Pius Zängerle, Direktor curafutura.

Gross war der Aufschrei im November: Das Kantonsspital Aarau brauche dringend eine Finanzspritze über 240 Millionen Franken, vermeldeten die Medien. Die Spitalleitung habe das Finanzhilfegesuch bereits beim Regierungsrat deponiert. Die Wertberichtigung sei dramatisch, so der Verwaltunsratspräsident. Die Organisation sei stabil und liquide. Die Patienten würden versorgt. Aber ohne finanzielle Unterstützung müsse die Bilanz deponiert sowie ein Insolvenzverfahren eingeleitet werden.

Das Kantonsspital Aarau ist nicht das einzige Spital in Finanznöten. Auch das Kinderspital in St. Gallen lässt ähnliches verlauten. Die Spitalleitung beklagt Unterdeckung vor allem bei den ambulanten Tarifen. Die Ostschweizer Ständeräte machen dieser Tage Druck in Bern.

Ist das nun symptomatisch für die ganze Spital-Branche? Nein, ist es nicht. Andere Spitäler sind gut unterwegs. Dennoch macht der Spitalverband H+ Druck. So auch in seiner jüngsten Medienmitteilung zum Thema Anpassung der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV): «Die Finanzierung der Spitäler und Kliniken im ambulanten Bereich bleibt ungenügend, da die Tarife zu tief sind.»

Als Direktor von curafutura würde ich es etwas anders formulieren: Ärzte operieren heute mit einem veralteten Tarif, der ihre moderne Medizin schon längst nicht mehr adäquat abbildet. Gewisse Positionen sind bis zu 25% zu hoch vergütet – auch im Spital – andere sind bei weitem nicht kostendeckend. Das muss zu Verzerrungen und falschem Anpassungsdruck führen: Am einen Ort zu viel, am anderen zu wenig Leistungen.

Die gute Nachricht: Der von curafutura, FMH und den Unfallversicherern der MTK entwickelte ambulante Einzelleistungstarif TARDOC ist bereit, um eingereicht zu werden – wenn möglich zeitgleich mit den Pauschalen von santésuisse und H+. Dies ist überfällig. Wem kann man schon erzählen, dass wir in der innovativen Schweiz im ambulanten Bereich mit einem Volumen von 12 Milliarden Franken pro Jahr mit einem Tarif operieren, der in einer Zeit genehmigt wurde, als der Bundesplatz noch ein Parkplatz war. Ein Tarif, der seither nie substanziell revidiert worden ist. 

Tarifbüro gegründet

Was mich optimistisch stimmt: Im November haben wir gemeinsam mit santésuisse, FMH, H+ und der MTK  unter der Leitung von Regierungsrat Pierre Alain Schnegg ein nationales Tarifbüro gegründet. Das ist ein weiteres Puzzelstück. Dass wir es allen Unkenrufen zum Trotz geschafft haben, dieses Büro ein Jahr vor der gesetzten Frist zu gründen und prozedural Klarheit rund um die Einreichung der beiden ambulanten Tarife zu schaffen, darf als Schritt in die richtige Richtung beurteilt werden (dazu mehr in diesem Newsletter).

In eine nebulöse Richtung scheint es hingegen bei den Preismodellen für Medikamente zu gehen. Kürzlich hat curafutura die 20 Medikamente mit dem grössten Umsatz analysiert und dabei Interessantes festgestellt: Bei 7 der 20 Medikamente ist ein Preismodell verhandelt worden. Mit anderen Worten: Publik ist nur der Schaufensterpreis, weil die Pharmafirmen nicht wollen, dass der verhandelte Preis bekannt ist. Angesichts des aktuellen Prämiendrucks ist das alles andere als erfreulich, selbst wenn curafutura klar der Ansicht ist, dass es ganz ohne Preismodelle nicht gehen wird.

Preismodelle: Kostentreibend oder kostensenkend?

Unsere Evaluation zeigt anhand zweier Medikamente der Top-20-Liste, dass die verhandelten Preise für die Pharmafirmen zumindest sicher nicht zum Nachteil gereichen. Auch darum fragen wir uns: Sind völlig intransparente Preismodelle nicht eher kostentreibend als kostendämpfend? Und warum wird nicht endlich mit dem Budget-Impakt-Modell bei den Medikamenten vorwärts gemacht. Ein überzeugender Vorschlag ist seit 2020 beim eidgenössischen Departement des Innern und dem Bundesamt für Gesundheit  in Auftrag gegeben. Damals wurde der Vorstoss vom Parlament überwiesen.

Sie sehen es, liebe Leserin, lieber Leser: Es gibt noch viel zu tun. Jetzt aber ist es bald Zeit, einen Gang zurückzuschalten und über die Festtage aufzutanken. Damit wir mit vereinten Kräften zusammen die Herausforderungen im 2023 anpacken können. Es wäre wünschenswert, wenn wir das Jahr nicht gleich mit neuen Spekulationen rund um die Kosten 2022 und die Prämien 2024 beginnen müssten.

