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Médicaments
Qualité
Hôpitaux
Assurance-maladie
CoronavirusLes forfaits actuels pour la vaccination contre le coronavirus effectuée en cabinet médical ont été négociés par les assureurs-maladie et les cantons et ont été approuvés par le Conseil fédéral en août dernier. Les tarifs ont été fixés selon les critères de la LAMal d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (EAE). Entretemps, les négociations des forfaits pour l’année prochaine ont débuté.
Les forfaits pour la vaccination contre le coronavirus ont été négociés ensemble par les assureurs-maladie et les cantons. La convention tarifaire qui en résulte fixe les tarifs jusqu’à la fin de l’année 2021 et a été approuvée par le Conseil fédéral. Le tarif rémunérant la prestation de vaccination est fixé dès le 1er octobre à 16,50 francs en cabinet médical et à 14,50 francs dans les centres de vaccination.
Le communiqué publié aujourd’hui par la Conférence des directeurs cantonaux de la santé (CDS) risque de prêter à confusion. Elle affirme ainsi que les assureurs ne sont pas d’accord de prolonger le forfait de 24,50 francs au-delà du 30 septembre 2021. En réalité, ce sont les parties à la convention, à savoir les assureurs-maladie mais aussi les cantons, qui se sont mis d’accord ensemble sur les tarifs.
Du 1er janvier 2021 au 30 septembre 2021, la rémunération de la vaccination en cabinet médical, initialement prévue à 16,50 francs, a été rehaussée à 24,50 francs. Ce supplément a été décidé car il correspondait à un besoin en conseil accru chez certains groupes de patients à risque, tels que les personnes âgées. La vaccination chez ces groupes de patients est désormais largement effectuée. C’est la raison pour laquelle la convention tarifaire prévoit un retour au prix de 16,50 francs dès le 1er octobre 2021.
Baromètre des biosimilaires Suisse – Édition Septembre 2021
Les réticences à prescrire des biosimilaires empêchent chaque année plus de 100 millions de francs d’économies. La nouvelle édition du Baromètre des biosimilaires Suisse présente l’évolution des marchés des six plus grandes molécules et montre que même les biosimilaires éprouvés et disponibles depuis longtemps sur le marché sont prescrits de manière hésitante. Leur part de marché stagne aux alentours de 35% quelques années après le lancement. Les économies ainsi manquées seront à la charge des assurés. Les mauvais incitatifs au niveau des marges de distribution doivent être éliminés de toute urgence pour remédier à cette situation.
Le premier baromètre des biosimilaires Suisse, publié en avril 2021, montre que si on ne remettait que le biosimilaire le plus avantageux pour les médicaments biologiques dont le brevet est arrivé à expiration, le système de santé suisse pourrait économiser chaque année 100 millions de francs. Les biosimilaires présentent une efficacité et une sécurité équivalentes aux médicaments biologiques originaux mais sont meilleur marché.
La nouvelle édition du Baromètre des biosimilaires Suisse, publiée en septembre 2021, retrace l’évolution des marchés des six plus grands biosimilaires. Il apparaît clairement que même les biosimilaires disponibles depuis longtemps sur le marché et ayant fait leurs preuves ne sont prescrits que de manière hésitante. Ainsi, un an après leur commercialisation, ils atteignent en moyenne une part de marché de 12%. Après deux ans, la part de marché atteint environ 27% avant de stagner aux alentours de 35% au cours des années suivantes. Ainsi, la part de marché du principe actif infliximab, utilisé dans le traitement de différentes maladies auto-immunes, reste autour de 30% après plus de 5 ans.
« Nous observons que la part de marché des six plus grands biosimilaires en Suisse stagne à environ 35%. C’est également le cas des biosimilaires établis tels que l’infliximab. Un taux de substitution beaucoup plus étendu serait pourtant souhaitable pour le payeur de primes », conclut Pius Zängerle, directeur de curafutura.
Soulager les payeurs de primes en supprimant les mauvais incitatifs
Les mauvaises incitations tels que le système de marges de distribution empêchent une utilisation plus large des biosimilaires et la réalisation d’économies substantielles. Dans le système actuel, les pharmaciens et médecins touchent une rémunération d’autant plus importante que le prix du médicament est élevé. Ces fournisseurs de prestations ont donc un intérêt direct à remettre une préparation originale plutôt qu’un biosimilaire ou un générique plus avantageux.
Pour pouvoir surmonter la stagnation commerciale, réaliser des économies et soulager ainsi le système de santé et les payeurs de primes, les mauvaises incitations en matière de marge de distribution doivent être supprimées au plus vite. Daniel Sarbach, co-directeur de la communauté d’intérêt biosimilar.ch: «Nous demandons à l’OFSP d’agir immédiatement et de rendre les marges de distribution neutres en termes d’incitatifs.»
