Financement uniforme
Tarifs
Médicaments
Qualité
Hôpitaux
Assurance-maladie
CoronavirusPoints forts du développement
Depuis sa prise de position sur la version 7.0 de SwissDRG, curafutura a attiré chaque année l’attention de SwissDRG SA sur le remaniement systématique de la matrice CCL, qui n’a que trop duré. Avec la révision complexe de la méthodologie PCCL (surtout de la matrice CCL et de la formule PCCL), SwissDRG SA répond désormais à cette demande. curafutura salue expressément les travaux intensifs réalisés ainsi que la variante choisie, qui comprend l’extension de l’échelle PCCL à 6 niveaux, l’intégration d’un paramètre de décalage ainsi que la poursuite linéaire de la pondération des diagnostics secondaires à partir de la valeur PCCL de 3. Ces modifications permettront à l’avenir une représentation plus différenciée et plus précise de la gravité des cas, notamment dans le domaine des cas hautement complexes.
Les modifications expliquées dans le cadre de la présentation du système pour certains DRG ou pour certaines constellations de cas nous semblent judicieuses. Dans ce contexte, nous apprécions particulièrement le remaniement du système dans le domaine de la paraplégiologie en vue de l’introduction de ST Reha au 1er janvier 2022. Nous saluons également la dévaluation du code CIM A41.9 (septicémie, non précisée), qui fait suite à une demande de curafutura. Dans l’ensemble, nous constatons que les adaptations apportées au système ont permis d’améliorer une nouvelle fois la qualité du système, tout en réduisant le nombre de DRG, ce qui est un résultat louable.
Élimination des incitations erronées
Comme les diagnostics secondaires codés en plus sont davantage pondérés avec la nouvelle méthodologie PCCL, la mauvaise incitation à coder davantage de diagnostics secondaires sans charge pertinente (upcoding) se renforce. Dans le cadre du contrôle des factures, les assureurs constatent déjà aujourd’hui une tendance à de telles « optimisations du codage » chez certains hôpitaux. L’affirmation de SwissDRG SA selon laquelle le nombre de diagnostics secondaires codés a nettement augmenté depuis 2012 confirme cette observation.
curafutura est donc d’avis que les mesures prises jusqu’à présent pour éliminer les incitations erronées dans le cadre du développement du système ne sont pas suffisantes et qu’elles doivent être étendues et standardisées. Les anomalies statistiques, telles que le codage trop fréquent de certains diagnostics principaux ou secondaires ainsi que de procédures, devraient être abordées de manière ciblée en les dévalorisant ou en n’utilisant pas les données des hôpitaux qui se distinguent pour le développement du système (« effet incitatif »). Nous demandons à SwissDRG SA d’indiquer dans la prochaine présentation du système quelles mesures existantes et supplémentaires seront prises dans ce domaine.
Transparence concernant les taux de couverture
Nous constatons malheureusement que la présentation du système ne fournit toujours pas d’informations sur les taux de couverture des domaines de prestations spécifiques tels que les soins palliatifs, la paraplégiologie ou la réadaptation précoce (déjà signalés par curafutura dans sa prise de position sur la V 9.0). Nous considérons toujours que la transparence de la représentation est impérative, en particulier dans ces domaines. Nous demandons à nouveau à SwissDRG SA de faire figurer ces indications dans les futures versions.
Conclusion
curafutura approuve la version 11.0 en tenant compte des points mentionnés ci-dessus par SwissDRG SA. Nous avons pu constater il y a quelque temps déjà que SwissDRG SA partage entre-temps – en se basant sur les explications du Conseil fédéral dans le rapport « Critères de représentativité pour la signature de conventions tarifaires dans le domaine de la santé » – l’avis de curafutura selon lequel il est nécessaire d’agir dans le sens de l’octroi à curafutura d’un droit de codécision au sein de SwissDRG SA. Monsieur le Conseiller fédéral Alain Berset s’est déjà prononcé, par courrier du 14 novembre 2017, en faveur d’un droit de codécision de tous les assureurs-maladie au sein du conseil d’administration de Swiss DRG SA.
curafutura représente environ 42 % des assurés en Suisse. Nous nous attendons donc à ce que curafutura, en tant qu’acteur central du système de santé suisse, soit impliquée dans les décisions importantes concernant le développement des structures tarifaires stationnaires. La participation selon l’art. 43, al. 4 de la LAMal ne suffit pas à curafutura, car il manque toujours une implication systématique dans tous les processus de prise de position et de décision de la part de SwissDRG SA.
Nous partons du principe que curafutura sera bientôt intégrée à SwissDRG SA à des conditions qui ne dépassent pas celles que les autres associés doivent remplir. Nous nous réjouissons de pouvoir bientôt apporter une contribution constructive et à part entière au développement de Swiss DRG SA et de ses tarifs.
