Le vote favorable du Parlement au financement uniforme de l’ambulatoire et du stationnaire EFAS a clôturé une année globalement fructueuse du point de vue de la politique de la santé. Ce 22 décembre 2023, le Parlement, les acteurs de la santé et le Conseil fédéral, tous étaient conscients qu’il fallait saisir l’occasion et se sont engagés pour un oui en faveur de la plus grande réforme depuis l’entrée en vigueur de la LAMal en 1996. Nous pouvons profiter de l’énergie ainsi libérée en 2024. La conseillère fédérale Elisabeth Baume-Schneider, nouvelle responsable de la santé, peut elle aussi mettre cette dynamique à profit pour continuer d’améliorer notre système de santé. Les deux demandes d’approbation concernant la révision du tarif médical ambulatoire se trouvent actuellement sur son bureau. L’objectif est de réviser le TARMED au 1er janvier 2025. Pour y parvenir, elle devra se décider pour l’une ou pour l’autre demande d’approbation dans les semaines qui viennent.

Pius Zängerle, directeur de curafutura

En ce début d’année, une atmosphère de renouveau est perceptible dans la politique de la santé à Berne. Le 22 décembre 2023, le Parlement a approuvé le financement uniforme (EFAS) à une large majorité. Les longues années de débats appartiennent désormais au passé et une énergie positive longuement espérée s’est installée.

La nouvelle ministre de la santé Elisabeth Baume-Schneider peut en profiter. J’espère qu’elle le fera! Car cela donne l’élan nécessaire pour persévérer. Et c’est ainsi, étape après étape, que peut réussir la modernisation du système de santé. 

En ligne de mire: le tarif médical

Je pense ici tout spécialement au tarif médical ambulatoire. À l’instar d’EFAS, le tarif médical TARMED, entré en vigueur en 2004, et les tentatives faites pour le réviser ont une histoire longue et sinueuse. Pendant longtemps, les partenaires tarifaires n’ont pas été d’accord sur la nouvelle structure à mettre en place. L’année 2020 a constitué une percée! Le nouveau tarif TARDOC a dès lors réuni une majorité des assureurs, avec les membres de curafutura – CSS, Helsana, Sanitas, KPT – ainsi que SWICA. Un autre progrès décisif a eu lieu en 2022, avec la création de la nouvelle organisation tarifaire nationale pour l’ambulatoire, l’Organisation tarifs médicaux ambulatoires (OTMA), qui réunit tous les partenaires tarifaires à la même table: curafutura, FMH, santésuisse, H+ et la CTM.

À la fin de l’année dernière, le TARDOC a été approuvé par tous les partenaires tarifaires de l’OTMA. Et sa dernière version satisfait aux exigences énoncées en juin 2022 par le Conseil fédéral. En d’autres termes, le TARDOC est prêt. Si l’on veut profiter des efforts faits par les acteurs de la santé, c’est le moment. Et il s’agit du seul moyen d’atteindre l’objectif de réviser le TARMED au 1er janvier 2025.

La décision du Conseil fédéral très attendue

Deux demandes d’approbation pour la révision du TARMED sont actuellement sur le bureau de la conseillère fédérale Baume-Schneider. Nous nous attendons à ce que l’une d’entre elles reçoive le feu vert au premier semestre 2024.

La décision est éminemment politique. Le Conseil fédéral reconnaît-il qu’il est actuellement extrêmement problématique de manœuvrer un paquebot aussi imposant que le domaine médical ambulatoire avec un tarif complètement obsolète? Et qui, ne serait-ce que pour cette raison, doit absolument être révisé? Sans parler du fait que le volume continuera d’augmenter. La conseillère fédérale et son département reconnaissent-ils que le moment est venu? Il faut l’espérer, car sinon, l’énergie positive générée par la création de l’OTMA et intensifiée par l’approbation d’EFAS risque de se dissiper à nouveau.

Prix des médicaments

Les débats au Parlement dans le cadre du deuxième volet de mesures pour maîtriser les coûts, en particulier les discussions sur les médicaments, montrent à quel point le système de santé suisse est devenu complexe. Au vu du climat actuel, je pense que les nouvelles règles de fixation des prix des médicaments risquent d’engendrer des surcoûts et non pas des éconnomies. De nombreux médicaments très onéreux arrivent actuellement sur le marché. Alors qu’un nouveau traitement en oncologie coûtait encore 1000 francs il y a dix ans selon l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), son coût oscille aujourd’hui entre 8000 et 10’000 francs.

Malgré cela, le Parlement semble aujourd’hui être prêt à répondre positivement aux demandes de l’industrie pharmaceutique; cela aurait de lourdes conséquences pour les payeurs de primes. Selon ce projet, un prix provisoire défini par l’industrie pharmaceutique s’appliquerait une fois un médicament autorisé par Swissmedic. Par la suite, si l’OFSP souhaite revoir le prix vers le bas, le producteur du médicament aurait un droit de veto, ce qui prolongerait la négociation sur les prix. Et le prix provisoire trop élevé pourrait être maintenu extrêmement longtemps. On peut donc se demander dans quelle mesure le deuxième volet de mesures aura réellement pour effet de freiner la hausse des coûts. 

En conclusion, l’année 2024 a commencé de manière passionnante. Nous attendons avec impatience la suite des événements. Je reste optimiste. En fin de compte, en Suisse, dans notre solide démocratie, ce sont souvent de bonnes solutions, fondées sur le sens de la mesure et la raison, qui l’ont emporté. Restons vigilants et confiants, et prenons l’énergie de l’année dernière dans la politique de santé et profitons-en pour mettre en place intelligemment des solutions qui sont prêtes depuis longtemps.

Depuis le 1er juillet 2023, les cantons doivent limiter l’admission des médecins autorisés à pratiquer à charge de l’assurance-maladie, conformément aux nouvelles dispositions de la LAMal. À ce jour, on constate que chaque canton a sa propre manière d’aborder la question, et les pratiques du canton de Genève diffèrent par exemple fortement de celles du canton des Grisons.

