Le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires, abrégé EFAS, est l’une des réformes les plus complètes et les plus importantes qu’ait connues le système de santé suisse depuis l’introduction de la LAMal. Voilà 14 ans que le projet est débattu au Parlement, et lors de la session d’automne 2023, il sera soumis au Conseil national pour l’élimination des divergences. Une vaste alliance composée de représentants du secteur de la santé exprime son soutien à EFAS et est favorable à ce que les soins y soient intégrés. L’objectif est d’adopter une solution capable d’obtenir la majorité et ainsi de mettre en œuvre la réforme rapidement dans le domaine des soins aigus pour commencer.

EFAS remédie aux incitations inopportunes dans les soins aigus et permet une plus grande efficacité, un transfert judicieux du stationnaire vers l’ambulatoire ainsi que la promotion des soins intégrés. La plupart des intervenants du système de santé sont d’accord à ce sujet. L’alliance qui se mobilise en faveur d’EFAS ne cesse de gagner en ampleur. En plus des associations du domaine des soins (ARTISET avec CURAVIVA, Aide et soins à domicile Suisse, l’ASPS et senesuisse), quatre associations majeures ont rejoint l’alliance: economiesuisse, scienceindustries, SW!SS REHA ainsi que la Fédération suisse des médecins psychiatres-psychothérapeutes (FMPP).

Oui à EFAS intégrant les soins – à des conditions claires

Quatre ans après son examen en première lecture d’EFAS, le Conseil national délibérera à nouveau sur le projet lors de la session d’automne 2023. Le Conseil des États avait décidé, lors de la session d’hiver 2022, d’intégrer les prestations de soins quatre ans après l’entrée en vigueur d’EFAS. La Commission de la santé du Conseil national (CSSS-N) s’est maintenant elle aussi prononcée en faveur de cette intégration. Toutefois, elle veut que cela se fasse de façon souple et à des conditions claires.

L’alliance EFAS soutient la décision de la CSSS-N en charge de l’examen préalable. La principale condition est que la transparence nécessaire soit établie au sujet des coûts obligatoirement à charge de l’AOS et, dans le même temps, que les prestations de soins soient clairement délimitées par rapport à celles d’assistance. Les bases du calcul des effets de l’intégration des soins sur les primes seront ainsi posées. En fin de compte, il ne doit pas y avoir de report des coûts sur les assurés. En revanche, la condition décidée par la commission en charge de l’examen préalable, selon laquelle il faut entièrement mettre en œuvre l’initiative populaire «Pour des soins infirmiers forts (initiative sur les soins infirmiers)» avant d’intégrer les soins, vient ajouter un obstacle qui pose problème sur le plan juridique.

Avec EFAS, le fait que les factures soient uniquement vérifiées et remboursées par les assureurs-maladie entraînera une uniformisation et une simplification du système de financement actuel. La position de la CSSS-N, selon laquelle la vérification des factures doit exclusivement être l’affaire des assureurs, est donc soutenue. Afin d’éliminer, en cas de changement de système, les processus de traitement actuellement à double, il faudrait systématiquement que seuls les assureurs aient accès aux factures originales.

Pour des raisons ayant trait à la protection des données également, il est délicat de mettre à la disposition de plusieurs instances les données personnelles sensibles des personnes assurées sous une forme non anonymisée. Les cantons en tant qu’acteurs importants doivent et peuvent garantir le controlling des prestations par un reporting direct et des données statistiques, selon la pratique actuelle.

Les partenaires de l’alliance continuent de s’engager pour un compromis typiquement helvétique, sans lequel une réforme aussi ambitieuse qu’EFAS ne pourra pas aboutir. Ils lancent un appel au Parlement et à l’ensemble des intervenants concernés pour qu’ils soutiennent la solution viable d’une réforme du système désormais aboutie, et pour qu’ils cessent de la retarder, voire de compromettre, à coups de nouvelles revendications inabouties. EFAS permettra d’éliminer enfin un effet pernicieux du système de santé suisse et de financer d’un seul tenant toutes les prestations médicales et de soins, qu’elles soient dispensées en ambulatoire ou en milieu hospitalier.

Informations sur EFAS:

https://www.pro-efas.ch/fr/

Renseignements:

A long terme, un débat sur l’étendue et l’élargissement continu du catalogue de prestations de l’assurance de base est indispensable

«Le temps du diagnostic est révolu, il faut maintenant passer à la la thérapie du système de santé», a souligné le président de curafutura, Konrad Graber, ce mardi lors de la conférence de presse annuelle. Les mesures efficaces sont connues: premièrement le financement uniforme EFAS, deuxièmement la révision du tarif médical et troisièmement, l’utilisation accrue de génériques. curafutura demande aux politiques de prendre leurs responsabilités et de mettre en œuvre rapidement ces trois réformes, qui représentent ensemble un potentiel d’économies de plusieurs milliards de francs. En outre, un débat sur l’étendue du catalogue de prestations de l’assurance de base est nécessaire à long terme, car celui-ci n’a cessé d’être élargi depuis l’entrée en vigueur de la LAMal, ce qui entraîne une forte augmentation des coûts.

