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CoronavirusLes modèles de prix confidentiels ne freinent pas la hausse des coûts, bien au contraire
Parmi les 20 médicaments qui engendrent les plus fortes dépenses dans l’assurance de base (AOS), sept médicaments reposent sur un modèle de prix confidentiel. Cela signifie que seul leur prix public, ou prix vitrine, est connu. L’intransparence est ainsi largement répandue dans un domaine qui pousse les coûts à la hausse en raison de l’augmentation du nombre de médicaments onéreux. Les 20 médicaments engendrant les plus fortes dépenses génèrent en effet à eux seuls des coûts de 1,7 milliard de francs sur un an, soit un cinquième des coûts des médicaments. Au vu de cette situation, recourir davantage aux modèles de prix confidentiels, comme le souhaite le Conseil fédéral, semble discutable. curafutura propose une autre solution pour freiner les coûts avec l’introduction d’un modèle d’impact budgétaire.
Les dépenses annuelles de médicaments dans l’AOS s’élèvent à 8 milliards de francs par année. Ces dépenses sont tirées vers le haut par de nouveaux médicaments onéreux. C’est ce que montre une analyse présentée mercredi par curafutura devant la presse. Selon celle-ci, les 20 médicaments de la liste des spécialités (LS) engendrant les plus fortes dépenses ont généré à eux seuls des coûts de 1,7 milliard de francs sur les 12 derniers mois (octobre 2021 à septembre 2022). Cela représente un cinquième des dépenses de médicaments dans l’AOS. De plus, le poids de ces 20 médicaments sur la facture globale devrait encore augmenter. En effet, la croissance de leur chiffre d’affaires est de 13% par année, soit nettement plus que pour le reste des médicaments de la liste des spécialités (+5%).
Sept produits sur 20 avec des modèles de prix confidentiels
Parmi les 20 médicaments engendrant les plus fortes dépenses dans l’AOS se trouvent sept médicaments avec un modèle de prix confidentiel. C’est par exemple le cas du Trikafta ; le chiffre d’affaires de ce médicament utilisé pour traiter la mucoviscidose a plus que triplé en un an (+215%) – passant de 23 millions à 73 millions de francs. Actuellement, un traitement coûte environ 253’000 francs par patient et par an. Les six autres médicaments avec un modèle de prix confidentiel sont les suivants: Keytruda (cancer du poumon, mélanome), Darzalex (cancer de la moelle osseuse), Ocrevus (sclérose en plaques), Opdivo (différents cancers), Xtandi (cancer de la prostate) et Vyndaqel (psoriasis).
Les modèles de prix confidentiels font actuellement l’objet d’un débat en Suisse. Plusieurs acteurs du système de santé, dont curafutura, demandent davantage de transparence afin de pouvoir mieux évaluer la politique des prix. «Ce n’est que si les assureurs-maladie savent quel prix a été négocié entre l’OFSP et l’entreprise pharmaceutique qu’ils peuvent exercer une influence, tirer des conclusions et défendre les intérêts des assurés», déclare Pius Zängerle, directeur de curafutura. Roman Sonderegger, CEO de Helsana, ajoute: « Les prix confidentiels des médicaments n’ont pas d’effet modérateur sur les coûts, au contraire: ils entraînent des coûts supplémentaires ». curafutura – qui regroupe CSS, Helsana, Sanitas et KPT – critique donc l’approche du Conseil fédéral qui, dans le cadre de son deuxième volet de mesures pour freiner la hausse des coûts, souhaite recourir davantage à des modèles de prix confidentiels et continuer à affaiblir le principe de transparence. curafutura s’y oppose fermement.
Au lieu de modèles de prix confidentiels: le modèle d’impact budgétaire permet des économies concrètes
Au lieu de réduire encore davantage la transparence, il existerait déjà une solution concrète pour freiner les dépenses de médicaments. Il s’agit du modèle d’impact budgétaire, qui a été approuvé par le Parlement en 2020 avec l’adoption de la motion Dittli 19.3703. Ce modèle d’impact budgétaire prévoit une réduction automatique du prix d’un médicament en cas de dépassement d’un seuil de 20 millions de francs de chiffre d’affaires annuel.
curafutura a calculé le potentiel de réduction des coûts qui aurait pu être réalisé sur le médicament engendrant les plus fortes dépenses de l’AOS – Eylea – si le modèle d’impact budgétaire avait été appliqué dès 2014. Le modèle prévoit de répartir l’augmentation du chiffre d’affaires: la moitié reste au bénéfice de l’entreprise pharmaceutique tandis que l’autre moitié profite aux assurés via une réduction du prix du médicament. Le bilan est clair: rien que pour le médicament Eylea, les économies réalisées se seraient élevées à 174 millions de francs. Il est d’autant plus incompréhensible que la motion Dittli 19.3703 n’ait pas encore été mise en œuvre.
