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La Commission de la santé du Conseil des États (CSSS-E) a donné son accord de principe au financement uniforme de l’ambulatoire et du stationnaire (EFAS). En soi, ce signal est certes positif et important. Mais dans le même temps, la CSSS-E instaure des doublons inutiles. Ainsi, les cantons devraient obtenir accés aux données de facturation des assureurs. Cela va fondamentalement à l’encontre de l’idée d’EFAS. Par ailleurs, l’intégration des soins de longue durée n’est pas non plus adéquate. Cependant, curafutura et santésuisse estiment qu’il est capital de faire avancer EFAS et de s’assurer, grâce à ce projet essentiel conçu de manière simple, que le système de santé gagne en efficacité et que les coûts soient durablement réduits.

Hier, la CSSS-E est allée de l’avant sur le dossier du financement uniforme EFAS, ce qui est en soi positif. Toutefois, les décisions prises sont en partie contraires aux objectifs premiers poursuivis par le financement uniforme, par exemple en ce qui concerne le contrôle des factures et les soins de longue durée. curafutura et santésuisse regrettent ainsi la décision concernant l’accès des cantons aux données de facturation des assureurs. Pour les assureurs-maladie, la question est limpide: le contrôle des factures est l’une de leurs compétences centrales. Grâce au contrôle des factures, les assureurs dans leur ensemble permettent de réduire les dépenses de 3,5 milliards de francs, soit environ 10% d’économies sur les primes pour les assurés. Le fait que les cantons puissent consulter les factures individuelles, voire qu’ils veuillent les contrôler à double, est inefficace, disproportionné et va à l’encontre du travail des assureurs.

Autre bémol: la CSSS-E est favorable à l’intégration des soins de longue durée à EFAS. Cela modifie les conditions-cadre, car ce domaine serait intégré alors que les bases de données ne sont pas encore disponibles. curafutura et santésuisse considèrent qu’il est plus judicieux d’intégrer à EFAS d’abord les soins aigus et de discuter ensuite de l’intégration de soins de longue durée lorsque les bases de données correspondantes seront disponibles. Les assureurs sont disposés à mener en priorité les discussions requises à cet égard afin que cette réforme essentielle puisse enfin être mise en œuvre.

L’objectif majeur d’EFAS est d’éliminer les incitatifs erronés du système et de garantir une plus grande efficacité et qualité. EFAS permet de rendre socialement acceptable le transfert du domaine stationnaire vers le domaine ambulatoire moins onéreux. La réforme donne un élan supplémentaire aux soins intégrés en renforçant l’attrait des modèles d’assurance alternatifs qui permettent de réduire encore les primes correspondantes. Il appartient au Parlement de garder cet objectif en tête s’il entend faire en sorte que les coûts restent supportables à long terme.

Le Conseil fédéral a communiqué mardi les primes pour 2023, qui augmenteront en moyenne de 6,6%. Cette hausse des primes reflète l’augmentation des coûts, notamment entraînée par un effet de rattrapage des interventions qui avaient été reportées pendant la pandémie. Cependant, il aurait été possible d’avancer avec les réformes majeures pour enfin éliminer les incitatifs erronés qui grèvent le système de santé. curafutura demande donc au Conseil fédéral, au Département fédéral de l’intérieur et au Parlement de prendre leurs responsabilités et de réaliser rapidement la révision du tarif médical grâce au TARDOC, le financement uniforme de l’ambulatoire et du stationnaire (EFAS), et de revoir le système de marges distribution des médicaments.

Le potentiel d’économies des deux volets de mesures voulus par le Conseil fédéral est inconnu et plus que douteux. Les grandes réformes du système de santé apporteraient en revanche des économies considérables et elles déploieraient déjà leurs effets si elles n’avaient pas été sans cesse reportées

S’il était entré en vigueur en 2021, le nouveau tarif médical TARDOC aurait permis d’économiser plus de 500 millions de francs. Le concept de neutralité de coûts du TARDOC impose en effet une hausse maximale de +3% par année dans le domaine ambulatoire, alors que +9% ont été enregistrés pour 2021, avec une augmentation plus forte que la moyenne dans les services ambulatoires des hôpitaux.

