de l’augmentation du nombre de médicaments onéreux. Les 20 médicaments engendrant les plus fortes dépenses génèrent en effet à eux seuls des coûts de 1,7 milliard de francs sur un an, soit un cinquième des coûts des médicaments. Au vu de cette situation, recourir davantage aux modèles de prix confidentiels, comme le souhaite le Conseil fédéral, semble discutable. curafutura propose une autre solution pour freiner les coûts avec l’introduction d’un modèle d’impact budgétaire.

Les dépenses annuelles de médicaments dans l’AOS s’élèvent à 8 milliards de francs par année. Ces dépenses sont tirées vers le haut par de nouveaux médicaments onéreux. C’est ce que montre une analyse présentée mercredi par curafutura devant la presse. Selon celle-ci, les 20 médicaments de la liste des spécialités (LS) engendrant les plus fortes dépenses ont généré à eux seuls des coûts de 1,7 milliard de francs sur les 12 derniers mois (octobre 2021 à septembre 2022). Cela représente un cinquième des dépenses de médicaments dans l’AOS. De plus, le poids de ces 20 médicaments sur la facture globale devrait encore augmenter. En effet, la croissance de leur chiffre d’affaires est de 13% par année, soit nettement plus que pour le reste des médicaments de la liste des spécialités (+5%).

Sept produits sur 20 avec des modèles de prix confidentiels

Parmi les 20 médicaments engendrant les plus fortes dépenses dans l’AOS se trouvent sept médicaments avec un modèle de prix confidentiel. C’est par exemple le cas du Trikafta ; le chiffre d’affaires de ce médicament utilisé pour traiter la mucoviscidose a plus que triplé en un an (+215%) – passant de 23 millions à 73 millions de francs. Actuellement, un traitement coûte environ 253’000 francs par patient et par an. Les six autres médicaments avec un modèle de prix confidentiel sont les suivants: Keytruda (cancer du poumon, mélanome), Darzalex (cancer de la moelle osseuse), Ocrevus (sclérose en plaques), Opdivo (différents cancers), Xtandi (cancer de la prostate) et Vyndaqel (psoriasis).

Les modèles de prix confidentiels font actuellement l’objet d’un débat en Suisse. Plusieurs acteurs du système de santé, dont curafutura, demandent davantage de transparence afin de pouvoir mieux évaluer la politique des prix. «Ce n’est que si les assureurs-maladie savent quel prix a été négocié entre l’OFSP et l’entreprise pharmaceutique qu’ils peuvent exercer une influence, tirer des conclusions et défendre les intérêts des assurés», déclare Pius Zängerle, directeur de curafutura. Roman Sonderegger, CEO de Helsana, ajoute: « Les prix confidentiels des médicaments n’ont pas d’effet modérateur sur les coûts, au contraire: ils entraînent des coûts supplémentaires ». curafutura – qui regroupe CSS, Helsana, Sanitas et KPT – critique donc l’approche du Conseil fédéral qui, dans le cadre de son deuxième volet de mesures pour freiner la hausse des coûts, souhaite recourir davantage à des modèles de prix confidentiels et continuer à affaiblir le principe de transparence. curafutura s’y oppose fermement.

Au lieu de modèles de prix confidentiels: le modèle d’impact budgétaire permet des économies concrètes

Au lieu de réduire encore davantage la transparence, il existerait déjà une solution concrète pour freiner les dépenses de médicaments. Il s’agit du modèle d’impact budgétaire, qui a été approuvé par le Parlement en 2020 avec l’adoption de la motion Dittli 19.3703. Ce modèle d’impact budgétaire prévoit une réduction automatique du prix d’un médicament en cas de dépassement d’un seuil de 20 millions de francs de chiffre d’affaires annuel.

curafutura a calculé le potentiel de réduction des coûts qui aurait pu être réalisé sur le médicament engendrant les plus fortes dépenses de l’AOS – Eylea – si le modèle d’impact budgétaire avait été appliqué dès 2014. Le modèle prévoit de répartir l’augmentation du chiffre d’affaires: la moitié reste au bénéfice de l’entreprise pharmaceutique tandis que l’autre moitié profite aux assurés via une réduction du prix du médicament. Le bilan est clair: rien que pour le médicament Eylea, les économies réalisées se seraient élevées à 174 millions de francs. Il est d’autant plus incompréhensible que la motion Dittli 19.3703 n’ait pas encore été mise en œuvre.

La Commission de la santé du Conseil des États (CSSS-E) a donné son accord de principe au financement uniforme de l’ambulatoire et du stationnaire (EFAS). En soi, ce signal est certes positif et important. Mais dans le même temps, la CSSS-E instaure des doublons inutiles. Ainsi, les cantons devraient obtenir accés aux données de facturation des assureurs. Cela va fondamentalement à l’encontre de l’idée d’EFAS. Par ailleurs, l’intégration des soins de longue durée n’est pas non plus adéquate. Cependant, curafutura et santésuisse estiment qu’il est capital de faire avancer EFAS et de s’assurer, grâce à ce projet essentiel conçu de manière simple, que le système de santé gagne en efficacité et que les coûts soient durablement réduits.

Hier, la CSSS-E est allée de l’avant sur le dossier du financement uniforme EFAS, ce qui est en soi positif. Toutefois, les décisions prises sont en partie contraires aux objectifs premiers poursuivis par le financement uniforme, par exemple en ce qui concerne le contrôle des factures et les soins de longue durée. curafutura et santésuisse regrettent ainsi la décision concernant l’accès des cantons aux données de facturation des assureurs. Pour les assureurs-maladie, la question est limpide: le contrôle des factures est l’une de leurs compétences centrales. Grâce au contrôle des factures, les assureurs dans leur ensemble permettent de réduire les dépenses de 3,5 milliards de francs, soit environ 10% d’économies sur les primes pour les assurés. Le fait que les cantons puissent consulter les factures individuelles, voire qu’ils veuillent les contrôler à double, est inefficace, disproportionné et va à l’encontre du travail des assureurs.

Autre bémol: la CSSS-E est favorable à l’intégration des soins de longue durée à EFAS. Cela modifie les conditions-cadre, car ce domaine serait intégré alors que les bases de données ne sont pas encore disponibles. curafutura et santésuisse considèrent qu’il est plus judicieux d’intégrer à EFAS d’abord les soins aigus et de discuter ensuite de l’intégration de soins de longue durée lorsque les bases de données correspondantes seront disponibles. Les assureurs sont disposés à mener en priorité les discussions requises à cet égard afin que cette réforme essentielle puisse enfin être mise en œuvre.

L’objectif majeur d’EFAS est d’éliminer les incitatifs erronés du système et de garantir une plus grande efficacité et qualité. EFAS permet de rendre socialement acceptable le transfert du domaine stationnaire vers le domaine ambulatoire moins onéreux. La réforme donne un élan supplémentaire aux soins intégrés en renforçant l’attrait des modèles d’assurance alternatifs qui permettent de réduire encore les primes correspondantes. Il appartient au Parlement de garder cet objectif en tête s’il entend faire en sorte que les coûts restent supportables à long terme.