Suite à l’annonce d’une nette hausse des primes pour 2024 (+8,7%), les voix se multiplient pour débattre de l’extension du catalogue de prestations. En effet, celui-ci n’a cessé de s’étendre depuis l’entrée en vigueur de la LAMal, en 1996. Et cet élargissement de la palette des prestations remboursées pèse fortement sur l’évolution des coûts. Et pourtant, on constate que la tendance à intégrer de nouveaux éléments dans le catalogue se poursuit. Le système semble être emporté par son inertie, comme un paquebot qui poursuit sa trajectoire sur plusieurs kilomètres avant de parvenir à virer de bord.

Est-il encore temps pour que le paquebot de l’AOS change de cap ?

Dans le débat sur la hausse des primes, l’idée que l’extension du catalogue de prestations doit désormais aussi faire partie de l’équation fait son chemin. curafutura a lancé discussion fin août, lors de sa conférence de presse annuelle. Andreas Schönenberger, CEO de Sanitas, critiquait ainsi un double discours de la politique en soulignant qu’il « n’est pas acceptable que les politiques commandent constamment de nouvelles prestations et qu’ils se plaignent ensuite des surcoûts ainsi engendrés. ».

Où s’arrête la responsabilité de l’État?

L’économiste de la santé et professeur à l’université de Bâle, Stefan Felder, posait également la question du catalogue de prestations dans une interview accordée à curafutura : « Où s’arrête la responsabilité de l’État? Tout le monde a-t-il droit à une «médecine présidentielle», digne de celle prodiguée au président américain? Bien sûr que non: il doit y avoir une limite où s’arrête la responsabilité de l’État et où commence celle des particuliers. Cette discussion n’est pas agréable et elle n’est pas menée. »

D’autres voix se sont ensuite jointes à cette discussion, on a ainsi pu entendre santésuisse début septembre réclamer un moratoire sur les nouvelles prestations et Groupe Mutuel, début octobre, demander une réduction du catalogue de prestations de l’AOS.

Inertie du monde politique

Du point de vue de curafutura, il est trop tôt pour savoir par quels mécanismes concrets la question doit être abordée. Mais force est de constater que la discussion a désormais été lancée par certains acteurs du système de santé. Cependant, elle semble ne pas être encore totalement arrivée dans le domaine politique.

En effet, le jour même (sic) où la hausse des primes 2024 était annoncée, provoquant le mécontentement général des assurés, des politiques et des médias, le Parlement décidait en toute quiétude d’élargir encore le catalogue de prestations. Le Conseil des États a ainsi adopté le 26 septembre une motion visant à introduire une obligation de remboursement par l’AOS des frais d’interprétariat pour les personnes ne parlant pas une langue nationale. Ceci alors qu’il est clair que les coûts supplémentaires engendrés seront conséquents et qu’on peut légitimement se demander s’il relève de la responsabilité de l’AOS de prendre en charge des frais dus à des questions linguistiques.

Certes, il ne s’agit que d’un cas particulier et il ne s’agit pas de jeter l’opprobre sur un groupe de patients. On entend aussi déjà les partisans de cette mesure nous expliquer que les coûts engendrés ne représenteront qu’une part minime sur l’ensemble des coûts AOS s’élevant à 36 milliards de francs par année. Mais cet épisode est cependant fort intéressant, car il illustre à merveille la dynamique à l’œuvre depuis 1996 : une extension progressive et jusqu’ici inarrêtable du catalogue de prestations AOS, revendication catégorielle après revendication catégorielle.

Pression médiatique pour le toujours plus

Au-delà des décisions tangibles du Parlement ou du Conseil fédéral qui élargissent le catalogue de prestations, un autre élément doit être mentionné : la forte pression médiatique visant à intégrer toujours plus d’éléments dans l’AOS. C’est le cas par exemple concernant l’utilisation off-label use des médicaments où certains médias se focalisent volontiers sur des refus de prise en charge alors que 80% des demandes sont acceptées. On a aussi pu entendre dernièrement des politiques se déclarer en faveur de l’intégration des frais de contraception dans l’assurance de base ou déplorer le fait que les frais dentaires ne soient pas compris.

Cette mécanique a été décrite récemment dans une tribune de Jacques-André Haury dans L’Agefi : « Les médias portent leur part de responsabilité dans la hausse des coûts de la santé. Ils doivent en prendre conscience et réagir. Alerter l’opinion publique sur la hausse des primes d’assurance et, si possible, accuser le système et les assureurs est facile. Mais questionner les experts issus de la Faculté sur l’efficience de leurs propositions et les coûts induits exige plus de courage: c’est pourtant ce qu’on devrait attendre d’eux. »

En finir avec la naïveté

Du point de vue de curafutura il est donc temps de sortir d’une certaine naïveté face à la hausse des coûts de la santé. Déplorer la hausse des primes fin septembre et réclamer le reste de l’année l’accroissement des prestations prises en charge n’est pas cohérent. La politique doit s’emparer de ce débat et réfléchir à des instruments concrets permettant de limiter cette fuite en avant. Ce n’est pas le seul levier sur lequel il faut agir, mais cela doit, à n’en pas douter, faire partie de la panoplie des mesures pour maîtriser les coûts.

Début octobre, le magazine du Tages Anzeiger a publié un reportage visant à découvrir ce qui préoccupait les Suisses avant les élections. Les journalistes ont pour cela entrepris une tournée des cafés. Conclusion: les Suisses vont bien. La politique de la santé n’est quasiment pas abordée, alors qu’il s’agit du thème numéro 1 de la campagne électorale. Comment est-ce possible?

