Les cantons et les assureurs-maladie se sont rapidement accordés sur un forfait différencié pour la vaccination contre le COVID-19 dans les cabinets médicaux. De ce fait, l’indemnisation de la vaccination dans les cabinets médicaux, les centres de vaccination, les hôpitaux et par les équipes mobiles sera définitivement réglée au niveau national jusqu’à la fin de l’année.  

L’accord tarifaire en vigueur pour la prise en charge du vaccin contre le COVID-19 avait été négocié par la Conférence des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS) et les communautés d’achat des assureurs en décembre 2020 et approuvé par le Conseil fédéral le 13 janvier 2021. L’accord stipule que les fournisseurs de prestations reçoivent de l’assurance obligatoire des soins (AOS) un forfait de CHF 14.50 par vaccination. L’indemnisation par personne vaccinée est ainsi de CHF 29.00, étant donné que deux doses de vaccin sont administrées pour les vaccins autorisés à ce jour. Par ailleurs, outre l’indemnisation de la prestation de vaccination, l’AOS prend en charge un forfait de CHF 5.00 par dose de vaccin.

La Confédération assume les coûts qui dépassent la somme de CHF 5.00 par dose ainsi que les coûts de transport et de distribution des vaccins dans les cantons. Les cantons prennent en charge la quote-part ainsi que les coûts de logistique, d’organisation et d’infrastructure. La vac-cination est gratuite pour la population.

Les semaines passées, des entretiens ont eu lieu entre la CDS et les communautés d’achat des assureurs au sujet de la nécessité d’un tarif plus élevé pour les vaccinations dans les cabinets médicaux. La Fédération des médecins suisses (FMH) a participé aux négociations et a pu faire valoir ses exigences et apporter ses réflexions. Les résultats des négociations figureront dans un avenant à l’accord tarifaire et doivent être approuvés par le Conseil fédéral.

Selon l’accord, les cabinets médicaux recevront de l’AOS jusqu’à fin juin un forfait de CHF 24.50 par vaccination, soit CHF 49.00 par personne vaccinée. A partir du milieu de l’année, le forfait s’élèvera à CHF 16.50 par vaccination, soit CHF 33.00 par personne vaccinée.

Le forfait de vaccination couvre toutes les prestations de base liées à la vaccination. Elles comprennent l’information sur la vaccination, le contrôle du statut vaccinal, l’anamnèse vaccinale et le contrôle des contre-indications, l’obtention du consentement, l’administration du vaccin, l’établissement d’un certificat de vaccination et la documentation. Si une consultation séparée est fournie aux personnes à risques par le médecin traitant au cabinet médical, les frais de consultation supplémentaires générés peuvent être facturés séparément conformément à la struc-ture tarifaire TARMED. Ces frais sont pris en charge par l’assurance de base et sont soumis à la participation aux coûts (franchise et quote-part).

Position curafutura

Les assureurs ont besoin d’un accès illimité aux informations du registre afin de pouvoir continuer à exécuter efficacement les tâches qui leur sont confiées par la LAMal. L’ordonnance sur le registre doit donc être améliorée.

Les nombres maximums doivent être fixés de manière à réduire les offres excédentaires régionales. curafutura renvoie à cet égard à deux problèmes méthodologiques possibles dans l’ordonnance sur la fixation des nombres maximums de médecins dans le secteur ambulatoire (art. 5, al. 1, et art. 8) et demande que des mesures soient prises contre une éventuelle évolution indésirable.

Prise de position sur la mise en œuvre de la modification de la LAMal concernant l’admission des fournisseurs de prestations ambulatoires

VOILÀ DE QUOI IL S’AGIT
La qualité des prestations médicales, de soins et thérapeutiques est d’une importance capitale pour le succès des traitements et la sécurité des patients. La qualité a également une influence sur les coûts des soins de santé. Jusqu’à présent, la mise en œuvre de l’assurance qualité était régie par les conventions tarifaires structurelles et les accords sur la qualité qui en découlent. Toutefois, seules quelques-unes de ces conventions ont débouché sur des mesures concrètes d’assurance et de développement de la qualité. Après un long processus politique, la révision complète des articles 58 et suivants de la LAMal a été adoptée lors de la session d’été 2019. LAMal avec la « Révision partielle de la LAMal et de l’OAMal pour renforcer la qualité et l’économicité ».