Pius Zängerle estime par ailleurs qu’il est nécessaire d’agir au niveau du droit de substitution, un autre dysfonctionnement. «Aujourd’hui, les pharmaciens ne peuvent remettre que le produit exact qui a été prescrit par le médecin. Cela signifie que lorsqu’une préparation originale figure sur l’ordonnance, les pharmaciens ne sont pas autorisés à proposer d’eux-mêmes le biosimilaire moins coûteux aux patients. »
Depuis des années, les dépenses pour les médicaments augmentent en Suisse. En 2020, l’augmentation dans l’assurance obligatoire des soins était d’environ 300 millions de francs, soit une hausse de 4% par rapport à l’année précédente. Près des 75% de cette hausse des coûts est due aux traitements de maladies cancéreuses et auto-immunes. Les médicaments biologiques jouent un rôle central dans leur traitement et sont largement utilisés. Ces médicaments complexes et coûteux à produire ont évidemment des répercussions sur les coûts. Sur ce point justement, les biosimilaires représentent depuis 12 ans une excellente opportunité de freiner la hausse des coûts.
| Médicaments biologiques Contrairement aux médicaments de synthèse chimique, les médicaments biologiques sont fabriquées dans des organismes vivants génétiquement modifiés comme des bactéries ou des cultures de cel-lules. Elles ont une structure moléculaire complexe et sont composées par exemple de protéines ou d’acides nucléiques. Biosimilaires Les biosimilaires sont des produits qui succèdent aux médicaments biologiques et peuvent être commercialisés dès l’expiration du brevet du médicaments biologique original (préparation de référence). Le principe actif d’un biosimilaire et de sa préparation de référence est pour l’essentiel la même substance biologique. Les différences entre le biosimilaire et sa préparation de référence n’ont pas d’incidence sur sa sécurité ou son efficacité. |
Actuellement, il est possible de prendre en charge à titre exceptionnel des médicaments qui ne figurent pas sur la liste des 3200 médicaments remboursés d’office par l’assurance-maladie. Le remboursement intervient après un examen au cas par cas par les assureurs-maladie (off-label use ou utilisation hors étiquette). Ces dernières années, de plus en plus de patients ont profité de cette possibilité, notamment dans le cadre de nouveaux traitements anticancéreux. En 2019, 38’000 demandes ont été traitées. curafutura a présenté aujourd’hui, lors de sa conférence de presse annuelle, le lancement d’une nouvelle plateforme visant à améliorer l’accès à ces médicaments pour qu’il soit le même pour tous les patients.
Les patients profitent de plus en plus de médicaments qui ne sont pas remboursés d’office. Soit le médicament est nouveau sur le marché et sa prise en charge automatique par l’assurance-maladie n’a pas encore été décidée. Soit il s’agit d’un médicament que l’on peut désormais utiliser également pour le traitement d’une autre pathologie ou dans un autre cas (indication) que ceux initialement prévus. Pour qu’un assureur-maladie puisse rembourser ces médicaments (off-label use ou utilisation hors étiquette), un certain nombre de conditions doivent être remplies. Il s’agit notamment de vérifier l’efficacité, la sécurité ainsi que le rapport coût-bénéfice. Aujourd’hui, chaque assureur-maladie procède à cette analyse de son côté. Les assureurs-maladie estiment qu’il est nécessaire d’agir en la matière.
Une plate-forme commune pour le bénéfice des patients
Les membres de curafutura, CSS, Helsana, Sanitas et KPT, ainsi que SWICA souhaitent consolider à l’avenir les évaluations qu’ils font des études scientifiques concernant ces médicaments et mettre les évaluations sur une plate-forme commune. La plate-forme sera ouverte à tous les assureurs intéressés qui souhaitent s’y affilier.
La banque de données commune assure que l’évaluation clinique soit la même pour tous les patients dans un contexte donné. En outre, l’analyse est solidement étayée grâce à la collaboration des services du médecin-conseil. Une évaluation équilibrée et objective fondée sur des publications scientifiques cliniques est ainsi garantie, ce qui accroît la confiance dans les remboursements au cas par cas.
Accès rapide à de nouveaux médicaments
Bien que le remboursement de médicaments au cas par cas (off-label use/utilisation hors étiquette) ne s’applique qu’à titre exceptionnel, c’est un instrument important pour garantir que les patients aient accès le plus rapidement possible à de nouveaux traitements.
En effet, pour être remboursé d’office, un médicament doit d’abord obtenir une autorisation de mise sur le marché par Swissmedic. Ce n’est que dans un deuxième temps que l’Office fédéral de la santé publique peut ajouter ce médicament sur la liste des spécialités, qui liste les médicaments remboursés d’office. Un certain temps s’écoule avant l’autorisation d’un nouveau médicament et son ajout sur la liste des spécialités.