Selon l’art. 55a LAMal, un canton doit imposer une limite supérieure à l’offre de médecins en ambulatoire dans au moins une discipline médicale ou une région spécifique. Le Conseil fédéral prescrit les critères et les principes méthodologiques pour la fixation de ces plafonds et calcule les besoins en prestations médicales à l’aide d’un modèle de régression. Ce modèle tient compte de facteurs tels que la démographie et la morbidité, adapte les besoins aux flux de patients intercantonaux ou interrégionaux et calcule les taux de couverture par spécialité. Le canton établit ensuite le rapport entre l’offre existante de médecins (équivalents plein temps) et le taux de couverture, en tenant compte de facteurs cantonaux spécifiques qui ne sont pas pris en compte dans le modèle national, et en déduit si, dans une spécialité médicale donnée, le nombre maximal est atteint sur son territoire cantonal. Tant que c’est le cas, il n’octroie aucune nouvelle autorisation de pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS).

Le Parlement national avait débattu intensément de la question de savoir dans quelle mesure les prescriptions de droit fédéral en la matière devaient être contraignantes pour les cantons. Comme souvent, le résultat a été un compromis: les cantons doivent limiter les admissions des médecins, mais pas sur l’ensemble de leur territoire. Le texte de loi précise ainsi: dans un ou plusieurs domaines de spécialisation médicale ou dans certaines régions. Le législateur confère ainsi la souveraineté aux cantons et leur accorde une grande marge de manœuvre.

Comme le montre le graphique ci-dessous, les cantons font usage de cette marge de manoeuvre. La mise en œuvre de la nouvelle réglementation se fait de manière très variable. Des cantons comme Genève et le Jura vont assez loin et ont introduit des nombres maximaux de médecins presque partout. Plusieurs cantons s’en sont en revanche tenu au minimum légal et n’ont fixé des nombres maximaux que dans une ou deux spécialités médicales. Certains cantons, comme les Grisons, ont laissé passer la date d’entrée en vigueur de la réglementation sans agir et se trouvent actuellement dans une zone grise juridique.

Admission des médecins autorisés à pratiquer à charge de l’AOS dans le domaine ambulatoire: nombre de spécialités médicales connaissant une restriction (nombre maximum)

Situation en février 2024

En raison de données insuffisantes, huit cantons ont fixé des nombres maximaux sur la base d’une disposition transitoire selon laquelle l’offre existante de médecins peut être considérée comme adaptée aux besoins et économique, jusqu’au 30 juin 2025 au plus tard. Dans ces cantons, mais aussi dans d’autres, on peut s’attendre à une adaptation des nombres maximaux au cours des prochaines années.

Les cantons de Zurich, Bâle-Ville et Bâle-Campagne ont stoppé le processus de fixation de plafonds, car ils souhaitent d’abord introduire une base légale cantonale. Ils se basent pour cela sur un arrêt du tribunal cantonal de Bâle-Campagne qui a annulé une ordonnance interdisant l’admission de médecins au motif qu’il n’existe pas de base légale cantonale. Les cantons des Grisons et de Soleure ont, quant à eux, mis en place une base légale, mais n’ont pas encore adopté d’ordonnance fixant des nombres maximaux de médecins.

Le canton de Berne n’a pas fixé de plafonds à l’échelle du territoire cantonal, mais uniquement pour certaines régions. Ce qui paraît tout à fait judicieux dans les grands cantons peut être remis en question dans des petits cantons tels qu’Appenzell Rhodes-Intérieures. Ce canton a en effet limité à 0 la spécialité rare de la chirurgie de la main dans le district de Schlatt-Haslen (nombre d’habitants d’environ 1100 personnes).

Parmi les spécialités médicales limitées, la radiologie se distingue. À ce jour, dix cantons ont limité le nombre de médecins dans cette spécialité. Viennent ensuite la chirurgie orthopédique et la traumatologie (7 cantons), suivies par la chirurgie et la chirurgie plastique, reconstructive et esthétique (respectivement 6 cantons).

Le site Internet zulassungstopp.ch offre un bon aperçu de toutes les spécialités médicales pour lesquelles le nombre de médecins a été limité dans les différents cantons.

Bilan et perspectives 

Depuis le 1er juillet 2023, les cantons doivent mettre en œuvre la limitation des admissions selon les nouvelles dispositions de la LAMal. Jusqu’au 30 juin 2025, ils peuvent faire usage d’une disposition transitoire et définir l’offre existante de médecins comme adaptée aux besoins. Nous nous trouvons actuellement dans une phase de transition et il est encore trop tôt pour tirer un bilan définitif. On constate toutefois déjà que les cantons utilisent leur marge de manœuvre et appliquent différemment les directives fédérales.

Cette diversité dans la mise en œuvre n’est d’ailleurs pas forcément une mauvaise chose: après quelques années d’expérience, il sera peut-être possible de déterminer laquelle des variantes choisies est la plus efficace et se rapproche le plus de l’objectif d’une bonne qualité des soins tout en évitant des coûts excessifs. Et nous saurons probablement si la nouvelle réglementation légale en matière d’admission des médecins est une mesure judicieuse ou une réglementation inutile. Quoi qu’il en soit, la réglementation des admissions doit être mise à l’épreuve avant d’envisager d’autres démarches, que ce soit pour les médecins ou pour les autres professions médicales.