Viel besser scheint mir, den Kopf für die wichtigen Reformen freizuhaben und 2023 Nägel mit Köpfen zu machen. Die einheitliche Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen (EFAS) hat eben im Ständerat die wichtige Hürde genommen. Sie geht 2023 in die Differenzbereinigung. Ich bin zuversichtlich, dass die wichtigste Reform seit der Einführung des Bundesgesetzes über die Krankenvesicherung KVG im kommenden Jahr grünes Licht erhält. Gelingt das gleiche bei den ambulanten Arzttarifen, würden wir aus gesundheitspolitischer Sicht in ein richtungsweisendes Jahr 2023 rutschen.

Ich wünsche Ihnen frohe Festtage und einen guten Start ins neue Jahr 2023!

Der Ständerat tritt auf das Gaspedal und macht bei EFAS vorwärts. Die einheitliche Finanzierung ambulanter und stationärer Leistungen kann in die Differenzbereinigung. Damit dürfte das Geschäft – hoffentlich – bald in die Schlussrunde gehen. Kommt EFAS durch, ist ein Meilenstein für die Gesundheitslandschaft Schweiz erreicht, von dem in erster Linie die Prämienzahlerinnen und -zahler profitieren.

Drei Jahre nach dem Nationalrat hat der Ständerat die wohl grösste Reform seit Einführung des KVG, die einheitliche Finanzierung ambulanter und stationärer Leistungen (EFAS), fertig beraten. Damit geht das Geschäft jetzt in die Differenzbereinigung. curafutura mit den Mitgliedern CSS, Helsana, Sanitas und KPT hat die Vorlage seit langem als treibende Kraft vorangetrieben. Umso erfreuter ist der Verband über den Fortschritt, nachdem es eine Zeit lang danach aussah, als würde das Geschäft stillstehen. EFAS bringt zahlreiche Vorteile für das Gesundheitssystem. Unter anderem erhält die integrierte Versorgung weiteren Schub, und das ist sowohl für die Patientinnen und Patienten sowie für die Prämienzahlerinnen und -zahler zu begrüssen. Studien gehen von einem Kostendämpfungseffekt von zwischen 1 bis 3 Milliarden Franken aus. Aber auch insgesamt wird das Gesundheitssystem berechenbarer, weil die Leistung dort erbracht wird, wo sie den Prämienzahlenden respektive Patienten aus gesundheitlicher Sicht am meisten dient.

curafutura setzt sich für eine schlanke Vorlage ein

Unschön: Die Kantone sollen im stationären Bereich weiterhin Rechnungen kontrollieren. Damit wird jede stationäre Leistung doppelt kontrolliert, was unnötig kompliziert und auch Ressourcen fressend ist, denn bei der Rechnungskontrolle handelt es sich um das eigentliche Kerngeschäft der Versicherer. Nicht im Sinne der Versicherer ist auch die Integration der Langzeitpflege in EFAS. curafutura hätte die Langzeitpflege lieber in einem zweiten Schritt, auf der Basis von soliden Grundlagen eingeführt gesehen.

Insgesamt bleibt der Verband zuversichtlich, dass die Vorlage in der Differenzbereinigung noch effizienter ausgestaltet wird und setzt sich auch weiterhin dafür ein.

Preismodelle dämpfen die Kosten nicht, im Gegenteil

7 der 20 ausgabenstärksten Medikamente in der Schweiz basieren auf einem intransparenten Preismodell. Das heisst, wir kennen nur den publizierten Schaufensterpreis. Und dies in einem Bereich, der wegen der Zunahme hochpreisiger Medikamente die Kosten stark nach oben treibt. Eine neue Analyse von curafutura zeigt, dass die 20 ausgabenstärkten Medikamente in der OKP einen Fünftel der Medikamentenkosten von 8 Milliarden Franken ausmachen: Sie generierten innerhalb eines Jahres einen Umsatz von 1.7 Mia. Franken. Angesichts dieser Entwicklung scheint es bedenklich, die Preismodelle weiter auszubauen, wie der Bundesrat vorschlägt. Stattdessen hat curafutura eine wirksame Lösung bereit und fordert die rasche Einführung eines Budget-Impact Modelles.

Die Medikamentenkosten in der Schweiz sind unter Beobachtung: Die Ausgaben liegen mittlerweile bei 8 Milliarden pro Jahr. Die Kosten werden insbesondere von neuen, sehr teuren Medikamenten nach oben getrieben. Dies zeigt eine neue Analyse, die im Rahmen des Jahresmediengespräches von curafutura vorgestellt wurde. Die zwanzig ausgabenstärksten Medikamente der Spezialitätenliste (SL) des Bundes generierten von Oktober 2021 bis September 2022 zusammen rund 1.7 Milliarden Franken Umsatz. Das entspricht einem Fünftel der OKP-Medikamentenausgaben, Tendenz steigend. Denn diese 20 Medikamente wachsen mit +13% viel stärker als die restlichen Medikamente der SL-Liste (+5%), die von den Krankenversicherern vergütet werden.

