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Assurance-maladieLe système de santé ne doit pas être complété par un nouveau type de réseaux de soins coordonnés. Il s’agit plutôt de revaloriser les modèles d’assurance alternatifs existants, qui sont aujourd’hui déjà performants. curafutura salue cette décision prudente de la Commission de la santé publique du Conseil national. La CSSS-N semble également consciente de la portée des décisions prises concernant le financement uniforme des prestations (EFAS) et cherche autant que possible des solutions viables à long terme. Cela va dans le bon sens, même si curafutura considère que le contrôle des factures incombe clairement aux assureurs et plaide pour la plus légère des variantes.
Ne pas modifier ce qui fonctionne bien, n’introduire des nouveautés que là où elles sont vraiment utiles et se donner le temps de la réflexion: c’est ainsi que l’on pourrait interpréter les décisions de la Commission de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) concernant le deuxième volet de mesures visant à freiner la hausse des coûts et le financement uniforme des prestations (EFAS). curafutura considère qu’il est positif d’assortir de conditions l’intégration des soins de longue durée dans le système de financement uniforme des prestations EFAS. En effet, sans transparence des coûts, l’intégration des soins de longue durée reste une boîte noire. Avec la transparence sur les coûts obligatoirement à charge de l’AOS, les soins pourront être intégrés de manière positive pour le système.
Les décisions prises en matière de contrôle des factures vont également dans la bonne direction. Ainsi, curafutura considère qu’il est essentiel que le contrôle des factures reste du ressort des assureurs et qu’il demeure leur cœur de métier. La proposition actuelle veut certes garantir aux cantons l’accès aux données du domaine hospitalier, mais il s’agit clairement d’éviter que des blocages ne surviennent sur le dos des patientes et des patients en raison du refus de prise en charge des coûts.
Le fait que la CSSS-N veuille examiner une nouvelle fois sa décision en toute sérénité et ne prendre une décision finale concernant EFAS que lors d’une prochaine séance témoigne de sa prudence. La commission semble consciente de la portée de sa décision. Pour curafutura, il s’agit toutefois d’une ombre au tableau, car le débat dure depuis longtemps et cette réforme importante doit enfin être menée à bon port.
Pas de réglementation supplémentaire inutile des réseaux
curafutura salue les décisions de la CSSS-N en lien avec le deuxième volet de mesures visant à freiner la hausse des coûts, en particulier concernant les réseaux de soins coordonnés. La commission s’oppose à la création d’une nouvelle catégorie de fournisseurs de prestations qui seraient chargés de gérer ces réseaux. Cette mesure n’aboutirait qu’à une lourdeur administrative, sans apporter aucun avantage supplémentaire. «Nous sommes convaincus qu’il n’est pas nécessaire de réglementer un domaine qui fonctionne déjà très bien, car les réseaux liés aux modèles alternatifs d’assurance se développent bien et de manière continue depuis des années», déclare Pius Zängerle, directeur de curafutura.
La CSSS-N a bien compris le succès et les avantages de la situation actuelle puisqu’elle demande, plutôt que de créer une nouvelle catégorie de fournisseurs de prestations, de faciliter le développement de modèles d’assurance alternatifs auxquels les assurés adhèrent volontairement (notamment en permettant la conclusion de contrats pluriannuels et un nouveau calcul des rabais sur les primes).
Les rhumatologues prescrivent plus souvent des biosimilaires que les gastroentérologues ou les dermatologues. Tel est le constat d’une étude mandatée par biosimilar.ch à l’OFAC et portant sur le comportement de prescription de l’adalimumab chez les patients qui commencent un traitement – aussi appelés patients naïfs dans la terminologie médicale. Les causes de ces différences parfois marquées sont difficiles à déterminer. En particulier pour les premiers traitements, des motifs d’ordre médical ne sauraient expliquer ces différences.
Dans l’ensemble, les biosimilaires affichent une croissance supérieure à la moyenne et se montant à +13% en 2022. Cette évolution est bénéfique pour freiner la hausse des coûts du système de santé suisse, car les biosimilaires ont une qualité et une efficacité équivalentes aux originaux, mais à un prix nettement inférieur. Toutefois, ce pas dans la bonne direction est loin de suffire: tant que les biosimilaires ne seront pas prescrits plus fréquemment, un énorme potentiel d’économies restera inexploité. Ainsi, près de 87 millions de francs continuent d’être dépensés inutilement – chaque année! Il est donc d’autant plus important d’éliminer rapidement l’incitatif financier erroné engendré par le système actuel de marges de distribution.