Pius Zängerle, directeur de curafutura

D’un côté, une augmentation significative des primes de 8,7 % est annoncée pour 2024; elle pèse sur chaque assuré, représente une évolution désagréable et monopolise l’attention des médias. D’un autre côté, les Suisses s’intéressent beaucoup moins à la politique de la santé que ne le laisse supposer la couverture médiatique. Dans un article paru mi-octobre dans le Bulletin des médecins suisses BMS, Yvonne Gilli, présidente de la FMH, a qualifié de toxique le fait que la hausse des primes intervienne juste avant les élections fédérales. De nombreuses prises de position ne sont mues, selon elle, que par l’idéologie, ou la recherche de coupables, et n’apportent pas de solutions adéquates.

Que reste-t-il après les élections?

Dans ce contexte, une question me préoccupe avant tout: que restera-t-il de toutes ces idées après les élections? Car quitte à faire du bruit, attirons au moins l’attention à juste titre. Le but: trouver une démarche qui renforce le système de santé, bon en soi, en améliorant la qualité ET en réduisant les coûts. Cette combinaison est, par nature, exigeante. Souvent, la maîtrise des coûts s’accompagne d’une bureaucratie inutile. Et il n’est pas rare qu’une amélioration du système entraîne des dépenses supplémentaires.

Les bonnes réformes apportent les deux. VOILÀ ce qui doit être notre indicateur. À cet égard, je m’interroge beaucoup sur les propositions actuelles. L’initiative des 10% peut apporter un soulagement sur le plan de la politique sociale, mais elle n’améliore pas le système de santé en soi et ne permet pas de maîtriser les coûts. La proposition de primes d’assurance en fonction du revenu est elle aussi synonyme de complexité et de bureaucratie. L’initiative pour un frein aux coûts n’améliore rien et ne conduit pas non plus à une optimisation. Le contre-projet indirect à lui seul devrait engendrer encore plus de blocages. Le nouveau débat sur la caisse unique n’apporte pas non plus de nouveaux enseignements; malgré les critiques envers les assureurs-maladie, ceux-ci affichent en réalité des frais administratifs bas par rapport à d’autres assurances sociale. Une caisse unique entraînerait davantage de bureaucratie sans pour autant modifier le problème fondamental de l’augmentation des primes, qui est liée aux dépenses de prestations.

Il existe actuellement trois réformes qui apportent une réelle maîtrise des coûts et une amélioration du système: il s’agit de l’introduction du tarif médical ambulatoire TARDOC avec des forfaits (pour autant que ces tarifs soient approuvés). Du financement uniforme EFAS. Et de la révision des marges pour que le pharmacien ne gagne pas plus à vendre un médicament original plutôt qu’un générique. Les trois réformes éliminent d’importantes mauvaises incitations et améliorent ainsi le système. Toutes trois permettent de maîtriser les coûts. Le TARDOC en raison de la neutralité des coûts durant trois ans (600 millions). EFAS, car nous aurons davantage recours aux prestations ambulatoires à moindres coûts et donnons un coup de pouce aux soins coordonnés, ce qui évite les doublons (1 à 3 milliards selon les études). La révision des marges du fait qu’elle permet de favoriser les génériques (60 millions d’économies immédiates auxquelles s’ajoutent plusieurs centaines de millions de francs en raison de l’utilisation plus large des génériques).

Les trois réformes ont des points communs: elles existent depuis plus de 10 ans. Elles sont nécessaires et prêtes, mais ne sont pas extravagantes. Il en est tout autre des propositions actuelles des partis. Ici, les émotions sont fortes. L’accent y est mis sur l’auteur de l’idée. Une démarche optimale en termes électoraux.

A.Tegnell: «Je suis profondément sceptique vis-à-vis des solutions simples»

Anders Tegnell, ancien épidémiologiste des autorités suédoises, a déclaré un jour quelque chose qui m’a interpellé: «Je suis profondément sceptique vis-à-vis des solutions simples.» Parce qu’elles révèlent souvent de nombreuses erreurs lors de leur mise en œuvre. Je suis d’accord avec M. Tegnell. J’aime la simplicité du fait qu’elle se comprend rapidement. Mais les débats sur EFAS, TARDOC et la révision des marges montrent justement que les défis ne deviennent clairs que lorsqu’on aborde le sujet en détail. Et à quel point il est difficile de trouver une solution coopérative dans un système comme la Suisse, où de nombreux intervenants veulent tous être entendus et ont leur mot à dire.

Au final, c’est le compromis qui l’emporte et tous doivent faire des concessions en faveur de la nouveauté. curafutura a réussi une percée dans la révision des marges avec pharmaSuisse, la FMH et H+, avec 22 associations renommées pour EFAS, ainsi qu’avec la FMH, la CTM et SWICA pour le TARDOC – et, depuis peu, avec Santésuisse et H+ dans le cadre d’une collaboration au sein d’un bureau national de tarification. La longue période de maturation des projets montre qu’il n’y a pas de solutions rapides obtenues sur simple pression d’un bouton. Et surtout pas en Suisse, où l’on soupèse tous les avantages et les inconvénients jusqu’à ce qu’une solution «intelligente» soit trouvée. Par le passé, peser le pour et le contre en a valu la peine. Et aujourd’hui? Je reste convaincu que notre système fédéral présente de nombreux avantages, même si le monde va de plus en plus vite. Mais à un moment ou à un autre, dans chaque débat, il faut franchir le pas. Je pense que ce moment est venu pour les trois réformes. Sinon, ce sera la chute.