Sieben Produkte mit Preismodell

Unter den Top 20-Medikamenten sind sieben Produkte mit einem hinterlegten Preismodell – darunter Trikafta. Der Umsatz dieses Medikamentes gegen die seltene Krankheit cystische Fybrose hat sich innerhalb eines Jahres mehr als verdreifacht (+215 Prozent) – von 23 Millionen auf 73 Millionen Franken. Aktuell kostet eine Behandlung in der Schweiz rund 253’000 Franken pro Patient und pro Jahr. Bei den anderen sechs Medikamenten mit Preismodell handelt es sich um Keytruda (Lungenkarzinom, Melanom), Darzalex (Knochenmarkkrebs), Ocrevus (Multiple Sklerose), Opdivo (diverse Krebserkrankungen), Xtandi (Prostatakarzinom) und Vyndaqel (Psoriasis) (siehe Top 20-Liste mit Farbe markiert).

Vertrauliche Preismodelle sind derzeit in der Schweiz ein grosses Thema. Verschiedene Akteure im Gesundheitswesen erwarten Transparenz, um die Preispolitik besser beurteilen zu können – so auch curafutura. «Nur wenn die Krankenversicherer wissen, welcher Preis zwischen dem BAG und der Pharmafirma verhandelt wurde, können sie entsprechend Einfluss nehmen, Rückschlüsse ziehen und die Interessen der Versicherten wahrnehmen», sagt Direktor Pius Zängerle. Und Roman Sonderegger, CEO des curafutura-Mitglieds Helsana, sagt: «Vertrauliche Medikamentenpreise wirken nicht kostendämpfend, im Gegenteil: Sie verursachen Mehrkosten.» Der Verband mit den Mitgliedern CSS, Helsana, Sanitas und KPT kritisiert darum das Ansinnen des Bundesrates, der mit dem zweiten Massnahmenpaket vermehrt Preismodelle einsetzen will und das Öffentlichkeitsprinzip weiter aushebeln möchte. Der Verband lehnt diese Absicht dezidiert ab.

Statt Blackbox-Preismodelle: Budget Impact-Modelle bringen konkrete Einsparungen

Statt die Intransparenz noch mehr auszubauen, gäbe es schon eine konkrete Lösung, um die Medikamentenkosten zu dämpfen. Das Budget-Impact Modell wurde 2020 vom Parlament angenommen. Die überwiesene Motion Dittli 19.3703 sieht vor, dass beim Überschreiten eines Schwellenwertes von 20 Millionen Franken Umsatz der Preis eines Medikamentes reduziert werden muss.

curafutura hat das Kostendämpfungspotenzial errechnet, das mit dem Top-1 Medikament Eylea eingespart werden könnte, wäre hier das Budget Impact-Modell schon ab 2014 bis 2021 zur Anwendung gekommen. Das Modell sieht vor, dass der Umsatzzuwachs aufgeteilt wird: Die Hälfte bleibt bei der Pharmafirma, die andere Hälfte kommt den Prämienzahlenden zugute, indem der Preis des Medikamentes reduziert wird. Das Fazit: Nur für das Medikament Eylea wären insgesamt Einsparungen von 174 Millionen Franken über die realisiert worden. Umso unverständlicher, dass der Vorstoss bis heute noch nicht umgesetzt worden ist.

Die Gesundheitskommission des Ständerats (SGK-S) sagt zwar im Grundsatz JA zur einheitlichen Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen (EFAS). Das ist ein positives und wichtiges Signal. Sie baut aber gleichzeitig unnötige Doppelspurigkeiten ein. So sollen die Kantone Zugang zu Rechnungsdaten der Versicherer erhalten. Das läuft der Idee von EFAS fundamental zuwider. Nicht zielführend ist ausserdem die Integration der Langzeitpflege. Beide Verbände gewichten es als zentral, jetzt bei EFAS endlich Nägel mit Köpfen zu machen und bei dieser wichtigen Vorlage mit einer schlanken Ausgestaltung mehr Effizienz und langfristig tiefere Kosten im Gesundheitswesen zu erreichen.

Die SGK-S hat gestern bei EFAS vorwärts gemacht, das ist an sich positiv. Die gefällten Entscheide laufen allerdings dem eigentlichen Ziel der einheitlichen Finanzierung zum Teil zuwider. Das gilt bei der Rechnungskontrolle und bei der Langzeitpflege. So bedauern curafutura und santésuisse den Entscheid zum Zugang der Kantone zu Rechnungsdaten der Versicherer. Für unsere Krankenversicherer ist klar: Rechnungskontrolle ist unsere Kernkompetenz. Dank der Kontrolle erzielen alle Versicherer zusammen über 3.5 Milliarden Franken Minderausgaben. Das entspricht rund 10 Prozent Einsparungen auf den Prämien. Davon profitieren die Prämienzahlerinnen und -zahler. Dass die Kantone ebenfalls Einsicht in Einzelrechnungen oder diese gar doppelt kontrollieren wollen, ist ineffizient, unverhältnismässig und nicht im Sinne der Versicherer.