Nouveautés sous art. 58 ss. LAMAL
L’entrée en vigueur de la révision des art. 58 ss. LAMal (probablement le 1er avril 2021), un nouveau cadre légal sera créé pour la coordination et le développement systématique des activités liées à la qualité dans tous les domaines de prestations du système de santé pertinents pour l’AOS. Outre les conventions sur les structures tarifaires, les associations de fournisseurs de prestations et d’assureurs concluent désormais des conventions nationales sur la qualité valables pour toute la Suisse (art. 58a, al. 1). Ces contrats doivent notamment régler les points suivants : les mesures de qualité, les mesures de développement de la qualité, le contrôle du respect des mesures d’amélioration, la publication des mesures de qualité et des mesures d’amélioration ainsi que les sanctions en cas de violation du contrat (art. 58a, al. 2). Les art. 58 ss. LAMal, le financement de la mise en œuvre des contrats qualité. En outre, pour atteindre ses objectifs, le Conseil fédéral institue une commission fédérale de la qualité. Les cantons, les fournisseurs de prestations, les assureurs et les organisations de patients sont représentés au sein de cette commission.

Commission fédérale de la qualité
La Commission fédérale de la qualité a notamment pour mission de conseiller le Conseil fédéral dans la définition des objectifs de développement de la qualité. Elle charge également des tiers de développer de nouveaux indicateurs de qualité, d’émettre des recommandations sur leur utilisation, de réaliser des études et des contrôles systématiques ainsi que des programmes nationaux de développement de la qualité. La commission débutera probablement ses activités le 1er avril 2021. Le Conseil fédéral a alloué à la Commission fédérale de la qualité un montant total de 43,55 millions de francs pour les années 2021 à 2024. Ces coûts seront financés à raison d’un tiers chacun par la Confédération, les cantons et les assureurs.

LA POSITION DE CURAFUTURA
curafutura est favorable au renforcement du développement de la qualité dans le système de santé et s’engage pour que les contrats de qualité prévoient des incitations à améliorer la qualité des indications et des résultats. La qualité des structures et des processus doit déjà être examinée par les cantons lors de l’admission et n’est donc pas l’affaire des assureurs-maladie. Il est important de prévoir dans les contrats de qualité des mesures concrètes qui, outre un renforcement de la qualité des indications et des résultats, contribuent également à la transparence en matière de qualité. Les mesures convenues doivent présenter un bon rapport coût/bénéfice pour toutes les parties concernées. En principe, il faut partir du principe que le financement de la mise en œuvre des mesures de développement de la qualité est l’affaire des fournisseurs de prestations.

LES RAISONS EN UN COUP D’ŒIL
(1) Réduction des coûts grâce à une meilleure qualité des indications et des résultats
La prévention des thérapies et des traitements inutiles ou mal indiqués ainsi que l’amélioration des résultats des patients représentent un potentiel considérable d’économies. C’est pourquoi la mesure de la qualité dans les contrats de qualité doit se concentrer sur la qualité de l’indication et du résultat. Si des indicateurs pertinents sont définis, les fournisseurs de prestations sont incités à éviter les traitements et les thérapies inutiles. Il est ainsi possible d’obtenir le meilleur résultat possible pour les patients et d’économiser des coûts dans le système de santé. Un exemple d’indicateur de la qualité de l’indication est la mise en œuvre de listes de médicaments plus intelligents ou de directives cliniques. Cependant, les indicateurs de qualité appropriés font souvent défaut. C’est pourquoi les partenaires tarifaires ou la commission fédérale de la qualité doivent développer les indicateurs ou les confier à des tiers pour qu’ils soient développés avant de pouvoir les inclure dans les contrats de qualité.