La Commission de la santé du Conseil national n’est pas convaincue par le deuxième volet de mesures visant à freiner la hausse des coûts. curafutura comprend cette prudence et ce scepticisme, car les mesures proposées par le Conseil fédéral n’atteignent pas leur objectif déclaré de maîtrise des coûts et alourdiraient encore davantage une réglementation déjà trop complexe.
La Commission de la santé du Conseil national (CSSS-N) demande à l’administration fédérale de reconsidérer son approche concernant les réseaux de soins coordonnés et d’organiser un table ronde afin de tenir compte des critiques des acteurs du système de santé. curafutura salue cette décision, car l’incompréhension aurait été grande si ces critiques avaient été ignorées.
«Nous sommes convaincus qu’il n’est pas nécessaire de réglementer un domaine qui fonctionne déjà très bien, étant donné que les réseaux de soins liés aux modèles alternatifs d’assurance se développent continuellement depuis des années», déclare Pius Zängerle, directeur de curafutura. En outre, le meilleur moyen de renforcer les soins coordonnés passe par la mise en œuvre de la réforme du financement uniforme de l’ambulatoire et du stationnaire (EFAS). Cette réforme vient de franchir une étape importante, puisque la Commission de la santé du Conseil des États (CSSS-E) s’est penchée sur le sujet en vue d’un traitement au plénum lors de la session d’hiver 2022. EFAS augmentera les économies réalisées grâce aux réseaux de soins ainsi que les rabais correspondants sur les primes, ce qui incitera davantage d’assurés à opter pour de tels modèles.
Intermédiaires
Par ailleurs, curafutura salue la décision de la CSSS-N concernant la réglementation de l’activité d’intermédiaire. La CSSS-N souhaite maintenir sur plusieurs points une différenciation justifiée entre les intermédiaires externes et les employés d’un assureur.
En effet, concernant la limitation des commissions, une distinction est opérée à bon escient. Les collaborateurs des assureurs sont des employés. Il n’est donc pas possible de leur appliquer les mêmes régimes de commission que ceux dont bénéficient les intermédiaires externes pour chaque contrat conclu. En outre, les employés des assureurs remplissent différentes tâches et ne sont pas seulement chargés d’activités de vente.
La Commission de la santé du Conseil des États (CSSS-E) a donné son accord de principe au financement uniforme de l’ambulatoire et du stationnaire (EFAS). En soi, ce signal est certes positif et important. Mais dans le même temps, la CSSS-E instaure des doublons inutiles. Ainsi, les cantons devraient obtenir accés aux données de facturation des assureurs. Cela va fondamentalement à l’encontre de l’idée d’EFAS. Par ailleurs, l’intégration des soins de longue durée n’est pas non plus adéquate. Cependant, curafutura et santésuisse estiment qu’il est capital de faire avancer EFAS et de s’assurer, grâce à ce projet essentiel conçu de manière simple, que le système de santé gagne en efficacité et que les coûts soient durablement réduits.
Hier, la CSSS-E est allée de l’avant sur le dossier du financement uniforme EFAS, ce qui est en soi positif. Toutefois, les décisions prises sont en partie contraires aux objectifs premiers poursuivis par le financement uniforme, par exemple en ce qui concerne le contrôle des factures et les soins de longue durée. curafutura et santésuisse regrettent ainsi la décision concernant l’accès des cantons aux données de facturation des assureurs. Pour les assureurs-maladie, la question est limpide: le contrôle des factures est l’une de leurs compétences centrales. Grâce au contrôle des factures, les assureurs dans leur ensemble permettent de réduire les dépenses de 3,5 milliards de francs, soit environ 10% d’économies sur les primes pour les assurés. Le fait que les cantons puissent consulter les factures individuelles, voire qu’ils veuillent les contrôler à double, est inefficace, disproportionné et va à l’encontre du travail des assureurs.
Autre bémol: la CSSS-E est favorable à l’intégration des soins de longue durée à EFAS. Cela modifie les conditions-cadre, car ce domaine serait intégré alors que les bases de données ne sont pas encore disponibles. curafutura et santésuisse considèrent qu’il est plus judicieux d’intégrer à EFAS d’abord les soins aigus et de discuter ensuite de l’intégration de soins de longue durée lorsque les bases de données correspondantes seront disponibles. Les assureurs sont disposés à mener en priorité les discussions requises à cet égard afin que cette réforme essentielle puisse enfin être mise en œuvre.
L’objectif majeur d’EFAS est d’éliminer les incitatifs erronés du système et de garantir une plus grande efficacité et qualité. EFAS permet de rendre socialement acceptable le transfert du domaine stationnaire vers le domaine ambulatoire moins onéreux. La réforme donne un élan supplémentaire aux soins intégrés en renforçant l’attrait des modèles d’assurance alternatifs qui permettent de réduire encore les primes correspondantes. Il appartient au Parlement de garder cet objectif en tête s’il entend faire en sorte que les coûts restent supportables à long terme.
Le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS) va-t-il franchir l’obstacle du Conseil des États?Il est beaucoup question du contrôle des factures dans ce dossier – le cœur de métier des assureurs. Le contrôle des factures opéré par les quatre membres du curafutura permet de réduire les dépenses de 1,7 milliard de francs par année.