L’OFSP vérifie tous les trois ans si les médicaments remplissent les critères d’admission sur la liste des spécialités (LS). Chaque année, un tiers des médicaments de la LS est contrôlé. Le réexamen triennal a été effectué pour la première fois en 2012 – 2014. Comme le réexamen des produits a été attribué sur la base de leur année d’introduction et qu’il en a résulté des problèmes pour la comparaison thérapeutique transversale, le premier cycle de réexamen triennal s’est uniquement basé sur la comparaison des prix avec l’étranger et n’a pas pris en compte la comparaison thérapeutique transversale. L’industrie pharmaceutique a fait appel de cette décision avec succès. En conséquence, le réexamen triennal de 2015 et 2016 a été suspendu, les ordonnances ont été adaptées et, conformément à la base légale, la comparaison thérapeutique transversale a été utilisée de manière équivalente à la comparaison des prix avec l’étranger. En 2016, un tirage au sort a permis de déterminer l’ordre de révision existant aujourd’hui. De 2017 à 2019, le réexamen triennal a été mis en œuvre avec de nombreuses exceptions.
curafutura salue en principe l’orientation stratégique et la mise en œuvre prévue de la planification hospitalière zurichoise 2023, telle qu’elle est décrite dans le présent rapport sur les soins.
Dans le domaine des soins somatiques aigus, la séparation plus marquée entre la médecine courante et les prestations spécialisées permet de faire avancer la concentration souhaitée des domaines de prestations spécialisés. Grâce à l’introduction prévue de mesures d’assurance-qualité dans les domaines de la qualité des indications et des résultats (p. ex. registres et conseils d’indication) dans des domaines sélectionnés ainsi qu’à la définition des nombres minimaux de cas par hôpital ou par opérateur, la nouvelle planification hospitalière contribue de manière significative à l’amélioration de la qualité dans le domaine stationnaire. En ce qui concerne les mesures, il convient de garantir la comparabilité nationale et un rapport coût-utilité équilibré.
L’introduction de la systématique des groupes de prestations en psychiatrie et en réadaptation donne une impulsion importante à la standardisation des planifications qui faisait défaut jusqu’à présent à l’échelle nationale et permet d’optimiser les structures de soins dans ces deux domaines.
Il est regrettable que le présent rapport sur les soins n’accorde pas suffisamment d’attention à la coordination intercantonale des planifications. Dans ce contexte, nous demandons à la direction de la santé d’indiquer quelles mesures concrètes sont prévues dans ce domaine.
En ce qui concerne la méthode d’évaluation des besoins, curafutura est d’avis que le modèle (statu quo) choisi peut entraîner un manque de précision considérable dans les prévisions. curafutura propose donc un réexamen périodique des besoins.
Pour curafutura, la décision du Conseil fédéral de rendre plus flexible l’utilisation des réserves est un pas dans la bonne direction. Le manque de courage pour des mesures plus ambitieuses est cependant regrettable. Avec les modifications de l’ordonnance adoptées par le Conseil fédéral, les assureurs disposant de réserves hautes ne pourront guère proposer des primes plus basses, car ils ne sont pas autorisés à les fixer en-dessous des coûts. Par conséquent, les efforts du Conseil fédéral pour maintenir les primes à un niveau aussi bas que possible risquent de s’essouffler.
curafutura se félicite de l’orientation adoptée par cette révision qui vise à une réduction volontaire des réserves. Cela sera désormais possible à partir d’un ratio de solvabilité minimum dès 100 pour cent (au lieu de 150 pour cent), ce qui va dans le sens de nos propositions. Une obligation de réduction des réserves est rejetée par curafutura.
Aux yeux de curafutura, la décision d’hier montre notamment le manque de volonté de la Confédération d’inclure davantage les réserves dans le calcul des primes. « Dans l’ordonnance adoptée, les assureurs disposant de réserves élevées pourront difficilement proposer des primes plus basses, car celles-ci ne pourront pas être fixées en-dessous des coûts », explique Pius Zängerle, directeur de curafutura.
Pour résoudre cette situation, l’OFSP devrait modifier sa pratique d’approbation des primes. La mise en place d’un « plan de réduction avec une couverture des coûts, mais des primes calculées au plus juste » est intrinsèquement contradictoire. curafutura aurait donc accueilli favorablement la possibilité pour les assureurs de fixer des primes qui ne couvrent pas les coûts : lors de l’approbation des primes, les coûts est imés seraient mis en regard des recettes estimées ainsi que des éventuelles libérations de réserves. Un telle disposition permettrait de stabiliser les primes à long terme sans mettre en péril la solvabilité des assureurs maladie.
Seulement ainsi les assurés pourront en profiter, car tous les assureurs concurrents auraient intérêt à proposer des primes plus basses pour les années à venir. En effet, les assureurs ont un intérêt direct à maintenir leurs primes aussi basses que possible afin de conserver et attirer des clients. Par conséquent, il va de soi qu’un assureur utilise les possibilités de réduction des réserves et leur inclusion dans le calcul de la prime afin de pouvoir offrir des primes attractives.