(2) Utiliser les sources de financement existantes pour mettre en œuvre les contrats de qualité de manière efficiente
En principe, les dépenses liées à la conclusion des contrats et à leur développement doivent être supportées par les parties contractantes respectives (associations). Les charges liées à la garantie de la qualité nécessaire (EAE) sont déjà incluses dans les contrats de structure tarifaire et doivent donc être supportées par les fournisseurs de prestations. curafutura est d’avis que les moyens financiers mis à la disposition de la Commission fédérale de la qualité doivent servir à financer les dépenses liées à l’utilisation des contrats qualité. Par exemple, pour le développement de nouveaux indicateurs de qualité ainsi que pour le développement des indicateurs existants. Les projets concrets, tels que les projets pilotes ou les projets de mise en œuvre technique (informatique) des mesures de la qualité, qui sont réalisés pour la mise en œuvre des contrats de qualité, doivent également être financés en premier lieu par ces moyens.

curafutura soutient l’objectif du contre-projet indirect. L’approche proposée apporte une réponse ciblée au défi de la charge croissante des primes : les cantons doivent contribuer davantage à la réduction individuelle des primes là où la charge restante des primes est la plus élevée. En outre, le contre-projet crée des incitations à prendre des mesures pour endiguer les coûts de la santé.

curafutura prend au sérieux le thème de l’augmentation constante des coûts de la santé et s’engage pour des réformes importantes dans la politique de la santé afin de freiner la hausse des coûts. curafutura partage le constat fait par les initiants que l’augmentation des coûts et les hausses de primes qui en découlent représentent une charge de plus en plus lourde pour les ménages à faibles revenus. La solution proposée par l’initiative d’allègement des primes ne fait toutefois que combattre les symptômes et ne contribue pas à atténuer les causes responsables de l’augmentation des coûts de la santé.

La réduction des primes est un instrument de la politique sociale et relève, comme c’est le cas aujourd’hui, de la compétence principale des cantons et non de la Confédération, comme le souhaite l’initiative. Les cantons sont les mieux placés pour connaître les besoins et la situation économique de leur population et doivent pouvoir adapter la réduction individuelle des primes de manière flexible, en tenant compte de leur politique fiscale et sociale. L’objectif du contre-projet, qui consiste à responsabiliser davantage les cantons en matière de cofinancement, est donc à saluer. L’approche proposée apporte une réponse ciblée au défi de la charge croissante des primes : les cantons doivent contribuer davantage à la réduction individuelle des primes là où la charge restante des primes est la plus élevée. En outre, contrairement à l’initiative, le contre-projet crée des incitations à prendre des mesures pour endiguer les coûts de la santé.

Prise de position sur le contre-projet indirect à l’initiative: « Maximum 10 % du revenu pour les primes d’assurance-maladie ».

Commission de la santé du Conseil des États : divergences sur le premier volet de mesures visant à freiner la hausse des coûts

Dans le cadre de son examen du premier volet de mesures visant à freiner la hausse des coûts, la commission de la santé des États s’est prononcée lors de sa dernière séance pour l’existence de deux structures tarifaires parallèles dans le domaine médical ambulatoire – l’une avec des tarifs à la prestation et l’autre sur la base de forfaits. curafutura déplore cette décision, qui créera des conflits insolubles entre deux structures insuffisamment coordonnées. Le tarif à la prestation (Tarmed/Tardoc) doit rester le tarif principal, auquel peuvent s’ajouter des forfaits de manière complémentaire.

Les forfaits ne sont pas une formule magique. Ils sont pertinents lorsque des conditions spécifiques sont réunies, ce qui est le cas pour 20% des prestations ambulatoires. La très grande majorité des prestations est et restera à l’avenir facturée avec le tarif à la prestation – soit aujourd’hui le Tarmed et dès 2022 le Tardoc. Il convient donc de conserver un tarif principal à la prestation, auquel les forfaits peuvent être intégrés de manière complémentaire. L’existence parallèle de deux structures tarifaires non coordonnées comporterait des inconvénients majeurs.

Permettre l’innovation des projets-pilotes
curafutura salue la position de la commission concernant les projets-pilotes. Celle-ci s’oppose à l’établissement d’une liste exhaustive des domaines dans lesquels des projets-pilotes pourraient être réalisés. Une telle liste n’aurait fait que restreindre d’emblée les possibilités, alors que l’innovation est le but même poursuivi par les projets-pilotes. En outre, la version retenue par la commission protège mieux les droits fondamentaux des assurés et renforce le caractère volontaire de la participation.

curafutura salue la décision pragmatique de l’OFSP

Les grands emballages de médicaments qui ne sont pas admis sur la liste des spécialités pourront continuer à être remboursés par l’assurance obligatoire des soins en 2021. curafutura salue la prolongation de cette solution transitoire par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). Les coûts de thérapie journaliers lors d’une utilisation prolongée étant meilleurs marché avec les grands emballages, cette décision permet des économies. 