Le remboursement au cas par cas doit rester une solution exceptionnelle
Ces dernières années, les remboursements de médicaments qui ne sont pas autorisés sur le marché ou qui ne sont pas remboursés d’office ont fortement augmenté : entre 2017 et 2019, le nombre de demandes est passé de 26 000 à 38 000, dont 80 % ont donné lieu à un remboursement. Cette évolution est certes positive dans la mesure où elle permet aux patients d’accéder plus rapidement à des traitements efficaces. Dans le même temps, il arrive aussi que les fabricants de médicaments renoncent à demander l’autorisation de mise sur le marché et l’admission sur la liste des spécialités. Pour eux, il peut être financièrement plus intéressant qu’un médicament ne soit pas remboursé automatiquement mais au cas par cas.
Cette stratégie va à l’encontre de l’intention de l’utilisation hors étiquette (off-label use). La prise en charge au cas par cas ne doit en effet intervenir que temporairement ou exceptionnellement, jusqu’à ce que les médicaments soient autorisés et ajoutés sur la liste des spécialités pour être remboursés automatiquement. Pour lutter contre cette stratégie, curafutura demande que les assureurs obtiennent le droit de demander l’autorisation et l’admission d’un médicament dans la liste des spécialités, un droit que détiennent aujourd’hui uniquement les fabricants de médicaments.
CONTEXTE
Les médicaments constituent un domaine thématique vaste et varié dans le domaine de la santé publique : il est question d’innovations, de procédures d’autorisation, de disponibilité et, bien entendu, des prix et des structures tarifaires. Selon les estimations de curafutura basées sur les chiffres du pool tarifaire de sasis sa, les coûts des médicaments se sont élevés en 2020 à environ 7.3 milliards de francs dans le domaine ambulatoire, soit plus d’un cinquième des coûts totaux de l’assurance obligatoire des soins (AOS). Les dépenses pour les médicaments représentent ainsi le troisième poste de frais le plus important après les frais d’hôpitaux et de médecins (Obsan, 2019). Depuis 2014, les dépenses pour les médicaments ont augmenté de 39 % dans l’AOS
En Suisse, les prix des médicaments protégés par un brevet sont en moyenne 5 à 10 % plus élevés qu’à l’étranger. En ce qui concerne les médicaments génériques et les biosimilaires dont le brevet a expiré, les prix sont depuis longtemps environ deux fois plus élevés que dans la moyenne des neuf pays européens de référence en raison de règles différentes de fixation des prix. Ainsi, les dépenses en médicaments par habitant sont les plus élevées d’Europe.
LA POSITION DE CURAFUTURA
Pour contrer ces coûts énormes, en particulier des médicaments les plus chers, de nombreuses interventions politiques (p. ex. Mo. 20.3936, 20.3937, 19.3703, 19.320, 16.4361, 16.3514, …) ont été déposées. Les deux trains de mesures proposés par le Conseil fédéral pour freiner la hausse des coûts visent également à réduire les coûts des médicaments à la charge de l’AOS. curafutura s’engage en faveur d’une adaptation du système permettant à la population suisse d’utiliser les médicaments à moindre coût, tout en conservant ou en améliorant la qualité des traitements et sans compromettre la sécurité des soins.
| Réformes du système d’autorisation de mise sur le marché et de fixation des prix | |
| 1 | curafutura demande une application transparente et systématique des critères EAE, notamment de l’économicité et du principe du prix le plus avantageux (art. 43, al. 6 LAMal). |
| 2 | curafutura demande un contrôle annuel des critères d’autorisation des médicaments répertoriés sur la liste des spécialités, au lieu de l’actuel réexamen triennal. |
| 3 | L’inégalité de droit existante en matière d’autorisation et de fixation des prix des médicaments doit être levée : curafutura demande, aux côtés des titulaires d’autorisations, un droit de proposition et de recours pour les assureurs-maladie. |
| 4 | curafutura s’engage en faveur de meilleures conditions-cadres pour le remboursement exceptionnel dans des cas particuliers selon l’art. 71a-d OAMal. |
| 5 | curafutura demande des ajustements dans la formation des prix : outre la CPE et la CTT, il faut désormais tenir compte de la prévalence d’une maladie et donc de ses conséquences financières. Pour les modèles de prix prévoyant des remboursements, curafutura propose une solution simple et transparente avec des codages dans les limitations de la liste des spécialités. |
| Promotion des génériques et des biosimilaires | |
| 6 | curafutura demande l’introduction de marges de distribution neutres en termes d’incitatifs pour les médicaments, afin que les prestations logistiques soient remboursées de manière appropriée et non en fonction du prix des médicaments. |
| 7 | La dernière révision de la rémunération basée sur les prestations (RBP V) doit entrer en vigueur rapidement : les frais de personnel des pharmacies pour la fourniture de la prestation pharmaceutique doivent désormais être indemnisés. |
| 8 | curafutura estime que le droit de substitution (art. 52a, al. 1 P-LAMal) doit être accordé pour le même principe actif indépendamment du procédé de fabrication et doit être complété en conséquence. |
| 9 | curafutura est favorable à une harmonisation de la réglementation relative à l’écart des prix des médicaments génériques et biosimilaires. De plus, il faut une désignation systématique des biosimilaires et de toutes les autres substances actives sur la liste des spécialités dont le brevet est arrivé à expiration. |
| 10 | curafutura recommande un système de prix de référence concurrentiel pour les médicaments dont le brevet arrive à expiration . Toutefois, l’association rejette catégoriquement le système de prix de référence avec baisse de prix fixe proposé par le Conseil fédéral. |
La nécessité de la révision du tarif médical TARMED est incontestée. La décision du Conseil fédéral de reporter l’approbation du TARDOC est donc incompréhensible. Les partenaires tarifaires curafutura, FMH et CTM y voient une occasion manquée de faire entrer en vigueur un tarif adéquat qui réponde aux conditions techniques actuelles de la médecine ambulatoire. Ce nouveau retard se fait au détriment des patients, des payeurs de primes et des fournisseurs de prestations et freine la recherche de solutions dans le système de santé. Les partenaires tarifaires curafutura, FMH et CTM vont maintenant examiner dans quelle mesure les adaptations exigées par le Conseil fédéral peuvent être mises en œuvre. Dans le même temps, ils tendent la main à ceux qui veulent collaborer à la révision, mais attendent du ministre de la santé qu’il les soutienne et, le cas échéant, qu’il use de son autorité pour encourager cette collaboration.