«L’évolution des coûts dans l’assurance de base est actuellement préoccupante», a affirmé le directeur de curafutura, Pius Zängerle. Au cours des douze derniers mois, pratiquement tous les groupes de coûts affichent une hausse importante. Face à cette évolution, curafutura exhorte les responsables politiques à agir et à mettre en œuvre de façon prioritaire les trois grandes réformes du système de santé. Sans elles, les nouvelles idées auront tendance à échouer, car ces réformes constituent le fondement du système de santé et permettent d’éliminer les principales mauvaises incitations.

«Il est tout à fait possible de réformer et d’améliorer le système de santé, mais cela nécessite que tous les échelons politiques prennent leurs responsabilités», a souligné le président de curafutura, Konrad Graber. Tout d’abord, le Parlement peut adopter la réforme du financement uniforme de l’ambulatoire et du stationnaire EFAS d’ici fin 2023. Cela fait 14 ans qu’il est question d’EFAS, dont le potentiel d’économies est estimé de 1 à 3 milliards de francs.

Deuxièmement, le Conseil fédéral a la compétence d’approuver les nouveaux tarifs médicaux ambulatoires et de remplacer ainsi le TARMED. La demande d’approbation du TARDOC sera soumise au Conseil fédéral d’ici fin 2023. Grâce à son concept strict de neutralité des coûts, le TARDOC permet des économies à hauteur de 600 millions de francs dans les trois années suivant son entrée en vigueur.

Pour finir, curafutura demande au Conseil fédéral et au Département fédéral de l’intérieur à faire entrer en vigueur pour le 1er janvier 2024 la révision des marges de distribution pour les médicaments. Le système actuel génère pour les médecins et les pharmaciens des incitations à remettre les médicaments originaux en lieu et place de génériques meilleur marché. La réforme, dont le Conseil fédéral avait été chargé en 2009 dans le cadre d’une motion, permet d’économiser plusieurs centaines de millions de francs par an grâce à la substitution plus fréquente de médicaments originaux par des génériques.

À long terme: débat sur le catalogue des prestations

«À côté de ces trois réformes, qui peuvent être adoptées rapidement, un débat sur le catalogue des prestations de l’assurance de base sera également nécessaire à long terme», a déclaré Andreas Schönenberger, CEO de Sanitas. Le catalogue des prestations a été constamment élargi depuis l’entrée en vigueur de la LAMal. Cette extension des prestations prises en charge contribue à la hausse des coûts. «Il n’est pas acceptable que les politiques commandent constamment de nouvelles prestations et qu’ils se plaignent ensuite des surcoûts ainsi engendrés. »

Les coûts liés à notre système de santé évoluent dans la mauvaise direction. Une forte hausse se dessine au deuxième trimestre également, à quelques exceptions près. L’automne s’annonce donc rigoureux au niveau des primes.

De juillet 2022 à juin 2023, chaque personne assurée en Suisse a bénéficié en moyenne pour 4447 francs de prestations à charge de l’assurance obligatoire des soins. Cela correspond à une hausse de 4,2% par rapport à la même période l’année précédente (de juillet 2021 à juin 2022). À cet égard, la physiothérapie (6%), le domaine hospitalier stationnaire (5,4%), les services d’aide et de soins à domicile (5,4%), les EMS (5%) et les pharmacies (4,6%)  – donc les médicaments – affichent une hausse supérieure à la moyenne.

Cette évolution est de mauvaise augure pour cet automne, lorsqu’il faudra communiquer les nouvelles primes d’assurance. «De nombreux éléments indiquent qu’il y aura une hausse des primes d’une ampleur rarement vue», affirme Pius Zängerle, directeur de curafutura. L’année passée déjà, le Conseil fédéral avait été dans l’obligation de communiquer une hausse des primes de 6,6%. Voilà qui tendrait à faire oublier les quatre années précédentes, au cours desquelles les hausses de prime effectives ont été de 1,0% en 2019, de 0,1% en 2020, de 0,3% en 2021 et de -0,7% en 2022, ce qui a contribué à stabiliser la situation. Les assureurs font tout leur possible pour contenir la hausse des primes. Leur motivation est de ne pas devoir soumettre pour approbation des primes plus élevées, dans le but d’attirer le plus de nouveaux assurés ou de garder leur clientèle. Toutefois, les primes doivent couvrir les coûts. Ce qui, pour l’instant, ne semble pas être le cas.