Malgré toutes les prévisions alarmantes et les reportages négatifs, la Suisse possède toujours l’un des meilleurs systèmes de santé au monde. Cela a un prix. Si nous bricolons et courons dans toutes les directions, nous risquons de perdre plus que nous ne le souhaitons. Sous la direction du nouveau Conseil fédéral, le nouveau Parlement doit reprendre des projets tels qu’EFAS. Et un nouveau Conseil fédéral devra bientôt se prononcer sur le tarif médical ambulatoire. Aller de l’avant sur ces réformes-ci permettra de faire de la place dans l’agenda politique à des nouveautés, qui seront prêtes à entrer en vigueur en 2030, 2040 ou seulement en 2050 (!). Quelle bonne surprise s’il en allait autrement.

La réforme du financement uniforme EFAS améliorera notre système de santé. Elle en uniformisera le financement et freinera considérablement la hausse des coûts. curafutura et 22 autres acteurs du système de santé ainsi que le Conseil fédéral sont d’accord sur ce point. Le succès de cette réforme passe toutefois par une mise en œuvre simple, sans contrôle des factures à double. Et par des conditions claires et fiables en ce qui concerne l’intégration des soins de longue durée.

En suspens au Parlement depuis 2009, il faut maintenant que l’EFAS passe la ligne d’arrivée.

La Commission de la santé publique du Conseil des États (CSSS-E) ne veut pas d’un rapprochement avec les décisions du Conseil national. Elle campe sur ses positions: les factures concernant le domaine stationnaire doivent continuer à être contrôlées non seulement par les assureurs, mais aussi par les cantons. En outre, les soins de longue durée doivent – selon elle – être intégrés à EFAS après un délai fixe de 7 ans, même si la transparence n’est pas encore faite à ce moment-là et que les données ne sont pas claires.

Le projet perd de ce fait en efficacité au niveau du contrôle des factures, qui est le cœur de métier des assureurs. En outre, le Conseil des États prend des risques inutiles au détriment des assurés. En effet, il entend intégrer les soins de longue durée dans EFAS sans préciser clairement les conditions qui doivent être remplies pour que cette intégration puisse être réalisée. «J’espère sincèrement que le Conseil des États arrivera à reconsidérer sa position», déclare Pius Zängerle, directeur de curafutura. « Le fait que la commission de la santé reste sur ses positions se fait au détriment la substance même d’EFAS. Nous voulons une nette amélioration du système par rapport au statu quo et un véritable frein aux coûts», affirme Pius Zängerle, notamment dans la perspective des débats au Conseil des États lors de la session d’hiver.

Au lieu de voir cette réforme la plus importante depuis l’entrée en vigueur de la LAMal progresser rapidement, on risque d’assister à des débats délicats lors de la session d’hiver au sein d’un Parlement nouvellement élu, avec un compromis flou à la clé.

23 associations soutiennent EFAS

Avec EFAS, le transfert vers l’ambulatoire, qui est souhaité et nécessaire, bénéficie de l’impulsion requise. Cette réforme contribue à atténuer la hausse des coûts de la santé, car l’ambulatoire est nettement moins onéreux que le stationnaire. Des études avancent une réduction des coûts de 1 à 3 milliards de francs. De plus, cela permettrait de mettre fin à une mauvaise incitation du système identifiée depuis longtemps, qui contribue à peser dans le choix du traitement. Le soutien au sein du système de santé est donc d’autant plus fort. 23 associations de premier ordre soutiennent ainsi EFAS. Toutes approuvent EFAS avec l’intégration des soins de longue durée, pour autant que les conditions-cadres soient contraignantes et qu’elles apportent de la clarté quant aux coûts à la charge de l’AOS.

curafutura en appelle donc au Conseil des États comme au Conseil national pour qu’une solution légère soit trouvée, avec des conditions-cadres claires pour l’intégration des soins de longue durée. Dans un premier temps, le Conseil des États nouvellement élu en débattra. Pour curafutura, les chances de parvenir à une solution ayant les effets souhaités sur le plan financier demeurent intactes. Les débats au Conseil national lors de la session d’automne ont en effet permis de constater une volonté manifeste de parvenir rapidement à une issue positive pour EFAS. Le Conseil des États ferait un grand pas en avant s’il faisait aussi montre d’une telle volonté. Le monde politique enverrait aussi un message important à la population: malgré les prédictions alarmistes, il est possible de réformer intelligemment notre système de santé.

Une discussion sur le catalogue de prestations doit également être menée

La prime moyenne pour l’année 2024 augmente de manière importante avec une hausse de 8,7%. Cette hausse reflète l’augmentation des coûts, qui sont en nette croissance dans presque tous les groupes de prestations de l’assurance obligatoire des soins (AOS). Face à cette évolution, curafutura déplore l’inaction politique et en particulier le fait que le Département fédéral de l’intérieur (DFI) n’a pas suffisamment exploité les mesures de maîtrise des coûts immédiatement disponibles.