Chaque année supplémentaire avec le TARMED nuit à notre système de santé, car ce tarif est en vigueur depuis 2004 et les prestations médicales sont remboursées de manière de plus en plus déséquilibrée et obsolète. Cela désavantage les patients et conduit à des remboursements inappropriés des prestations médicales, car certaines prestations sont sur-tarifées, tandis que d’autres sont sous-tarifées et ne couvrent plus les coûts. Des prestations importantes, par exemple dans le domaine des soins de base ou de la psychiatrie, ne sont toujours pas correctement prises en compte et le développement de l’interprofessionnalité est compliqué. Les prestations médicales doivent être représentées de manière appropriée et équilibrée dans le tarif, comme l’exige également la loi sur l’assurance-maladie. C’est la seule manière de garantir une bonne prise en charge des patients et des soins de grande qualité.
Les partenaires tarifaires curafutura, FMH et CTM vont à présent analyser la décision du Conseil fédéral afin de déterminer dans quelle mesure les exigences d’adaptation du TARDOC sont adéquates et réalisables, car la version actuelle du TARDOC satisfait déjà aux critères légaux. En effet, le TARDOC réunit la majorité des fournisseurs de prestations – représentée par la FMH – ainsi que la majorité des assurés (51 %) – représentés par les membres de curafutura CSS, Helsana, Sanitas et KPT ainsi que SWICA et la CTM (assurance-accidents, assurance-invalidité et militaire). Entre-temps, les hôpitaux pédiatriques demandent également l’introduction rapide du TARDOC. En outre, un concept de neutralité des coûts permet de garantir qu’un changement de tarif entre le TARMED et le TARDOC n’entraînera pas de coûts supplémentaires. Les partenaires tarifaires contestent donc clairement les éléments avancés par le Conseil fédéral pour justifier sa décision de non approbation.
« Celui qui cherche des solutions pendant des années et les fait accepter démocratiquement au sein des organisations est puni, celui qui fait de l’opposition ou se tient à l’écart est récompensé. C’est une sorte de coup de grâce pour l’autonomie tarifaire », déclare Joachim Eder, président du bureau tarifaire atstms de curafutura, de la FMH et de la CTM, à propos de la réponse de la Confédération. Pour lui, la décision du Conseil fédéral est comme une gifle à toutes les parties prenantes. Pius Zängerle, directeur de curafutura, se dit consterné que « le Conseil fédéral nie les faits et modifie les règles du jeu au fur et à mesure ». Yvonne Gilli, présidente de la FMH, estime : « Le TARMED est complètement obsolète et ne correspond pas aux réalités de la médecine d’aujourd’hui à l’ère numérique. Il n’est pas admissible que nous devions continuer à facturer chaque année 12 milliards de francs par le biais d’un tarif inadéquat. »
Le transfert de prestations du stationnaire vers l’ambulatoire se répercute positivement sur les coûts globaux de l’assurance de base (AOS). L’essor de l’ambulatoire a toutefois été plus modéré que l’on aurait pu s’y attendre au vu des efforts déployés aux niveaux cantonal et national. C’est ce que révèle une évaluation de curafutura portant sur la période de 2015 à 2019.
L’écho médiatique a été grand lorsque les cantons ont commencé à s’engager en faveur de l’ambulatoire à partir de 2017. Plusieurs années se sont écoulées depuis. L’évaluation effectuée par curafutura entre 2015 et 2019 sur la base des données de facturation de ses membres Helsana, CSS et Sanitas révèle les évolutions suivantes:
Transfert avec des difficultés initiales et un résultat plus modéré que prévu
Le transfert a eu un certain effet dans la direction souhaitée. Toutefois, en particulier dans la phase initiale, celui-ci a été plus lent que l’on n’aurait pu le supposer compte tenu des espoirs. Les différences cantonales en matière de mise en œuvre étaient également importantes. Ce n’est qu’avec l’introduction de la liste nationale des six interventions que le transfert vers l’ambulatoire a été accéléré. Celle-ci n’a été introduite qu’en 2019, soit deux ans après l’arrivée de la première liste cantonale de 16 interventions, et elle était contraignante pour tous (voir le résumé pour les chiffres détaillés).