Le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS) permettrait quant à lui d’économiser au moins 1 milliard de francs. Cette réforme est hélas bloquée au Conseil des États depuis 2019 et son traitement au plénum vient d’être à nouveau reporté.

Enfin, la révision du système des marges de distribution pour les médicaments augmenterait la part de génériques, qui est encore très faible en Suisse à environ 20%. La révision des marges de distribution pour les médicaments permettrait de réaliser des économies immédiates de 60 millions de francs, auxquelles s’ajouteraient des économies de plusieurs centaines de millions de francs grâce à la substitution des originaux par des génériques et des biosimilaires.

Ensemble, ces trois réformes affichent un potentiel de réduction des coûts de plus de 5% du total des primes, qui est pour l’instant inexploité.

Réserves: en finir avec une polémique stérile

Le taux de solvabilité a fortement baissé, passant en une seule année de 207% en moyenne à 163%. Cela confirme les avertissements lancés par les assureurs: les réserves sont par nature volatiles en raison des risques qui changent d’année en année.

Au vu de la situation, curafutura est d’avis que d’autres mesures politiques visant à réduire ou augmenter les réserves sont contreproductives et dangereuses. Il s’avère en effet aujourd’hui qu’il aurait été préférable d’avoir une plus grande latitude cette année pour atténuer la hausse des primes en 2023 plutôt que de forcer l’année passée les assureurs à réduire leurs réserves et de calculer les primes 2022 au plus juste, alors que l’évolution des primes était modérée.

Le nouveau responsable Tarifs de curafutura s’appelle Andrea R. Odermatt (54 ans). Titulaire d’un diplôme en science politique de la HSG, il rejoindra l’association à la mi-août. Fin septembre, il succèdera à Mario Morger dans cette fonction importante. Ce dernier quittera curafutura pour relever un nouveau défi professionnel. Andrea R. Odermatt deviendra également membre de la direction de curafutura.

En la personne d’Andrea R. Odermatt, un cadre expérimenté prend les commandes de la division Tarifs de curafutura. Diplômé en science politique de la HSG, il a occupé pendant de nombreuses années différents postes de direction dans le domaine pharmaceutique. Il a notamment dirigé pendant quatre ans «Apotheke Dr. Schmid AG» ainsi que «Sanavision AG». Auparavant, il a travaillé pendant 9 ans pour le compte de WALA Schweiz GmbH ainsi que pour la société de cosmétiques naturels et biologiques Dr. Hauschka, où il a également exercé des fonctions dirigeantes. Le nouveau responsable Tarifs a acquis une expérience des grandes entreprises à l’époque où il travaillait chez Glaxo SmithKline Consumer Healthcare AG ainsi qu’auprès de Grupo FARMA, dont il a assumé la responsabilité des affaires au Venezuela.

Le directeur de curafutura, Pius Zängerle, et curafutura se félicitent qu’avec Andrea R. Odermatt, la personne qui dirigera l’équipe Tarifs et rejoindra la direction connaisse bien le domaine médical, travaille selon une approche axée sur le marché, dispose de solides connaissances en science politique et d’une expérience avérée des tâches dirigeantes, y compris dans le contexte international. « Andrea R. Odermatt réunit toutes les conditions nécessaires pour faire progresser le domaine pharmaceutique et a le bagage requis pour se mettre au courant rapidement de tous les thèmes de la division Tarifs. Je me réjouis beaucoup de relever avec lui et toute l’équipe les grands défis qui nous attendent dans le domaine de la santé. »

Mario Morger quant à lui occupera une nouvelle fonction chez SwissRDL auprès de l’Institut de Médecine Sociale et Préventive de l’Université de Berne. Pius Zängerle et curafutura regrettent beaucoup le départ de Mario Morger et le remercient pour l’excellent travail accompli pour le compte curafutura et de toute l’équipe au cours de ces dernières années.