Le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires reçoit enfin un coup de pouce politique. D’autres auditions auront lieu le 14 avril 2021 au sein de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des États. L’alliance EFAS s’engage en faveur de l’introduction rapide du financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires. En effet, celle-ci décharge les assurés et contribuables sans nuire à la qualité des soins ou à la satisfaction des patientes et patients visà-vis des soins médicaux en Suisse.
Pratiquement tous les acteurs du système de santé saluent l’initiative parlementaire déposée en 2009 par la conseillère nationale centrale Ruth Humbel « Financement moniste des prestations de soins ». Et pourtant, les prestations ambulatoires et stationnaires continuent d’être financées différemment. L’alliance EFAS (cf. encadré ci-dessous) met tout en œuvre pour mettre un terme à cette situation et soutient depuis le début les efforts visant à une introduction rapide et rationnelle d’EFAS. EFAS est en effet un modèle pragmatique qui permet de réaliser le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires, d’améliorer l’efficacité du système de santé et d’offrir aux cantons et aux assureurs-maladie une meilleure vision globale. Cette réforme centrale de la politique de la santé recèle un fort potentiel de maîtrise des coûts en faveur des assurés et contribuables.
Les économies réalisées par le transfert systématique du domaine stationnaire vers l’ambulatoire n’entraînent actuellement pas de réductions de primes pour les assurés, mais au contraire des augmentations de primes. En effet, les traitements ambulatoires sont financés à 100% par les primes d’assurance-maladie alors que les traitements stationnaires sont majoritairement financés par l’impôt cantonal. Si, grâce au progrès médical, des traitements stationnaires sont effectués en ambulatoire, les subventions fiscales cantonales ne sont plus perçues. Conséquences: les primes maladie augmentent bien que les frais médicaux baissent. Cela est dû à l’augmentation de la part des dépenses de santé financées par les primes (augmentation des coûts pris en charge par l’assurance-maladie obligatoire). C’est pourquoi l’alliance EFAS met tout en œuvre pour que les traitements soient financés de manière égale.
Afin de ne pas retarder inutilement l’introduction prochaine d’EFAS, l’alliance EFAS estime qu’il n’est pas judicieux d’intégrer les soins de longue durée dans le projet actuel. La condition préalable est une transparence des coûts dans le domaine des soins de longue durée. EFAS est un projet trop important pour que la Suisse attende 5 ans de plus avant sa mise en œuvre. La revendication de tous les membres de l’alliance EFAS est donc claire : la première étape consiste à introduire EFAS dans le domaine des soins aigus. L’intégration des soins de longue durée se réalisera dans un deuxième temps lorsque les conditions seront réunies.
Après l’adoption du projet EFAS par le Conseil national en 2019, l’alliance EFAS a maintenant bon espoir que la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des États posera les mêmes jalons. Le rapport publié par le DFI le 9 février 2021 va dans la direction souhaitée.
| Large soutien à EFAS L’alliance EFAS regroupe curafutura, la FMH, fmc, FMCH, l’Alliance Système de santé libéral, le Forum Santé Suisse, H+, Interpharma, medswiss.net, pharmaSuisse, RVK, la FSA, le Forum suisse des consommateurs kf, l’Organisation suisse des patients OSP et vips. |
L’alliance EFAS en bref:
curafutura s’engage pour un système de santé concurrentiel et solidaire. Elle se prononce en faveur de la concurrence dans le système de santé suisse en tant que base de la qualité et de l’innovation.
La FMH est l’association professionnelle des médecins suisses. Elle compte plus de 40 000 membres et comprend près de 90 organisations de médecins. La FMH s’engage pour que tous les patients aient accès à des soins médicaux de haute qualité à des prix abordables.
H+ Les Hôpitaux de Suisse est l’association nationale des hôpitaux, cliniques et institutions de soins suisses publics et privés. H+ compte 220 hôpitaux, cliniques et établissements de soins en tant que membres actifs répartis sur 370 sites, ainsi que plus de 160 associations, autorités, institutions, entreprises et particuliers en tant que membres partenaires. H+ représente plus de 200 000 contrats de travail.
L’Entente Système de santé libéral est constituée de 26 grandes associations et entreprises. Il s’agit du plus grand réseau intersectoriel du système de santé suisse. Elle s’engage pour un système de santé concurrentiel, économique, efficace et transparent avec un minimum d’interventions étatiques et la plus grande liberté de choix possible.
Le Forum suisse des soins intégrés fmc promeut l’échange de connaissances, d’informations et d’expériences pour une meilleure interconnexion et coordination au sein du système de santé. Son objectif reste le même: améliorer la qualité, l’efficacité et la sécurité des traitements ainsi que la prise en charge des patients.