Dans l’assurance obligatoire des soins (AOS), les primes encaissées servent à 95% à régler les honoraires des médecins, les médicaments, les frais d’hospitalisation et les analyses de laboratoire. Les 5% restants sont des charges administratives. À peine 0,3% est consacré à la publicité. L’initiative parlementaire débattue cette semaine au Parlement vise à supprimer totalement la publicité. Mais l’idée sous-jacente, sous prétexte d’alléger la charge financière des assurés, semble plutôt de préparer la mise en place d’une caisse unique cantonale ou nationale. curafutura s’y oppose résolument. Seules des réformes permettent de réaliser véritablement des économies. Une caisse unique, en revanche, torpillerait la loi sur l’assurance-maladie au détriment des assurés, qui perdraient leur liberté de choix et seraient placés sous tutelle. Et ce, par un appareil administratif qui n’aurait guère de chances de diminuer si l’État dirige la manœuvre.

curafutura s’engage en faveur de la transparence des assureurs-maladie. Les assureurs publient ainsi leurs frais administratifs en toute clarté. Dans l’assurance de base, ces frais représentent 5% environ, et les frais de publicité, seulement 0,3% environ. L’initiative parlementaire visant à supprimer la publicité ne peut que susciter l’ire de celles et ceux qui défendent la liberté de choix dont disposent les assurés et qui considèrent qu’une concurrence saine est synonyme de prix équitables, de frais administratifs bas et de liberté dans le choix de l’assureur et du produit. curafutura soupçonne que la suppression des frais de publicité est ici plutôt un prétexte pour préparer le passage à une caisse unique cantonale ou nationale.

Or, les assureurs-maladie affichent de faibles budgets publicitaires, avec 0,3% seulement de frais correspondants, dans l’intérêt de leurs assurés. En outre, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) contrôle que les assureurs limitent leurs frais administratifs au strict nécessaire pour une bonne gestion économique. Pour contenir la hausse des coûts de la santé, il vaut mieux s’engager pour que le catalogue des prestations à charge de l’assurance de base ne soit pas élargi, que la numérisation progresse ou que le financement uniforme EFAS soit mis en œuvre conformément à la feuille de route.

En ce qui concerne les frais de publicité, curafutura invite à garder en tête les ratios dont il est question. Et à participer à l’analyse des véritables objectifs qui se cachent derrière cette idée. La mise en œuvre d’une initiative comme celle du canton de Vaud, qui est également débattue et qui vise à modifier la LAMal de sorte que les cantons puissent créer par voie législative une institution cantonale, irait à l’encontre des principes fondamentaux de la LAMal. Et ce, notamment en matière de libre choix de l’assureur-maladie, de financement des prestations à charge de l’assurance de base et de fixation des primes. Il n’y aurait alors plus d’innovation, ni d’améliorations dans le système de santé. Par ailleurs, l’initiative cantonale instaurerait des systèmes parallèles compliqués et coûteux, car des cantons auraient une caisse unique alors que d’autres, non. Il en résulterait un désavantage pour les assurés dans les cantons dotés d’une caisse unique.

TARMED – un modèle dépassé

Le TARMED est en vigueur depuis 2004. Comme ce tarif n’a jamais été mis à jour, il est dépassé depuis longtemps et n’est plus représentatif de la situation en matière de fourniture de prestations médicales ambulatoires. Face à cet immobilisme, le Conseil fédéral a fait usage, en 2018 notamment, de sa compétence d’intervention subsidiaire et il a imposé des modifications du TARMED par voie d’ordonnance. Son intervention a eu pour effet de freiner la hausse des coûts, et elle a aussi donné un coup de semonce aux partenaires tarifaires pour qu’ils prennent au sérieux le mandat de révision.

En 2022, CHF 12,7 milliards de prestations brutes ont été décomptées par le TARMED, dont 63 % pour l’ambulatoire en cabinet et 37 % pour l’ambulatoire à l’hôpital. Par rapport à l’année précédente (2021), les prestations brutes ont ainsi augmenté de +4,4 % au total. Depuis 2016, la croissance annuelle des prestations brutes est de +3,7 % (cabinet +3,5 % / hôpital +3,9 %).

L’ancienne organisation tarifaire du TARMED, la société simple TARMED Suisse, a été liquidée à l’automne 2019. La convention-cadre TARMED n’est actuellement encore en vigueur qu’entre la FMH et santésuisse. Pour garantir malgré tout un fonctionnement coordonné et consensuel du TARMED, les commissions paritaires nécessaires ont été dotées en 2019 de nouvelles bases contractuelles pour l’ensemble des cinq partenaires tarifaires (curafutura, FMH, H+, CTM/SCTM et santésuisse).

TARDOC – la solution de remplacement est prête depuis 2019

Après sept ans de mise au point par les partenaires tarifaires curafutura (depuis 2015), FMH, H+ (depuis 2018) et CTM, la structure tarifaire révisée pour les prestations médicales ambulatoires TARDOC a été finalisée durant l’été 2019.

Le résultat des travaux de révision comprend la structure tarifaire TARDOC, une structure à la prestation individuelle appropriée, moderne et complète en ce qui concerne les paramètres du modèle de tarification et les contenus des prestations. De plus, des instruments d’entretien du tarif et de reconnaissance des fournisseurs de prestations ont été créés. La solution aboutie soumise pour approbation englobe en outre un concept de neutralité des coûts (selon l’art. 59c, al. 1, let. c, OAMal, le changement de système tarifaire ne doit pas occasionner de surcoûts), un concept de monitoring à long terme et des dispositions relatives à l’entretien régulier du tarif. Les travaux ont été poursuivis par l’organisation tarifaire ats-tms SA fondée en 2016. Les conditions ont ainsi été créées pour garantir un développement ciblé du TARDOC après son introduction, précédemment par la société ats-tms SA, et actuellement par l’organisation tarifaire de tous les partenaires tarifaires, l’OTMA SA.

La FMH et curafutura ont remis la structure tarifaire TARDOC ainsi que la convention correspondante sur la structure tarifaire LAMal au Conseil fédéral pour approbation le 12 juillet 2019 pour la première fois. Depuis lors, de nouvelles versions du tarif ont été soumises à quatre reprises concernant la demande d’approbation pendante:

Conclusion: le remplacement total du TARMED par le TARDOC avec effet au 1er janvier 2025 est possible et proposé dans la demande d’approbation.