En 2019, l’OFSP a interdit aux assureurs-maladie de rembourser les grands emballages de médicaments qui ne sont pas admis sur la liste des spécialités (LS). Cette pratique, tolérée jusqu’alors, s’expliquait par le fait que ces médicaments étaient admis sur la LS pour d’autres emballages plus petits. Parallèlement, l’OFSP a demandé aux producteurs de déposer une demande d’admission sur la LS pour les grands emballages en question, afin que ceux-ci remplissent les critères officiels de remboursement. Seule une partie des producteurs a répondu à cet appel.

L’OFSP a maintenant prolongé le délai transitoire jusqu’à la fin de l’année 2021. Grâce à cette décision, l’assurance obligatoire des soins peut continuer de rembourser 250 grands emballages. On évite ainsi que les prestataires de soins ne soient obligés de changer de conditionnement pour utiliser les petits emballages, qui sont plus chers. curafutura salue la décision pragmatique de l’OFSP, qui permet d’éviter une hausse des coûts inutile.

curafutura s’engage également pour une solution définitive, afin que les grands emballages en question soient enfin admis sur la liste des spécialités. A l’heure actuelle, seuls les producteurs de ces médicaments peuvent faire une demande d’admission sur la LS. curafutura demande que les assureurs-maladie obtiennent également cette compétence, ce qui leur permettra d’agir dans le sens d’une réduction des coûts en faveur des assurés.

Liste des spécialités
Pour être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins (AOS), les médicaments doivent être admis sur la liste des spécialités (LS). Il ne suffit pas qu’un médicament soit admis sur la LS pour que ses différents types de conditionnement soient remboursés : il est nécessaire que chaque emballage soit admis sur la LS individuellement. On compte plus de 9000 emballages sur la LS.

Contrairement aux versions précédentes, la version 1.0 de ST Reha présente déjà une référence directe très élevée aux prestations et aux cas. La représentation de tous les cas dans le domaine d’application (à l’exception de la paraplégiologie et de la rééducation précoce) est ainsi possible. La structure tarifaire est simple et claire et permet une représentation différenciée des degrés de gravité au sein d’un GR de base, avec la possibilité d’un développement ultérieur au sens d’un système d’apprentissage.

La version actuelle présente toutefois aussi quelques faiblesses. L’évaluation constante des cost-weights journaliers, indépendamment de la durée de séjour, n’incite pas à augmenter l’efficacité du traitement ou crée une fausse incitation à hospitaliser inutilement longtemps les patients « lucratifs » ou à compenser le manque d’occupation par des durées de séjour plus longues. C’est pourquoi un modèle de forfait journalier avec une évolution dégressive (analogue à TARPSY) devrait absolument être appliqué dans les versions ultérieures.

Parallèlement, le développement de rémunérations supplémentaires spécifiques à la rééducation devrait être accéléré dans les versions ultérieures. Conformément à la décision du conseil d’administration de SwissDRG SA, les données des cas de paraplégiologie et de rééducation précoce n’ont pas été utilisées pour le développement du système. Nous attendons de SwissDRG SA qu’elle prenne une décision claire et basée sur les données concernant la représentation de la paraplégie et de la rééducation précoce (soit dans ST Reha, soit dans le système SwissDRG) pour la version 2.0. Enfin, curafutura demande, afin d’éviter une incitation erronée, la réduction normative du poids des coûts journaliers pour le RCG TR80Z dans le catalogue RCG de la version 1.0. Compte tenu de ces demandes de curafutura par SwissDRG SA, curafutura approuve la version d’introduction de ST Reha.