Le Forum Santé pour Tous FST réunit des parlementaires, des spécialistes du système de santé et des représentants du monde économique Le FST préconise un système de santé suisse libéral, de haute qualité et financièrement supportable.
La FMCH est l’association faîtière des sociétés de disciplines médicales chirurgicales et invasives et représente plus de 9000 médecins, 21 sociétés de disciplines médicales et deux associations professionnelles.
Interpharma est l’association des entreprises pharmaceutiques suisses actives dans le domaine de la recherche. Interpharma informe le public sur les préoccupations essentielles de la branche pharmaceutique suisse active dans le domaine de la recherche ainsi que sur le marché pharmaceutique suisse, le système de santé et la recherche biomédicale.
RVK, l’association des petits et moyens assureurs-maladie, est un centre de compétence pour la gestion du risque et des prestations ainsi que pour la médecine d’assurance.
L’association SBV-ASMI est l’organisation professionnelle des médecins indépendants de Suisse, aussi bien ceux qui travaillent dans les hôpitaux privés que ceux qui travaillent dans les hôpitaux publics. L’ASMI s’engage pour des soins de haute qualité en garantissant notamment l’indépendance et donc une disponibilité élevée des médecins concernés.
Le Schweizerische Konsumentenforum kf, fondé en 1961, est la plus ancienne organisation de défense des consommateurs en Suisse. Ce forum se distingue par sa position libérale, son indépendance et son expertise solidement étayée.
La Société Suisse des Pharmaciens pharmaSuisse s’engage en faveur de conditions-cadres dans le système de santé permettant aux pharmaciennes et pharmaciens d’utiliser leurs connaissances professionnelles pour le bien de la communauté et d’optimiser leur rôle de professionnels des médicaments. L’association compte près de 6500 membres individuels et 1500 pharmacies.
L’Organisation Suisse des patients défend systématiquement et de manière professionnelle les droits des patients et s’engage pour la qualité dans le système de santé. Son engagement représentatif et indépendant en fait un partenaire reconnu et essentiel des intervenants du système de santé.
medswiss.net est l’association faîtière des réseaux de médecins suisses. Dans le cadre des soins intégrés, elle défend les intérêts politiques de ses réseaux de médecins et des médecins qui y sont affiliés. medswiss.net s’efforce d’instaurer des conditions-cadres optimales à l’échelon fédéral sur les plans politique et économique, qui permettent aux réseaux de médecins de prodiguer des soins médicaux intégrés de haute qualité. La santé et la satisfaction des patients figurent toujours à l’avant-plan.
vips est l’association des entreprises pharmaceutiques actives en Suisse. Dans l’intérêt de ses membres, vips concentre son action sur les effets bénéfiques des produits pour les patients, la sécurité de l’approvisionnement, la garantie de conditions-cadres acceptables et favorables à l’économie, une structure tarifaire équitable et la protection de la propriété intellectuelle.
Économies non réalisées de 100 millions de francs – notamment en raison des mauvais incitatifs en matière de marges de distribution
En 2020, des économies de quelque 100 millions de francs ont été ratées en raison d’une prescription insuffisante de biosimilaires. Tel est l’un des enseignements du premier baromètre des biosimilaires Suisse 2020. Bien que les biosimilaires aient été introduits sur le marché suisse il y a 12 ans déjà, le recours à cette alternative avantageuse aux préparations biologiques est insuffisant, et de fortes disparités régionales sont constatées. Afin d’augmenter la part des biosimilaires et de tirer parti du potentiel d’économies, les mauvaises incitations en matière de marge de distribution doivent rapidement être supprimées.
Les dépenses pour les médicaments augmentent depuis des années en Suisse. Il en est allé de même en 2020 : la hausse dans l’assurance obligatoire des soins a représenté quelque 300 millions de francs, soit +4% par rapport à l’année précédente. Près des 75% de cette hausse des dépenses est due aux traitements de maladies cancéreuses et auto-immunes. Les médicaments fabriqués par biotechnologie, aussi appelés préparations biologiques, sont essentiels pour leur traitement et prescrits à large échelle. Ces médicaments complexes et coûteux à produire ont évidemment des répercussions financières. Sur ce point justement, les biosimilaires représentent depuis 12 ans une excellente opportunité de freiner la hausse des coûts. Si des biosimilaires, meilleur marché et ayant les mêmes effets, de préparations biologiques dont le brevet est échu étaient remis systématiquement aux patients, le système de santé suisse pourrait réaliser des économies annuelles de quelque 100 millions de francs d’après les calculs de curafutura, biosimilar.ch et Intergenerika.