Le volume des prestations ambulatoires augmente continuellement en raison du transfert souhaité du stationnaire vers l’ambulatoire – cette évolution se fait au détriment des assurés, car ils financent les prestations ambulatoires à 100% via les primes. Une des mesures permettant de réduire leur charge financière est le contrôle des factures effectué par les assureurs. Le montant économisé grâce à ce contrôle est considérable. Les quatre membres de curafutura CSS, Helsana, Sanitas et KPT parviennent ainsi à réduire les dépenses de 1,7 milliard de francs par année.
Dans les débats en cours dans la Commission de la santé du Conseil des États à propos du financement uniforme de l’ambultoire et du stationnaire, le contrôle des factures revêt une importance particulière. Pour les assureurs, les choses sont claires: le contrôle des factures est l’une de leurs compétences centrales. Et il doit le rester. Les assureurs ont les outils, le savoir-faire et le personnel nécessaires pour s’acquitter de manière ciblée de cette tâche importante au nom de leurs assurés.
130 millions de factures contrôlées chaque année
Les économies réalisées grâce à ce contrôle systématique représentent, pour l’ensemble de la branche, plus de 3,5 milliards de francs, soit environ 10% d’économies sur les primes. Les assureurs-maladie contrôlent chaque année plus de 130 millions de factures. Les frais liés au contrôle des factures dans l’assurance obligatoire des soins sont estimés à 400 millions de francs par année. Cet investissement en vaut la peine, puisque chaque franc investi en la matière permet d’économiser 9 francs.
Le contrôle des factures fait appel à des contrôles individuels, des procédures statistiques ainsi qu’à des mesures ciblées de lutte contre la fraude que mettent en œuvre les collaborateurs des assureurs. Ce contrôle permet de s’assurer que les factures sont conformes aux dispositions contractuelles, tarifaires et légales, afin d’éviter aux assurés une charge financière supplémentaire due à des prestations décomptées de manière erronée. Des règles de contrôle dans le système permettent de filtrer correctement les prestations quant à leur efficacité, leur adéquation et leur économicité comme l’exige la loi fédérale sur l’assurance-maladie LAMal.
Lorsque les assurés contrôlent eux aussi leurs factures, cela permet d’endiguer encore davantage les coûts. Depuis cette année, tous les patients reçoivent obligatoirement une copie de la facture, conformément à la loi. curafutura soutient cette mesure. Par ailleurs, quand le nouveau tarif médical TARDOC sera enfin mis en oeuvre, la lecture des factures sera simplifiée, car le nombre de prestations y est nettement moindre que dans le tarif TARMED et leur désignation correspondra à nouveau mieux à la prestation effectivement fournie.
Suite à l’annonce des primes 2023, de nombreux assurés vont, comme chaque année, utiliser un comparateur de primes. La question qu’ils se posent: peuvent-ils économiser en changeant de franchise, de modèle d’assurance ou d’assureur et, si oui, quelle est l’ampleur du potentiel d’économies ? Le comparateur leur fournit une réponse au centime prêt.
Ceux qui espéraient la même clarté du deuxième volet de mesures « visant à maîtriser les coûts » ont été déçus. On cherche en vain dans les onze pages de modifications législatives et les 79 pages du message transmis au Parlement en septembre dernier des indications sur les économies qu’apporteraient les sept mesures proposées. Pas même un vague ordre de grandeur.
Ce constat doit nous interpeller et il convient de s’y arrêter. Le piège serait en effet de se plonger immédiatement dans l’analyse des différentes mesures pour tenter d’en déchiffrer les tenants et les aboutissants. Nous commettrions alors la même erreur que certains ingénieurs qui, tellement habitués à chercher une solution technique dans tous les domaines de la vie, en oublient de se demander si le problème qu’ils cherchent à résoudre en est un et si la question posée est pertinente. Ce biais est malheureusement devenu aussi fort répandu dans la politique de santé.
10 millions, 100 millions ou 1 milliard d’économies?
Avant toute chose, donc, considérons le deuxième volet de mesures dans son ensemble. Force est de constater qu’il y a un paradoxe majeur pour le Conseil fédéral à dire vouloir maîtriser les coûts, alors qu’il ne semble pas être en mesure de chiffrer les économies attendues. De l’autre côté, nous savons pourtant avec précision à quel rythme les coûts augmentent: +2,5% par année sur les dix dernières années. Avec des coûts globaux dans l’AOS atteignant désormais 36 milliards de francs par année, cela signifie en moyenne 900 millions de francs de plus par année. Notre appréciation des mesures proposées varierait par conséquent du tout au tout selon qu’elles permettraient des économies de 10 millions (ce deuxième volet de mesures serait alors tout à fait insignifiant), 100 millions (il apporterait une légère contribution à la maîtrise des coûts) ou 1 milliard de francs (ce serait la panacée).