Pour curafutura, l’association des quatre assureurs CSS, Helsana, Sanitas et KPT, les grandes réformes sont le meilleur moyen de garder la maîtrise des coûts en éliminant les incitatifs erronés du système: parmi elles, citons le tarif médical ambulatoire, le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS) et la révision des marges des pharmaciens pour la remise de génériques. curafutura s’engage également en faveur d’une intervention tarifaire pour la physiothérapie, «car certaines positions tarifaires favorisent un décompte injuste», précise Pius Zängerle.

Parmi les hausses, relevons celle des traitements ambulatoires dans les cabinets médicaux, qui de juillet 2022 à juin 2023 est en hausse de 2,7%, et celle des traitements hospitaliers en ambulatoire, qui a augmenté de 2,6%. Ces deux groupes de coûts sont donc dans les limites acceptées par l’Office fédéral de la santé publique. Seuls les laboratoires sont en recul, à -9,2%. Cette évolution est le résultat de la baisse des tarifs de laboratoire de 10% ordonnée par le DFI en 2022. Cette révision avait été justifiée notamment par les tarifs de laboratoire dans les cabinets médicaux, qui, d’après le Surveillant des prix, étaient en moyenne 4,5 fois supérieurs à ceux pratiqués dans des pays comparables. Voilà qui prouve que le potentiel d’économie sur les prix administrés (p. ex. laboratoire, pharmacie, LiMA) doit être mis à profit au fur et à mesure et de manière récurrente afin d’atténuer la hausse des coûts.

curafutura propose que le réexamen des prix se fasse chaque année pour les médicaments les plus vendus

Le réexamen triennal des médicaments devrait générer des économies de près de 150 millions de francs pour l’année 2023, selon une nouvelle analyse réalisée par curafutura. Cependant, le potentiel de cette mesure est loin d’être entièrement exploité. curafutura pose par conséquent une nouvelle nouvelle revendication afin que le contrôle des prix se fasse plus souvent. Concrètement, nous demandons que les médicaments ayant un chiffre d’affaires d’au moins 10 millions de francs fassent l’objet d’un réexamen non pas triennal, mais annuel. Avec cette mesure, des économies supplémentaires de près de 100 millions de francs pourraient être réalisées en 2023. Ce sont les payeurs de primes qui en profiteraient.

 Parmi les différentes mesures concernant les prix des médicaments, le réexamen triennal est celle qui contribue le plus à freiner la hausse des coûts. Selon les calculs de curafutura, le réexamen triennal des prix des médicaments générera, pour l’année 2023, des économies de près de 150 millions de francs.

Des économies particulièrement importantes sont attendues pour le Remicade. Ce médicament appartenant au groupe des immunosuppresseurs devrait voir son prix diminuer de 32% en 2023. Cette baisse entraînera des économies durables de 27,9 millions de francs par an. Autre exemple, le médicament Humira, qui fait également partie du groupe des immunosuppresseurs: son prix devrait baisser de 23%, conduisant à des économies de 26,3 millions de francs par an.

Néanmoins, le potentiel est loin d’être entièrement épuisé. Si le réexamen des prix de tous les médicaments était effectué chaque année – au lieu de tous les trois ans – les économies seraient nettement plus élevées.

Réexamen annuel à partir d’un chiffre d’affaires de 10 millions de francs

Les demandes visant à accélérer le rythme du réexamen des prix des médicaments et à passer à un réexamen annuel plutôt que triennal sont restées lettre morte jusqu’à présent, notamment en raison de la charge de travail supplémentaire que cela représenterait pour l’administration. curafutura propose donc aujourd’hui une solution intermédiaire avec un réexamen annuel uniquemenrt pour les médicaments dont les ventes atteignent au moins 10 millions de francs par an. Il s’agirait de 200 produits sur un total de 3000 médicaments. Ce réexamen annuel pour les médicaments ayant les chiffres d’affaires les plus importants permettrait, pour la seule année 2023, d’économiser près de 100 millions de francs supplémentaires.

Cette requête a été intégrée au message concernant la modification de la loi sur l’assurance-maladie et le 2e volet de mesures visant à maîtriser les coûts. Ce volet prévoit un réexamen différencié des critères EAE  prévus à l’article 32 LAMal. Selon celui-ci, le Conseil fédéral est habilité à déterminer comment et quand le réexamen périodique des prestations doit être effectué selon les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (EAE).

« Nous défendons cette mesure, car son effet sur la maîtrise des coûts serait considérable », souligne Pius Zängerle, directeur de curafutura. Il ajoute qu’il est important, pour les assurés, de payer leurs médicaments à un prix économique, comme la loi le stipule depuis très longtemps déjà. curafutura estime qu’il ne faut pas céder sur ce thème. «Il suffit déjà d’observer le grand impact de l’examen triennal sur les prix des médicaments», affirme Pius Zängerle. « Nous devons donc mieux exploiter ce potentiel ».