Répartis sur 10 000 assurés, le nombre de cas standardisés dans le domaine stationnaire a reculé de -24.4% pendant la période analysée, tandis que les cas ambulatoires ont augmenté de 12.4%, soit une augmentation modérée de 2.1% sur l’ensemble (ambulatoires et stationnaires).
Répercussions positives sur les coûts AOS bruts, mais de faible ampleur
Au niveau des coûts AOS bruts par assuré, on observe en 2019 un recul des coûts totaux (ambulatoires et stationnaires) par rapport à l’année précédente. Ce résultat est même un peu plus marqué si la comparaison est effectuée avec la première année d’évaluation 2015. Il faut toutefois préciser que les économies ne sont qu’en partie imputables au transfert vers l’ambulatoire. L’intervention du Conseil fédéral dans la structure tarifaire Tarmed en 2018 et d’autres tendances, telles que la stagnation du nombre de cas dans le domaine stationnaire généralement observée, ont joué un rôle majeur (voir le résumé pour les chiffres détaillés).
Le potentiel d’économie s’élève à près de CHF 100 millions par an
En supposant que 90% des 6 interventions de la liste nationale peuvent être réalisées en ambulatoire, selon les calculs de curafutura, le potentiel d’économies en faveur de l’AOS (estimation pour toute la Suisse) est de CHF 24.8 millions sur la base de l’année 2019. Après prise en compte des économies de CHF 73.5 millions réalisées par les cantons, un potentiel d’économie global de CHF 98.3 millions serait ainsi possible pour les six interventions.
Conclusion: les mauvaises incitations provoquent un effet mitigé
curafutura en tire donc la conclusion suivante: lorsque cela est médicalement judicieux, techniquement réalisable et aussi meilleur marché, les interventions doivent être réalisées en ambulatoire. Toutefois, les incitations inopportunes, notamment en raison des différents systèmes de financement entre domaine ambulatoire et stationnaire, conduisent à un transfert plutôt lent.
curafutura estime donc qu’il est important que le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS) soit visé avec force, car ce dernier décharge les assurés et contribuables sans compromettre la qualité des soins de base ni la satisfaction des patients à l’égard des soins médicaux.
« De plus, les tarifs qui génèrent des distorsions dans le domaine ambulatoire pourraient être corrigés si le Conseil fédéral approuvait le nouveau tarif TARDOC pour le domaine ambulatoire présenté mi-2019 et soumis à approbation», déclare Pius Zängerle, directeur de curafutura. Celui-ci reflète en effet la situation économique et médico-technique actuelle et doit, en outre, être régulièrement adapté aux nouvelles évolutions.
Les assureurs-maladie sont-ils eux-mêmes à la source de la hausse des coûts ? Bien au contraire, répond Matthias Schenker, responsable politique de santé chez CSS Assurance. En interview, il s’exprime au sujet des frais administratifs bas, des mauvais incitatifs et de l’innovation dans le système de santé.
« Les assureurs-maladie innovants », c’est le slogan de curafutura. L’êtes-vous?
Absolument, à plusieurs niveaux. La numérisation a par exemple déclenché une forte impulsion vers l’innovation chez les assureurs ces dernières années. Les processus n’ont cessé d’être automatisés et optimisés. Prenons les factures: nous misons sur l’intelligence artificielle pour repérer les erreurs et détecter des schémas qui sans cela, vu la masse des informations à traiter, seraient bien plus difficiles à découvrir.
Peut-on aussi penser aux nouveaux modèles d’assurance?
Oui, nous développons de nouveaux modèles attrayants pour nos clients, et nous achetons les prestations correspondantes. Cela implique d’innover: par exemple par des alliances entre assureurs et médecins qui se mettent en réseau et échangent des données dans l’intérêt et avec l’accord des assurés.
En quoi les assurés profitent-ils de cela ?
Peu importe à quel niveau un patient entre en contact avec le système de santé : il peut être sûr que le médecin, le pharmacien ou le thérapeute connaît son dossier médical. Chez CSS, nous avons lancé la plate-forme « Well ». Pour nos assurés, cela représente une grande simplification. Cette plate-forme donne accès à toute une palette d’offres. Que ce soit pour vous informer, prendre rendez-vous chez un médecin ou commander des médicaments qui seront livrés à domicile par le biais d’une ordonnance électronique.
Quel est la place des coûts dans de tels projets ?