Comment comprendre cette absence d’indications sur les économies attendues ? S’agit-il d’une retenue scientifique devant les difficultés inhérentes à l’exercice périlleux du pronostic ? Lorsque l’on examine en détail les sept mesures proposées, on parvient plutôt à la conclusion que c’est parce que ce volet de mesures ne permet pas vraiment d’économies. D’ailleurs, ce n’est pas seulement un chiffrage des économies qui fait défaut dans le projet, mais aussi une simple explication des mécanismes qui pourraient théoriquement réduire les coûts.
Inflation de la réglementation et micromanagement étatique
En réalité, au lieu d’une diminution des coûts, les seuls effets tangibles du projet seront de contribuer à une inflation supplémentaire de la régulation et du micromanagement étatique. L’exemple le plus frappant est celui de la mesure présentée comme phare et touchant aux soins intégrés. Alors que les réseaux de soins se développent depuis des années de manière organique et que de plus en plus d’assurés y ont recours en choisissant un modèle d’assurance alternatif, le projet prévoit de réglementer fortement le domaine. Une strate administrative supplémentaire serait introduite puisque les cantons seraient nouvellement responsables d’autoriser les réseaux de soins à offrir des prestations – comme ils le font aujourd’hui pour les médecins – et de leur confier des mandats de prestations. Le Conseil fédéral pourrait en outre fixer une série de critères supplémentaire.
Autre exemple, la mesure concernant les modèles de prix pour les médicaments et le fait d’ouvrir plus largement la porte à la négociation de rabais confidentiels entre l’OFSP et le producteur n’est pas en soi à rejeter en bloc et peut apporter certains avantages en termes de d’accès aux traitements pour les patients. On peine cependant à voir en quoi cela permettrait de faire baisser les coûts.
En conclusion, il y a tromperie sur la marchandise puisque ce qui a été présenté comme un volet de mesures « visant à freiner les coûts » est en réalité avant tout un volet de mesures visant à accélérer la réglementation. Et ce dans un système dont le grand problèmes est déjà aujourd’hui une réglementation tentaculaire qui le rend si complexe que presque plus personne ne peut prétendre en avoir une vue d’ensemble.
D’autres mesures concrètes sont déjà sur la table
Et pourtant, il y a des mesures concrètes sur la table qui permetteraient de maîtriser les coûts. Le nouveau tarif ambulatoire TARDOC aurait permis d’économiser 500 millions de francs s’il était entré en vigueur en 2021, ceci grâce à un concept de neutralité des coûts fixant une croissance maximale des coûts à +3% (contre +9% effectifs avec TARMED en 2021). Le financement uniforme de l’ambulatoire et du stationnaire (EFAS) apporterait lui entre 1 et 3 milliards de francs d’économies. Ces deux projets ont malheureusement été repoussés à plusieurs reprises ; par le Conseil fédéral s’agissant du TARDOC et par le Conseil des États s’agissant de EFAS. Espérons néanmoins qu’ils aboutissent prochainement. Car, ce qui est certain, c’est que le salut ne viendra pas du deuxième volet de mesures pour le payeur de primes.
Les bonnes idées finissent toujours par faire leur chemin ! Nous venons de fêter une victoire d’étape qui permettra de renforcer l’utilisation des médicaments génériques. Le système de marges de distribution devrait en effet être prochainement révisé ; il est aujourd’hui l’obstacle principal à une remise plus fréquente de médicaments génériques.
Cette révision est une bonne nouvelle, assurément. Mais que le chemin fut long! diront certains. Et il n’auront pas tort. Pour s’en convaincre, il suffit de se plonger dans les archives de la presse suisse. On s’y suprend à trouver des formules qui n’ont pas pris une ride. Ainsi de L’Hebdo du 19 février 1998, qui se demandait: « Pourquoi les médicaments génériques progressent-ils si lentement en Suisse? ». Ou de l’Illustré du 3 juin 1998, qui donnait le conseil suivant aux assurés: « Les médicaments génériques coûtent au moins 25% de moins que les originaux. Cultivez le réflexe de les demander à votre médecin et à votre pharmacien. »
Incitation financière contre information des patients
Un quart de siècle plus tard, la part des génériques reste extrêmement modeste : entre un quart et un tiers selon l’indicateur choisi. La raison de ce fiasco est simple et on peut la déduire des deux extraits cités ci-dessus. En effet, en la matière, l’information des patients atteint rapidement ses limites. Le véritable levier pour changer les choses, ce sont les profesionnels qui remettent les médicaments, à savoir les médecins et les pharmaciens. Or ceux-ci ont une incitation financière directe à faire le contraire de ce qui serait souhaitable pour les finances du système de santé. Ils touchent des marges nettement plus élevées sur les originaux que sur les génériques et ont donc tout intérêt à continuer de prescrire et de vendre les médicaments les plus chers.