Forfaits médicaux ambulatoires

H+ et santésuisse ont développé ensemble une structure tarifaire avec des forfaits médicaux ambulatoires. Celle-ci s’inspire étroitement du concept de SwissDRG, repose sur les données relatives aux coûts et aux prestations des hôpitaux et a pour but de remplacer le tarif à la prestation et ses unités fonctionnelles mobilisant beaucoup de ressources. Les quelque 450 forfaits médicaux ambulatoires de la version 1.0 représentent l’éventail des prestations médicales ambulatoires, en complément des positions tarifaires du TARDOC.

Les résultats intermédiaires de ce travail ont été soumis à plusieurs reprises à l’OFSP pour examen préalable. Dans sa lettre du 19 juin 2023 notamment, l’OFSP a présenté les principales exigences auxquelles doit satisfaire une demande d’approbation ainsi que le développement de la version 0.3. De plus, toutes les parties prenantes ont été conviées au printemps 2023 à prendre position sur la version 0.3. La version 1.0 des forfaits ambulatoires actuellement disponible comporte certaines adaptations et améliorations. Les délais serrés n’ont toutefois pas permis une optimisation complète, en conséquence de quoi les forfaits ambulatoires présentent toujours les défauts identifiés par l’OFSP et les parties prenantes. Le degré de maturité se distingue donc nettement de celui du TARDOC.

Le système de forfaits développé par H+ et santésuisse a été soumis au Conseil fédéral pour approbation le 1er décembre 2023, pour une entrée en vigueur au 1er janvier 2026 au plus tôt.

Organisation tarifs médicaux ambulatoires OTMA SA

En novembre 2022, avec la création de l’Organisation tarifs médicaux ambulatoires OTMA SA (OTMA), les partenaires tarifaires ont, selon l’art. 47a LAMal, mis sur pied le point commun central pour l’introduction, l’entretien et le développement du TARDOC et de la tarification forfaitaire:

En 2023, OTMA a démarré son activité et son travail de développement. Des principes de tarification, des concepts généraux de coordination des structures tarifaires ainsi que le transfert opérationnel des deux organisations ats-tms SA et solutions tarifaire suisses sa ont été élaborés au sein de groupes de travail. Un premier jalon a été posé en juin 2023 avec l’adoption à l’unanimité par le conseil d’administration des principes de tarification d’OTMA. Le règlement des modalités de transfert des deux organisations prédécesseures ayant été entériné, il n’existe plus que l’organisation commune OTMA depuis le 1er janvier 2024

Notre position

curafutura s’attend à ce que le Conseil fédéral approuve sans tarder la structure tarifaire des prestations médicales ambulatoires TARDOC lui ayant été remise, de sorte que la voie soit libre pour son introduction au 1er janvier 2025, et avec elle le remplacement total du TARMED.

Il convient d’adapter rapidement le système forfaitaire médical ambulatoire compte tenu des recommandations de l’OFSP et des parties prenantes pour qu’il soit prêt à être approuvé et introduit. Les travaux nécessaires ne doivent pas continuer de retarder l’approbation et l’introduction du TARDOC. 

curafutura est favorable au remplacement partiel futur du TARDOC par un système forfaitaire national. Sous la responsabilité d’OTMA, la structure tarifaire ambulatoire des prestations individuelles du TARDOC et des forfaits ambulatoires doit être conçue de manière cohérente quant aux règles d’application, au monitoring et notamment au respect de l’impératif de la neutralité des coûts.

curafutura intervient à quatre niveaux pour que le TARMED soit remplacé par le TARDOC:

  1. curafutura demande que le Conseil fédéral approuve rapidement le TARDOC. Du point de vue des partenaires tarifaires, les exigences formelles et matérielles conditionnant l’approbation du TARDOC sont remplies.
  2. curafutura s’engage en faveur d’une structure tarifaire convenable et optimisant les coûts. Avec le passage au TARDOC, la garantie est apportée que pendant au moins trois ans après son introduction, il n’y aura pas de surcoûts liés à la tarification (neutralité des coûts selon l’art. 59c, al. 1, let. c, OAMal). Une introduction des forfaits ambulatoires consécutive à l’introduction du TARDOC augmente la faisabilité et la sécurité du pilotage dans le sens des concepts de neutralité des coûts.
  3. curafutura s’engage pour que les débuts de l’organisation tarifaire nationale OTMA se passent bien. Au 1erjanvier 2024, celle-ci dispose des ressources en personnel, du savoir-faire en matière de tarification, ainsi que des outils et des actifs immatériels pour garantir le fonctionnement et le développement du TARDOC.
  4. curafutura estime que la réforme appelle la réforme. Un tarif est en effet un chantier permanent. Le TARDOC doit donc être constamment entretenu et révisé. De plus, les évolutions selon les concepts soumis au Conseil fédéral garantissent notamment l’amélioration des données intégrant la tarification.

Justification

(1) Contribution active au passage du TARMED au TARDOC pour que rien ne freine le développement ultérieur de la structure tarifaire médicale ambulatoire.

Les partenaires tarifaires curafutura et FMH ont soumis pour approbation au Conseil fédéral le résultat de travaux de révision qui ont duré près de dix ans. curafutura s’engage pour que le TARMED soit remplacé au plus vite par le TARDOC et pour qu’un développement ordonné du tarif au sein d’OTMA devienne possible. L’introduction progressive du TARDOC et des forfaits nationaux ambulatoires réduit les risques liés à la mise en œuvre opérationnelle et au respect de la neutralité des coûts.

(2) Établir la neutralité des coûts d’un point de vue conceptuel pour les tarifs ambulatoires (art. 59c, al. 1, let. c OAMal)

Selon la loi, l’objectif doit être que le changement de modèle tarifaire n’engendre pas de coûts supplémentaires. curafutura, la FMH et la CTM s’engagent en faveur de la neutralité des coûts. curafutura et la FMH ont joint à la demande d’approbation le concept de neutralité des coûts valable trois ans, dont elles ont convenu contractuellement.