Il y a quelque temps déjà, nous avons pu constater que SwissDRG SA partageait entre-temps – en se basant sur les explications du Conseil fédéral dans le rapport « Critères de représentativité pour la signature de conventions tarifaires dans le domaine de la santé » – notre avis selon lequel il est nécessaire d’agir dans le sens de l’octroi d’un droit de regard à curafutura au sein de SwissDRG SA. curafutura représente environ 42 % des assurés en Suisse. Notre souhait et notre objectif sont que curafutura, en tant qu’acteur central du système de santé suisse, soit impliquée dans les décisions importantes concernant le développement des structures tarifaires stationnaires. La participation selon l’art. 43 al. 4 de la LAMal ne suffit pas à curafutura, car il manque toujours une implication systématique dans tous les processus de prise de position et de décision de la part de SwissDRG SA. Nous partons volontiers du principe que curafutura sera bientôt admise au sein de SwissDRG SA à des conditions qui ne dépassent pas celles auxquelles les autres associés doivent satisfaire. Nous vous demandons quelles sont les prochaines étapes concrètes que vous prévoyez pour remédier à cette situation illégale dans les meilleurs délais.

Prise de position sur la version 1.0 de ST Reha

La campagne de vaccination repose sur des bases solides

L’accord tarifaire qui précise les modalités de financement et de facturation des vaccinations contre le coronavirus a été approuvé aujourd’hui par le Conseil fédéral. curafutura, HSK et CSS saluent cette étape importante dans la lutte contre l’épidémie, qui permet de faire reposer la campagne de vaccination sur des bases solides. L’accord définit notamment la rémunération des prestations prises en charge par l’assurance obligatoire des soins (AOS).

Les assureurs-maladie – de concert avec les cantons et la Confédération – prennent leurs responsabilités dans cette situation exceptionnelle. Ils fournissent grâce à la solution trouvée une contribution importante à la prise en charge des coûts de la vaccination.L’AOS prend en charge la prestation de vaccination, qui est rémunérée par un forfait de 14,50 francs, ainsi qu’un tarif forfaitaire de 5 francs par dose de vaccin. Au total, les coûts estimés pour l’assurance-maladie se montent à 200 à 250 millions de francs. Les cantons portent quant à eux les coûts relatifs à la quote-part ainsi que les coûts de logisitique, d’organisation et d’infrastructure. La Confédération financera les coûts de transport et de distribution des vaccins, ainsi que les coûts restants dépassant les cinq francs par dose de vaccin. Ce financement garantit que la population en Suisse puisse se faire vacciner simplement.

Dans l’actuelle première phase, la vaccination se fait en priorité dans des centres de vaccination, des hôpitaux ou grâce à des équipes mobiles. Les cantons peuvent aussi s’ils le souhaitent, selon leur stratégie de vaccination et eu égard au contexte régional, donner des mandats de prestations à des cabinets médicaux et des pharmacies pour mener des vaccinations. Les modalités de financement et de facturation pour la première phase de la vaccination sont précisées dans l’accord tarifaire approuvé aujourd’hui par le Conseil fédéral. Dans une deuxième phase, lorsqu’une grande partie de la population aura été vaccinée et lorsque les centres de vaccination ne pourront plus être utilisés à pleine capacité, une vaccination plus large devra être rendue possible dans toutes les pharmacies et tous les cabinets médicaux. Les assureurs-maladie s’engageront là aussi le moment venu pour qu’une solution tarifaire rapide et efficiente soit trouvée, et qui garantisse un bon accès à la vaccination.

VOILÀ DE QUOI IL S’AGIT
Selon l’art. 49, al. 1 de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal), le législateur prévoit comme l’une des mesures centrales du nouveau financement hospitalier que des structures tarifaires uniformes, si possible des forfaits par cas, soient appliquées dans toute la Suisse dans le domaine hospitalier stationnaire, y compris la psychiatrie et la réadaptation. La nouvelle rémunération basée sur les prestations dans le domaine des soins somatiques aigus (forfaits par cas SwissDRG) a déjà été introduite en 2012. Dans le domaine de la psychiatrie, la structure tarifaire « TARPSY » a été introduite en 2018, et dans le domaine de la réadaptation, la nouvelle structure tarifaire « ST Reha » – toutes deux basées sur une rémunération journalière axée sur les prestations (forfaits journaliers) – a été introduite avec effet sur la facturation.