Objectif du réexamen triennal: vérifier et adapter les prix des médicaments

L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) effectue chaque année l’examen triennal par tranches. Cet examen sert à vérifier régulièrement les prix des médicaments et à les adapter le cas échéant.

Ce processus permet de garantir que les critères d’admission suivants sont constamment remplis. Les médicaments doivent être efficaces, adéquats et économiques. Les médicaments qui sont pris en charge par l’assurance obligatoire des soins sont vérifiés régulièrement. Tous les médicaments ne sont pas examinés en une fois, mais à tour de rôle, à raison d’un tiers des groupes thérapeutiques à chaque fois.

La tranche 2023 concerne des médicaments représentant environ la moitié des dépenses de médicaments dans l’assurance de base. La difficulté actuelle réside dans le fait que, souvent, le tour de certains médicaments ne vient pas, alors qu’ils devraient normalement être véri-fiés. Il s’agit de produits qui, à cause de réglementations exceptionnelles, échappent à l’examen systématique parce que les indications ou les limitations changent. curafutura de-mande que les règles soient adaptées pour que tous les médicaments dont c’est le tour d’être examinés le soient effectivement.

curafutura procède chaque année à une estimation du potentiel d’économies de la tranche de médicaments à examiner et la communique à l’OFSP comme élément de référence.

Le concept de neutralité des coûts du TARDOC garantit une évolution des coûts inférieure à la moyenne et soulage durablement les payeurs de primes

 curafutura a analysé l’impact qu’aura le nouveau tarif médical TARDOC sur l’évolution des coûts de la santé. Les payeurs de primes seront considérablement soulagés grâce à un plafond de coûts contraignant. L’analyse montre que sur une phase de neutralité des coûts de trois ans, les économies se montent à 600 millions de francs – récurrentes chaque année. TARDOC peut donc apporter une contribution importante à la maîtrise des coûts. Cela est d’autant plus nécessaire après la hausse marquée des primes en 2023 et au vu de la forte évolution actuelle des coûts.

 Le nouveau tarif médical ambulatoire TARDOC contribue de manière significative à la maîtrise des coûts. Le concept de neutralité des coûts (lien) fait partie intégrante du nouveau tarif médical TARDOC. Il a été convenu contractuellement entre les partenaires tarifaires et permet de contrôler les coûts après l’entrée en vigueur du tarif TARDOC, qui doit remplacer le TARMED. L’élément central du concept de neutralité des coûts est la définition d’un corridor contraignant pour l’évolution des coûts par rapport à l’année précédant le changement de tarif. La limite inférieure du corridor est de -1% par an (baisse des coûts) et la limite supérieure de +2% par an (hausse des coûts). Toutes les prestations facturées via TARDOC y sont incluses.

Cela signifie que si les coûts évoluent en dehors de ce corridor, des mécanismes de correction tarifaire et de compensation sont déclenchés afin de ramener les coûts dans le corridor. En revanche, si les coûts évoluent à l’intérieur du corridor (entre -1% et +2%), aucune correction n’est nécessaire.

Un potentiel d’économies d’au moins 187 millions de francs en un an

A titre d’illustration, curafutura présente aujourd’hui une analyse basée sur les dernières données relatives à l’évolution des coûts en 2022. Cette analyse montre comment les coûts auraient évolué si le nouveau tarif médical TARDOC était déjà en vigueur et donc si son le concept de neutralité des coûts était déjà appliqué.

Les coûts ambulatoires ont augmenté de 3,5% en 2022 (lien). Comme cette évolution des coûts se situe en dehors du corridor de neutralité des coûts (trop élevé), le TARDOC aurait déclenché des mesures de correction tarifaire et de compensation afin de repasser sous la limite supérieure de +2%. De cette manière, on aurait économisé 1,5% de points de pourcentage, ce qui correspond à 187 millions de francs d’économies en une seule année.

Économies annuelles récurrentes de 600 millions de francs au bout de trois ans

Le concept de neutralité des coûts ne s’applique pas seulement pendant une année: la phase de neutralité des coûts dure au moins trois ans après l’entrée en vigueur du tarif. Le Conseil fédéral peut en outre décider de prolonger cette phase si les conditions qu’il a fixées ne sont pas encore remplies et un monitoring à long terme a été convenu. Lorsque l’on calcule l’impact du TARDOC sur l’évolution des coûts de la santé, il faut donc se baser sur la durée minimale de la phase de neutralité des coûts, c’est-à-dire trois ans.

Sur une phase de neutralité des coûts de trois ans, les économies atteindront 600 millions de francs si la croissance dans le secteur ambulatoire reste de 3,5% par année. Cette hypothèse de croissance est modeste, étant donné que le volume du secteur ambulatoire a augmenté de plus de 4% au cours des années « normales » (à l’exception des années Covid par exemple). Si c’était également le cas dans les années à venir, les économies seraient encore plus élevées que 600 millions de francs.