La neutralité des coûts doit également être garantie en cas de passage (partiel) aux forfaits.

(3) Partenariat tarifaire actif comme signe de l’autonomie tarifaire

curafutura (avec SWICA), la FMH et la CTM ont prouvé que des solutions négociées par les partenaires tarifaires peuvent aussi s’appliquer à la structure tarifaire impliquant de plus gros volumes du domaine de l’AOS. Il s’agit là d’une étape importante pour renforcer l’autonomie tarifaire.

(4) Proof of concept pour le bureau national de tarification des prestations médicales ambulatoires

L’organisation tarifaire nationale en matière de soins médicaux ambulatoires fait partie du train de mesures de la Confédération. Sous la houlette du conseiller d’État P.-A. Schnegg, les partenaires tarifaires ont mené à bien avec succès la création d’OTMA et son développement opérationnel. La société ats-tms SA a été bien établie pendant plusieurs années pour mettre en application la structure tarifaire des prestations médicales ambulatoires et régler les questions s’y rapportant. Elle fait donc référence en termes de processus et d’instruments pour l’introduction et l’exploitation continue du TARDOC. D’important projets de révision du TARDOC ont d’ores et déjà été identifiés pour ces prochaines années, et confiés à OTMA. curafutura soutiendra ces processus au sein d’OTMA grâce à son savoir-faire spécialisé et à sa coopération active.

(5) Coordination du tarif à la prestation TARDOC et des forfaits ambulatoires nationaux

À l’instar du TARMED, le TARDOC est une structure tarifaire à la prestation. Pour curafutura, un tarif à la prestation actualisé et approprié, qui satisfait aux critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité, est un prérequis à toute nouvelle étape de développement. Quand cela est avantageux de remplacer les prestations individuelles, les forfaits doivent être développés sur la base du partenariat tarifaire au sein de l’organisation tarifaire nationale commune.

Deux interventions parlementaires visent à ce que de nouvelles prestations soient prises en charge par l’assurance obligatoire des soins (AOS). curafutura émet de sérieuses réserves à cet égard. Le catalogue de prestations est déjà extrêmement étoffé. L’objectif doit être un allégement et non une nouvelle extension qui se répercuterait en fin de compte sur les primes des assurés.

L’extension du catalogue de prestations à la charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS) se poursuit en 2024, malgré les appels à alléger le fardeau des primes. Deux interventions parlementaires entendent ainsi ajouter de nouvelles prestations au catalogue de l’AOS, ce qui entraînerait une hausse des coûts à la charge des assurés. La commission de la santé du Conseil national (CSSS-N) en débat cette semaine. Premièrement, une motion adoptée par le Conseil des États vise à introduire une obligation de remboursement des prestations d’interprétariat dans le domaine de la santé pour les personnes de langue étrangère. Deuxièmement, une initiative parlementaire émanant du Conseil national demande que les coûts de certains soins dentaires, par exemple les soins préventifs (contrôles réguliers ou soins d’hygiène dentaire), soient pris en charge par l’AOS.

Des interventions qui ratent leur cible

Ces deux interventions reposent sur de bonnes intentions mais font fausse route. Pour curafutura, il doit y avoir une limite entre ce qui ressort de la responsabilité du collectif et la part de financement qui peut être demandée au niveau individuel. Dans les faits, le catalogue de prestations à charge de l’assurance de base est déjà extrêmement étoffé, avec une couverture de la quasi-totalité des prestations existantes.

Chaque automne, lorsque les primes sont communiquées, des appels à la réforme sont lancés et l’urgence de mesures limitant la hausse des primes est rappelée. Il est d’autant plus étrange «d’entendre le reste de l’année des demandes qui contribuent à la hausse des primes, puisque de nouvelles prestations doivent être prises en charge par l’AOS sur ordre des politiques», dit Pius Zängerle, directeur de curafutura. Or, ce qui est ajouté au catalogue ne peut plus en être retiré. Il est donc essentiel de ne pas continuellement y ajouter de nouvelles prestations.

Après 14 ans de débats, le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires EFAS a franchi le dernier obstacle qui l’attendait au Parlement. L’alliance, qui regroupe 22 intervenants, se réjouit de l’adoption de cette réforme centrale pour le système de santé suisse. Le secteur de la santé doit désormais préparer sa mise en œuvre afin qu’à la date d’entrée en vigueur, les prestations médicales d’abord, les prestations de soins ensuite, puissent toutes être financées d’un seul tenant, que ce soit en ambulatoire ou en stationnaire.

L’alliance pro-EFAS rassemble 22 organisations.

Événement historique! Aujourd’hui, le Parlement nouvellement élu a adopté EFAS au terme de sa première session. Le projet de financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires a suivi le processus parlementaire pendant 14 ans. Cette étape majeure en politique de la santé a pu être franchie grâce à l’assentiment et à la disposition au compromis d’une vaste majorité au Parlement.

EFAS élimine les incitations inopportunes du système de financement actuel

EFAS est la réforme la plus complète qu’ait connue la LAMal depuis l’introduction du nouveau financement hospitalier il y a plus de dix ans. Il s’agit ainsi de l’une des réformes les plus importantes de notre système de santé. L’alliance EFAS, qui regroupe 22 intervenants, l’a défendue avec ardeur, car elle permettrait d’éliminer des incitations inopportunes basées sur la différence de financement des prestations ambulatoires et stationnaires. Les intervenants sont convaincus du fait qu’EFAS entraînera, notamment en combinaison avec l’amélioration continue des systèmes tarifaires dans le domaine ambulatoire et stationnaire, de nombreuses répercussions positives, de la promotion de l’ambulatoire moins onéreux au renforcement des soins intégrés en passant par la rupture du mode de pensée en silo.