L’étude a porté sur les habitudes en matière de prescription de l’adalimumab par les rhumatologues, gastroentérologues et dermatologues en ce qui concerne l’utilisation de biosimilaires chez des patients qui commencent un traitement – aussi appelés patients naïfs dans la terminologie médicale. Les données concernant les prescriptions ont été analysées par la coopérative professionnelle des pharmaciens suisses, OFAC. Il s’avère que les rhumatologues sont exemplaires pour la prescription de biosimilaires: environ 68% des patients nouvellement traités à l’adalimumab ont reçu un biosimilaire en 2022, tendance à la hausse. En comparaison, le potentiel d’amélioration des gastroentérologues et dermatologues est encore significatif, avec respectivement 39% et 24% de biosimilaires prescrits pour les patients nouvellement traités. Les économies potentielles sont donc considérables.
Un potentiel d’économies inexploité toujours élevé
L’objectif doit être d’inciter davantage de spécialistes à suivre le mouvement. En effet, le potentiel d’économies représenté par les biosimilaires reste important. Comme le montre le baromètre des biosimilaires Suisse créé par biosimilar.ch, curafutura et Intergenerika, des coûts supplémentaires de 87 millions de francs ont grevé l’année dernière l’assurance de base obligatoire parce que les biosimilaires n’ont pas été prescrits de manière généralisée.
Néanmoins, en dépit de réticences persistantes, le marché des biosimilaires a augmenté de 30% en termes de volume. En 2022, 39 biosimilaires ont été commercialisés en Suisse, parmi lesquels les 7 biosimilaires de l’adalimumab, le médicament biologique le plus vendu, occupent une place notoire. Depuis novembre 2019, plusieurs millions de francs ont ainsi pu être économisés. Rien qu’en 2022, les économies ainsi réalisées en faveur de l’assurance de base obligatoire ont représenté plus de 10 millions de francs.
Toutefois, l’objectif d’une utilisation généralisée des biosimilaires est encore loin d’être atteint. Des différences notables dans le secteur hospitalier sont ainsi constatées. L’utilisation des biosimilaires de l’infliximab dans la région hospitalière de Berne/Soleure n’atteint par exemple même pas la moitié du niveau du Tessin ou de la Suisse romande.
La Confédération a les cartes en main
Des incitatifs erronés tels que le système actuel de marge de distribution des médicaments ont jusqu’à présent empêché une utilisation à plus large échelle des biosimilaires et des génériques. Le Département fédéral de l’intérieur l’a reconnu et propose, dans le cadre des modifications d’ordonnances actuellement prévues, que la marge soit identique pour des principes actifs identiques. Intergenerika et curafutura sont favorables à cette partie de la réforme, combinée à une révision du système de marges réclamée depuis longtemps afin d’éliminer les différences de marges entre les préparations originales et les biosimilaires ou génériques.
La mise en œuvre rapide d’un système de marges indépendantes du prix pour les mêmes principes actifs permettra d’éviter des coûts supplémentaires d’environ 1 milliard de francs d’ici 2030.
Le Conseil des États ne veut pas entendre parler d’une intervention directe du Conseil fédéral dans le tarif médical obsolète TARMED. C’est un engagement pour l’avenir des nouvelles structures tarifaires ambulatoires, notamment du TARDOC. Mais dans le même temps, le Conseil des États élargit la marge de manœuvre de la Confédération et des cantons dans le domaine des tarifs ambulatoires. Il s’agit d’une charge bureaucratique supplémentaire inutile qui affaiblit le partenariat tarifaire. En revanche, curafutura salue les décisions claires du Conseil des États contre une surréglementation des réserves. Il a notamment décidé de ne pas fixer de plafond maximal. Cela aurait inévitablement entraîné un effet yo-yo sur les primes.