Weiterer Wermutstropfen: Die SGK-S spricht sich dafür aus, die Langzeitpflege in EFAS zu integrieren. Das verändert die Rahmenbedingungen, weil ein Bereich integriert werden soll, bei dem die Datengrundlage noch gar nicht vorhanden ist. curafutura und santésuisse erachten es als sinnvoller, zuerst die Akutpflege in EFAS zu integrieren und über die Integration der Langzeitpflege dann zu diskutieren, wenn die Datengrundlagen vorliegen. Die Versicherer sind bereit, hier die nötigen Diskussionen prioritär zu führen, um diese wichtige Reform nun endlich zu realisieren.

Das Hauptziel von EFAS ist es, die bestehenden Fehlanreize im System auszumerzen und mehr Effizienz und Qualität hineinzubringen. Mit EFAS wird die Verlagerung vom stationären in den kostengünstigeren ambulanten Bereich sozialverträglich vorangetrieben. Weil EFAS zudem alternative Versicherungsmodelle durch tiefere Prämien noch attraktiver macht, verleiht die Reform der integrierten Versorgung zusätzlichen Schub. Diesem Ziel soll das Parlament Rechnung tragen, wenn die Gesundheitskosten langfristig bezahlbar bleiben sollen.

Pius Zängerle, Direktor curafutura

Nach der Ankündigung der Prämien 2023 werden viele Versicherte wie jedes Jahr einen Prämienrechner benutzen. Die Frage, die sie sich stellen: Können sie durch einen Wechsel der Franchise, des Versicherungsmodells oder des Versicherers Geld sparen? Und wenn ja, wie gross ist das Sparpotenzial? Der Prämienrechner liefert ihnen eine Antwort auf den Rappen genau.

Wer sich die gleiche Klarheit vom zweiten Massnahmenpaket „zur Kostendämpfung“ erhofft hatte, wurde enttäuscht. In den elf Seiten Gesetzesänderungen und der 79-seitigen Botschaft, die dem Parlament im September übermittelt wurde, sucht man vergeblich nach Angaben zu den Einsparungen, die die sieben vorgeschlagenen Massnahmen zur Kostendämpfung mit sich bringen sollen. Nicht einmal eine vage Grössenordnung.

Diese Feststellung lässt aufhorchen. Sollte man nun die Massnahmen analysieren und versuchen, die Absichten herauszufinden? Man würde denselben Fehler begehen wie gewisse Ingenieure, die für jedes Problem eine Lösung suchen. Und darob vergessen, sich zu fragen, ob das Problem überhaupt eines ist und ob von Relevanz. Dieses Verhalten ist leider auch in der Gesundheitspolitik mittlerweile stark verbreitet.

Vereinfacht die vorgeschlagene Lösung das ursprüngliche Problem?

Betrachten wir also zunächst einmal das zweite Massnahmenpaket in seiner Gesamtheit. Es ist ein grosses Paradoxon, dass der Bundesrat sagt, er wolle die Kosten unter Kontrolle bringen, während er nicht in der Lage zu sein scheint, die erwarteten Einsparungen zu beziffern. Auf der anderen Seite wissen wir genau, wie schnell die Kosten steigen: +2,5% pro Jahr in den letzten zehn Jahren. Bei Gesamtkosten in der OKP von mittlerweile 36 Milliarden Franken bedeutet dies ein Plus von durchschnittlich 900 Millionen Franken pro Jahr. Ohne Preisschild haben wir keine Ahnung, wie das Sparpotenzial der Massnahmen im Verhältnis zum Gesamtvolumen und zum Wachstum  ausschaut. Unsere Einschätzung würde völlig unterschiedlich ausfallen, je nachdem, ob damit Einsparungen von 10 Millionen (dann wäre dieses zweite Massnahmenpaket völlig unbedeutend), 100 Millionen (dann würde es einen leichten Beitrag zur Kostendämpfung leisten) oder 1 Milliarde Franken (dann wäre es das Allheilmittel) erzielt werden könnten.

Wie ist dieses Fehlen von Angaben zu den erwarteten Einsparungen zu verstehen? Handelt es sich um wissenschaftliche Zurückhaltung angesichts der Schwierigkeiten im Kontext mit Prognosen? Wenn man die sieben vorgeschlagenen Massnahmen im Detail betrachtet, kommt man eher zu folgendem Schluss:  Dieses Massnahmenpaket führt nicht wirklich zu Einsparungen. Es bedient sich nur des Begriffs der Kostendämpfung. Im Übrigen vermisse ich auch eine Erklärung der Mechanismen, wie die Einsparung erzielt werden soll.  