Les réformes judicieuses sont capables d’emporter l’adhésion de la majorité! Le oui donné à EFAS constitue un signal fort pour la politique de santé suisse et peut servir de déclencheur pour d’autres projets de réforme visant à éliminer des incitations inopportunes. Il confirme en tout cas la pertinence de l’engagement dont ont fait preuve les partenaires de l’alliance pour défendre un système de santé solidaire, financièrement viable et porteur d’avenir.

Unir ses forces pour mettre en œuvre la réforme

Au terme du délai référendaire, EFAS entrera en vigueur le 1er janvier 2028 dans le domaine des soins aigus. Les prestations de soins rejoindront quant à elles le financement uniforme quatre ans plus tard. D’ici là, le secteur de la santé aura pour tâche d’effectuer les travaux nécessaires pour garantir le succès de la mise en œuvre de la réforme. Le principal défi devrait être l’élaboration d’un nouveau tarif pour les prestations de soins, devant être prêt d’ici à ce que les soins soient intégrés au financement uniforme. L’alliance compte sur la coopération constructive de toutes les parties concernées afin que ce projet puisse être rapidement appliqué.

Informations sur EFAS: https://www.pro-efas.ch/fr/

Renseigements:

Le modèle de réserves basé sur le risque est appliqué depuis le 1er janvier 2012. Dans celui-ci, les réserves minimales sont calculées sur la base d’une analyse complète, qui porte sur les risques encourus par l’assureur-maladie (risques d’assurance, de marché et de crédit). Le test de solvabilité vérifie si les assureurs-maladie disposent de réserves suffisantes (fixation du montant minimal). Le montant des réserves, le résultat du test de solvabilité et le degré de couverture de chaque assureur-maladie sont publiés par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP).

Faits

(1) Réserves dans l’AOS

Les réserves doivent être conformes aux obligations légales selon l’art. 14 LSAMal et les art. 9 ss OSAMal. Si les réserves sont supérieures au minimum légal, elles doivent rester dans le système en faveur des assurés (interdiction de distribuer des bénéfices, art. 2, al. 1, LSAMal). L’OFSP vérifie que les réserves ne sont pas excessives. Si elles le sont, les assureurs doivent réduire leurs réserves (art. 26 OSAMal) ou l’OFSP n’approuve pas les primes (art. 16, al. 4, let. d, LSAMal). En revanche, de très faibles réserves menacent la solvabilité des assureurs-maladie, ce qui doit être corrigé par des augmentations de primes.

Le tableau et le graphique de la page 2 indiquent le montant des réserves. Les augmentations de réserves survenues en 2018, 2019 et 2020 doivent être considérées comme des cas exceptionnels, qui s’expliquent par une volonté politique, dans la mesure où elles ont été ordonnées aux assureurs-maladie par le Conseil fédéral.

En outre, les mesures visant à maîtriser les coûts et l’intervention tarifaire du Conseil fédéral ont eu des répercussions positives sur les coûts de la santé. Les coûts et donc les primes avaient été surestimés pour l’année 2018, ce qui a entraîné une augmentation des réserves. L’augmentation des réserves en 2019 et 2020 s’explique notamment par les bons résultats boursiers: les assureurs peuvent certes utiliser ces bénéfices dans le calcul des primes, mais seulement dans une mesure limitée (art. 25, al. 4 OSAMal), le reste devant être affecté aux réserves. En 2022, les réserves ont été réduites massivement par rapport à l’année précédente.

Source: OFSP, données de surveillance AOS, 2022, tableau T 5.01 (série de données).

(2) Réduction volontaire des réserves

Grâce à la révision de l’OSAMal en vigueur depuis le 1er juin 2021, qui favorise une plus grande flexibilité en matière de réduction des réserves[1], les assureurs-maladie ont pu restituer 380 millions de francs aux assurés en 2022, de manière directe (remboursement) ou indirecte (baisse de primes).

(3) Comparaison avec d’autres assurances sociales

Les réserves dans l’AOS sont faibles par rapport à d’autres assurances:

En 2022, les provisions actuarielles de la SUVA représentaient 108 dépenses mensuelles (provisions techniques de CHF 39 milliards pour des prestations d’assurance versées à hauteur de CHF 0,36 milliard par mois). Pour la même année, les réserves de l’AVS correspondaient à douze mois de dépenses (capital de CHF 47 035 millions pour des dépenses mensuelles de CHF 3984 millions). À titre de comparaison, les réserves de toute la branche de l’assurance-maladie ne représentaient que deux mois et demi de dépenses (réserves de CHF 7196 millions avec des coûts AOS (prestations nettes) de CHF 2718 millions par mois). Pour les assureurs-maladie Helsana et Sanitas par exemple, les réserves atteignaient respectivement un mois et demi et deux mois et demi de dépenses (réserves de CHF 663 millions pour des prestations nettes mensuelles de CHF 463 millions pour Helsana, et réserves de CHF 500 millions pour des prestations nettes mensuelles de CHF 194 millions pour Sanitas).

[1] Modifications de l’art. 26 OSAMal: Les assureurs peuvent réduire volontairement leurs réserves à partir d’un taux de solvabilité minimal de 100% (al. 1) et «fixer au plus juste» les primes dans le plan de réduction, ce qui revient à assumer davantage de risques dans les calculs de primes (al. 3).

Sources

L’alliance de 22 intervenants du secteur de la santé invite le Parlement à ne pas alourdir le projet de financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS) et à le clore. Pour cela, l’intégration des soins doit revêtir un caractère contraignant clair et la volonté de ne pas surcharger la réforme doit être concrète.

L’uniformisation du financement ambulatoire/stationnaire visée par EFAS permet de supprimer des incitatifs erronés, d’instaurer une plus grande transparence et une meilleure comparabilité des flux financiers dans le système de santé, d’effectuer le transfert judicieux et souhaité du stationnaire vers l’ambulatoire et de favoriser les soins intégrés. Ce qui profite aux assurées et assurés. Sur le fond, la réforme fait l’unanimité. La procédure à venir d’élimination des divergences entre les Chambres portera une fois encore sur des valeurs de référence importantes.