Les négociations tarifaires incombent aux partenaires tarifaires. C’est ce que prévoit la loi fédérale sur l’assurance-maladie. Pour curafutura, il est donc incompréhensible que le Conseil des États veuille maintenant doter la Confédération et les cantons de compétences supplémentaires dans le domaine des tarifs ambulatoires. Aujourd’hui déjà, tant la Confédération que les cantons disposent de possibilités d’action au niveau des interventions tarifaires dans le domaine ambulatoire. En donnant aux deux autorités exécutives des instruments plus étendus dans le cadre du débat sur l’initiative pour un frein aux coûts et son contre-projet, le Conseil des États ne fait que compliquer le processus. Cela débouche sur plus de bureaucratie et affaiblit le partenariat tarifaire.
En revanche, on ne peut que saluer la volonté du Conseil des États de concevoir le futur du tarif médical sans le TARMED désormais obsolète. C’est un signal positif pour le TARDOC qui, conformément au calendrier de l’Organisation tarifs médicaux ambulatoires (OTMA), devrait entrer en vigueur au 1er janvier 2025, si possible conjointement avec les forfaits. Il s’agit là d’un bon exemple de négociations tarifaires réussies, notamment par curafutura, FMH et la CTM. Dans l’intervalle, de nombreux acteurs attendent l’introduction du TARDOC.
Réserves: une nette majorité dit non à un plafond maximal
curafutura salue les décisions claires du Conseil des États contre une surréglementation des réserves. Il a notamment refusé l’introduction d’un plafond maximal de 150% du taux de solvabilité (30 voix contre 10). Cela est pertinent pour plusiuers raisons. Premièrement, les derniers mois ont montré à quel point il est important de disposer de réserves suffisantes dans le système. Les réserves ont entre autres été nécessaires en 2022 car les coûts ont dépassé les primes. Le conseiller fédéral Alain Berset a donné des chiffres actualisés lors du débat: les réserves sont passées de 12 milliards à 9 milliards.
Par ailleurs, un plafond contraignant aurait inévitablement entraîné un effet yo-yo sur les primes. Certaines années, les réserves devraient être réduites si elles dépassent le plafond de 150%, ce qui abaisserait la charge des primes. Et il y aurait d’autres années au cours desquelles les primes devraient non seulement couvrir la hausse des coûts mais aussi permettre de reconstituer les réserves, ce qui déboucherait sur une hausse supplémentaire des primes.
Toutes les adaptations demandées par le Conseil fédéral ont pu être effectuées
Les partenaires tarifaires FMH et curafutura ont transmis la version finale du nouveau tarif médical TARDOC à l’Organisation tarifs médicaux ambulatoires (OTMA). La nouvelle version (V1.3.1) contient les adaptations exigées par le Conseil fédéral relatives à la neutralité des coûts et les concepts de développement du TARDOC après son entrée en vigueur. Le tarif à la prestation individuelle TARDOC est ainsi près pour être remis au Conseil fédéral pour approbation au plus tard au cours du deuxième semestre 2023.
La Fédération des médecins suisses FMH et les assureurs-maladie de curafutura – CSS, Helsana, Sanitas, KPT – ainsi que SWICA, soutenus par les assureurs de l’assurance-accident, l’assurance-militaire et de l’assurance-invalidité (CTM), ont remis la version finale du TARDOC à l’organisation des tarifs médicaux ambulatoires (OTMA). Le tarif à la prestation TARDOC devra ensuite être remis au Conseil fédéral pour approbation – comme prévu selon la convention additionnelle en même temps que les les forfaits ambulatoires – en tant que demande d’approbation séparée au plus tard durant le deuxième semestre 2023. Actuellement, des principes de tarification sont élaborés en commun au sein de l’OTMA en vue d’une coordination du TARDOC et des forfaits ambulatoires, afin que les deux structures tarifaires puissent être appliquées à l’avenir de manière harmonisée.
Version finale intégrant les exigences du Conseil fédéral
La version finale du TARDOC contient toutes les adapations que le Conseil fédéral avaient demandées lors de son examen du tarif le 3 juin 2022. Le Conseil fédéral avait alors constaté que le TARDOC pouvait en principe être approuvé, mais avait posé des conditions supplémentaires concernant la neutralité des coûts et le développement continu.