Les trois structures tarifaires sont des « systèmes d’apprentissage », c’est-à-dire qu’elles sont développées en continu (en général chaque année) sur la base des données de base relatives aux coûts et aux prestations des hôpitaux et des cliniques. Les nouvelles versions tarifaires sont soumises par les partenaires tarifaires au Conseil fédéral pour approbation. Pour les deux structures tarifaires TARPSY et ST Reha, curafutura est coresponsable de la soumission au Conseil fédéral en tant que partenaire de la convention sur les structures tarifaires.

L’organisation tarifaire « SwissDRG SA », mise en place en 2009 par les partenaires tarifaires H+, CDS, santésuisse, CTM et FMH conformément à l’art. 49, al. 2 LAMal, est responsable du développement et de l’entretien des structures tarifaires stationnaires. Etant donné que curafutura n’existait pas encore lors de la création de SwissDRG SA et que santésuisse a jusqu’à présent systématiquement empêché son admission en tant qu’associé et membre du CA, il lui manque jusqu’à présent d’être associée aux décisions importantes concernant les structures tarifaires stationnaires au niveau stratégique. En revanche, curafutura est représentée au niveau technique dans pratiquement tous les groupes de travail et comités de SwissDRG SA et y apporte une contribution active au développement et à l’entretien du système. En outre, depuis 2017, l’association est habilitée à déposer des demandes de développement du système ainsi que de développement des directives de codage et de la classification médicale auprès de SwissDRG SA ou de l’Office fédéral de la statistique (OFS).

LA POSITION DE CURAFUTURA
curafutura s’engage pour une intégration complète dans SwissDRG SA. En tant qu’acteur important du système de santé suisse, représentant 42% de tous les assurés et 45% du volume de prestations de l’AOS en Suisse, curafutura exige une collaboration d’égal à égal avec tous les partenaires tarifaires impliqués dans la co-construction stratégique de l’avenir des structures tarifaires stationnaires. C’est pourquoi curafutura attend l’admission immédiate en tant qu’associé de SwissDRG SA avec tous les devoirs et droits qui en découlent.

curafutura joue un rôle actif dans le développement continu des tarifs
L’objectif du développement tarifaire est, d’une part, la représentation adéquate des prestations hospitalières fournies et, d’autre part, l’augmentation de la transparence de la fourniture des prestations ou de la documentation médicale. curafutura défend les intérêts de ses membres concernant une meilleure application des structures tarifaires stationnaires, mise sur le dialogue avec les fournisseurs de prestations, les sociétés de discipline médicale compétentes et les autres partenaires tarifaires, avec lesquels elle élabore des solutions soutenues en commun. curafutura contribue à ce que le contrôle et le traitement des prestations chez les assureurs se déroulent le plus efficacement possible et que la charge administrative soit maintenue à un bas niveau.

curafutura s’engage pour la réduction des incitations erronées dans les systèmes tarifaires stationnaires et pour des soins stationnaires adaptés aux besoins des assurés selon les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité.
Dans tous les systèmes DRG, il existe une incitation accrue à la génération de cas et à l’augmentation des volumes, en particulier dans le domaine interventionnel. De nombreuses études ont démontré que la prise en charge maximale n’est pas toujours le choix le plus favorable au patient. De plus, celui-ci entraîne souvent des coûts nettement plus élevés (effets secondaires, évolutions postopératoires défavorables). Pour certaines indications (hanche, genou), il est en outre possible d’obtenir un rendement comparable, voire meilleur, au moyen d’un traitement conservateur. C’est pourquoi curafutura s’engage à identifier les incitations erronées existantes. curafutura s’engage pour des structures tarifaires qui créent le moins possible de fausses incitations. Une attention particulière est accordée à l’élimination des incitations erronées à l’interface entre les soins ambulatoires et les soins stationnaires.

En juillet 2017, pharmaSuisse et curafutura ont signé une déclaration commune sur la révision de la structure tarifaire de la rémunération basée sur les prestations (RBP). En mai 2020, le paquet tarifaire, soutenu par l’adhésion de la SWICA, a été remis au Conseil fédéral. Une majorité de fournisseurs de prestations et de assureurs étaient ainsi réunis, ce qui constitue une condition formelle importante pour une approbation par le Conseil fédéral. L’introduction de la RBP V est prévue pour le 1er janvier 2021.

Objectifs de la réforme

Autres spécificités importantes de la RBP V

© 2024 curafutura. Une création WNG Agence digitale