Le TARDOC jouera un rôle central de stabilisateur des coûts de l’assurance de base

Avec son concept de neutralité des coûts, le TARDOC apporte donc dans le domaine ambulatoire – en plus de l’objectif principal de la révision attendue du tarif médical – une prévisibilité et un frein aux coûts pour plusieurs années. « Après l’augmentation des primes en 2023 et au vu de l’évolution actuelle des coûts, il s’agit là d’une nouvelle bienvenue », déclare Pius Zängerle, directeur de curafutura.

Le TARDOC joue aussi un rôle de frein pour les coûts globaux de l’assurance de base (AOS). En effet, le tarif médical est de loin le tarif le plus important de l’AOS : il représente un tiers des dépenses de l’AOS, soit environ 13 milliards de francs par an. La maîtrise des coûts apportée par un tarif actualisé sur le plan médical et économique a donc une influence considérable sur les coûts globaux de l’AOS et donc sur les primes des assurés.

Neutralité des coûts: les exigences doivent être les mêmes pour tous

curafutura attend avec intérêt le concept de neutralité des coûts des forfaits ambulatoires. Dans ce contexte, il sera important que le Conseil fédéral pose les mêmes exigences aux deux projets et qu’il les évalue selon les mêmes critères. Cela permettra d’éviter une situation où l’on ferait des économies d’un côté tout en dépensant trop de moyens financiers de l’autre. Tous les documents relatifs aux futurs tarifs médicaux doivent être transmis à l’Organisation pour les tarifs médicaux ambulatoires (OTMA) jusqu’au 30 juin 2023.

Fonctionnement du concept de neutralité des coûts

L’exigence de neutralité des coûts découle de l’art. 59c, al. 1, let. c, de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) : « un changement de modèle tarifaire ne doit pas entraîner de coûts supplémentaires ». L’objectif de cette disposition est que le passage de l’ancien tarif au nouveau tarif n’entraîne pas une augmentation artificielle des coûts qui serait uniquement due au changement de tarif.
curafutura publie le concept de neutralité des coûts du TARDOC afin d’apporter de la transpa-rence dans ce débat (lien). Le concept repose sur les bases économiques et techniques suivantes :
1) La combinaison des effets de prix et de quantité est pleinement prise en compte.
2) L’évolution des coûts est observée sur une période définie.
3) Les coûts supplémentaires ou moindres qui apparaissent dans d’autres tarifs sont pris en compte.
4) Les chocs exogènes, les interventions politiques ou les changements de structure et de prix dans d’autres tarifs ne doivent pas être imputés au changement de modèle tarifaire.
Le comité directeur de curafutura a élu l’ancien conseiller aux États Konrad Graber (Centre/LU) nouveau président de curafutura. Il prendra ses fonctions le 1er juin 2023 et succèdera au conseiller aux États Josef Dittli (PLR/UR). Le comité directeur se réjouit d’avoir trouvé en la personne de Konrad Graber une personnalité expérimentée qui connaît parfaitement les défis de la politique de la santé. L’élection de Konrad Graber coïncide avec le dixième anniversaire de curafutura ; le nouveau président possède les qualités requises pour poursuivre le travail accompli au cours de cette première décennie en vue d’améliorer le système de santé. En effet, il défend une perspective libérale mettant l’accent sur la collaboration entre les acteurs et un rapport équilibré entre l’évolution des coûts et la qualité des prestations.
Konrad Graber prendra ses fonctions en tant que président de curafutura le 1er juin prochain.

Konrad Graber est expert-comptable diplômé et économiste d’entreprise ESCEA. Jusqu’en 2020, il a exercé en tant que partenaire et membre du Conseil d’administration de la société de conseil BDO, et il a occupé le poste de président du Conseil d’administration d’Emmi de 2009 à avril 2023. Par ailleurs, il préside Swiss Orienteering (Fédération suisse de course d’orientation) et est membre du Conseil des hautes écoles de Suisse centrale.

Le Lucernois peut se prévaloir d’une longue carrière politique et d’une grande expérience ; il a notamment été conseiller aux États du canton de Lucerne de 2007 à 2019. Durant son mandat au niveau fédéral, Konrad Graber a montré son leadership et sa capacité à bâtir des ponts, notamment dans les domaines des finances, de la prévoyance vieillesse et de la politique de santé. En tant qu’ancien membre puis président (2015 – 2017) de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique ainsi qu’ancien membre du Conseil d’administration de la CSS (2001 – 2017), il connaît bien les dossiers complexes du système de santé. En outre, en tant qu’ancien membre de la Direction et du Conseil d’administration de BDO, il dispose une solide expérience dans les domaines de la stratégie et de la direction d’organisations à but non lucratif.