C’est pourquoi la version finale du TARDOC comprend premièrement un concept de neutralité des coûts encore plus strict. Le corridor de neutralité des coûts a été réduit: la limite supérieure pour l’évolution des coûts dans les trois années suivant l’entrée en vigueur s’élève désormais à maximum +2% par an. Deuxièmement, la nouvelle version comprend les concepts exigés par le Conseil fédéral, qui décrivent en détail le développement du TARDOC après son entrée en vigueur. Le TARDOC doit entrer en vigueur au 1er janvier 2025, remplaçant ainsi le TARMED, obsolète depuis longtemps.
| Améliorations et avantages du TARDOC par rapport au TARMED: • Nette augmentation de l’adéquation de la structure tarifaire à la prestation individuelle. • Mise à jour des paramètres du modèle de tarification: les paramètres nécessaires au calcul des points tarifaires proviennent de statistiques et d’enquêtes ou d’hypothèses fondées sur l’état actuel des connaissances. • Mise à jour des règles d’application et de décompte de la structure tarifaire: une application uniforme est garantie, elle fixe des incitatifs pour fournir efficacement les prestations et évite les décomptes abusifs. • curafutura et FMH ont convenu de manière contraignante d’un concept de neutralité des coûts afin de répondre aux directives de l’art. 59c al. 1 let. c OAMal relatives à la phase d’introduction de trois années. • La convention de base LAMal renégociée en constitue le fondement. |
127 ratings d’études communs réalisés durant la première année de la plateforme OLU
De plus en plus d’assureurs-maladie se coordonnent dans le domaine de l’utilisation hors étiquette des médicaments (off-label use) grâce à une plateforme sur laquelle des ratings d’études sont élaborés en commun. Un an après la mise en service de cette plateforme, curafutura tire un bilan positif. Depuis lors, cinq assureurs se sont joints aux cinq membres fondateurs ; ces dix membres de la plateforme OLU représentent aujourd’hui 83 % des assurés en Suisse. En outre, 127 ratings d’études ont pu être réalisés jusqu’à présent. Ceux-ci aident les médecins-conseil à évaluer les garanties de prise en charge des coûts pour les médicaments qui ne sont pas rem-boursés d’office. Les médecins-conseils bénéficient ainsi d’une base commune pour leurs déci-sions.
De plus en plus d’assureurs se rallient à une solution innovante dans le domaine de l’utilisation hors étiquette de médicaments. Son but est de soutenir les médecins-conseil à évaluer les de-mandes de remboursement. Pour ce faire, la plateforme OLU propose des ratings d’études scientifiques largement étayées pour le traitement des demandes conformément à l’art. 71a-d OAMal. Outre les médecins-conseil de CSS, Helsana, Sanitas, KPT et SWICA, ceux de Concordia, Groupe Mutuel, Visana, Sympany et Atupri ont également rejoint la plate-forme. Les 10 assu-reurs affiliés représentent 83 % des assurés dans le domaine de l’assurance obligatoire des soins. De plus, la plateforme est ouverte à d’autres assureurs qui souhaiteraient s’y joindre.
Classification des ratings de A à D
La plateforme OLU pour l’utilisation hors étiquette des médicaments a été mise en service il y a un an. Entretemps, plus de 120 ratings d’études communs ont été réalisés et sont accessibles sur la plateforme numérique. Ces ratings d’études scientifiquement fondées et largement étayées se répartissent en 4 catégories allant de A à D (D signifiant un refus). Ils aident les mé-decins-conseil à évaluer les demandes individuelles de remboursement pour des traitements médicamenteux dans le cadre de l’art. 71a-d OAMal.
La plateforme contient les études cliniques publiées sur les principes actifs avec l’évaluation du bénéfice et la documentation correspondante dans le contexte clinique. La méthode choisie par les médecins-conseil impliqués garantit que l’évaluation du bénéfice clinique d’une subs-tance active est toujours effectuée dans un même contexte et sur une même base scientifique. L’état des études est ainsi équilibré et objectif.