Face à cela, la solution tombe sous le sens: il faut supprimer la mauvaise incitation engendrée par les marges de distrbution. C’est précisément l’approche que le Parlement a adoptée… il y a bien longtemps également. Une motion de la conseillère aux États Verena Diener demandait ainsi en 2009 de « fixer la marge de distribution des médicaments […] indépendamment du prix ». La motion fut adoptée la même année et cela aurait pu être le dénouement de l’histoire, avec une progression rapide de la part des génériques – libérés de leurs entraves. Mais malheureusement, cette motion, qui avait vu juste, ne fut pas mise en œuvre.
Pourquoi ? On serait bien en peine de répondre à cette question. Le fait est que le système de marges est du ressort du Département fédéral de l’intérieur et qu’il est le seul à avoir la compétence de le réviser (cf. art. 38, OPAS). Il semble donc tout simplement que le DFI ait eu d’autres priorités.
Si l’on aperçoit aujourd’hui une lueur au bout du tunnel, c’est grâce à la concertation de plusieurs acteurs du système de santé qui ont collaboré dans un esprit constructif. Une solution commune a ainsi été élaborée par curafutura, Hplus, pharmaSuisse et la FMH et ceci, saluons-le après la traversée du désert décrite ci-dessus, en bonne intelligence avec le DFI.
Des marges revues à la baisse et moins progressives
L’un des éléments centraux de la solution est le suivant: les marges de distribution seront globalement revues à la baisse et seront moins progressives. La part variable de la marge de distribution correspondra à l’avenir à un taux maximum de 6% du prix de fabrique du médicament au lieu d’un taux maximum de 12% aujourd’hui et les sauts de marge seront éliminés. L’écart entre la marge sur un médicament original plus cher et celle sur un médicament générique meilleur marché diminuera donc mécaniquement. Et avec la baisse de cet écart entre les marges, la préférence pour les originaux diminuera également.
Ce compromis permettra 60 millions d’économies immédiates, correspondant à la baisse de l’enveloppe globale allouée aux marges de distribution sur les médicaments. Des économies supplémentaires de plusieurs centaines de millions de francs s’y ajouteront grâce à l’accroisssement de la part des génériques.
Cependant, curafutura estime que ce n’est qu’un premier pas vers des marges véritablement neutres en termes d’incitation. Dans l’idéal, il faudrait en effet abaisser la part variable à 3%. Mais dans l’immédiat, nous allons déjà suivre de prêt la mise en œuvre du premier compromis. Comme nous le montre le passé, il y a parfois loin de la coupe aux lèvres et de l’approbation d’une solution sur le papier à son introduction effective.
Le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS) fait l’unanimité sur le plan politique. Il s’agit de l’une réformes les plus importantes réformes du système de santé, avec un potentiel de réduction des coûts évalué entre 1 et 3 milliards de francs par année. Peaufinée depuis 13 ans, la réforme n’avance plus au Conseil des États. Quel rôle jouent à cet égard les cantons? Une histoire d’influence et de contrôle des factures.
Au fond, la publication des primes n’y change pas grand-chose. Début 2022 déjà, des voix avertissaient qu’une augmentation marquée se dessinait pour 2023. Il était alors question d’un effet de rattrapage suite aux prestations reportées pendant la première année de pandémie. Depuis, les articles et éditoriaux n’ont pas manqué pour dresser un sombre tableau de la situation, pour surenchérir de manière dramatique et pour lancer une chasse aux responsables et une course aux solutions.
Désormais, nous connaissons les primes pour l’année à venir. La hausse est forte, même si les prévisions d’une hausse des primes de plus de 10% pour 2023 étaient clairement trop pessimistes. La prime moyenne augmente de 6,6% l’année prochaine.
Une solution? Il y en a une qui est discutée depuis longtemps. Et son potentiel pour freiner la hausse des coûts est connu. Il s’agit du financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS). Voilà déjà 13 ans que la conseillère nationale Ruth Humbel a demandé en 2009 dans une motion que les prestations ambulatoires et stationnaires soient financées de manière uniforme. Cette demande a rapidement trouvé des soutiens; désormais, EFAS est LE projet de réforme indiscuté dont l’effet sur la réduction des coûts est estimé – selon les études – entre 1 et 3 milliards de francs par année. curafutura, santésuisse, FMH, H+, FMCH, pharmaSuisse, interpharma, economiesuisse et de nombreuses autres associations défendent EFAS. Aucune autre réforme ne rallie autant de partisans et bénéficie d’un tel soutien sur l’échiquier politique. Cependant, EFAS ne passe toujours pas la rampe. Il semblerait que le Conseil des États éprouve davantage de difficultés à adopter cette réforme que le Conseil national.
Des observateurs optimistes s’attendent à ce que le Conseil des États dise finalement oui à une solution de compromis, car la pression politique et les attentes envers le Parlement sont actuellement trop fortes pour qu’il n’y ait pas enfin, au Conseil des États également, une percée décisive dans ce débat essentiel.
Cantons bénéficiaires
Pour l’instant, les cantons bénéficient du transfert, voulu sur le plan politique, des prestations stationnaires vers l’ambulatoire, qui est financé à 100% par les assurés. Les prestations stationnaires sont quant à elles financées pour moitié environ par les contribuables et les assurés. Les assureurs règlent 45% des coûts et les cantons, les 55% restants.