In der Realität wird es anstelle einer Kostensenkung zu einer weiteren Inflation der staatlichen Regulierung kommen, die zum Mikromanagement beiträgt. Das beste Beispiel hierfür ist die als Flaggschiff angepriesene Massnahme zur integrierten Versorgung. Während sich die Netzwerke zur koordinierten Versorgung seit Jahren organisch entwickeln und immer mehr Versicherte sie nutzen, indem sie ein alternatives Versicherungsmodell wählen, sieht der Entwurf vor, diesen Bereich stark zu regulieren. Es würden neue Stellen in der Verwaltung geschaffen, da die Kantone neu dafür zuständig wären, diese Netzwerke zuzulassen – wie sie es heute bei den Ärzten tun – und ihnen Leistungsaufträge zu erteilen. Der Bundesrat könnte zudem eine Reihe zusätzlicher Kriterien festlegen.

Zusammenfassend handelt es sich um einen Etikettenschwindel, denn was als Massnahmenpaket „zur Kostendämpfung“ vorgestellt wurde, ist in Wirklichkeit vor allem ein Massnahmenpaket für noch mehr Regulierung  Und das in einem System, dessen grosses Problem schon heute die ausufernde Regulierung ist, die es so komplex macht, dass kaum noch jemand ernsthaft behaupten kann, den Überblick zu haben.

Dabei liegen konkrete Massnahmen auf dem Tisch, mit denen die Kosten eingedämmt werden könnten. Der neue ambulante Arzttarif TARDOC hätte 500 Millionen Franken eingespart, wenn er 2021 in Kraft getreten wäre, und zwar dank eines Kostenneutralitätskonzepts, das ein maximales Kostenwachstum von +3% festlegt (gegenüber den effektiven +9% mit TARMED allein im Jahr 2021). Die einheitliche Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen (EFAS) würde Einsparungen zwischen 1 und 3 Milliarden Franken bringen. Beide Projekte wurden leider mehrfach vertagt: Der TARDOC vom Bundesrat und EFAS vom Ständerat. Hoffen wir dennoch, dass sie bald zur Umsetzung kommen. Denn eines ist sicher: Die Rettung für den Prämienzahler wird nicht durch das zweite Massnahmenpaket erfolgen.

Der Bundesrat hat am Dienstag die Prämien für 2023 bekannt gegeben. Diese steigen im Durchschnitt um 6,6 Prozent. Der Prämienanstieg spiegelt den Kostenanstieg wider, der insbesondere durch einen Nachholeffekt bei jenen Eingriffen verursacht wurde, die während der Pandemie verschoben worden sind. Allerdings hätte man es in der Hand gehabt, immerhin bei den grossen Reformen vorwärts zu machen, um grobe Fehlanreize im System auszumerzen. curafutura fordert deshalb den Bundesrat, das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) und das Parlament auf, die Verantwortung wahrzunehmen und die Revision des Arzttarifs durch den TARDOC, die einheitliche Finanzierung ambulanter und stationärer Leistungen (EFAS) sowie die Beseitigung der Fehlanreize bei den Vertriebsmargen der Medikamente tatkräftig zu unterstützen und rasch zu realisieren.

Das Kostendämpfungspotenzial der beiden vom Bund angestossenen Massnahmenpakete ist nicht bekannt und mehr als fraglich. Der Kostendämpfungseffekt der wichtigsten Reformen hingegen ist beträchtlich und hätte bereits jetzt einen Kostenbremseffekt erzielt. Umso unverständlicher ist es, dass diese immer wieder verschoben werden.

Wäre der neue Arzttarif TARDOC 2021 in Kraft getreten, hätte er Einsparungen von über 500 Millionen Franken ermöglicht. Das Kostenneutralitätskonzept zum TARDOC schreibt einen maximalen Anstieg von +3% pro Jahr im ambulanten Bereich vor. Für 2021 lag der Kostenanstieg bei +9%, wobei ein überproportionaler Anteil in den Spitalambulatorien zu verzeichnen ist.

Mit der einheitlichen Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen (EFAS) könnte mindestens 1 Milliarde Franken eingespart werden. Diese Reform ist leider seit 2019 im Ständerat hängig.

Schliesslich würde die Revision des Systems der Vertriebsmargen für Arzneimittel den Anteil der Generika erhöhen. Dieser ist in der Schweiz mit einer Quote von etwa 20% immer noch sehr niedrig ist. Die Revision der Vertriebsmargen für Medikamente hätte unmittelbare Einsparungen von 60 Millionen Franken zur Folge. Hinzu kämen Einsparungen in Höhe von mehreren hundert Millionen Franken durch die Substitution von Originalmedikamenten durch Generika und Biologika.

Zusammen haben diese drei zentralen Reformen ein Kostendämpfungspotential von über 5% des Prämientotals, das derzeit ungenutzt brachliegt.