Un bénéfice pour tous les acteurs
«Dans l’ensemble, il s’agit d’une situation gagnant-gagnant pour tous les acteurs», déclare Pius Zängerle, directeur de curafutura. Le patient a l’assurance que sa demande individuelle est ba-sée sur des ratings d’études élaborés de manière commune, coordonnée et scientifiquement fondés. Le travail des médecins-conseil est plus satisfaisant, car les connaissances développées sont constamment enrichies, ce qui permet un travail plus efficace. Les payeurs de primes et les patients ont la garantie que les assureurs se basent sur des fondements scientifiques, dans le respect des bases légales de l’art. 71a-d OAMal et en tenant compte des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité.
| Utilisation hors étiquette des médicaments (off-label use) L’article 71a-d OAMal règle le remboursement au titre de l’assurance de base (AOS) de médi-caments pour des thérapies hors étiquette au cas par cas. L’utilisation hors étiquette vise principalement à garantir l’accès aux médicaments qui ne sont pas admis ou qui ne figurent pas sur la liste des spécialités (LS) et qui sont destinés à traiter des maladies graves ou suscep-tibles d’être mortelles et des problèmes de santé chroniques. Il s’agit de médicaments qui sont remboursés au titre de l’AOS dans les cas suivants: • Le médicament figure dans la LS, mais l’utilisation du médicament est en dehors de l’information professionnelle approuvée par Swissmedic. • Le médicament ne figure pas dans la LS, mais est autorisé par Swissmedic. • Le médicament n’est pas autorisé par Swissmedic, mais il peut être importé depuis un pays ayant instauré un système équivalent d’autorisation de mise sur le marché reconnu par Swissmedic et il y est autorisé pour l’indication correspondante. Les ratings d’études enregistrés sur la plateforme OLU comprennent l’évaluation d’un médicament particulier qui doit être utilisé dans le domaine de l’utilisation hors étiquette. Le rating est indiqué par les lettres A à D – D signifiant un rejet. Ces dernières années, de plus en plus de patients ont profité de la possibilité d’une utilisation hors étiquette, en particulier dans le domaine des traitements anticancéreux. En 2019, 38’000 demandes ont été traitées. Pour 2022, le nombre de demandes est estimé à 50’000. Au cours des dernières années, environ 80 % des demandes ont été acceptées et 20 % ont été refusées. Les médecins-conseil ont différentes spécialisations médicales. Ils ont pour mission de procéder à une évaluation de manière impartiale, neutre et sur la base de l’art. 71a-d OAMal, en te-nant compte des ratings d’études. Ils transmettent leur recommandation à leur assureur. Chaque cas fait l’objet d’une évaluation détaillée. Les questions qui se posent sont par exemple les suivantes: les conditions sont-elles remplies? Quelle est la population de l’étude? Quels ont été les traitements préalables du patient et quelles sont les chances d’un succès thérapeutique significatif (base du rating de l’étude). |
Une décision perspicace, puisque le nouveau tarif médical est prêt
Le tarif médical TARMED obsolète arrive en fin de course. C’est aussi l’avis de la Commission de la santé du Conseil des États (CSSS-E). curafutura y voit une marque de confiance envers les nouvelles structures tarifaires et un message visant à éviter d’investir dans ce qui est dépassé. En effet, le calendrier pour le remplacement du TARMED est fixé. Il est temps que le tarif médical soit à nouveau approprié et en adéquation avec son temps.
Conformément à la loi fédérale sur l’assurance-maladie, il appartient aux partenaires tarifaires de négocier les tarifs. La CSSS-E est du même avis. Elle refuse d’étendre la possibilité pour le Conseil fédéral d’intervenir dans le tarif TARMED. curafutura accueille cette décision avec satisfaction et considère qu’il s’agit d’un signe positif à l’égard du partenariat tarifaire. Il est désormais grand temps de mettre en œuvre les nouveaux tarifs pour le domaine médical ambulatoire. Le tarif à la prestation pour le domaine ambulatoire TARDOC sera bientôt finalisé et prêt à être remis au Conseil fédéral. curafutura se réfère à cet égard au calendrier défini avec tous les partenaires tarifaires siégeant dans l’Organisation tarifs médicaux ambulatoires (OTMA), avec pour objectif le remplacement de TARMED au plus tard au 1er janvier 2025.
curafutura salue également le fait que la CSSS-E s’oppose à des compétences subsidiaires supplémentaires pour les autorités fédérales et cantonales. La CSSS-E semble être consciente du risque que représente un pilotage trop fort des autorités et considère manifestement que les partenaires tarifaires sont ici aussi les mieux à même de développer des solutions dans ce domaine.
