Berne - curafutura

Les assureurs-maladie ont trouvé un accord concernant le démarchage téléphonique à froid et les limites en matière de commissions. Cet accord concerne l’assurance de base et les assurances complémentaires. Grâce à des mesures contraignantes en matière de qualité et de transparence, la sécurité du droit en faveur des clientes et clients devrait se voir améliorée. Cet accord conclu sur une base volontaire entrera en vigueur le 1er janvier 2021.

Les associations faîtières curafutura et santésuisse ont chacune signé le nouvel accord de branche concernant les intermédiaires qu’elles ont mis au point ensemble. Cet accord réglemente de manière contraignante la qualité des conseils fournis et l’indemnisation des intermédiaires pour la prospection de clients. Il entrera en vigueur le 1er janvier 2021. Les contrats conclus avec les intermédiaires étant contraires à ce nouvel accord doivent être résiliés d’ici le 31 décembre 2020 au plus tard. 40 assureurs-maladie ont déjà adhéré à cet accord de branche.

Pas de démarchage téléphonique à froid

L’élément central du nouvel accord de branche concerne la renonciation des assureurs-maladie de recourir au démarchage téléphonique à froid. Il s’agit d’éviter ainsi des appels non sollicités. En outre, les commissions sont limitées à CHF 70.– au plus dans l’assurance de base et à l’équivalent d’une prime annuelle dans les assurances-maladie complémentaires.

Un tribunal arbitral peut prononcer des amendes élevées

De graves sanctions sont prévues en cas de non-respect de l’accord : un tribunal arbitral, composé d’un représentant de chacune des deux associations faîtières et d’un représentant de la protection des consommateurs, peut ainsi prononcer des amendes pouvant atteindre CHF 100 000.– dans l’assurance de base et CHF 500 000.– dans les assurances complémentaires.

Standards de qualité complets

L’accord de branche prévoit en outre de vastes mesures supplémentaires de garantie de la qualité : entre autres, les assureurs s’engagent ainsi à faire appel uniquement à des intermédiaires qui se plient à l’obligation de transparence totale envers la clientèle. Cette transparence comprend notamment une confirmation écrite des contrats conclus par téléphone en garantissant un droit de révocation dans un délai de 14 jours. La conclusion d’un contrat ne doit pas résulter d’un démarchage à froid. En outre, les propositions d’assurance remises ne sont indemnisées par les assureurs que si elles sont accompagnées de procès-verbaux de l’entretien satisfaisant aux standards de qualité. En cas de réclamation ou à l’occasion de contrôles par échantillonnage, les assureurs doivent présenter toute la documentation concernant les rendez-vous avec la clientèle.

Une déclaration de force obligatoire générale légale est espérée

L’adhésion au nouvel accord de branche s’effectue sur une base volontaire. Toutefois, les associations faîtières curafutura et santésuisse souhaitent que cet accord revête un caractère obligatoire pour tous les acteurs du marché. En 2019, le Parlement a adressé des interventions parlementaires correspondantes au Conseil fédéral. Le Conseil fédéral a annoncé pour le printemps 2020 la consultation relative aux révisions légales nécessaires.

Voilà de quoi il s’agit

Une personne qui peut bénéficier d’une prestation sans devoir y participer financièrement aura tendance à le faire davantage que si elle contribue au financement de ladite prestation. En économie d’assurance, ce comportement est appelé moral hazard (en français: aléa moral).

Pour éviter un tel comportement, les assurances appliquent une mesure appelée participation aux coûts. En matière d’assurance obligatoire des soins (AOS), il y a différentes formes de participation aux coûts: au cours d’une année civile, les premiers frais de traitement médical sont pris en charge par l’assuré à concurrence d’un certain montant (franchise). Lorsque le montant de la franchise est atteint, l’assuré s’acquitte d’une participation proportionnelle aux coûts (quote-part de 10% et contribution pendant un séjour hospitalier).

Le montant de la franchise peut être choisi par la personne assurée avant le début de la couverture d’assurance. Les assurés adultes peuvent choisir entre une franchise annuelle minimum de 300 francs et d’autres franchises dites à option de 500 à 2500 francs (par tranche de 500 francs). La prime d’assurance dépend du montant de la franchise: plus la franchise est élevée, plus la prime est basse. La quote-part de 10% est au maximum de 700 francs par année et la contribution aux frais d’hospitalisation est de 15 francs par jour. Les montants exacts en francs ainsi que d’autres détails sur les participations aux coûts sont définis par le Conseil fédéral dans l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal).