Supprimer les incitatifs erronés en matière de marges de distribution
De mauvais incitatifs, comme par exemple le système de marges de distribution en vigueur, empêchent l’utilisation à plus large échelle des biosimilaires et la réalisation d’économies conséquentes en faveur des assurés. Dans le système actuel, les pharmaciens et médecins touchent une rémunération d’autant plus importante que le prix du médicament est élevé. Ces fournisseurs de prestations ont donc un intérêt direct à remettre une préparation originale plutôt qu’un biosimilaire ou un générique plus avantageux. À cet égard, curafutura, biosimilar.ch et Intergenerika demandent une intervention rapide de l’OFSP. Pius Zängerle, directeur de curafutura: «Pour favoriser la prescription de génériques et biosimilaires, les marges de distribution doivent être conçues de manière à ne pas générer d’incitatifs erronés. Chaque année qui passe sans intervention à ce niveau aboutit à d’énormes gaspillages des primes. »
Fortes disparités régionales
Le premier baromètre des biosimilaires Suisse 2020, publié par biosimilar.ch, curafutura et Intergenerika, avec l’appui d’IQVIA, met en outre en évidence de fortes disparités régionales qui ne peuvent être expliquées d’un point de vue médical. En Suisse romande, les biosimilaires, meilleur marché, sont nettement plus souvent utilisés qu’en Suisse alémanique. Le Tessin mise lui aussi de plus en plus souvent sur les biosimilaires. Ainsi, les biosimilaires du rituximab – utilisé notamment en immunothérapie anticancéreuse – y sont déjà nettement plus souvent administrés que la préparation de référence correspondante. En revanche, en Suisse centrale, la part de ces biosimilaires n’est que de 5%. « Sur ce point, les hôpitaux et directions de la santé cantonales concernés sont invités à agir », estime Daniel Sarbach, co-directeur de la communauté d’intérêt biosimilar.ch. « Il leur revient en effet de veiller à ce que les primes soient abordables pour leur population. »
Les biosimilaires permettraient dès aujourd’hui de réaliser des économies de quelque 100 millions de francs au total par année s’ils étaient prescrits systématiquement. À l’avenir, ce potentiel d’économies continuera à augmenter, puisque les brevets de préparations biologiques vendues à grande échelle vont bientôt arriver à échéance. Des biosimilaires correspondants sont en cours de développement et attendent d’être utilisés.
| Biologiques Contrairement à des médicaments chimiques synthétiques, les biologiques sont produits dans des organismes vivants, modifiés génétiquement, tels que des bactéries ou des cultures cellulaires. Ils ont une structure moléculaire complexe et sont composés p.ex. de protéines ou d’acides nucléiques. Biosimilaires Les biosimilaires sont des produits qui succèdent aux biologiques et peuvent être mis sur le marché après l’expiration du brevet du produit biologique original (préparation de référence). Le principe actif d’un biosimilaire et celui de sa préparation de référence sont essentiellement la même substance biologique. Les différences entre le biosimilaire et sa préparation de référence n’affectent pas la sécurité ou l’efficacité. |
curafutura et la FMH ont remis aujourd’hui à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) les informations complémentaires sur le tarif médical ambulatoire TARDOC, qui leur avaient été demandées. Le but est clair: curafutura et la FMH plaident pour que le TARDOC remplace enfin le tarif Tarmed, qui est obsolète, et qu’il entre en vigueur en janvier 2022.
curafutura et la FMH ont remis ensemble aujourd’hui à l’OFSP la version finalisée du TARDOC, un tarif actuel pour les prestations médicales ambulatoires. Ainsi, toutes les exigences de l’OFSP sont remplies et plus rien ne s’oppose à une entrée en vigueur l’année prochaine.
Le calendrier de curafutura, de la FMH, de la Commission des tarifs médicaux LAA (CTM) et du bureau tarifaire ats-tms est clair: le nouveau tarif doit être introduit en janvier 2022. Josef Dittli, président de curafutura et conseiller aux États PLR du canton d’Uri, dit: «le TARDOC est l’unique tarif qui reflète correctement la situation actuelle des cabinets médicaux et des hôpitaux et qui peut être introduit dans le respect de la neutralité des coûts. La majorité des assureurs-maladie et des médecins l’ont accepté.»
La neutralité des coûts garantie pendant deux ans
Les compléments remis à l’OFSP comprennent notamment une prolongation de la phase de neutralité des coûts – qui passe de un an à deux ans – un plan de projet du bureau tarifaire ats-tms pour la mise à jour et le développement continu du TARDOC, un manuel de tarification, des prises de position d’experts, des adaptations apportées à la nomenclature dans quelques cas et des explications au sujet des questions de l’OFSP.
Aussi bien la FMH que curafutura ne veulent plus perdre de temps. En effet, la structure tarifaire Tarmed, complètement obsolète et pourtant toujours utilisée, ne reflète plus depuis longtemps de façon adéquate les prestations ambulatoires des cabinets médicaux et des hôpitaux. La situation n’est plus tenable, d’autant plus que le tarif médical porte sur un volume annuel de 12 milliards de francs de prestations, ce qui correspond à un tiers des coûts de l’assurance obligatoire des soins (AOS). C’est la raison pour laquelle la FMH et une majorité des assureurs-maladie s’engagent pour le TARDOC.