Les associations de psychologues, H+ Les Hôpitaux de Suisse, curafutura et la Communauté d’achat HSK ont trouvé un accord tarifaire pour la psychothérapie psychologique remboursée par l’assurance de base. Basée sur une structure tarifaire complète et applicable, le tarif permet aux psychologues psychothérapeutes de commencer leur travail en indépendant dès le 1^er juillet 2022. Les associations de psychologues et H+ demandent désormais conjointement avec curafutura et la Communauté d’achat HSK à la Confédération et aux cantons de fixer pour toute la Suisse cette structure tarifaire et ce tarif convenus – dans l’intérêt des patientes et des patients atteints de troubles psychiques.

Afin d’améliorer la situation de l’approvisionnement en prestations psychothérapeutiques et de faciliter l’accès aux soins, le Conseil fédéral a décidé que, à partir du 1^er juillet 2022, la psychothérapie psychologique doit pouvoir être prise en charge par l’assurance de base, à condition qu’elle soit prescrite par un médecin et sous certaines conditions.

Pour introduire le nouveau modèle (dit modèle de prescription), les associations de psychologues et H+ ont mené des négociations intenses avec curafutura et la Communauté d’achat HSK pour trouver un accord sur une structure et une valeur tarifaires adéquates. Les partenaires tarifaires regrettent qu’un accord incluant toute la branche n’ait pu être trouvé et enjoignent les autres assureurs à s’allier à la solution transitoire désormais existante. Le tarif a été fixé à 154.80 CHF/h et est valable au plus tard jusqu’au 31 décembre 2024. Cette limitation de validité se justifie par l’état des données lors de la phase d’introduction et permettra de récolter les données de prestations et de coûts nécessaires pour fixer une solution définitive. Dans un même temps, cette solution de transition a l’avantage de permettre la mise en œuvre du modèle de prescription dès le 1^er juillet 2022.

Garantir la sécurité de l’approvisionnement en soins

Le système actuel ne permet pas aux psychothérapeutes psychologues de facturer leurs prestations à l’assurance de base, sauf s’ils sont employés par un psychiatre en cabinet ou en clinique et exerce en délégation. Le tarif de délégation qui prévaut jusqu’à aujourd’hui se base sur TARMED, une structure tarifaire dépassée et sur un modèle basé sur une activité d’employé dans un cabinet ou une clinique. Cela va changer à l’avenir, grâce au modèle de prescription. Celui-ci permettra de rendre la profession de psychologue-psychothérapeute plus attrayante et ainsi de garantir la sécurité de l’approvisionnement en soins à long terme.

H+, santésuisse et curafutura ont soumis au Conseil fédéral une convention de qualité pour les hôpitaux et les cliniques. Cette convention a été élaborée avec la Commission des tarifs médicaux LAA (CTM). C’est la première du genre et une étape importante pour le développement de la qualité et la sécurité des patients dans ces établissements.

La loi sur l’assurance-maladie (LAMal) stipule à son art. 58a que les fédérations des fournisseurs de prestations et des assureurs doivent conclure des conventions relatives au développement de la qualité (conventions de qualité) valables pour l’ensemble du territoire suisse. Après avoir élaboré une telle convention en partenariat avec la Commission des tarifs médicaux LAA (CTM), H+, santésuisse et curafutura viennent de la soumettre au Conseil fédéral. Ce texte pourra entrer en vigueur dès son approbation par le gouvernement.

Pour les partenaires, ce premier accord national établissant des règles d’une grande portée pour le développement de la qualité constitue une étape importante pour la qualité et la sécurité des patients dans les hôpitaux et les cliniques. Le perfectionnement systématique de cette convention est d’ores et déjà prévu. Les partenaires ont convenu d’éléments importants au moyen desquels les hôpitaux et les cliniques développeront la qualité et la sécurité des patients sur une base obligatoire, uniforme et transparente. Des domaines thématiques ont été définis, dans lesquels les hôpitaux et les cliniques devront mettre en œuvre des mesures validées et assurer un processus continu d’amélioration. Un organe de contrôle indépendant vérifiera individuellement, par échantillonnage, le développement de la qualité dans les hôpitaux et les cliniques. La sélection reposera sur les résultats de la mesure nationale de la qualité existante, par ex. par l’Association nationale pour le développement de la qualité dans les hôpitaux et les cliniques (ANQ), ou sera aléatoire. Les conclusions du contrôle ainsi qu’une auto-déclaration seront publiées avec transparence pour chaque site d’hôpital ou de clinique.