Notre position

curafutura est favorable au système actuel de participation aux coûts. Ce système a fait ses preuves et permet de renforcer la conscience des coûts et donc de réduire les coûts de la santé. curafutura refuse catégoriquement une baisse des franchises. Les franchises doivent en outre être ajustées en fonction de l’évolution des coûts et donc révisées périodiquement.

Justification

(1) Économies de plusieurs milliards

Plusieurs études nationales et internationales confirment l’effet qu’ont les participations aux coûts en matière d’économies. Selon l’une de ces études, les assurés avec une franchise élevée permettent d’économiser 1,1 milliard de francs par année en Suisse.[1] La suppression des franchises à option entraînerait une hausse des primes de 5%. L’aléa moral n’est pas qu’un concept théorique; il a été prouvé. La conscience des coûts dans l’AOS engendrée par les participations aux coûts apparaît clairement.

(2) Solidarité réciproque

La solidarité du collectif envers l’individu est un élément central de l’assurance-maladie sociale. Une solidarité totale sans participation aux coûts est toutefois synonyme de hausse des coûts de la santé et de primes plus élevées (cf. ci-dessus). Une participation directe de l’assuré aux coûts de la santé qu’il génère est donc essentielle. Ce mécanisme lui fait en effet assumer une plus grande responsabilité et adopter un comportement plus responsable en matière de coûts. La solidarité dans l’assurance-maladie sociale doit reposer sur le principe de la réciprocité: du collectif envers l’individu et de l’individu envers le collectif.

(3) Les franchises doivent correspondre à l’évolution des coûts

Les franchises actuelles n’ont plus été modifiées depuis 2004. Durant ce laps de temps, les coûts assumés par les assureurs-maladie ont plus fortement augmenté que les participations aux coûts des assurés. La part des coûts pouvant être influencée par une personne est ainsi réduite et l’effet de frein sur les coûts globaux correspondant l’est également. Une augmentation des franchises est donc nécessaire. À l’avenir, il convient de les vérifier périodiquement et de les ajuster en fonction de l’évolution générale des coûts.

[1] Schmid Christian & Konstantin Beck (2015). Les franchises élevées entraînent-elles une réduction des coûts? Bulletin des médecins suisses, 96(35): 1238-1239.

Après plus de trois ans et demi de travaux, la nouvelle structure tarifaire ambulatoire TARDOC de l’organisation tarifaire commune ats-tms SA est prête. Elle remplacera le TARMED. Les partenaires tarifaires, la FMH et curafutura, ont remis le TARDOC au Conseilfédéral pour approbation en vue d’une entrée en vigueur au 1er janvier 2021.

Depuis 2004, les prestations médicales ambulatoires sont facturées avec le TARMED, qui reprend toutes les prestations ambulatoires du médecin. Le TARMED est désormais dépassé et sa révision était devenue inévitable.

Qu’est-ce qui est nouveau ?

Il s’est avéré extrêmement difficile d’élaborer une structure tarifaire acceptable et susceptible de faire le consensus entre les partenaires tarifaires. Les modèles de coûts utilisés ont été adaptés au niveau actuel de la médecine, de la technique médicale et des coûts de personnel d’aujourd’hui. La durée de traitement des différentes prestations a été actualisée. Les progrès de la médecine et les avancées technologiques ont réduit le temps de nombreux examens et ouvert la voie à de nouvelles prestations. La professionnalisation rapide du personnel paramédical de ces 20 dernières années s’est aussi traduite par de nouvelles prestations, inexistantes dans le TARMED actuel. La structure tarifaire a donc été simplifiée. Les prestations purement stationnaires ont été supprimées et le catalogue de prestations réduit de 4600 à près de 2700 positions. Enfin, les règles d’application et de facturation ont été redéfinies en concertation avec les sociétés de discipline médicale.

Quelles sont les prochaines étapes ?

La FMH et curafutura ont remis la structure tarifaire TARDOC au Conseil fédéral. La CTM n’est pas tenue de déposer une demande. La FMH et curafutura adhèrent au principe de la neutralité des coûts conformément à l’article 59c, al. 1, let. c OAMal. Les fournisseurs de prestations et les assureurs ont toutefois une approche différente sur la manière de mettre en oeuvre la transition neutre en termes de coûts entre le TARMED et le TARDOC. Les deux versions diffèrent uniquement sur le nombre de points tarifaires.

La structure tarifaire TARDOC peut être consultée sur le lien suivant : https://tardoc.ats-tms.ch.

À propos d’ats-tms SA
ats-tms SA a été fondée en 2016 avec l’objectif d’élaborer une structure tarifaire révisée des prestations médicales ambulatoires et de poursuivre son développement en continu. Elle réunit l’association des assureurs-maladie curafutura, la Fédération des médecins suisses (FMH) et la Commission des tarifs médicaux LAA (CTM).