Celui-ci est soutenu non seulement par les membres de curafutura – CSS, Helsana, Sanitas et KPT -, mais aussi par l’assureur-maladie Swica, qui, bien qu’il fasse partie de l’association d’assureurs-maladie santésuisse, a adhéré en mai 2020 au tarif TARDOC. Tant curafutura que la FMH restent disposées à discuter ouvertement avec santésuisse de l’introduction de forfaits ambulatoires, qui pourraient ultérieurement devenir obligatoires. Lors de leur session de printemps, les chambres fédérales ont procédé à une modification législative pour les forfaits ambulatoires.
La FMH comme curafutura sont convaincues que la discussion au sujet des forfaits ambulatoires ne doit pas repousser encore l’introduction du TARDOC. «Un blocage pourrait entraîner le maintien pour une période indéterminée de la structure tarifaire Tarmed, qui est dépassée. Le Contrôle fédéral des finances a constaté, en 2010 déjà, qu’il fallait absolument remplacer le Tarmed», déclare Pius Zängerle, directeur de curafutura. Yvonne Gilli, présidente de la FMH, affirme: «Un tarif plus adéquat est important pour renforcer la médecine ambulatoire, laquelle est économique. Le tarif négocié TARDOC montre que le partenariat tarifaire fonctionne et que des interventions du Conseil fédéral ne sont par conséquent pas nécessaires. » Les forfaits ambulatoires peuvent, de l’avis des deux organisations, être introduits par étapes en complément au tarif à la prestation TARDOC. La conseillère nationale PDC Ruth Humbel, présidente de la commission de la santé publique du Conseil national, apporte également son soutien et souligne l’importance d’éviter tout nouveau retard pour le TARDOC.
L’accord de branche concernant les intermédiaires doit permettre d’endiguer les les appels téléphoniques non-souhaités et d’accroître la qualité du conseil. La Commission de surveillance en charge de veiller au respect de l’accord est désormais constituée. Elle est composée de personnalités reconnues disposant d’une expertise avérée et sera ainsi en mesure de contrôler l’application correcte de l’accord. La Commission de surveillance peut prononcer des sanctions allant jusqu’à 100’000 francs dans l’assurance de base et jusqu’à 500’000 francs dans les assurances complémentaires.
Le conseil pratiqué de manière compétente par les intermédiaires est une prestation utile et souhaitée par les assurés. L’accord de branche permet de faire le tri entre les intermédiaires qui travaillent de manière consciencieuse et ceux qui ne se tiennent pas aux standards de qualité. La Commission de surveillance veille au respect des règles dans les différents domaines couverts par l’accord de branche : interdiction du démarchage téléphonique à froid, standards de qualité pour les courtiers et les assureurs et limitation des commissions. En cas de soupçon concret de violation de l’accord, une plainte peut être déposée autant par les assurés que les assureurs, les associations de consommateurs ou les faîtières des assureurs
Possibilités de sanctions strictes envers les assureurs
Les sanctions maximales pouvant être prononcées par la Commission de surveillance sont de 100’000 francs dans l’assurance de base et de 500’000 francs dans l’assurance complémentaire. Si la sanction est contestée par l’assureur, un tribunal arbitral peut être appelé à trancher en deuxième instance.
La Commission de surveillance est composée de huit membres dont deux représentants des associations de consommateurs. La composition de la Commission de surveillance permet une bonne représentativité des différentes parties du pays et réunit des profils variés, tout en garantissant une expertise dans le domaine de l’assurance-maladie :
- Lucius Dürr, président
- Patrizia Pesenti, vice-présidente
- Christophe Barman, représentant association de consommateurs
- Roland Chlapowski
- Jérôme Cosandey
- Ueli Kieser
- Daniel Loup
- Babette Sigg, Vertreterin Konsumentenorganisationen
L’accord de branche a été signé par 48 assureurs représentant plus de 90% des assurés. Il est en vigueur depuis le 1er janvier 2021.
Le Conseil fédéral a approuvé aujourd’hui la convention tarifaire sur les prestations de neuropsychologie diagnostique. La nouvelle structure tarifaire assure une rémunération économique, adéquate et conforme à la LAMal de ces prestations.
Depuis le 1er juillet 2017, les neuropsychologues sont en droit de facturer leurs prestations de diagnostics en cabinet. Le Conseil fédéral a approuvé aujourd’hui la structure tarifaire qui va dans ce sens.
curafutura considère cette décision comme une avancée majeure dans les négociations qui se poursuivent depuis plusieurs années dans le domaine des prestations de neuropsychologie diagnostique. L’association s’est efforcée, conjointement avec Santésuisse, l’Association suisse des neuropsychologues et H+, de trouver une solution satisfaisante pour toutes les parties. «Nos efforts ont porté leurs fruits, comme le montre la décision prise aujourd’hui par le Conseil fédéral», confirme Pius Zängerle, directeur de curafutura.