Intégrer ce qui a fait ses preuves

La convention de qualité tient compte du vaste éventail d’activités qualité déjà en œuvre dans les hôpitaux et les cliniques. Elle permettra d’intégrer sans difficulté diverses initiatives en la matière, qu’elles soient nouvelles ou existantes. Des mécanismes de contrôle du développement de la qualité déjà bien établis au niveau international ont également été pris en considération. Et des structures en place participeront à la réalisation, à commencer par l’ANQ. La collaboration dans le cadre de cette association favorisera une coordination étroite avec les cantons et leurs propres prescriptions.

Les médicaments fabriqués par biotechnologie, ou préparations biologiques, ont représenté en 2021 près d’un quart des coûts des médicaments à la charge de l’assurance obligatoire des soins. En outre, ce segment de marché affiche une croissance très supérieure à la moyenne, avec plus de 10% sur un an. Les produits de remplacement correspondants, ou biosimilaires, sont une option judicieuse pour freiner la hausse des coûts sans nuire à la qualité. Un potentiel d’économies de quelque 100 millions de francs par année reste inexploité en raison d’incitatifs erronés dans le système. Cela pourrait générer, d’ici 2030, des surcoûts inutiles d’un milliard de francs à la charge du système de santé.

En 2021, le potentiel d’économies représenté par les biosimilaires est resté largement inexploité en Suisse. Les coûts des médicaments à la charge de l’assurance obligatoire des soins auraient pu être réduits d’environ 100 millions de francs si les biosimilaires avaient été utilisés systématiquement. Tel est le constat dressé dans la troisième édition du Baromètre des biosimilaires Suisse réalisé par curafutura, biosimilar.ch et intergenerika.

La bonne nouvelle est que le nombre de biosimilaires commercialisés en Suisse a plus que doublé en 2021, passant de 15 à 34 produits. «Bien qu’il soit toujours pris en compte de manière insuffisante, le marché des biosimilaires croît continuellement en Suisse. Nous sommes donc confiants quant à notre capacité à contribuer à freiner encore plus efficacement à l’avenir la hausse des coûts dans le système de santé», constate Daniel Sarbach, directeur de la communauté d’intérêt biosimilar.ch.

Toutefois, le recours aux biosimilaires est encore trop hésitant en Suisse. Les fortes disparités dans le domaine hospitalier méritent en particulier d’être relevées. Ainsi, la part des 6 premiers biosimilaires dans la région hospitalière de Suisse centrale ne représente que 16%, soit la moitié de la région Vaud/Valais avec 33%. En ce qui concerne l’infliximab, l’une des substances générant le plus de coûts sur le marché suisse, la part des biosimilaires dans la région hospitalière de Berne est de 14% seulement, alors qu’elle est presque trois fois plus élevée, à 40%, sur la région Genève, Neuchâtel et Jura.

«Outre les taux d’utilisation généralement bas des biosimilaires économiquement avantageux, nous sommes très préoccupés par la trop lente augmentation de leur part de marché», ajoute Pius Zängerle, directeur de curafutura. « On passe ainsi à côté d’économies considérables, ce qui est d’autant plus fâcheux au vu de la hausse des coûts.»

Surcoûts inutiles de plus d’un milliard de francs d’ici 2030

Les incitatifs erronés tels que le système de marges de distribution entravent une utilisation plus large des biosimilaires et la réalisation d’économies substantielles. Dans le système actuel, les pharmaciens et médecins touchent une rémunération d’autant plus importante que le prix du médicament est élevé. Ces fournisseurs de prestations ont donc un intérêt direct à remettre une préparation originale plutôt qu’un biosimilaire ou un générique plus avantageux. En conséquence, des économies potentielles pour le système de santé, évaluées à quelque 100 millions de francs par année pour les biosimilaires, ne sont pas réalisées.