Reserven: Schluss mit der sterilen Polemik

Die Solvenzquote ist innerhalb eines Jahres von durchschnittlich 207% auf 163% gesunken. Infolgedessen waren es berechtigte Warnungen der Versicherer, wonach die Reserven naturgemäss volatil sind aufgrund von sich Jahr für Jahr ändernden Risiken.

Angesichts dieser Situation ist curafutura der Ansicht, dass weitere politische Massnahmen, die Reserven zu senken oder zu erhöhen, kontraproduktiv und gefährlich sind. Es zeigt sich nun, dass es sinnvoller gewesen wäre, in diesem Jahr mehr Spielraum zu haben, um den Prämienanstieg 2023 zu dämpfen, anstatt die Versicherer im vergangenen Jahr zum Reservenabbau zu drängen und die Prämien 2022 möglichst knapp zu kalkulieren, nachdem die Prämienentwicklung damals recht flach war.

Das Gesetz über die Tätigkeit von Vermittlern in der Krankenversicherung sollte ursprünglich nur die Möglichkeit bieten, die Branchenvereinbarung für allgemeinverbindlich zu erklären, wie aus der Motion 18.4091 klar hervorgeht. Der Ständerat weicht von diesem Ziel ab und will nun Angestellte der Versicherer und externe Vermittler den gleichen Regeln unterwerfen, obwohl ihre Situation überhaupt nicht vergleichbar ist. curafutura und santésuisse bedauern diesen Entscheid, der keine Verbesserung der Situation für die Konsumenten bringen wird und in der Praxis unmöglich umsetzbar ist.

Die Branchenvereinbarung über Vermittler in der Krankenversicherung verbietet Kaltakquise, legt Qualitätsstandards für Krankenversicherer und für Vermittler fest und begrenzt die Provisionen für Vermittler. Unter diesen Regeln gelten das Verbot von Kaltakquise und die Qualitätsstandards bereits für Angestellte der Versicherer.

Bei der Begrenzung von Provisionen wird aus gutem Grund ein Unterschied gemacht. Die Mitarbeitenden der Versicherer sind nämlich Angestellte und es ist daher nicht möglich, auf sie eine Regelung für Provisionen anzuwenden, die externe Vermittler pro abgeschlossenem Vertrag erhalten. Darüber hinaus erfüllen die Angestellten der Versicherer verschiedene Aufgaben und sind nicht nur für den Verkauf zuständig. Ein Rechtsgutachten kommt zum Schluss, dass eine Gleichstellung von externen Vermittlern und Angestellten der Versicherer nicht gerechtfertigt ist, gegen verfassungsrechtliche Grundsätze verstösst und problematische arbeitsrechtliche Auswirkungen haben würde.

Aus diesen Gründen fordern curafutura und santésuisse den Nationalrat auf, an seiner bisherigen, vernünftigen Position festzuhalten. Der Nationalrat hatte sich im Frühjahr für einen Unterschied zwischen externen Vermittlern und Angestellten der Versicherer ausgesprochen.

Die Verbände der Psychologinnen und Psychologen (Psy-Verbände), H+ Die Spitäler der Schweiz, curafutura und die Einkaufsgemeinschaft HSK haben eine Tarifvereinbarung über die von der Grundversicherung vergütete, psychologische Psychotherapie getroffen. Der Tarif, der auf einer vollständigen und praktikablen Tarifstruktur basiert, ermöglicht für psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten ab dem 1. Juli 2022 eine selbstständige Behandlungstätigkeit. Die Psy-Verbände und H+ fordern gemeinsam mit curafutura und der Einkaufsgemeinschaft HSK den Bund und die Kantone auf, die erarbeitete Tarifstruktur und den vereinbarten Tarif– im Interesse der von psychischen Erkrankungen betroffenen Patientinnen und Patienten – für die ganze Schweiz zu genehmigen.

Um die Versorgungssituation von Psychotherapieleistungen zu verbessern und Betroffenen den Zugang zur Behandlung zu erleichtern, hat der Bundesrat beschlossen, dass die psychologische Psychotherapie ab dem 1. Juli 2022 von der Grundversicherung übernommen wird, sofern sie ärztlich angeordnet ist und bestimmte Bedingungen erfüllt sind.

Die Psy-Verbände und H+ haben mit curafutura und der Einkaufsgemeinschaft HSK intensive Verhandlungen geführt, um das neue Modell (Anordnungsmodell) einzuführen. Dies mit dem Ziel, eine Einigung über eine angemessene Tarifstruktur und einen angemessenen Tarif zu erzielen. Die Vertragsparteien bedauern, dass keine branchenweite Lösung erzielt werden konnte, und würden es sehr begrüssen, wenn sich die übrigen Krankenversicherer der jetzt vorliegenden Übergangslösung anschliessen. Der Tarif wurde auf 154.80 CHF pro Stunde festgelegt und gilt längstens bis zum 31.12.2024. Die Befristung begründet sich in der vorhandenen Datenlage in der Einführungsphase und wird es den Leistungserbringern erlauben, weitere Kosten- und Leistungsdaten zu erheben. Gleichzeitig sichert die Übergangslösung die geordnete Einführung des Anordnungsmodells auf den 1. Juli 2022.