Cette approbation par le Conseil fédéral est la preuve que le partenariat tarifaire fonctionne. Les partenaires se concerteront prochainement pour définir les modalités d’introduction de cette nouvelle structure tarifaire.
Pius Zängerle se bat pour que le Tardoc entre enfin en vigueur. Pour le directeur de curafutura, le nouveau tarif est incontournable, car sinon 12 milliards de francs de primes continueraient à être utilisés chaque année de manière complètement approximative avec le tarif Tarmed, qui est obsolète.
Le Tardoc est vaste, complexe et technique. Si vous deviez résumer le nouveau tarif en une seule phrase…
… il représente la médecine actuelle, afin que l’on puisse à l’avenir payer de bonnes prestations à un prix juste, ce qui en dernier ressort profitera aussi aux patients.
Quelle part du Tardoc relève de l’innovation et quelle part relève plutôt d’une obligation?
Je dirais que 30% relèvent de l’innovation et 70% d’une obligation. En premier lieu, notre devoir est de mettre sur pied un tarif intelligent pour les 12 milliards de francs de primes qui affluent chaque année dans le secteur ambulatoire. Cela résoudrait une foule de problèmes.
C’est-à-dire?
Le Tardoc permet au système de santé d’évoluer et de s’adapter. Dans notre travail, c’est l’avenir que nous avons toujours eu en tête: il existe une feuille de route sur la manière dont le tarif évoluera et nous avons – c’est le plus important – une organisation opérationnelle derrière ce tarif.
Contrairement au Tarmed.
Exactement. Le Tardoc ne peut pas terminer dans une impasse. Alors qu’une révision du Tarmed nécessite l’unanimité des acteurs – une unanimité qui n’existe pas aujourd’hui, qui ne peut pas advenir et qui n’a jamais existé – une majorité suffit pour adapter le Tardoc. Grâce à cela, le système ne pourra pas se retrouver bloqué, comme c’est malheureusement le cas depuis 17 ans dans Tarmed.
En médecine, une multitude de données sont collectées. Ne pourrait-on pas visualiser en permanence les coûts effectifs en utilisant des données en temps réel?
Si, mais ce ne serait pas judicieux. Un tarif, c’est un accord entre celui qui fournit une prestation et celui qui doit la payer. Il exige donc une certaine stabilité et de la sécurité. Avec le Tardoc, nous avons un tarif négocié et reconnu. Voici la différence par rapport à un tarif scientifique : il serait peut-être parfait, mais ne serait pas accepté.
Peut-on aussi réagir rapidement à des modifications?
Derrière le Tardoc, il y a une organisation qui est là pour collecter des données, les vérifier et en tirer les bonnes conclusions. Il existe des domaines qui restent plus ou moins stables, comme par exemple, l’entretien au début d’une consultation entre le médecin et le patient. Mais la technique dont le médecin se sert évolue, et là nous devons pouvoir développer le tarif.
Pouvez-vous donner un exemple?
Le traitement laser en ophtalmologie. Il y a vingt ans, c’était une opération qu’on pouvait mener seulement quelque fois par jour. Aujourd’hui, on peut presque parler d’interventions à la chaîne. Les conditions-cadres sont complètement différentes, et cela doit donc être tarifié différemment.
Vous travaillez depuis plus de six ans sur le Tardoc. Qu’est-ce qui vous a le plus surpris?
L’ampleur de la discipline – la médecine – est impressionnante et surprenante, voire même renversante. À cela s’ajoute une spécialisation très prononcée. De l’autre côté, il y a l’être humain avec toutes ses particuliarités. Ces deux aspects doivent être pris en compte dans le tarif. Autrement dit, pour rendre justice au patient ainsi qu’au médecin et à son activité, c’est par nature extrêmement complexe.
Qu’est-ce qui vous pousse à travailler sur ce système complexe?
C’est parfois la question que je pose quand je n’arrive pas à m’endormir la nuit !
Avez-vous passé des nuits blanches?
Oui. C’est de loin le projet le plus difficile auquel je me suis attelé. Jusque-là, la gare de Lucerne était «mon» projet, une histoire difficile, et je n’étais pas peu fier de son succès. Mais par rapport au Tardoc, c’était presque de la rigolade.
Pour quelle raison?
Ce n’est pas seulement une question de contenus, il en va aussi de personnes, d’associations, de politique, d’intérêts, tout ce que l’on peut imaginer en termes de complexité supplémentaire. Et pendant tout ce temps, malgré des années de travail, il n’y avait pas de garantie que le Tardoc soit couronné de succès.
Vous évoquez à nouveau la complexité. Qu’est-ce qui vous motive?