La prime moyenne augmentera de 8,7% l’année prochaine. « curafutura s’est engagée jusqu’à la dernière minute pour que la révision des marges de distribution des médicaments soit mise en œuvre par le Département fédéral de l’intérieur DFI « , explique Pius Zängerle, directeur de curafutura. La révision des marges de distribution aurait permis des économies immédiates de 60 millions de francs ainsi que des économies supplémentaires se chiffrant en centaines de millions de francs grâce à une utilisation plus fréquente des médicaments génériques et biosimilaires à la place des médicaments originaux. « Le DFI a maintenant renoncé à cette réduction des coûts – du moins provisoirement. C’est incompréhensible au vu de la charge financière supplémentaire pour les assurés ».

EFAS et TARDOC permettront de réaliser des économies considérables

D’autres réformes d’importance systémique et permettant de faire des économies sont en discussion et doivent encore franchir la ligne d’arrivée. Il s’agit premièrement du financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS), qui permettra de faire des économies dépassant le milliard de francs. 2) Il s’agit deuxièmement du nouveau tarif médical TARDOC, qui doit remplacer le TARMED obsolète, et qui aura également un effet de réduction des coûts. Le concept de neutralité des coûts du TARDOC garantit une évolution des coûts inférieure à la moyenne et permet d’économiser 600 millions de francs sur trois ans.

Une discussion sur l’extension du catalogue de prestations doit être menée

Pour freiner la hausse des coûts, curafutura estime qu’une discussion sur l’extension du catalogue des prestations dans l’assurance de base doit également être menée. En effet, celui-ci comprend près de 98% de ce qui est aujourd’hui médicalement possible. « Si nous voulons soulager les payeurs de primes, nous devons remettre en question l’extension complète que nous nous permettons actuellement », souligne Pius Zängerle. Il est également nécessaire d’éviter les prestations superflues, voire même contreproductives, en unissant les forces des fournisseurs de prestations, des porteurs de coûts et des patients.

Plusieurs propositions de réforme auraient des effets néfastes sur le système

curafutura met par ailleurs en garde contre un certain nombre de propositions de réformes qui circulent à l’heure actuelle et qui auraient en réalité pour effet de détériorer le système de santé. Elles ont notamment en commun de détourner l’attention des priorités que représentent la révision des marges de distribution des médicaments, le financement uniforme EFAS et la révision du tarif médical grâce au TARDOC – ces trois projets sont en cours de finalisation et devraient aboutir prochainement. Une fois que ces trois réformes seront achevées et entrées en vigueur, il y aura de la place pour de nouvelles réformes qui ont le potentiel de maintenir le système de santé suisse parmi les meilleurs du monde, tout en mettant l’accent sur le fait qu’il reste finançable.

Nous passons ainsi à côté d’économies annuelles de 100 millions de francs par an

Le recours aux médicaments biosimilaires reste modeste et le nombre de prescriptions augmente trop lentement. Des raisons médicales ne sauraient l’expliquer, en particulier pour les thérapies primaires, car l’interchangeabilité des biosimilaires avec les préparations de référence a désormais été confirmée par Swissmedic. Le faible recours aux biosimilaires signifie qu’un potentiel d’économies de 100 millions de francs d’économies restera inexploité en 2023. Il est d’autant moins compréhensible que le DFI ait renoncé la semaine dernière à la révision du système de marges sur les médicaments dans le cadre de la révision de l’OAMal/OPAS, car cela aurait permis d’éliminer de mauvaises incitations qui empêchent le recours aux biosimilaires.

Swissmedic, l’Institut suisse des produits thérapeutiques, a confirmé en juin 2023 l’interchangeabilité des biosimilaires avec les préparations de référence. En autorisant un biosimilaire, Swissmedic confirme donc qu’il est possible de substituer un biosimilaire à la préparation originale. Dans la pratique, les biosimilaires sont aussi efficaces et sûrs que leur préparation de référence vendue plus cher. Ils représentent donc une occasion de freiner la hausse des coûts dans le système de santé suisse, car les biosimilaires sont proposés à un prix nettement inférieur à celui des préparations de référence.

Les biosimilaires représentent une réelle occasion de freiner la croissance des coûts de la santé.

Le baromètre des biosimilaires examine la pénétration du marché suisse par les biosimilaires. La hausse des prescriptions de biosimilaires est toujours aussi ténue. Par exemple, la part de marché en volume des biosimilaires d’adalimumab (37%) reste ainsi faible près de 4 ans après leur commercialisation.

Cela s’explique en grande partie par les incitatifs erronés, tels que l’actuel système de marges sur les médicaments pratiqué en Suisse. En l’état actuel, pharmaciens et médecins gagnent en effet davantage s’ils remettent un médicament plus cher. Cela freine une utilisation plus large des biosimilaires, car ils sont désavantagés par cette mauvaise incitation connue depuis longtemps.

Conclusion: des économies importantes pouvant être réalisées grâce aux biosimilaires sont inexploitées

Il faut donc éliminer au plus vite la mauvaise incitation engendrée par le système de marges de distribution. Tant que les biosimilaires ne seront pas prescrits plus souvent, un énorme potentiel d’économies restera inexploité. Ainsi, près de 100 millions de francs continuent d’être dépensés en trop, – chaque année!

Un montant qui va encore augmenter d’ici 2030: les brevets de nombreux médicaments biologiques sont sur le point d’expirer et les biosimilaires correspondants sont en cours de développement. Le ranibizumab, un principe actif contre la dégénérescence maculaire, est venu s’y ajouter dernièrement. Au total, le potentiel d’économies supplémentaires d’ici 2030 se chiffre en centaines de millions de francs.