Laboratoires
Cependant, curafutura regrette que la CSSS-E rejette le changement de système proposé par le Conseil national concernant les laboratoires. Et ce d’autant plus que que les coûts des laboratoires ont récemment fortement augmenté. Nous continuerons à nous impliquer dans ce domaine afin que les coûts ne s’envolent pas.
curafutura attend maintenant la suite des débats lors de la session de printemps. L’objectif principal doit être d’éviter une réglementation étatique excessive et de mettre en œuvre de bonnes réformes telles que le TARDOC, qui endiguent la hausse des coûts sans affaiblir inutilement le partenariat tarifaire.
Le Conseil des États appuie sur l’accélérateur et va de l’avant avec le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS). Le projet peut ainsi aller dans l’élimination des divergences et – espérons-le – enfin bientôt entrer dans sa phase finale. Lorsque le financement uniforme sera adopté, une amélioration importante du système de santé sera accomplie, dont les payeurs de primes seront les premiers bénéficiaires.
Trois ans après le Conseil national, le Conseil des États a achevé l’examen de ce qui est probablement la plus grande réforme depuis l’entrée en vigueur de la LAMal, à savoir le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS). Le projet entre maintenant en phase d’élimination des divergences. curafutura, avec ses membres CSS, Helsana, Sanitas et KPT, joue depuis longtemps un rôle moteur dans ce dossier et se réjouit donc de l’étape franchie aujourd’hui. Et ce d’autant plus que le projet EFAS avait pu sembler piétiner ces derniers temps.
Le financement uniforme présente de nombreux avantages pour le système de santé. Les soins intégrés, entre autres, reçoivent un nouvel élan, ce qui est une bonne chose tant pour les patients que pour les payeurs de primes. Des études estiment que l’effet de réduction des coûts se situe entre 1 et 3 milliards de francs. Mais le système de santé devient également plus prévisible dans son ensemble, car les prestations sont fournies là où elles servent le mieux les payeurs de primes ou les patients du point de vue de la santé.
curafutura s’engage pour un projet allégé
Il reste cependant une ombre au tableau, car le projet approuvé par le Conseil des États prévoit que les cantons continuent à contrôler les factures dans le domaine stationnaire. Chaque prestation stationnaire est ainsi contrôlée deux fois. Cela complique le processus inutilement et gaspille des ressources, puisque le contrôle des factures est déjà le cœur de métier des assureurs. Par ailleurs, l’intégration des soins de longue durée dans EFAS n’est pas non plus dans l’intérêt des assurés. curafutura aurait préféré que les soins de longue durée soient introduits dans un deuxième temps, sur la base de fondements solides.
Dans l’ensemble, curafutura reste confiante quant au fait que le projet sera aménagé de manière encore plus efficace lors de l’élimination des divergences et continue à s’engager également en ce sens.
Les modèles de prix confidentiels ne freinent pas la hausse des coûts, bien au contraire
Parmi les 20 médicaments qui engendrent les plus fortes dépenses dans l’assurance de base (AOS), sept médicaments reposent sur un modèle de prix confidentiel. Cela signifie que seul leur prix public, ou prix vitrine, est connu. L’intransparence est ainsi largement répandue dans un domaine qui pousse les coûts à la hausse en raison de l’augmentation du nombre de médicaments onéreux. Les 20 médicaments engendrant les plus fortes dépenses génèrent en effet à eux seuls des coûts de 1,7 milliard de francs sur un an, soit un cinquième des coûts des médicaments. Au vu de cette situation, recourir davantage aux modèles de prix confidentiels, comme le souhaite le Conseil fédéral, semble discutable. curafutura propose une autre solution pour freiner les coûts avec l’introduction d’un modèle d’impact budgétaire.
Les dépenses annuelles de médicaments dans l’AOS s’élèvent à 8 milliards de francs par année. Ces dépenses sont tirées vers le haut par de nouveaux médicaments onéreux. C’est ce que montre une analyse présentée mercredi par curafutura devant la presse. Selon celle-ci, les 20 médicaments de la liste des spécialités (LS) engendrant les plus fortes dépenses ont généré à eux seuls des coûts de 1,7 milliard de francs sur les 12 derniers mois (octobre 2021 à septembre 2022). Cela représente un cinquième des dépenses de médicaments dans l’AOS. De plus, le poids de ces 20 médicaments sur la facture globale devrait encore augmenter. En effet, la croissance de leur chiffre d’affaires est de 13% par année, soit nettement plus que pour le reste des médicaments de la liste des spécialités (+5%).