Deux aspects sont au centre de nos préoccupations, lorsque nous favorisons de telles évolutions. Il y a d’une part l’efficacité : dans le triangle entre clients, assureurs et fournisseurs de prestations, nous voulons améliorer les interfaces, simplifier les interactions, développer des synergies. Le deuxième aspect, c’est la qualité des prestations. L’intégration et la mise en réseau favorisent la qualité des soins.
Une meilleure qualité des soins n’implique-t-elle pas des coûts supplémentaires ?
Pas du tout. Dans l’idéal, les différentes instances se mettent d’accord autour d’un traitement. Notre rôle, en tant qu’assureurs-maladie, c’est de rendre cette coordination possible. Si l’on y parvient, les répercussions sont très concrètes: du point de vue du patient, un traitement efficace, sans gestes inutiles ou effectués à double est préférable et a un effet positif sur les coûts.
Quel intérêt les assureurs-maladie ont-ils de contenir les coûts de la santé ?
Cette question témoigne d’une idée reçue erronée mais largement répandue et selon laquelle les assureurs-maladie seraient eux-mêmes à l’origine de la hausse des dépenses. Et qu’ils n’auraient pas d’intérêt à freiner les coûts de la santé et ne fourniraient par conséquent aucun effort en ce sens.
Que répondez-vous à cela ?
C’est le contraire qui est vrai. Il est absolument contre nos intérêts que les coûts augmentent. En effet, nous proposons d’une part l’assurance de base obligatoire et, d’autre part, des assurances complémentaires. L’assurance de base est une assurance sociale, et la loi interdit les bénéfices dans ce domaine. Les excédents restent dans le système et appartiennent aux assurés. Avec les assurances complémentaires par contre, nous avons le droit de gagner de l’argent. Mais nous ne le pouvons que si nous proposons des primes attractives dans l’assurance de base. Si quelqu’un, en raison d’une prime peu attrayante dans l’assurance de base, quitte la CSS pour aller dans une autre caisse, il est très probable qu’il prenne le même chemin pour l’assurance complémentaire. À cela s’ajoute le fait que plus il faut dépenser d’argent pour l’assurance de base, moins il en reste pour des assurances complémentaires. Concrètement, cela signifie que si nous faisions grimper les coûts, nous nous ferions du tort.
Quelle place occupent à cet égard les frais administratifs ?
Il est dans notre propre intérêt de les maintenir à un niveau bas: c’est le seul élément de l’assurance de base que nous pouvons influencer entièrement et directement nous-mêmes afin de proposer des primes attrayantes. Pour une famille de quatre personnes, des frais administratifs réduits font vite quelques centaines de francs en moins.
Quel rôle les assureurs-maladie peuvent-ils jouer pour lutter contre l’augmentation des coûts de la santé ?
Je vois là toute une série de possibilités. Nous devons nous organiser de manière à remplir nos tâches et fournir nos prestations avec un maximum d’efficacité. Il est ensuite de notre responsabilité de négocier des tarifs attrayants avec les fournisseurs de prestations. Dans le cadre du contrôle des factures, nous devons veiller à être très précis dans nos vérifications et contester le cas échéant ce qui doit l’être. Nous essayons de proposer à notre clientèle des offres aussi attrayantes que possible afin qu’elle puisse se repérer dans le système de santé et qu’elle reçoive des soins de qualité présentant un bon rapport coût-efficacité.
Quelle est dans ce contexte l’importance de la concurrence entre les assureurs ?
La concurrence crée une forte incitation à proposer des offres et des primes intéressantes et à maintenir des frais administratifs aussi bas que possible.
La caisse unique est mise en avant de manière récurrente comme un moyen de freiner la hausse des coûts parce qu’elle permet d’emblée de faire l’économie d’une partie des coûts engendrés par la concurrence.
Il y a effectivement des coûts qui disparaîtraient. Certains frais de publicité, par exemple, ou les frais de changement d’assurance. D’un autre côté, les assurés devraient renoncer aux avantages qu’apporte la concurrence. Ces derniers l’emportent à mon avis clairement. Les assurés ne pourraient par exemple plus changer d’assureur s’ils ne sont pas satisfaits. Et en l’absence de concurrence, l’incitation à proposer un bon service et des produits et des primes attrayantes disparaîtrait. En ce qui concerne les frais administratifs, c’est également pour cette raison que nous sommes très efficaces. Les frais administratifs des caisses uniques existantes comme l’assurance-chômage ou la SUVA se situent plutôt aux alentours de 10%.
Chez les assureurs-maladie, on est légèrement en dessous de 5%. Décelez-vous encore un potentiel d’économie ?
Prenons un exemple : chez CSS, l’année passée, quelque 19,2 millions de factures ont été contrôlées. Cela nous a permis de détecter pour 649 millions de francs de prestations surfacturées ou contenant des erreurs de facturation. Si celles-ci n’avaient pas été découvertes, cela aurait eu une influence directe et substantielle sur les primes. La question est donc la suivante : combien d’argent investissons-nous et où, et qu’est-ce que cela nous permet d’obtenir ?