Il est donc d’autant plus incompréhensible que le DFI ait renoncé à la révision du système de marges de distribution sur les médicaments dans le cadre de la révision de l’OAMal/OPAS, s’opposant ainsi au mandat du Parlement. Les économies ainsi ratées, qui s’élèvent à plus de 100 millions de francs par an, sont à la charge des payeurs de primes.

Quelques jours avant l’annonce de la hausse des primes, le Conseil fédéral a renoncé à procéder à la révision des marges de distribution des médicaments. Cette réforme attendue depuis longtemps aurait permis des économies considérables, s’ajoutant aux autres mesures décidées aujourd’hui par le Conseil fédéral. La révision du système de marges de distribution des médicaments aurait permis d’économiser immédiatement 60 millions de francs ainsi que des centaines de millions de francs d’économies supplémentaires, grâce à une utilisation plus fréquente des médicaments génériques et biosimilaires. La décision de renoncer à la révision des marges de distribution est absolument incompréhensible pour curafutura.

Il y a un an, le Département fédéral de l’intérieur (DFI) estimait que la réforme des marges de distribution des médicaments, soutenue par pharmaSuisse, FMH, H+ et curafutura, était prête à être mise en œuvre. Le chef du département et président de la Confédération Alain Berset n’a toutefois pas soumis aujourd’hui la révision des marges de distribution au Conseil fédéral – malgré l’effet direct qu’aurait eu cette réforme pour freiner les coûts de la santé.

« Sans révision des marges, la décision du Conseil fédéral de baisser les prix des génériques a un effet contre-productif: l’utilisation des médicaments originaux est en effet encouragée, car les marges des génériques sont réduites alors que les marges des médicaments originaux restent aussi hautes qu’auparavant », déplore Pius Zängerle, directeur de curafutura. La mauvaise incitation actuelle persiste, au lieu qu’en Suisse aussi, on utilise enfin davantage de génériques et de biosimilaires.

La révision des marges de distribution permettrait des économies considérables

La révision des marges de distribution des médicaments aurait permis de réaliser des économies immédiates de 60 millions de francs. Des économies supplémentaires de plusieurs centaines de millions de francs s’y seraient ajoutées grâce à une utilisation plus large des médicaments génériques et des biosimilaires, en raison de la réduction des mauvaises incitations actuelles. Aujourd’hui, en Suisse, les pharmaciens et les médecins touchent une marge de distribution plus élevée lorsqu’ils remettent un médicament original plutôt que son générique meilleur marché. Cette incitation financière directe à favoriser la remise de médicaments originaux explique la faible utilisation des génériques et biosimilaires.

curafutura déplore la décision du DFI et du Conseil fédéral de ne pas procéder à la révision des marges de distribution pour les raisons suivantes: 1) En 2020, le Parlement a demandé par le biais d’une motion que la réforme soit réalisée le plus rapidement possible en tant que paquet global. 2) Une solution prête à l’emploi et bénéficiant d’un large soutien était sur la table. Le fait que le DFI retire à la dernière minute un compromis qu’il a lui-même introduit dans la discussion, qu’il a communiqué par écrit aux acteurs et qu’il a soutenu jusqu’à il y a quelques semaines, ne contribue pas à instaurer la confiance. Le report de la révision des marges de distribution se fait au détriment des payeurs de primes.
curafutura compte maintenant sur le président de la Confédération et le Conseil fédéral pour mener à bien la révision des marges de distribution des médicaments avec une priorité élevée, afin de remplir le mandat du Parlement et les promesses faites.

curafutura continuera à s’engager de manière constructive en faveur d’une plus forte utilisation des génériques et des biosimilaires en Suisse et s’emploie sans relâche à promouvoir des réformes viables et permettant de réduire les coûts. En font partie, outre la révision des marges de distribution, le financement uniforme EFAS et un nouveau tarif médical TARDOC, si possible avec des forfaits.

La version 2.0 de l’ABI a été adaptée aux nouvelles exigences légales, ouvrant la voie à une demande de déclaration de force obligatoire générale.

A la suite de la récente révision de loi, curafutura et santésuisse ont adapté l’accord de branche concernant les intermédiaires afin de continuer à garantir la qualité du conseil fourni par les intermédiaires et de permettre aux assurés de recevoir des prestations de conseil compétentes. La version révisée de l’accord de branche concernant les intermédiaires – ABI 2.0 – satisfait les nouvelles exigences légales de la loi fédérale sur la réglementation de l’activité des intermédiaires d’assurance adoptée par le Parlement en décembre 2022. Grâce à ce nouvel accord, entré en vigueur au 1er septembre 2023, la déclaration de force obligatoire générale devrait pouvoir être demandée au 1er janvier 2024.

L’accord de branche concernant les intermédiaires (ABI) est en vigueur depuis le 1er janvier 2021. Il interdit le démarchage téléphonique à froid, définit des critères de qualité et fixe un cadre pour le montant des commissions versées aux intermédiaires. En décembre 2022, le Parlement a adopté une nouvelle loi fédérale sur la réglementation de l’activité des intermédiaires d’assurance. Celle-ci crée la base légale qui permet de demander au Conseil fédéral de déclarer la force obligatoire générale d’un ABI conforme à la loi.