Ces dernières semaines, cette répartition a une fois de plus attiré l’attention des médias, lorsqu’il a été question des solutions susceptibles de réduire la charge croissante qu’exercent les primes sur les assurés. Les chiffres avancés par la conseillère nationale Ruth Humbel dans CH Media sont éloquents à cet égard: «La loi fédérale sur l’assurance-maladie est entrée en vigueur en 1996. Une année plus tard, les assureurs-maladie payaient 748 millions de francs et le canton 545 millions pour les patients argoviens. En 2019, les assureurs-maladie – et donc les assurés du canton d’Argovie – ont payé au total 2,532 milliards de francs, et le canton 809 millions plus 106 millions de réductions individuelles de primes.»
En d’autres termes, les cantons ont clairement pu constater ces dernières années à quel point le nombre de prestations réalisées en ambulatoire augmentait. Ils ont même activement favorisé cette évolution et progressivement fui leurs responsabilités. Il s’agit du fruit d’une volonté politique, car des soins en ambulatoire coûtent dans l’ensemble moins cher, sont en règle générale plus sûrs et répondent au souhait de nombreux patients de rentrer rapidement à la maison après une intervention. En approuvant EFAS, les cantons approuvent également leur participation financière future au domaine ambulatoire.
Pomme de discorde: le contrôle des factures
Le fait que la pomme de discorde soit actuellement, outre le financement des soins de longue durée, le contrôle des factures n’a rien de vraiment étonnant. Le contrôle des factures donne en effet un accès direct aux données et permet de réaliser des évaluations et déductions qui contribuent au pilotage du système. Jusqu’à maintenant, les cantons avaient la possibilité, en tant qu’organismes de cofinancement du domaine stationnaire, de contrôler les factures en bonne intelligence avec les assureurs. Mais dans le but d’optimiser le processus, EFAS n’a de sens que si un seul organe effectue le contrôle des factures. La conseillère nationale Ruth Humbel avait déjà relevé ce point important dans sa motion.
Pour les assureurs, la situation est claire et doit être prise en compte: un contrôle à double des factures compliquerait et ralentirait inutilement le processus. Il n’y aurait aucune logique à ce que deux entités procèdent à un double contrôle de quelque 130 millions de factures par année. La procédure serait inutilement lourde en termes de bureaucratie et totalement incompréhensible pour les assurés. Le passage à un système de financement uniforme des prestations n’a de sens que si un seul organe se charge de contrôler de manière efficace les factures. Il est donc plus que logique que les assureurs, dont il s’agit du cœur de métier, effectuent ce contrôle des factures. Les assureurs s’acquittent de cette mission exigeante depuis des années et disposent de tout le savoir-faire nécessaire. À l’inverse, la transmission complète demandée des données aux cantons (consultation de toutes les factures individuelles), sans but clair et justifié, comporterait des risques en matière de protection des données ; le patient deviendrait totalement « transparent » pour les services cantonaux.
Tous ont fait un geste
Un blocage insoluble? Au cours des débats sur EFAS, tous les milieux concernés ont fait des concessions. De nombreuses demandes des cantons ont notamment été prises en considération. Le pilotage de l’admission des médecins est ainsi en vigueur. Des gestes ont aussi été faits en ce qui concerne le délai transitoire pour les cantons ainsi qu’au niveau de leur part du financement. Le passage à EFAS neutre en termes de coûts est garanti. Une solution conforme au souhait des cantons a même été trouvée en ce qui concerne le contrôle du lieu de domicile. De plus, un comité EFAS au sein duquel les cantons seront représentés sera instauré par l’Institution commune LAMal. Enfin, des signes permettent de penser qu’une intégration des soins de longue durée sera discutée sans que la transparence en matière de coûts à ce sujet, qui est une condition indispensable, ne soit pour autant réglée.
Ces dernières années en particulier, la nécessité d’EFAS est apparue toujours plus évidente pour beaucoup. Des commentaires dans les médias, comme celui paru dans le Tages-Anzeiger à l’occasion de la publication des primes, le prouvent à l’envi: «Un moyen simple existe pour lutter contre le report des coûts du stationnaire à l’ambulatoire. À l’avenir, il faut que les financements versés par les cantons financent de manière égale les soins stationnaires et ambulatoires.»
Il est important pour l’assuré, le contribuable et le patient de savoir que sa facture est contrôlée et que la prestation est décomptée correctement. Il est au moins aussi important pour l’assuré de savoir que la charge que représentent les primes n’augmente pas de manière effrénée et qu’une solution viable est appliquée pour atténuer la hausse des coûts, pour autant que les parlementaires parviennent à accorder leurs vues quant au contrôle des factures. Reste à espérer que la pression politique sera suffisante pour qu’une décision soit prise cette année encore. À n’en point douter, cette décision aurait des incidences positives sur toutes les autres réformes du système de santé.