Sept produits sur 20 avec des modèles de prix confidentiels
Parmi les 20 médicaments engendrant les plus fortes dépenses dans l’AOS se trouvent sept médicaments avec un modèle de prix confidentiel. C’est par exemple le cas du Trikafta ; le chiffre d’affaires de ce médicament utilisé pour traiter la mucoviscidose a plus que triplé en un an (+215%) – passant de 23 millions à 73 millions de francs. Actuellement, un traitement coûte environ 253’000 francs par patient et par an. Les six autres médicaments avec un modèle de prix confidentiel sont les suivants: Keytruda (cancer du poumon, mélanome), Darzalex (cancer de la moelle osseuse), Ocrevus (sclérose en plaques), Opdivo (différents cancers), Xtandi (cancer de la prostate) et Vyndaqel (psoriasis).
Les modèles de prix confidentiels font actuellement l’objet d’un débat en Suisse. Plusieurs acteurs du système de santé, dont curafutura, demandent davantage de transparence afin de pouvoir mieux évaluer la politique des prix. «Ce n’est que si les assureurs-maladie savent quel prix a été négocié entre l’OFSP et l’entreprise pharmaceutique qu’ils peuvent exercer une influence, tirer des conclusions et défendre les intérêts des assurés», déclare Pius Zängerle, directeur de curafutura. Roman Sonderegger, CEO de Helsana, ajoute: « Les prix confidentiels des médicaments n’ont pas d’effet modérateur sur les coûts, au contraire: ils entraînent des coûts supplémentaires ». curafutura – qui regroupe CSS, Helsana, Sanitas et KPT – critique donc l’approche du Conseil fédéral qui, dans le cadre de son deuxième volet de mesures pour freiner la hausse des coûts, souhaite recourir davantage à des modèles de prix confidentiels et continuer à affaiblir le principe de transparence. curafutura s’y oppose fermement.
Au lieu de modèles de prix confidentiels: le modèle d’impact budgétaire permet des économies concrètes
Au lieu de réduire encore davantage la transparence, il existerait déjà une solution concrète pour freiner les dépenses de médicaments. Il s’agit du modèle d’impact budgétaire, qui a été approuvé par le Parlement en 2020 avec l’adoption de la motion Dittli 19.3703. Ce modèle d’impact budgétaire prévoit une réduction automatique du prix d’un médicament en cas de dépassement d’un seuil de 20 millions de francs de chiffre d’affaires annuel.
curafutura a calculé le potentiel de réduction des coûts qui aurait pu être réalisé sur le médicament engendrant les plus fortes dépenses de l’AOS – Eylea – si le modèle d’impact budgétaire avait été appliqué dès 2014. Le modèle prévoit de répartir l’augmentation du chiffre d’affaires: la moitié reste au bénéfice de l’entreprise pharmaceutique tandis que l’autre moitié profite aux assurés via une réduction du prix du médicament. Le bilan est clair: rien que pour le médicament Eylea, les économies réalisées se seraient élevées à 174 millions de francs. Il est d’autant plus incompréhensible que la motion Dittli 19.3703 n’ait pas encore été mise en œuvre.
La Commission de la santé du Conseil national n’est pas convaincue par le deuxième volet de mesures visant à freiner la hausse des coûts. curafutura comprend cette prudence et ce scepticisme, car les mesures proposées par le Conseil fédéral n’atteignent pas leur objectif déclaré de maîtrise des coûts et alourdiraient encore davantage une réglementation déjà trop complexe.
La Commission de la santé du Conseil national (CSSS-N) demande à l’administration fédérale de reconsidérer son approche concernant les réseaux de soins coordonnés et d’organiser un table ronde afin de tenir compte des critiques des acteurs du système de santé. curafutura salue cette décision, car l’incompréhension aurait été grande si ces critiques avaient été ignorées.