Pour une intégration contraignante des soins
Au cours de la dernière session d’automne, le Conseil national a adopté un compromis sur un aspect crucial du projet, quatre ans après l’examen en première lecture d’EFAS. Bien que les prestations de soins doivent être intégrées au projet, comme l’avait décidé le Conseil des États, elles ne seront pas assorties du délai fixe prévu par la Chambre haute, mais intégrées de manière flexible et soumises à certaines conditions. Le Conseil des États doit maintenant à nouveau se prononcer. Au cours de sa séance des 12 et 13 octobre 2023, sa commission d’examen préalable a discuté des divergences en question et maintenu sa décision d’intégration fixe des prestations de soins quatre ans après l’entrée en vigueur d’EFAS.

Les partenaires de l’alliance approuvent cette volonté d’intégrer les soins de manière contraignante. Cela instaure une sécurité du droit et permet d’entamer de manière ciblée les travaux de mise sur pied d’une organisation tarifaire. La condition à satisfaire pour l’intégration des prestations de soins est la transparence concernant les coûts des soins obligatoirement à charge de l’AOS.

Il est toutefois inutile de lier EFAS à l’initiative sur les soins infirmiers, comme l’avait proposé le Conseil national. Il n’y a pas de liens entre ces deux sujets, ni sur le plan juridique ni sur le plan matériel. Intégrer de tels éléments pourrait saper l’idée même de la réforme, ce qu’il faut éviter.

Exploiter tout le potentiel d’efficacité de la réforme
En l’état actuel, tant les assureurs-maladie que les cantons reçoivent la facture des prestations fournies en stationnaire. EFAS permettra de simplifier le système de financement. Logiquement, il faut donc supprimer les processus opérationnels doubles, qui sont inutiles. Dans les faits, seuls les assureurs, dont le cœur de métier est le contrôle des factures, ont besoin d’avoir accès aux factures originales. Pour des raisons ayant trait à la protection des données également, il est par ailleurs délicat de mettre à la disposition de plusieurs instances les données personnelles sensibles des personnes assurées sous une forme non anonymisée. L’alliance s’oppose ainsi au double contrôle des factures, ou plus précisément au contrôle supplémentaire des factures par les cantons.

Les partenaires de l’alliance en appellent au Conseil des États ainsi qu’au Conseil national pour conclure rapidement cette réforme importante pour le système – si possible au cours de la session d’hiver à venir – qui est à maturité après 14 années de processus parlementaire. Pour que les avantages de cette réforme déploient au plus vite leurs effets et que les prestations médicales et de soins, que ce soit en ambulatoire ou en stationnaire, soient financées «d’un seul tenant».

Informations sur EFAS.

Renseignements:

  • Pius Zängerle, directeur de curafutura, 079 653 12 60, pius.zaengerle@curafutura.ch
  • Franziska Lenz, cheffe de la division Politique & communication de la FMH, 031 359 11 11,
    kommunikation@fmh.ch
  • Anne-Geneviève Bütikofer, directrice de H+, 031 335 11 63, medien@hplus.ch
  • Daniel Höchli, directeur d’ARTISET, 031 385 33 48, media@artiset.ch
  • Marcel Durst, directeur de l’ASPS, 079 300 73 59, marcel.durst@spitexprivee.swiss
  • Andreas Faller, directeur d’Entente Système de santé libéral, 079 415 33 37,
    andreas.faller@intergga.ch
  • Fridolin Marty, responsable de la politique de la santé, economiesuisse, 044 421 35 26, fridolin.marty@economiesuisse.ch
  • Annamaria Müller, présidente du fmc, 079 751 94 01, annamaria.mueller@fmc.ch
  • Pr Michele Genoni, président de la FMCH, 032 329 50 00, michele.genoni@fmch.ch
  • Dr méd. Fulvia Rota, co-présidente de la FMPP, 031 313 88 33, fmpp@psychiatrie.ch
  • René Buholzer, directeur d’Interpharma, 061 264 34 14, rene.buholzer@interpharma.ch
  • Babette Sigg, présidente du Forum suisse des consommateurs kf, 076 373 83 18,
    praesidentin@konsum.ch
  • Dr méd. Anne Sybil Götschi, présidente de medswiss.net, 076 365 97 34, info@medswissnet.ch
  • Dr méd. Philippe Luchsinger, président de la mfe, Médecins de famille et de l’enfance Suisse, 044 762 40 90, philippe.luchsinger@hausaerzteschweiz.ch
  • Andrea Brügger, responsable Public Affairs, pharmaSuisse, 031 978 58 18, publicaffairs@pharmasuisse.org
  • PD Dr méd. Christoph Weber, président de l’ASMI, 031 312 03 03, christoph.weber@sbv-asmi.ch
  • Pia Guggenbühl, Public Affairs et Communication, scienceindustries, 044 368 17 44,
    pia.guggenbuehl@scienceindustries.ch
  • Christian Streit, directeur senesuisse, 031 911 20 00, chstreit@senesuisse.ch
  • Marianne Pfister, co-directrice d’Aide et soins à domicile Suisse, 031 381 22 81, pfister@spitex.ch
  • Willy Oggier, président de SW!SS REHA, 079 407 23 51, info@swiss-reha.com
  • Liliane Scherer, responsable Communication et politique, vips, 076 779 57 22, liliane.scherer@vips.ch

curafutura a été informée par KPT de sa décision de quitter l’association d’ici fin 2024. curafutura regrette cette décision. curafutura continuera à l’avenir également à lancer et à soutenir des réformes essentielles afin d’améliorer le système de santé, en collaboration avec ses membres. Trois projets importants sont sur le point d’aboutir: le financement uniforme EFAS, la révision du tarif médical grâce au TARDOC et la révision des marges de distribution des médicaments en faveur de davantage de génériques.

Le président de curafutura, Konrad Graber, souligne : « Nous regrettons cette décision et remercions KPT pour son soutien et sa collaboration pendant dix ans. Malgré cette évolution, notre association reste déterminée à améliorer le système de santé et nous continuerons à nous mobiliser dans ce sens ».