Position curafutura
curafutura prend connaissance du souhait de la commission de permettre des exceptions dans le domaine des soins médicaux de base. Parmi les variantes présentées, curafutura préfère celle de la minorité Humbel, selon laquelle les cantons peuvent prévoir des exceptions au cas par cas.
Explications
Les nouvelles dispositions relatives à l’admission des fournisseurs de prestations ambulatoires s’appliquent depuis le 1er janvier 2022. Un peu plus de six mois plus tard, il est déjà question de discuter des exceptions, car la modification de la loi adoptée par le Parlement est trop restrictive. Celle-ci stipule que seuls les médecins pouvant justifier d’une formation postgraduée spécialisée d’au moins trois ans dans un établissement de formation postgraduée suisse reconnu peuvent obtenir une autorisation de pratiquer à charge de la LAMal. Le même Parlement fait aujourd’hui marche arrière et suit ainsi une trajectoire en zigzag déroutante.
curafutura constate qu’en raison des dispositions légales actuelles, il peut y avoir des pénuries de soins médicaux de base dans certaines régions. C’est pourquoi une réglementation d’exception est nécessaire pour les spécialités médicales mentionnées dans le projet de loi. Mais il faut en même temps souligner que les exceptions ne doivent pas être étendues à d’autres spécialités. Dans le cas contraire, la disposition de l’article 37, alinéa 1 de la LAMal perd tout son sens.
Parmi les variantes soumises, curafutura préfère la minorité Humbel. Celle-ci prévoit que l’autorisation d’exceptions repose sur des décisions au cas par cas. Les cantons peuvent ainsi autoriser des exceptions en application directe de la loi fédérale, sans devoir fixer d’autres règles au niveau cantonal. Le contre-argument de la majorité concernant cette variante, selon lequel l’égalité de traitement ne serait pas garantie, n’est pas convaincant, car la réglementation des exceptions elle-même établit déjà une inégalité de traitement entre les spécialités médicales et les cantons.
De plus, la minorité Humbel est plus flexible dans son application, car les cantons n’accordent une autorisation exceptionnelle sur leur territoire que de manière ciblée, là où il y a effectivement pénurie de soins. En revanche, la variante de la majorité s’appliquerait – selon notre compréhension – de la même manière à tous les médecins des spécialités concernées sur l’ensemble du territoire cantonal ou dans une région déterminée. Cela permettrait aux médecins de s’installer dans un endroit qui n’est pas du tout concerné par une pénurie de soins.
La population suisse doit payer trop pour les médicaments, et le marché est en pleine croissance. Actuellement, la hausse des coûts est de 10%. La procédure de consultation sur les médicaments arrive donc à point nommé. curafutura approuve les grandes lignes du projet du Département fédéral de l’intérieur (DFI) visant à freiner la hausse des coûts, à une exception près: la proposition concernant la révision des marges de distribution est insuffisante dans la variante actuelle. En conséquence, curafutura a œuvré en coulisse, de concert avec d’autres acteurs du système de santé et en bonne intelligence avec le DFI, pour trouver une solution satisfaisante pour toutes les parties. Avec succès. La proposition, qui est approuvée par curafutura, pharmaSuisse, la FMH et H+, est synonyme d’économies immédiates de 60 millions de francs. De plus, elle favorise le recours à large échelle aux génériques et biosimilaires, ce qui freinerait d’autant plus la hausse des coûts.
Il est essentiel de proposer des solutions pour atténuer la hausse des coûts des médicaments. Les éléments mis en consultation par le Département fédéral de l’intérieur (DFI) visent juste, surtout en ce qui concerne les médicaments dont le brevet a expiré. curafutura regrette toutefois le manque de volonté de réforme pour une véritable neutralité des marges sur les médicaments. curafutura a donc œuvré en coulisse, de concert avec les principaux acteurs concernés que sont la FMH, pharmaSuisse et H+, et en bonne intelligence avec le DFI, pour trouver une solution qui freine la hausse des coûts dans le domaine des marges sur les médicaments.
Avec succès, comme on le voit maintenant. Toutes les parties, de même que le DFI, ont trouvé un accord pour une solution relative aux marges de distribution des médicaments, qui entraîne une réduction des coûts de 60 millions de francs et qui permet d’envisager des économies supplémentaires de plusieurs centaines de millions de francs – ceci grâce à une plus grande neutralité en matière d’incitatifs, qui ouvre la voie à un recours à large échelle aux génériques et biosimilaires. De plus, la proposition avancée dans la consultation concernant les marges neutres quant aux principes actifs devrait être élargie aux divers groupes de principes actifs, afin que ceux-ci déploient l’effet nécessaire sans possibilité de contournement.