Versorgungssicherheit garantieren

Das derzeitige System erlaubt es psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten nicht, ihre Leistungen über die Grundversicherung abzurechnen, es sei denn, sie sind in einer psychiatrischen Praxis oder Klinik angestellt und dort in Delegation tätig. Der bisherige Delegationstarif basiert auf TARMED und damit auf einer veralteten Tarifstruktur. Er bezieht sich auf eine Tätigkeit als Angestellte in einer psychiatrischen Praxis oder Klinik. Dies wird sich in Zukunft durch das Anordnungsmodell ändern. Dadurch soll der Beruf der psychologischen Psychotherapeutinnen und -therapeuten attraktiver werden und somit die Versorgungssicherheit langfristig gesichert werden.

Der Nationalrat in der Überregulierungsfalle?

curafutura bedauert den Entscheid des Nationalrates, die Reservenregelung in der Krankenversicherung erneut zu ändern und eine verbindliche Obergrenze von 150% bei der Solvenzquote einzuführen. Der Abbau der Reserven wurde bereits im Jahr 2021 erleichtert und die Reform hat sich als wirksam erwiesen: 380 Millionen Franken wurden an die Versicherten zurückgegeben. Eine verbindliche Obergrenze ist daher nicht notwendig. Die Versicherer stehen in Konkurrenz zueinander. Entsprechend versuchen sie, möglichst niedrige Prämien anzubieten und haben kein Interesse daran, zu hohe Reserven zu bilden.

Angesichts des starken Kostenanstiegs im Jahr 2021 und zu Beginn des Jahres 2022 ist es zudem positiv, dass die Versicherer über Reserven verfügen, die es ihnen ermöglichen, die Prämienentwicklung abzufedern. Heute entsprechen die Reserven in der Grundversicherung nur vier Monatsausgaben. Dieses Niveau ist angemessen und rechtfertigt keine zusätzliche Regulierung.

Die Reserven der Krankenversicherer garantieren die finanzielle Stabilität des Gesundheitssystems und ermöglichen die Erstattung von Gesundheitsleistungen zu jedem Zeitpunkt. Es ist daher nicht sinnvoll, sie um jeden Preis zu reduzieren. Der Nationalrat hat jedoch heute einen Vorschlag angenommen, der das vorherige Minimum von 150 % der Solvenzquote zum neuen Maximum erklärt. Das wäre für die Stabilität des Systems (Finanzierung der Leistungen) Risiko behaftet und für die Versicherten (Prämienerhöhungen) mit negativen Konsequenzen verbunden.

Die Tarifpartnerschaft ist stark in Mitleidenschaft gezogen und das Vertrauen in den Bundesrat beschädigt. Damit ist die Revision auf Jahre hinaus verzögert

Die Nicht-Genehmigung des neuen Arzttarifs TARDOC durch den Bundesrat wird auf Kosten der Patienten, Versicherten und Ärzte gehen. Die Tarifpartner curafutura und FMH bedauern den unverständlichen Entscheid, da der Tarif TARDOC einerseits die gesetzlichen Genehmigungskriterien erfüllt und andererseits durch Effizienzsteigerung und Beseitigung von Fehlanreizen eine wesentliche Verbesserung gegenüber dem veralteten TARMED gebracht hätte. Für FMH und curafutura ist das Vertrauen zwischen den Tarifpartnern und der Genehmigungsbehörde beschädigt und sie befürchten, dass die Verzögerung beim Arzttarif, auf den ein Drittel der Prämien entfallen, über weitere Jahre andauern wird. Dafür trägt der gesamte Bundesrat die Verantwortung.

Der Arzttarif TARDOC ist dem Bundesrat bereits 2019 zur Genehmigung vorgelegt und gemäss den Forderungen des Bundesamts für Gesundheit (BAG) im Juni 2020, im März 2021 und im Dezember 2021 dreimal ergänzt und nachgereicht worden. Der TARDOC erfüllt die gesetzlichen Genehmigungsvoraussetzungen. Erstens vereint er alle Leistungserbringer (FMH, H+) und die Mehrheit der Versicherer (curafutura, SWICA und MTK). Und zweitens gewährleistet er die Kostenneutralität mit einem Konzept, das sicherstellt, dass der Übergang vom alten TARMED zum neuen TARDOC keine Mehrkosten zur Folge hat. Die Empfehlung des Bundesrates vom Juni 2021 wurde erfüllt (Kostenneutralitätsphase auf 3 Jahre verlängert). Der Bundesrat verändert nun erneut die Spielregeln bezüglich Kostenneutralität. Der Entscheid des Bundesrates, den TARDOC nicht zu genehmigen, ist daher für die Tarifpartner FMH, curafutura und MTK nicht nachvollziehbar.