Lors du lancement de curafutura, les membres étaient partis du principe qu’ils pourraient faire avancer des réformes en représentant 40% des assurés. « Nous continuerons à représenter 40% des assurés après le départ de KPT. Il est donc clair que nous allons continuer à nous engager », déclare Konrad Graber.

Plusieurs projets de réforme du système de santé soutenus par curafutura et ses partenaires sont actuellement dans la dernière ligne droite. Premièrement, le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS) devrait pouvoir être adopté par le Parlement lors de la session d’hiver 2023. Deuxièmement, le nouveau tarif médical à la prestation TARDOC est désormais soutenu par tous les partenaires tarifaires : FMH et H+ du côté des fournisseurs de prestations et curafutura et santésuisse du côté des assureurs. Troisièmement, le Département fédéral de l’intérieur peut décider d’ici la fin de l’année de réviser les marges de distribution des médicaments afin d’augmenter l’utilisation des génériques.

curafutura veillera également, dans le cadre des autres projets de réforme, à ce qu’un équilibre soit maintenu entre une qualité élevée des prestations et une évolution des coûts supportable pour les payeurs de primes. En outre, curafutura continuera à accorder une attention particulière au partenariat tarifaire entre les fournisseurs de prestations et les porteurs de coûts.

Le financement uniforme EFAS lui donnera une impulsion supplémentaire

Le financement uniforme de l’ambulatoire et du stationnaire EFAS entre dans sa phase finale. Cette réforme fondamentale uniformisera le financement et freinera considérablement les coûts. Durant sa session d’hiver, le Parlement se penchera en particulier sur la question du contrôle des factures, le cœur de métier des assureurs. Celui-ci contribue à endiguer la hausse des coûts de la santé. Le contrôle des factures efficace opéré par les membres de curafutura – CSS, Helsana, Sanitas, KPT – permet à lui seul de réduire les dépenses de 1,7 milliard de francs par année. À l’échelle de la branche, les économies se chiffrent à 3,5 milliards de francs.

De plus en plus de prestations qui nécessitaient auparavant une hospitalisation sont désormais fournies dans le domaine ambulatoire. Du fait de ce transfert vers l’ambulatoire, le volume des prestations ambulatoires, qui sont entièrement à la charge des payeurs de primes, ne cesse d’augmenter. Le contrôle des factures effectué par les assureurs est l’une des mesures permettant d’alléger la facture. Le montant économisé grâce à ce contrôle ciblé est considérable. Les quatre membres de curafutura – CSS, Helsana, Sanitas, KPT – parviennent ainsi à réduire les coûts de 1,7 milliard de francs par an. Sans contrôle des factures, les primes seraient nettement plus élevées.

Dans le débat en cours au Parlement concernant le financement uniforme EFAS, le contrôle des factures revêt une importance particulière. Pour les assureurs, les choses sont claires: le contrôle des factures est l’une de leurs compétences centrales. Et il doit le rester. Les assureurs disposent des outils, des connaissances spécialisées et du personnel nécessaires pour s’acquitter de manière ciblée de cette tâche importante pour le compte de leurs assurés. Ce processus doit rester efficace, faute de quoi le potentiel de réduction des coûts d’EFAS risque de s’évanouir inutilement.

10% d’économies sur les primes

Les économies réalisées grâce au contrôle systématique des factures sont estimées à 3,5 milliards de francs pour l’ensemble de la branche. Cela correspond à environ 10 pour cent d’économies sur les primes. Les assureurs-maladie dans leur ensemble contrôlent chaque année plus de 130 millions de factures. Les frais liés au seul contrôle des factures dans l’assurance obligatoire des soins sont estimés à 400 millions de francs par année. C’est un bon investissement, chaque franc dépensé dans ce domaine permettant d’économiser plus de 9 francs.

Dans le contrôle des factures, l’assureur procède à des contrôles individuels, utilise des procédures statistiques et lutte de façon ciblée contre la fraude afin de s’assurer que les factures sont conformes aux dispositions contractuelles, tarifaires et légales et, ainsi, d’éviter aux personnes assurées une charge financière supplémentaire due à des prestations décomptées de manière erronée. Des règles de contrôle dans le système permettent de bien vérifier l’efficacité, l’adéquation et l’économicité des prestations, comme l’exige la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal).

Un contrôle des factures par les personnes assurées permet d’encore mieux endiguer les coûts. Depuis l’année dernière, tous les patients reçoivent obligatoirement une copie de leur facture, conformément à la loi – une mesure soutenue par curafutura. Lorsque le nouveau tarif médical TARDOC entrera en vigueur, la lecture de la facture sera simplifiée, car le nombre de positions tarifaires diminuera nettement et leur désignation sera à nouveau actuelle et correspondra à la prestation effectivement fournie, contrairement au TARMED, qui est aujourd’hui obsolète.

Contribution décisive à la lutte contre les abus
Au cours de l’année 2022, de plus en plus de clients se sont manifestés auprès des assureurs-maladie à propos de tests Covid n’ayant jamais eu lieu mais figurant pourtant sur des décomptes de prestations. Grâce à des analyses basées sur des données concernant ces tests COVID, nos membres ont pu identifier les abus ainsi que les fournisseurs de prestations qui ont facturé des pourcentages disproportionnés d' »entretiens approfondis entre le médecin et le patient ».

Montant présumé des dommages: environ 20 millions de francs
Les types d’abus les plus fréquents dans la facturation concernent des tests non effectués, des tests facturés à double ou encore un manque de surveillance par du personnel médical spécialisé. L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) utilise les analyses pour exiger le remboursement des « entretiens approfondis » facturés de manière disproportionnée et pour contrôler des centres de tests Covid suspects. Si les soupçons se confirment dans l’enquête, l’OFSP ouvre une enquête pénale de droit administratif. 

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