Ce montant va encore augmenter d’ici 2030: des préparations biologiques vendues à grande échelle vont bientôt voir leur brevet expirer. Des biosimilaires ad hoc sont en cours de développement et le potentiel d’économies supplémentaires d’ici 2030 se chiffre en centaines de millions de francs. «Si les incitatifs erronés ne sont pas éliminés du système, il en résultera des surcoûts inutiles de plus d’un milliard de francs pour le système de santé suisse d’ici 2030, que les assurés devront prendre à leur charge», affirme Daniel Sarbach, directeur de biosimilar.ch. « Il est donc tout à fait regrettable que l’OFSP ne révise pas les marges de distribution pour qu’elles soient neutre en termes d’incitatifs. Cela permettrait de réaliser des économies essentielles pour le système de santé. L’OFSP s’est pourtant fixé pour objectif de réagir d’ici 2030 aux défis les plus urgents auxquels est confronté le système de santé, afin de garantir, à l’avenir également, un système de santé abordable, de freiner la hausse des coûts et d’alléger la charge financière des assurés.»

Par ailleurs, traiter à égalité les biosimilaires et génériques dans le domaine de la substitution serait une étape essentielle à cet égard. Le ministre de la santé Alain Berset a mentionné devant le Conseil des États, au cours de la session d’hiver, que la substitution est possible, sans tenir compte du fait qu’il s’agit de préparations originales, de génériques ou de biosimilaires. Au cours de la session de printemps, cette question a été abordée au Conseil national par la rapporteuse de la commission, Ruth Humbel. L’administration fédérale lui a assuré qu’une mention explicite des biosimilaires dans la LAMal n’était pas nécessaire.

Il serait donc possible d’éliminer, au niveau de l’ordonnance, cette inégalité de traitement en matière de substitution afin de pouvoir réaliser des économies attendues depuis longtemps.

Médicaments biologiques Contrairement aux médicaments de synthèse chimique, les médicaments biologiques sont fabriquées dans des organismes vivants génétiquement modifiés comme des bactéries ou des cultures de cel-lules. Elles ont une structure moléculaire complexe et sont composées par exemple de protéines ou d’acides nucléiques. Biosimilaires Les biosimilaires sont des produits qui succèdent aux médicaments biologiques et peuvent être commercialisés dès l’expiration du brevet du médicaments biologique original (préparation de réfé-rence). Le principe actif d’un biosimilaire et de sa préparation de référence est pour l’essentiel la même substance biologique. Les différences entre le biosimilaire et sa préparation de référence n’ont pas d’incidence sur sa sécurité ou son efficacité.

Le Parlement examine actuellement l’initiative du Centre pour un frein aux coûts ainsi que le contre-projet indirect (objectifs en matière de coûts). Il s’agit d’objectifs contraignants, c’est-à-dire de plafonds de coûts dans le système de santé. De nos jours, en Suisse, chaque personne bénéficie d’un accès pratiquement sans restriction aux traitements médicaux. Les objectifs en matière de coûts y mettraient un terme. Il en résulterait une détérioration des soins médicaux de base et un risque de soins inappropriés ou insuffisants. La FMH, economiesuisse, curafutura et scienceindustries s’opposent à une telle évolution.

Les associations FMH, economiesuisse, curafutura et scienceindustries ont informé mardi des parlementaires et des personnes intéressées de leur position sur les objectifs en matière de coûts et ont échangé sur ce sujet important.

Le Département fédéral de l’intérieur souhaite freiner l’évolution des coûts dans le système de santé au moyen de différentes mesures. Dans ce contexte, il est essentiel de peser avec prudence les mesures de régulation. La prise en charge médicale de tous les patients en Suisse ne doit pas être mise en péril par des expérimentations.

Les objectifs en matière de coûts mettent en péril la couverture en soins des patients

Les objectifs en matière de coûts consistent à définir à l’avance ce qu’est une « croissance justifiée » pour le système de santé. La mise en place, le contrôle et la gestion de ces objectifs en matière de coûts entraîneraient une augmentation considérable de la charge administrative. Celle-ci génèrerait des coûts élevés sans plus-value pour les patientes et patients.