Jubilé: curafutura fête son dixième anniversaire

L’élection de Konrad Graber en tant que président coïncide avec le jubilé de curafutura. L’association fête cette année ses 10 ans d’existence. Thomas D. Szucs, président du Conseil d’administration d’Helsana et vice-président de curafutura, déclare: «Nous nous trouvons à un tournant de l’histoire du système de santé. En effet, de nombreuses réformes sont près d’aboutir. Grâce à son expertise, Konrad Graber sera à même de les faire avancer. Parmi elles, on trouve le financement uniforme (EFAS), la révision du tarif médical et les efforts pour une indemnisation juste des médicaments».

Konrad Graber dit: «Je suis honoré par l’élection du comité directeur et je me réjouis de ce nouveau défi. En tant que président, je me fixerai pour objectif de continuer à renforcer la position de curafutura en tant qu’acteur central du système de santé. Je m’engagerai également pour améliorer l’efficacité du système de santé et pour maintenir un équilibre entre une qualité élevée des prestations et une évolution raisonnable des coûts ».

Le comité remercie Josef Dittli pour le travail accompli

L’actuel président Josef Dittli transmettra le flambeau à Konrad Graber le 1er juin 2023. Le comité directeur remercie d’ores et déjà Josef Dittli pour son grand engagement et le travail accompli durant plus de cinq ans en tant que président de curafutura. Josef Dittli avait annoncé son départ en septembre 2022, lié au souhait de disposer de plus de temps pour son mandat de conseiller aux États (PLR/UR).

Durant son mandat de président de curafutura, plusieurs avancées décisives ont été réalisées. Toutes les grandes parties prenantes au sein du système de santé s’accordent désormais à reconnaître la réforme du financement uniforme des soins ambulatoires et stationnaires (EFAS) comme essentielle. Celle-ci a été adoptée en 2019 par le Conseil national et fin 2022 par le Conseil des États. Elle se trouve actuellement dans la phase d’élimination des divergences, de telle sorte qu’elle devrait pouvoir être achevée cette année. La révision du tarif médical est également sur le point d’aboutir: TARDOC et les forfaits ambulatoires seront soumis à l’approbation du Conseil fédéral au deuxième semestre 2023. Josef Dittli dit: «Je suis fier de la façon dont curafutura a évolué au cours de ces dix premières années, devenant un partenaire fiable et estimé au sein du système de santé suisse. Je transmets mes meilleurs vœux à l’association et je suis convaincu qu’elle continuera de jouer à l’avenir un rôle décisif en développant des solutions innovantes en faveur des assurés».

Le système de santé ne doit pas être complété par un nouveau type de réseaux de soins coordonnés. Il s’agit plutôt de revaloriser les modèles d’assurance alternatifs existants, qui sont aujourd’hui déjà performants. curafutura salue cette décision prudente de la Commission de la santé publique du Conseil national. La CSSS-N semble également consciente de la portée des décisions prises concernant le financement uniforme des prestations (EFAS) et cherche autant que possible des solutions viables à long terme. Cela va dans le bon sens, même si curafutura considère que le contrôle des factures incombe clairement aux assureurs et plaide pour la plus légère des variantes.

Ne pas modifier ce qui fonctionne bien, n’introduire des nouveautés que là où elles sont vraiment utiles et se donner le temps de la réflexion: c’est ainsi que l’on pourrait interpréter les décisions de la Commission de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) concernant le deuxième volet de mesures visant à freiner la hausse des coûts et le financement uniforme des prestations (EFAS). curafutura considère qu’il est positif d’assortir de conditions l’intégration des soins de longue durée dans le système de financement uniforme des prestations EFAS. En effet, sans transparence des coûts, l’intégration des soins de longue durée reste une boîte noire. Avec la transparence sur les coûts obligatoirement à charge de l’AOS, les soins pourront être intégrés de manière positive pour le système.

Les décisions prises en matière de contrôle des factures vont également dans la bonne direction. Ainsi, curafutura considère qu’il est essentiel que le contrôle des factures reste du ressort des assureurs et qu’il demeure leur cœur de métier. La proposition actuelle veut certes garantir aux cantons l’accès aux données du domaine hospitalier, mais il s’agit clairement d’éviter que des blocages ne surviennent sur le dos des patientes et des patients en raison du refus de prise en charge des coûts.

Le fait que la CSSS-N veuille examiner une nouvelle fois sa décision en toute sérénité et ne prendre une décision finale concernant EFAS que lors d’une prochaine séance témoigne de sa prudence. La commission semble consciente de la portée de sa décision. Pour curafutura, il s’agit toutefois d’une ombre au tableau, car le débat dure depuis longtemps et cette réforme importante doit enfin être menée à bon port.