Afin que l’ABI actuel soit aligné sur la nouvelle loi sur les intermédiaires conformément à la volonté du Parlement (égalité de traitement entre les intermédiaires internes et externes; rôle de la commission de surveillance), il a été remanié par les assureurs-maladie en collaboration avec les associations curafutura et santésuisse.

Règlementation de l’indemnisation

La limite supérieure actuelle pour les commissions dans l’assurance de base (70 francs par contrat) s’applique à tous les intermédiaires. Pour l’assurance complémentaire, l’ABI 2.0 prévoit que les commissions respectent les principes de l’économie d’entreprise. Le respect de ces principes doit pouvoir être vérifié par l’autorité de surveillance, à savoir la FINMA. Du fait de la diversité des modèles d’affaires des assureurs et de problèmes relevant du droit du travail, l’égalité de traitement demandée par le législateur entre le service de distribution interne et les intermédiaires externes ne peut être réalisée que de cette façon, ce qui n’est pas le cas avec la solution actuelle (12 primes mensuelles).

Maintien des normes de qualité et de l’interdiction du démarchage téléphonique à froid

Pour le reste, les règles de l’ABI 2.0 sont inchangées. Le démarchage téléphonique à froid est toujours interdit et les intermédiaires doivent continuer de respecter des normes de qualité strictes. Cela permet d’endiguer les appels téléphoniques indésirables et de favoriser un conseil compétent.

Sanctions conventionnelles remplacées par des sanctions juridiques

La nouvelle loi prévoit des sanctions pénales et prudentielles en cas de non-respect des prescriptions. Le Parlement n’a donc pas tenu compte de la commission de surveillance, active depuis plusieurs années en vertu de l’ABI actuel et habilitée à prononcer des sanctions. Afin d’éviter une situation dans laquelle une infraction serait doublement sanctionnée par deux instances différentes (commission de surveillance et autorité étatique), le rôle de la commission de surveillance est redéfini dans l’ABI 2.0. En lieu et place de la commission de surveillance a été instituée une centrale d’annonce, dont le rôle est de centraliser les notifications concernant d’éventuelles violations de l’accord de branche. Cette centrale n’a pas le pouvoir de prononcer des sanctions.

Entrée en vigueur de l’ABI 2.0 et demande de déclaration de force obligatoire générale

Le but des deux associations est de soumettre au plus vite la demande de déclaration de force obligatoire générale. La première échéance possible pour déclarer la force obligatoire générale de l’ABI 2.0 pour tous les assureurs est le 1er janvier 2024. Il faut à cet effet que l’ABI 2.0 ait été ratifié par un nombre d’assureurs représentant au moins 66% des assurés.

Les assureurs-maladie peuvent adhérer au nouvel accord de branche au 1er septembre 2023 ou plus tard.

Le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires, abrégé EFAS, est l’une des réformes les plus complètes et les plus importantes qu’ait connues le système de santé suisse depuis l’introduction de la LAMal. Voilà 14 ans que le projet est débattu au Parlement, et lors de la session d’automne 2023, il sera soumis au Conseil national pour l’élimination des divergences. Une vaste alliance composée de représentants du secteur de la santé exprime son soutien à EFAS et est favorable à ce que les soins y soient intégrés. L’objectif est d’adopter une solution capable d’obtenir la majorité et ainsi de mettre en œuvre la réforme rapidement dans le domaine des soins aigus pour commencer.

EFAS remédie aux incitations inopportunes dans les soins aigus et permet une plus grande efficacité, un transfert judicieux du stationnaire vers l’ambulatoire ainsi que la promotion des soins intégrés. La plupart des intervenants du système de santé sont d’accord à ce sujet. L’alliance qui se mobilise en faveur d’EFAS ne cesse de gagner en ampleur. En plus des associations du domaine des soins (ARTISET avec CURAVIVA, Aide et soins à domicile Suisse, l’ASPS et senesuisse), quatre associations majeures ont rejoint l’alliance: economiesuisse, scienceindustries, SW!SS REHA ainsi que la Fédération suisse des médecins psychiatres-psychothérapeutes (FMPP).

Oui à EFAS intégrant les soins – à des conditions claires

Quatre ans après son examen en première lecture d’EFAS, le Conseil national délibérera à nouveau sur le projet lors de la session d’automne 2023. Le Conseil des États avait décidé, lors de la session d’hiver 2022, d’intégrer les prestations de soins quatre ans après l’entrée en vigueur d’EFAS. La Commission de la santé du Conseil national (CSSS-N) s’est maintenant elle aussi prononcée en faveur de cette intégration. Toutefois, elle veut que cela se fasse de façon souple et à des conditions claires.

L’alliance EFAS soutient la décision de la CSSS-N en charge de l’examen préalable. La principale condition est que la transparence nécessaire soit établie au sujet des coûts obligatoirement à charge de l’AOS et, dans le même temps, que les prestations de soins soient clairement délimitées par rapport à celles d’assistance. Les bases du calcul des effets de l’intégration des soins sur les primes seront ainsi posées. En fin de compte, il ne doit pas y avoir de report des coûts sur les assurés. En revanche, la condition décidée par la commission en charge de l’examen préalable, selon laquelle il faut entièrement mettre en œuvre l’initiative populaire «Pour des soins infirmiers forts (initiative sur les soins infirmiers)» avant d’intégrer les soins, vient ajouter un obstacle qui pose problème sur le plan juridique.