L’innovation, c’est très bien, mais si on ne peut pas présenter des résultats, ce n’est qu’un joli mot. Il est facile d’inventer un tarif. Tout l’art consiste à le développer et à le négocier ensemble avec les médecins, afin de parvenir à un résultat tangible.
Quel a été le plus grand revers?
Lorsque les hôpitaux ont abandonné le projet. Toutes les négociations étaient terminées, 2700 positions, la faîtière des hôpitaux H+ avait accepté la structure tarifaire. Et ils ont ensuite changé d’avis. Ils espéraient sans doute davantage, afin de rendre l’ambulatoire hospitalier plus rentable.
C’est un processus fastidieux et parfois démoralisant…
… c’est vrai. Mais on peut quand même garder une certaine sérénité, car malgré toutes les difficultés et les revers que nous avons essuyés, les choses avancent. Nous pouvons y arriver !
En parlant d’arriver au but : vous avez pour objectif que le Tardoc entre en vigueur au 1er janvier 2022. Quelles sont les chances d’y parvenir ?
Je réponds par une autre question : quelle est l’alternative ? C’est comme une expédition en montagne. Quand on est suspendu dans une paroi, il n’y a pas mille options, on peut soit descendre, soit continuer de grimper. Dans ces moments-là, il faut se concentrer sur l’objectif pour progresser.
Aujourd’hui, le Tardoc, qui a été remis au Conseil fédéral pour approbation, n’est plus dans vos mains. Difficile à accepter ?
Je ne dirais pas cela. Ce projet n’a jamais été un one-man-show. Il a toujours impliqué de nombreux acteurs qui ont la volonté de faire avancer les choses. Bien sûr, il faut donner des impulsions, et là nous jouons un rôle actif, mais au final cela ne peut fonctionner que si on atteint globalement une certaine acceptation. C’est tout l’art de l’engagement politique : faire en sorte qu’une idée se concrétise par le biais d’une décision prise par quelqu’un d’autre.
En somme, le Tardoc est une bagarre perpétuelle pour gagner des majorités?
Nous avons été plusieurs fois à deux doigts d’échouer. Et il a sans cesse fallu faire des concessions importantes, dans l’un ou l’autre camp.
Le système de santé est saturé de réglementations. Où trouvez-vous la marge de manœuvre pour intégrer vos idées ?
L’innovation consiste à créer ce qui n’existe pas encore aujourd’hui. Le Tardoc est une image de la réalité vécue dans la pratique et à l’hôpital. C’est un travail qui demande de l’inventivité. On ne le croit peut-être pas, mais je me considère comme quelqu’un de créatif.
Pourquoi en douterait-on ?
On pense que la tarification, c’est terne. Les gens se disent : Pius Zängerle doit être à l’avenant : gris, carré, ennuyeux… Mais je suis quelqu’un en quête de solutions en mesure d’être acceptées. Et qui nous font effectivement avancer sur le fond.
Le Tarmed compte 4500 positions, le Tardoc environ la moitié. Est-ce suffisamment précis pour refléter la réalité ?
En tant que mathématicien, pendant mes études, je me suis beaucoup intéressé aux fractales ou encore aux demi-dimensions. Une question classique à ce sujet : quelle est la longueur des côtes anglaises ? Et bien, selon la façon dont vous les mesurez, elle peuvent faire des millions de kilomètres. Se pose donc la question de l’échelle, de la représentation appropriée. C’est la même chose avec un tarif: c’est un modèle de la réalité, ce n’est pas la réalité. On peut être très méticuleux, de plus en plus précis – jusqu’à parfois se perdre dans les détails et étouffer dans l’administratif.
Le contraire est-il vrai?
Peut-être bien. Ou peut-être pas. Ce n’est pas un objectif en soi de lister 1000 positions. Ou 5000. Ou seulement 500. Ce qu’il faut, c’est un tarif qui soit si possible apte à refléter la réalité vécue sans déséquilibre.
Le plus possible sans déséquilibre ou sans aucun déséquilibre?
Il y aura toujours des déséquilibres, mais ils ne doivent pas être trop importants. Sinon, il y a de mauvaises incitations.
La voie qui mène au Tardoc, telle que vous la décrivez, est pragmatique.
Le pragmatisme et l’innovation se complètent. Concevoir une organisation tarifaire fonctionnelle et une structure tarifaire, c’est relativement vite fait, mais c’est seulement une fois que le tout est mis en œuvre, qu’on a fait preuve d’innovation.
Donc le Tardoc est un compromis?
Il n’existe pas de solution parfaite. Ici aussi, un certain pragmatisme s’impose. Nous avons aujourd’hui un tarif qui n’a pas changé depuis vingt ans et ne changera jamais. Au début, le Tarmed était très bien, après cinq ans il était dépassé, après dix ans c’est devenu une source d’énervement et aujourd’hui après vingt ans, c’est une catastrophe. Le Tardoc représente une amélioration considérable. Il est temps qu’il entre en vigueur.