Quelle est votre réponse ?
Quand on parle de ces 5% de frais administratifs, on ne peut pas les considérer en soi comme des coûts. Il s’agit plutôt d’un investissement dans l’amélioration des prestations et des produits. Et il s’agit d’un investissement visant à freiner la hausse des coûts.
Quelle est l’image des assureurs-maladie dans le grand public ?
De nombreux assureurs-maladie ont une bonne image auprès de leur clientèle. La branche a, elle, encore un potentiel d’amélioration à cet égard.
Comment l’expliquez-vous?
Les assureurs-maladie sont le thermomètre du système de santé : lorsque les coûts augmentent, les primes augmentent. Nous sommes les porteurs de mauvaises nouvelles, si nous devons augmenter nos primes en automne. Les assureurs-maladie se trouvent par ailleurs dans un champ de tensions permanent. D’un côté, ils négocient les tarifs avec les fournisseurs de prestations alors que de l’autre côté, les assurés veulent les primes les plus basses possible.
Quelle est votre vision du système de santé de l’avenir ?
L’avenir appartient à l’intégration et à la collaboration entre tous les acteurs. C’est pour nous la seule façon de pouvoir rester en phase avec l’évolution médicale, qui apporte certes de nouvelles possibilités, mais coûte également plus cher. Si nous ne parvenons pas à devenir plus efficaces et à mettre en place une collaboration plus étroite et de meilleure qualité, à un moment donné, le système va finir par ne plus être viable.
Les réserves dans l’assurance de base correspondent à trois mois et demi de dépenses; ce niveau est raisonnable et ne justifie pas une réglementation supplémentaire. curafutura salue par conséquent les décisions prises aujourd’hui par le Conseil des États, qui a rejeté des initiatives cantonales visant à fixer un plafond obligatoire pour les réserves.
Les réserves des assureurs-maladie permettent d’assurer la stabilité financière du système de santé et de rembourser les prestations de soins en tout temps. Il n’est donc pas judicieux de chercher à les réduire à tout prix. Les initiatives cantonales proposent pourtant de faire de l’ancien seuil minimal pour les réserves – soit 150% du taux de solvabilité – le nouveau seuil maximal à ne pas dépasser.
En outre, les initiatives cantonales ne prennent pas en compte le fait que la réglementation a déjà été modifiée par le Conseil fédéral en avril dernier, afin de permettre aux assureurs de réduire davantage les réserves. Le seuil minimal des réserves est ainsi désormais fixé à 100% du taux de solvabilité. curafutura estime qu’il faut laisser cette adaptation produire ses effets avant d’entreprendre de nouveaux projets de régulation.
Contrairement aux premières estimations, les hôpitaux ont réussi à maintenir en 2020 leur volume de prestations dans l’assurance de base (AOS) par rapport à l’année précédente. Tel est le résultat d’une analyse effectuée par curafutura sur la base des prestations effectivement fournies en 2020. La pandémie a donc entraîné une stagnation du volume de prestations dans le domaine hospitalier.
Après avoir analysé les prestations fournies dans l’assurance de base en 2020, curafutura parvient à la conclusion que les hôpitaux ont fourni des prestations quasiment équivalentes à celles de l’année précédente, avec une variation de -0,3%[1]. Les prestations hospitalières dans l’assurance de base se sont montées à 13,03 milliards de francs en 2019, et à 12,98 milliards de francs en 2020. Au niveau global de l’assurance de base, sur l’ensemble des fournisseurs de prestations, on constate une légère hausse des dépenses de +1% (cf. encadré).
Le résultat dans le domaine hospitalier est d’autant plus surprenant que les hôpitaux s’attendaient à un net recul des prestations se chiffrant en milliards en raison de la pandémie et du report des opérations. Cela n’a pas été le cas. Les demandes de soutien financier à charge des assurés n’ont donc pas lieu d’être.
Dans l’ensemble, la pandémie a eu une influence contrastée sur les différents fournisseurs de prestations. Le volume de prestations des médecins est également resté stable par rapport à l’année précédente (+0,2%), alors qu’il a augmenté de 7,1% pour les établissements médico-sociaux et de 3,4% pour les services d’aide et de soins à domicile. Celui des physiothérapeutes a quant à lui reculé de 2,4%. Les prestations décomptées au titre de l’assurance de base ont augmenté de 4,1% pour les pharmacies et de 6% pour les laboratoires.
Pius Zängerle, directeur de curafutura: «La pandémie a stabilisé à court terme l’augmentation des prestations hospitalières, ce qui est positif en matière de primes.» Une fois la pandémie passée, les coûts devraient à nouveau augmenter, suivant en cela la tendance observée à long terme. Il est donc d’autant plus essentiel d’agir pour freiner cette hausse des coûts, dans l’intérêt des payeurs de primes, grâce à des mesures ciblées telles que le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires, les révisions tarifaires (tarif médical TARDOC, tarif des pharmacies RBP V) et des mesures concernant le prix des médicaments.