En cas de dépassement des objectifs en matière de coûts, des mesures correctives seraient prises. Les objectifs fixés sont toutefois purement quantitatifs et concernent donc toutes les prestations et tous les fournisseurs de prestations d’un bloc de coûts. Les mesures correctives entraîneraient ainsi une restriction des soins médicaux financés solidairement pour tous et qui ont fait leurs preuves.

L’innovation serait entravée et une médecine à deux vitesses verrait le jour.

Des limitations au niveau des coûts restreindraient en outre l’accès au progrès médical et empêcheraient l’innovation. La prise en charge des patients se détériorerait, que ce soit avec des objectifs en matière de coûts, des plafonds de coûts ou des budgets globaux. Une médecine à deux vitesses serait créée.

Concrètement, une partie des patients pourrait continuer à financer les soins médicaux de base sans restriction par le biais d’assurances complémentaires privées. Ceux qui n’en ont pas les moyens devraient renoncer au traitement optimal d’un point de vue médical ou attendre plus longtemps.

Le droit des assurés doit être pris en compte

Outre les coûts financiers directs des traitements médicaux, les maladies entraînent également des coûts et des charges pour la société, comme une augmentation de la mortalité et de la morbidité et la perte de temps de travail chez les patients et leurs proches. Bon nombre de ces coûts non pris en compte sont directement supportés par les patients, mais certains sont également supportés par l’économie dans son ensemble. Si les coûts médicaux directs sont plafonnés, cela entraînerait des coûts plus élevés dans ces autres domaines.

Il existe de bonnes mesures pour freiner la hausse des coûts, qui font l’objet d’un large consensus et ne limitent pas la prise en charge des patients. Citons par exemple le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS). Il est également important de renforcer la médecine ambulatoire en cabinet, qui est plus économique, de même que les soins intégrés. Un tarif médical ambulatoire équilibré et moderne constitue un pilier essentiel à cet égard. Avec le TARDOC, une proposition est sur la table depuis longtemps. Il est également nécessaire d’intégrer plus rapidement les thérapies innovantes sur les listes de remboursement. Les nouveaux modèles de prix doivent permettre de les mettre plus rapidement à la disposition des patients.

La gestion des coûts est un sujet complexe. C’est ce que montre le débat tortueux aux Parlement. curafutura salue la décision prise aujourd’hui par la Commission de la santé publique du Conseil national (CSSS-N). Elle est restée fidèle à la ligne décidée initialement et se prononce contre des mesures de gestion des coûts top-down, comme l’ont déjà décidé les deux Chambres. Elle a aussi trouvé une solution judicieuse en ce qui concerne la loi sur la réglementation de l’activité des intermédiaires. Le Conseil fédéral pourra ainsi obtenir la compétence de déclarer l’accord de branche de force obligatoire.

Il est aujourd’hui déjà du devoir des partenaires tarifaires de se baser sur les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. La décision prise aujourd’hui par la CSSS-N est donc réjouissante. Il ne revient en effet pas à la Confédération de prendre le relais via des mesures de gestion des coûts.

Un bon signal pour l’activité des intermédiaires

De même, curafutura salue la décision de la CSSS-N en rapport avec l’accord de branche sur les intermédiaires, qui règlemente l’activité des intermédiaires depuis le 1^er janvier 2021. Le projet de loi vise à donner au Conseil fédéral la compétence de déclarer l’accord de branche de force obligatoire, afin qu’il s’applique à tous les assureurs. Une majorité des membres de curafutura soutient cet objectif et salue le fait que la CSSS-N veuille donner cette compétence au Conseil fédéral grâce à l’adoption du projet de loi.

D’autres éléments du projet allaient cependant nettement plus loin que ce qui était demandé dans la motion initiale. Le projet prévoyait ainsi de mettre sur un pied d’égalité les intermédiaires externes et les employés des assureurs et de les soumettre à la même réglementation. Cela aurait entraîné des problèmes considérables. curafutura se réjouit donc que la CSSS-N ait limité les nouvelles règles concernant la rémunération et la formation aux seuls intermédiaires externes.