Die Nicht-Genehmigung des TARDOC verurteilt die Akteure des Gesundheitssystems dazu, weiterhin mit dem veralteten TARMED zu arbeiten, der seit 2004 in Kraft ist und nicht mehr der heutigen modernen Medizin entspricht. Die falschen Anreize, die über die Zeit durch den TARMED entstanden sind, werden fortbestehen, ebenso wie die finanzielle Verschwendung aufgrund einer schlechten Ressourcenallokation. Auch die gewollte Stärkung der Grundversorgung durch Haus- und Kinderärzte wird auf Jahre hinaus verhindert.

Vertrauen beschädigt und Tarifpartnerschaft geschwächt

Die Nicht-Genehmigung des TARDOC durch den Bundesrat stellt zudem die Tarifpartnerschaft als zentralen Pfeiler des KVG grundsätzlich in Frage, indem die grosse Arbeit faktisch ignoriert wird, die während zehn Jahren seit der Lancierung des Projekts für einen neuen Arzttarif geleistet wurde. Vor diesem Hintergrund wird es den Tarifpartnern schwerfallen, sich an weiteren umfangreichen Tarifarbeiten zu beteiligen, da sie befürchten müssen, dass diese von der Genehmigungsbehörde nicht gebührend aufgenommen werden. Die Nicht-Genehmigung des TARDOC durch den Bundesrat bestraft diejenigen Tarifpartner, die nach Lösungen gesucht haben, und belohnt diejenige Partei, die sich mit einer Verweigerungshaltung für den Status quo entschieden hat. Der Entscheid signalisiert: Jeder Tarifpartner kann mit seinem Veto die konstruktive Lösung einer Mehrheit verhindern.

Die Tarifpartner curafutura und FMH werden den Entscheid des Bundesrates nun eingehend analysieren und  über das weitere Vorgehen entscheiden. Klar ist jedoch, dass es nicht möglich sein wird, den TARMED rasch abzulösen. In diesem Sinne ist die Nicht-Genehmigung des TARDOC eine riesige verpasste Chance und wird eine sachgerechte Tarifierung der ärztlichen Leistungen auf Jahre hinaus verzögern. Darunter werden in erster Linie die Patientinnen und Patienten und die Prämienzahlenden leiden.

Yvonne Gilli, Präsidentin, FMH
«Der TARDOC bildet die moderne Medizin sachgerecht ab und vereint die grosse Mehrheit der Leistungserbringenden und auch der Versicherer. Die Leidtragenden dieser Nicht-Genehmigung sind die Patienten, weil im veralteten TARMED weder die interprofessionelle Zusammenarbeit, die Palliativmedizin, das separate Hausarztkapitel oder die Digitalisierung abgebildet sind. Mit diesem veralteten Tarif muss die Ärzteschaft jetzt weiterarbeiten.»
 
Pius Zängerle, Direktor curafutura
«Die Tarifpartnerschaft funktioniert. FMH und curafutura haben trotz unterschiedlicher Interessen und mit teils harten Positionen zu Beginn der Verhandlungen einen neuen, die Rahmenbedingungen erfüllenden Arzttarif auf die Beine gestellt. Dass dieser jetzt vom Gesamtbundesrat immer noch nicht genehmigt wurde, ist ein schlechtes Signal für alle, die das Gesundheitssystem voranbringen wollen und nach Lösungen suchen anstatt den Status Quo beizubehalten.»
 
Joachim Eder, Präsident ats-tms AG, ehemaliger Präsident SGK-Ständerat
«Der Bundesrat hat gegen den Willen der Kantone, der Mehrheit der Versicherer und der Leistungserbringer entschieden, das ist für mich unverständlich. Er muss den damit verbundenen gesundheitspolitischen Scherbenhaufen, den die Patienten und Prämienzahler zu berappen haben, verantworten. Es ist ein schwarzer Tag, nicht nur für die Tarifautonomie, sondern auch für weitere notwendige Reformen im Gesundheitswesen. Das Vertrauen ist beschädigt, das vom Gesundheitsminister immer wieder geforderte Miteinander wurde mit Füssen getreten.»
 
Andreas Christen, Direktor Zentralstelle für Medizinaltarife UVG (ZMT), nimmt Stellung für die MTK 
«Die MTK bedauert den Entscheid des Gesamtbundesrats. Wir hatten uns mit einer Genehmigung für den TARDOC erhofft, den veralteten TARMED für die Unfallversicherer, die Invalidenversicherung und die Militärversicherung endlich zu ersetzen.»
 
Philippe Luchsinger, Präsident der Haus- und Kinderärzte Schweiz
«Die Haus- und Kinderarztmedizin ist ein wichtiger Pfeiler der medizinischen Grundversorgung –  TARDOC hätte dies endlich auch mit einem eigenen Kapitel widerspiegelt. Dass wir jetzt alle mit einem veralteten und nicht sachgerechten Tarif weiterarbeiten müssen, ist frustrierend.»