Pas de réglementation supplémentaire inutile des réseaux

curafutura salue les décisions de la CSSS-N en lien avec le deuxième volet de mesures visant à freiner la hausse des coûts, en particulier concernant les réseaux de soins coordonnés. La commission s’oppose à la création d’une nouvelle catégorie de fournisseurs de prestations qui seraient chargés de gérer ces réseaux. Cette mesure n’aboutirait qu’à une lourdeur administrative, sans apporter aucun avantage supplémentaire. «Nous sommes convaincus qu’il n’est pas nécessaire de réglementer un domaine qui fonctionne déjà très bien, car les réseaux liés aux modèles alternatifs d’assurance se développent bien et de manière continue depuis des années», déclare Pius Zängerle, directeur de curafutura.

La CSSS-N a bien compris le succès et les avantages de la situation actuelle puisqu’elle demande, plutôt que de créer une nouvelle catégorie de fournisseurs de prestations, de faciliter le développement de modèles d’assurance alternatifs auxquels les assurés adhèrent volontairement (notamment en permettant la conclusion de contrats pluriannuels et un nouveau calcul des rabais sur les primes).

Les rhumatologues prescrivent plus souvent des biosimilaires que les gastroentérologues ou les dermatologues. Tel est le constat d’une étude mandatée par biosimilar.ch à l’OFAC et portant sur le comportement de prescription de l’adalimumab chez les patients qui commencent un traitement – aussi appelés patients naïfs dans la terminologie médicale. Les causes de ces différences parfois marquées sont difficiles à déterminer. En particulier pour les premiers traitements, des motifs d’ordre médical ne sauraient expliquer ces différences.

Dans l’ensemble, les biosimilaires affichent une croissance supérieure à la moyenne et se montant à +13% en 2022. Cette évolution est bénéfique pour freiner la hausse des coûts du système de santé suisse, car les biosimilaires ont une qualité et une efficacité équivalentes aux originaux, mais à un prix nettement inférieur. Toutefois, ce pas dans la bonne direction est loin de suffire: tant que les biosimilaires ne seront pas prescrits plus fréquemment, un énorme potentiel d’économies restera inexploité. Ainsi, près de 87 millions de francs continuent d’être dépensés inutilement – chaque année! Il est donc d’autant plus important d’éliminer rapidement l’incitatif financier erroné engendré par le système actuel de marges de distribution.

L’étude a porté sur les habitudes en matière de prescription de l’adalimumab par les rhumatologues, gastroentérologues et dermatologues en ce qui concerne l’utilisation de biosimilaires chez des patients qui commencent un traitement – aussi appelés patients naïfs dans la terminologie médicale. Les données concernant les prescriptions ont été analysées par la coopérative professionnelle des pharmaciens suisses, OFAC. Il s’avère que les rhumatologues sont exemplaires pour la prescription de biosimilaires: environ 68% des patients nouvellement traités à l’adalimumab ont reçu un biosimilaire en 2022, tendance à la hausse. En comparaison, le potentiel d’amélioration des gastroentérologues et dermatologues est encore significatif, avec respectivement 39% et 24% de biosimilaires prescrits pour les patients nouvellement traités. Les économies potentielles sont donc considérables.

Un potentiel d’économies inexploité toujours élevé

L’objectif doit être d’inciter davantage de spécialistes à suivre le mouvement. En effet, le potentiel d’économies représenté par les biosimilaires reste important. Comme le montre le baromètre des biosimilaires Suisse créé par biosimilar.ch, curafutura et Intergenerika, des coûts supplémentaires de 87 millions de francs ont grevé l’année dernière l’assurance de base obligatoire parce que les biosimilaires n’ont pas été prescrits de manière généralisée.

Néanmoins, en dépit de réticences persistantes, le marché des biosimilaires a augmenté de 30% en termes de volume. En 2022, 39 biosimilaires ont été commercialisés en Suisse, parmi lesquels les 7 biosimilaires de l’adalimumab, le médicament biologique le plus vendu, occupent une place notoire. Depuis novembre 2019, plusieurs millions de francs ont ainsi pu être économisés. Rien qu’en 2022, les économies ainsi réalisées en faveur de l’assurance de base obligatoire ont représenté plus de 10 millions de francs.

Toutefois, l’objectif d’une utilisation généralisée des biosimilaires est encore loin d’être atteint. Des différences notables dans le secteur hospitalier sont ainsi constatées. L’utilisation des biosimilaires de l’infliximab dans la région hospitalière de Berne/Soleure n’atteint par exemple même pas la moitié du niveau du Tessin ou de la Suisse romande.

La Confédération a les cartes en main

Des incitatifs erronés tels que le système actuel de marge de distribution des médicaments ont jusqu’à présent empêché une utilisation à plus large échelle des biosimilaires et des génériques. Le Département fédéral de l’intérieur l’a reconnu et propose, dans le cadre des modifications d’ordonnances actuellement prévues, que la marge soit identique pour des principes actifs identiques. Intergenerika et curafutura sont favorables à cette partie de la réforme, combinée à une révision du système de marges réclamée depuis longtemps afin d’éliminer les différences de marges entre les préparations originales et les biosimilaires ou génériques.