«Nous sommes convaincus qu’il n’est pas nécessaire de réglementer un domaine qui fonctionne déjà très bien, étant donné que les réseaux de soins liés aux modèles alternatifs d’assurance se développent continuellement depuis des années», déclare Pius Zängerle, directeur de curafutura. En outre, le meilleur moyen de renforcer les soins coordonnés passe par la mise en œuvre de la réforme du financement uniforme de l’ambulatoire et du stationnaire (EFAS). Cette réforme vient de franchir une étape importante, puisque la Commission de la santé du Conseil des États (CSSS-E) s’est penchée sur le sujet en vue d’un traitement au plénum lors de la session d’hiver 2022. EFAS augmentera les économies réalisées grâce aux réseaux de soins ainsi que les rabais correspondants sur les primes, ce qui incitera davantage d’assurés à opter pour de tels modèles.
Intermédiaires
Par ailleurs, curafutura salue la décision de la CSSS-N concernant la réglementation de l’activité d’intermédiaire. La CSSS-N souhaite maintenir sur plusieurs points une différenciation justifiée entre les intermédiaires externes et les employés d’un assureur.
En effet, concernant la limitation des commissions, une distinction est opérée à bon escient. Les collaborateurs des assureurs sont des employés. Il n’est donc pas possible de leur appliquer les mêmes régimes de commission que ceux dont bénéficient les intermédiaires externes pour chaque contrat conclu. En outre, les employés des assureurs remplissent différentes tâches et ne sont pas seulement chargés d’activités de vente.
La Commission de la santé du Conseil des États (CSSS-E) a donné son accord de principe au financement uniforme de l’ambulatoire et du stationnaire (EFAS). En soi, ce signal est certes positif et important. Mais dans le même temps, la CSSS-E instaure des doublons inutiles. Ainsi, les cantons devraient obtenir accés aux données de facturation des assureurs. Cela va fondamentalement à l’encontre de l’idée d’EFAS. Par ailleurs, l’intégration des soins de longue durée n’est pas non plus adéquate. Cependant, curafutura et santésuisse estiment qu’il est capital de faire avancer EFAS et de s’assurer, grâce à ce projet essentiel conçu de manière simple, que le système de santé gagne en efficacité et que les coûts soient durablement réduits.
Hier, la CSSS-E est allée de l’avant sur le dossier du financement uniforme EFAS, ce qui est en soi positif. Toutefois, les décisions prises sont en partie contraires aux objectifs premiers poursuivis par le financement uniforme, par exemple en ce qui concerne le contrôle des factures et les soins de longue durée. curafutura et santésuisse regrettent ainsi la décision concernant l’accès des cantons aux données de facturation des assureurs. Pour les assureurs-maladie, la question est limpide: le contrôle des factures est l’une de leurs compétences centrales. Grâce au contrôle des factures, les assureurs dans leur ensemble permettent de réduire les dépenses de 3,5 milliards de francs, soit environ 10% d’économies sur les primes pour les assurés. Le fait que les cantons puissent consulter les factures individuelles, voire qu’ils veuillent les contrôler à double, est inefficace, disproportionné et va à l’encontre du travail des assureurs.
Autre bémol: la CSSS-E est favorable à l’intégration des soins de longue durée à EFAS. Cela modifie les conditions-cadre, car ce domaine serait intégré alors que les bases de données ne sont pas encore disponibles. curafutura et santésuisse considèrent qu’il est plus judicieux d’intégrer à EFAS d’abord les soins aigus et de discuter ensuite de l’intégration de soins de longue durée lorsque les bases de données correspondantes seront disponibles. Les assureurs sont disposés à mener en priorité les discussions requises à cet égard afin que cette réforme essentielle puisse enfin être mise en œuvre.
L’objectif majeur d’EFAS est d’éliminer les incitatifs erronés du système et de garantir une plus grande efficacité et qualité. EFAS permet de rendre socialement acceptable le transfert du domaine stationnaire vers le domaine ambulatoire moins onéreux. La réforme donne un élan supplémentaire aux soins intégrés en renforçant l’attrait des modèles d’assurance alternatifs qui permettent de réduire encore les primes correspondantes. Il appartient au Parlement de garder cet objectif en tête s’il entend faire en sorte que les coûts restent supportables à long terme.