Avec EFAS, le fait que les factures soient uniquement vérifiées et remboursées par les assureurs-maladie entraînera une uniformisation et une simplification du système de financement actuel. La position de la CSSS-N, selon laquelle la vérification des factures doit exclusivement être l’affaire des assureurs, est donc soutenue. Afin d’éliminer, en cas de changement de système, les processus de traitement actuellement à double, il faudrait systématiquement que seuls les assureurs aient accès aux factures originales.

Pour des raisons ayant trait à la protection des données également, il est délicat de mettre à la disposition de plusieurs instances les données personnelles sensibles des personnes assurées sous une forme non anonymisée. Les cantons en tant qu’acteurs importants doivent et peuvent garantir le controlling des prestations par un reporting direct et des données statistiques, selon la pratique actuelle.

Les partenaires de l’alliance continuent de s’engager pour un compromis typiquement helvétique, sans lequel une réforme aussi ambitieuse qu’EFAS ne pourra pas aboutir. Ils lancent un appel au Parlement et à l’ensemble des intervenants concernés pour qu’ils soutiennent la solution viable d’une réforme du système désormais aboutie, et pour qu’ils cessent de la retarder, voire de compromettre, à coups de nouvelles revendications inabouties. EFAS permettra d’éliminer enfin un effet pernicieux du système de santé suisse et de financer d’un seul tenant toutes les prestations médicales et de soins, qu’elles soient dispensées en ambulatoire ou en milieu hospitalier.

Informations sur EFAS:

https://www.pro-efas.ch/fr/

Renseignements:

A long terme, un débat sur l’étendue et l’élargissement continu du catalogue de prestations de l’assurance de base est indispensable

«Le temps du diagnostic est révolu, il faut maintenant passer à la la thérapie du système de santé», a souligné le président de curafutura, Konrad Graber, ce mardi lors de la conférence de presse annuelle. Les mesures efficaces sont connues: premièrement le financement uniforme EFAS, deuxièmement la révision du tarif médical et troisièmement, l’utilisation accrue de génériques. curafutura demande aux politiques de prendre leurs responsabilités et de mettre en œuvre rapidement ces trois réformes, qui représentent ensemble un potentiel d’économies de plusieurs milliards de francs. En outre, un débat sur l’étendue du catalogue de prestations de l’assurance de base est nécessaire à long terme, car celui-ci n’a cessé d’être élargi depuis l’entrée en vigueur de la LAMal, ce qui entraîne une forte augmentation des coûts.

«L’évolution des coûts dans l’assurance de base est actuellement préoccupante», a affirmé le directeur de curafutura, Pius Zängerle. Au cours des douze derniers mois, pratiquement tous les groupes de coûts affichent une hausse importante. Face à cette évolution, curafutura exhorte les responsables politiques à agir et à mettre en œuvre de façon prioritaire les trois grandes réformes du système de santé. Sans elles, les nouvelles idées auront tendance à échouer, car ces réformes constituent le fondement du système de santé et permettent d’éliminer les principales mauvaises incitations.

«Il est tout à fait possible de réformer et d’améliorer le système de santé, mais cela nécessite que tous les échelons politiques prennent leurs responsabilités», a souligné le président de curafutura, Konrad Graber. Tout d’abord, le Parlement peut adopter la réforme du financement uniforme de l’ambulatoire et du stationnaire EFAS d’ici fin 2023. Cela fait 14 ans qu’il est question d’EFAS, dont le potentiel d’économies est estimé de 1 à 3 milliards de francs.

Deuxièmement, le Conseil fédéral a la compétence d’approuver les nouveaux tarifs médicaux ambulatoires et de remplacer ainsi le TARMED. La demande d’approbation du TARDOC sera soumise au Conseil fédéral d’ici fin 2023. Grâce à son concept strict de neutralité des coûts, le TARDOC permet des économies à hauteur de 600 millions de francs dans les trois années suivant son entrée en vigueur.

Pour finir, curafutura demande au Conseil fédéral et au Département fédéral de l’intérieur à faire entrer en vigueur pour le 1er janvier 2024 la révision des marges de distribution pour les médicaments. Le système actuel génère pour les médecins et les pharmaciens des incitations à remettre les médicaments originaux en lieu et place de génériques meilleur marché. La réforme, dont le Conseil fédéral avait été chargé en 2009 dans le cadre d’une motion, permet d’économiser plusieurs centaines de millions de francs par an grâce à la substitution plus fréquente de médicaments originaux par des génériques.

À long terme: débat sur le catalogue des prestations

«À côté de ces trois réformes, qui peuvent être adoptées rapidement, un débat sur le catalogue des prestations de l’assurance de base sera également nécessaire à long terme», a déclaré Andreas Schönenberger, CEO de Sanitas. Le catalogue des prestations a été constamment élargi depuis l’entrée en vigueur de la LAMal. Cette extension des prestations prises en charge contribue à la hausse des coûts. «Il n’est pas acceptable que les politiques commandent constamment de nouvelles prestations et qu’ils se plaignent ensuite des surcoûts ainsi engendrés. »

CONTEXTE

Avec 277 hôpitaux sur 581 sites (OFS 2021), la Suisse a l’une des densités hospitalières les plus élevées au monde. Plus d’un tiers des coûts de l’assurance obligatoire des soins sont occasionnés dans des hôpitaux. Souvent, plusieurs hôpitaux proposant la même offre se trouvent dans un même canton. Conformément à la Constitution fédérale, la compétence en matière de planification hospitalière incombe aux cantons. La LAMal précise que, dans le cadre de cette planification, les cantons contrôlent l’admission des hôpitaux dans l’assurance obligatoire des soins au moyen de listes d’hôpitaux (mandats de prestations) en tenant compte des critères de planification selon l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal, art. 58a à 58e). Avec l’entrée en vigueur du volet de mesures 1b au 1er janvier 2024, un droit de recours des assureurs à l’encontre des listes d’hôpitaux cantonales sera en outre introduit (art. 53, al. 1bis, LAMal). L’objectif de la planification hospitalière est de garantir que les besoins de la population en soins hospitaliers sont couverts de façon économique et avec un niveau de qualité élevé.