Notre proposition: adéquation et neutralité en termes d’incitatifs
La proposition correspond aux principaux éléments demandés dans la motion 20.3936, qui a été transmise par le Parlement comme un facteur déterminant pour freiner les dépenses en matière de médicaments. Au lieu d’un modèle tarifaire à six échelons, le futur modèle n’en comportera que deux. Et le plus important: la marge dépendra moins du prix de fabrique grâce à une part variable plus faible de 6% (plafonnement à 300 francs). Voilà qui réduit drastiquement l’incitatif erroné consistant à remettre le médicament original au lieu d’un générique ou d’un biosimilaire équivalent et meilleur marché. curafutura est sûre que cette proposition, couplée aux marges neutres dans le même groupe de principes actifs, permettra à moyen terme des économies considérables.
curafutura voit d’un bon œil l’introduction, pour la première fois, d’une règle sur les écarts de prix en ce qui concerne les biosimilaires, car cette règle permet de réaliser des économies substantielles sur les médicaments onéreux. En ce qui concerne les génériques, nous recommandons également une règle sur les écarts de prix plus élevée que ce qui est le cas actuellement dans l’ordonnance, car les prix des génériques en Suisse sont nettement supérieurs aux prix de référence à l’étranger. Nous considérons également que la modification de la quote-part différenciée est judicieuse.
Optimisation des garanties de paiement pour les cas exceptionnels
Le projet mis en consultation va également dans la bonne direction en ce qui concerne le remboursement au cas par cas (art. 71a-d). L’objectif est de parvenir à un accès le plus équitable possible pour tous les patients concernés, dont le pronostic vital est engagé ou qui souffrent d’une maladie invalidante. Ici aussi, le principe de la modicité des coûts est pour la première fois pris en compte et mis en œuvre dans la proposition envoyée en consultation. Les réductions de prix en lien avec les articles 71a-d concernant les cas exceptionnels sont justifiés pour curafutura, car les principes actifs sont utilisés hors de leur admissibilité à charge des caisses.
La prise en compte de l’économicité s’impose également hors de l’autorisation. curafutura attend donc de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) une garantie quant à la possibilité d’appliquer des réductions de prix, car un remboursement aux prix publics est exclu et inadéquat vis-à-vis des assurés. Si les éléments susmentionnés devaient ne pas être pris en compte, curafutura s’oppose à une réforme concernant le remboursement au cas par cas et lui préfère le statu quo.
Le Conseil fédéral a communiqué mardi les primes pour 2023, qui augmenteront en moyenne de 6,6%. Cette hausse des primes reflète l’augmentation des coûts, notamment entraînée par un effet de rattrapage des interventions qui avaient été reportées pendant la pandémie. Cependant, il aurait été possible d’avancer avec les réformes majeures pour enfin éliminer les incitatifs erronés qui grèvent le système de santé. curafutura demande donc au Conseil fédéral, au Département fédéral de l’intérieur et au Parlement de prendre leurs responsabilités et de réaliser rapidement la révision du tarif médical grâce au TARDOC, le financement uniforme de l’ambulatoire et du stationnaire (EFAS), et de revoir le système de marges distribution des médicaments.
Le potentiel d’économies des deux volets de mesures voulus par le Conseil fédéral est inconnu et plus que douteux. Les grandes réformes du système de santé apporteraient en revanche des économies considérables et elles déploieraient déjà leurs effets si elles n’avaient pas été sans cesse reportées
S’il était entré en vigueur en 2021, le nouveau tarif médical TARDOC aurait permis d’économiser plus de 500 millions de francs. Le concept de neutralité de coûts du TARDOC impose en effet une hausse maximale de +3% par année dans le domaine ambulatoire, alors que +9% ont été enregistrés pour 2021, avec une augmentation plus forte que la moyenne dans les services ambulatoires des hôpitaux.
Le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS) permettrait quant à lui d’économiser au moins 1 milliard de francs. Cette réforme est hélas bloquée au Conseil des États depuis 2019 et son traitement au plénum vient d’être à nouveau reporté.
Enfin, la révision du système des marges de distribution pour les médicaments augmenterait la part de génériques, qui est encore très faible en Suisse à environ 20%. La révision des marges de distribution pour les médicaments permettrait de réaliser des économies immédiates de 60 millions de francs, auxquelles s’ajouteraient des économies de plusieurs centaines de millions de francs grâce à la substitution des originaux par des génériques et des biosimilaires.
Ensemble, ces trois réformes affichent un potentiel de réduction des coûts de plus de 5% du total des primes, qui est pour l’instant inexploité.
Réserves: en finir avec une polémique stérile
Le taux de solvabilité a fortement baissé, passant en une seule année de 207% en moyenne à 163%. Cela confirme les avertissements lancés par les assureurs: les réserves sont par nature volatiles en raison des risques qui changent d’année en année.
Au vu de la situation, curafutura est d’avis que d’autres mesures politiques visant à réduire ou augmenter les réserves sont contreproductives et dangereuses. Il s’avère en effet aujourd’hui qu’il aurait été préférable d’avoir une plus grande latitude cette année pour atténuer la hausse des primes en 2023 plutôt que de forcer l’année passée les assureurs à réduire leurs réserves et de calculer les primes 2022 au plus juste, alors que l’évolution des primes était modérée.