[1] Dans le détail, l’évolution en 2020 par rapport à l’année précédente est de +0,1% dans le domaine ambulatoire hospitalier et de -0,7% dans le domaine stationnaire.
curafutura a examiné la politique tarifaire des médicaments représentant les plus fortes dépenses dans la liste sur laquelle portait le contrôle triennal de l’OFSP. Le prix de certains de ceux-ci est presque 100 % plus élevé que ce qu’il devrait être. Le prix de l’antiépileptique Lyrica et celui de l’antianémique Aranesp, en particulier, sont très surfaits selon les calculs de curafutura. Si tous les médicaments de cette tranche étaient correctement tarifés en 2021, le potentiel d’économies correspondant dépasserait les 250 millions de francs.
L’antiépileptique Lyrica, l’anticoagulant Xarelto et l’antianémique Aranesp figurent cette année sur la liste des médicaments que l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a examinés dans le cadre de son contrôle triennal. curafutura a analysé la tarification de ces trois médicaments et des dix-sept autres de la liste et adressé ses recommandations à l’OFSP cette semaine. Les vingt médicaments choisis sont ceux qui ont représenté les plus fortes dépenses dans la tranche analysée cette année par les autorités fédérales. Selon curafutura, leur examen met déjà en évidence un potentiel estimé d’économies de 19 % sur le prix de fabrique, soit 136 millions de francs.
Toujours selon les estimations de curafutura, l’analyse de tous les médicaments contrôlés par l’OFSP donne un potentiel d’économies de 13 %, soit un peu plus de 250 millions de francs.
Dans la liste des «Top 20» de curafutura, le prix de trois médicaments est tout particulièrement surfait. Le prix de fabrique de l’antiépileptique Lyrica (75 mg/56 gélules) est actuellement de 54,05 francs, loin des 27,11 francs que donne la vérification de curafutura. Il est donc vendu 100 % plus cher que le prix calculé sur la base de critères économiques. L’antianémique Aranesp (solution injectable à 500 µg avec système de protection automatique de l’aiguille) est lui aussi trop cher: son prix de fabrique est de 1140,31 francs alors qu’il devrait être de 584,48 francs. De même, Duodart (capsules à 0,5 mg/0,4 mg, boîte de 90), utilisé pour le traitement de l’hyperplasie de la prostate, coûte actuellement 95,21 francs (prix de fabrique) au lieu des 64,52 francs calculés (voir ci-dessous la liste complète des «Top 20» de curafutura). Xarelto, un médicament bien connu pour la prévention des thromboses, coûte actuellement 258,78 francs. Selon les calculs de curafutura, son prix devrait être réduit de 9 % et ramené à 234,99 francs.
«Par rapport à d’autres pays, la Suisse reste un îlot où le prix des médicaments est encore élevé», remarque Pius Zängerle, le directeur de curafutura. Malgré les mesures tarifaires, la courbe des dépenses de médicaments dépasse toujours la progression générale des dépenses de l’assurance de base. Cette situation appelle des mesures efficaces. Le contrôle triennal du prix des médicaments par l’OFSP a eu lieu pour la première fois en 2012. En 2016, un tirage au sort a établi l’ordre des médicaments à vérifier aujourd’hui. Il arrive cependant souvent que le tour de certains médicaments ne vienne pas alors qu’ils mériteraient une vérification. Il s’agit de produits dispensés du contrôle systématique à cause de modifications, par exemple de leur indication.
curafutura appelle de ses vœux une vérification annuelle. Selon les calculs, l’application stricte des critères d’économicité avec un réexamen annuel aurait pu générer des économies d’un peu moins de 900 millions de francs dès 2018, par exemple.
Ces économies ont été réalisées de façon cumulée en 2018 et 2020 sur la base des vérifications de 2017 et 2019. Cela représente une contribution annuelle de 300 millions de francs aux économies réalisées.
Si la vérification systématique du prix des médicaments est la mesure la plus importante permettant de réduire les prix,
il en existe d’autres qui peuvent aussi être utiles. Entre autres, il serait intéressant de comparer les prix pour les mêmes indications et les mêmes normes thérapeutiques, que le médicament soit ou non protégé par un brevet. Pour les anticoagulants (inhibiteurs du facteur Xa), par exemple, une telle comparaison permettrait d’économiser encore 100 millions de francs de plus.
La proposition d’une réglementation des marges évitant les incitations, qui favoriserait la pénétration sur le marché de médicaments moins coûteux dont le brevet a expiré (génériques/biosimilaires), va également dans la bonne direction.
On pourrait en dire autant de la mise en place de modèles tarifaires basés sur la prévalence, autrement dit sur la fréquence d’une maladie ou d’un symptôme dans une population à un moment donné. Selon une étude commanditée par curafutura en 2020, le potentiel d’économies de cette mesure pour les 20 médicaments représentant les plus fortes dépenses se chiffrerait à 242 millions de francs.