FAITS

(1) Planification hospitalière régionale

Chaque canton fait figurer sur sa liste hospitalière les établissements hospitaliers qui doivent assurer la prise en charge stationnaire de la population du canton. Les mandats de prestations définissent ainsi les prestations médicales qu’un hôpital peut fournir à la charge de l’AOS. Dans le domaine de la médecine hautement spécialisée, les mandats de prestations ne sont pas répartis au niveau cantonal, mais à l’échelle nationale, entre des hôpitaux spécialisés, dans le cadre d’une procédure de candidature.

Selon le législateur, les cantons sont tenus de coordonner leurs planifications entre eux. L’objectif est clairement d’éviter la surabondance de soins, de limiter les coûts et de garantir la qualité nécessaire. Hormis quelques coopérations limitées géographiquement (p. ex. planification hospitalière commune des deux Bâle ou diverses coopérations en Suisse centrale), cette coordination intercantonale de la planification hospitalière fait pour l’heure généralement défaut. La planification reste largement limitée à l’intérieur des frontières cantonales et les structures sont maintenues, sous l’impulsion d’intérêts principalement liés à la politique économique et régionale. Le rapport du groupe d’experts de 2017 confirme que par rapport à d’autres pays, la planification hospitalière en Suisse se fait pour un espace géographique relativement restreint. Une planification hospitalière régionale avec des listes hospitalières régionales allant au-delà des frontières cantonales garantirait en revanche une meilleure coordination entre les cantons. Selon ce même rapport, des économies annuelles de plusieurs centaines de millions de francs pourraient être réalisées à moyen terme (p. 60).

Selon curafutura, il est donc urgent de résoudre les conflits d’intérêts existants pour mettre en place une planification hospitalière judicieuse, coordonnée et adaptée aux besoins réels au niveau supracantonal en tenant compte de la sécurité de l’approvisionnement. En effet, une planification hospitalière adaptée aux besoins a des effets positifs: la création de centres de compétences permet, entre autres, d’améliorer la qualité. Une gestion plus efficace des hôpitaux, la suppression des capacités excédentaires et un niveau qualitatif plus élevé entraînent la baisse des coûts des soins. Les exigences relatives à l’admission sur la liste des hôpitaux constituent un exemple d’amélioration possible en vue d’une planification hospitalière coordonnée. En 2012, le canton de Zurich a été le premier à assortir l’admission sur la liste des hôpitaux de certaines exigences (p. ex. qualité, économicité et disponibilité médicale). À l’avenir, tous les cantons ou plusieurs cantons réunis devraient toutefois définir des exigences claires, de sorte que les mêmes conditions s’appliquent à l’admission dans chaque hôpital.

(2) Nombre minimal de cas

Le nombre minimal de cas est un instrument important pour garantir la qualité, notamment dans le domaine des prestations de santé (hautement) spécialisées. C’est pourquoi curafutura s’engage pour que les interventions coûteuses et complexes ne soient financées par l’AOS qu’à la condition qu’un nombre minimal de cas donné soit atteint. Certains cantons comme Bâle-Campagne et Bâle-Ville ainsi que Zurich ont intégré depuis bien longtemps le nombre de cas minimal dans leurs planifications hospitalières. Selon curafutura, il convient de définir à l’échelle de la Suisse quelles normes doivent être prises en compte pour la détermination du nombre minimal de cas. Il est important que les bases et les objectifs relatifs à la fixation du nombre minimal de cas soient publiés. Les impacts du nombre minimal de cas sur la qualité, l’économicité, l’accès aux prestations et la structure des soins doivent être constamment évalués. curafutura s’engage pour que les résultats soient impérativement pris en considération dans les mandats de prestations. De plus, si le nombre minimal de cas n’est pas atteint, des mandats de prestations provisoires ne doivent être octroyés qu’en cas de menace de sous-approvisionnement en soins, et tout au plus pour une durée d’un an.

(3) Droit de recours des assureurs-maladie contre les planifications hospitalières

curafutura salue l’introduction d’un droit de recours des assureurs contre les listes cantonales hospitalières selon l’art. 53, al. 1bis, LAMal, qui entrera en vigueur le 1er janvier 2024. Il s’agit de donner aux assureurs-maladie, en tant que cofinanceurs et représentants des assurés, un droit de regard dans un domaine dont ils supportent largement l’évolution financière. Cette mesure sera d’autant plus importante après la mise en œuvre du projet EFAS, car la part de financement des coûts hospitaliers par les assureurs sera alors plus élevée que celle des cantons. Pour les assureurs, le droit de recours est un instrument permettant de donner lieu à des corrections en cas d’erreurs de planification. Il convient toutefois de souligner que la tâche de planification et de surveillance proprement dite en matière de planification des hôpitaux et des EMS continuera d’incomber aux cantons, et non aux assureurs-maladie.

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