La mise en œuvre rapide d’un système de marges indépendantes du prix pour les mêmes principes actifs permettra d’éviter des coûts supplémentaires d’environ 1 milliard de francs d’ici 2030.

Le Conseil des États ne veut pas entendre parler d’une intervention directe du Conseil fédéral dans le tarif médical obsolète TARMED. C’est un engagement pour l’avenir des nouvelles structures tarifaires ambulatoires, notamment du TARDOC. Mais dans le même temps, le Conseil des États élargit la marge de manœuvre de la Confédération et des cantons dans le domaine des tarifs ambulatoires. Il s’agit d’une charge bureaucratique supplémentaire inutile qui affaiblit le partenariat tarifaire. En revanche, curafutura salue les décisions claires du Conseil des États contre une surréglementation des réserves. Il a notamment décidé de ne pas fixer de plafond maximal. Cela aurait inévitablement entraîné un effet yo-yo sur les primes.

Les négociations tarifaires incombent aux partenaires tarifaires. C’est ce que prévoit la loi fédérale sur l’assurance-maladie. Pour curafutura, il est donc incompréhensible que le Conseil des États veuille maintenant doter la Confédération et les cantons de compétences supplémentaires dans le domaine des tarifs ambulatoires. Aujourd’hui déjà, tant la Confédération que les cantons disposent de possibilités d’action au niveau des interventions tarifaires dans le domaine ambulatoire. En donnant aux deux autorités exécutives des instruments plus étendus dans le cadre du débat sur l’initiative pour un frein aux coûts et son contre-projet, le Conseil des États ne fait que compliquer le processus. Cela débouche sur plus de bureaucratie et affaiblit le partenariat tarifaire.

En revanche, on ne peut que saluer la volonté du Conseil des États de concevoir le futur du tarif médical sans le TARMED désormais obsolète. C’est un signal positif pour le TARDOC qui, conformément au calendrier de l’Organisation tarifs médicaux ambulatoires (OTMA), devrait entrer en vigueur au 1er janvier 2025, si possible conjointement avec les forfaits. Il s’agit là d’un bon exemple de négociations tarifaires réussies, notamment par curafutura, FMH et la CTM. Dans l’intervalle, de nombreux acteurs attendent l’introduction du TARDOC.

Réserves: une nette majorité dit non à un plafond maximal

curafutura salue les décisions claires du Conseil des États contre une surréglementation des réserves. Il a notamment refusé l’introduction d’un plafond maximal de 150% du taux de solvabilité (30 voix contre 10). Cela est pertinent pour plusiuers raisons. Premièrement, les derniers mois ont montré à quel point il est important de disposer de réserves suffisantes dans le système. Les réserves ont entre autres été nécessaires en 2022 car les coûts ont dépassé les primes. Le conseiller fédéral Alain Berset a donné des chiffres actualisés lors du débat: les réserves sont passées de 12 milliards à 9 milliards.

Par ailleurs, un plafond contraignant aurait inévitablement entraîné un effet yo-yo sur les primes. Certaines années, les réserves devraient être réduites si elles dépassent le plafond de 150%, ce qui abaisserait la charge des primes. Et il y aurait d’autres années au cours desquelles les primes devraient non seulement couvrir la hausse des coûts mais aussi permettre de reconstituer les réserves, ce qui déboucherait sur une hausse supplémentaire des primes.

Toutes les adaptations demandées par le Conseil fédéral ont pu être effectuées

Les partenaires tarifaires FMH et curafutura ont transmis la version finale du nouveau tarif médical TARDOC à l’Organisation tarifs médicaux ambulatoires (OTMA). La nouvelle version (V1.3.1) contient les adaptations exigées par le Conseil fédéral relatives à la neutralité des coûts et les concepts de développement du TARDOC après son entrée en vigueur. Le tarif à la prestation individuelle TARDOC est ainsi près pour être remis au Conseil fédéral pour approbation au plus tard au cours du deuxième semestre 2023.

La Fédération des médecins suisses FMH et les assureurs-maladie de curafutura – CSS, Helsana, Sanitas, KPT – ainsi que SWICA, soutenus par les assureurs de l’assurance-accident, l’assurance-militaire et de l’assurance-invalidité (CTM), ont remis la version finale du TARDOC à l’organisation des tarifs médicaux ambulatoires (OTMA). Le tarif à la prestation TARDOC devra ensuite être remis au Conseil fédéral pour approbation – comme prévu selon la convention additionnelle en même temps que les les forfaits ambulatoires – en tant que demande d’approbation séparée au plus tard durant le deuxième semestre 2023. Actuellement, des principes de tarification sont élaborés en commun au sein de l’OTMA en vue d’une coordination du TARDOC et des forfaits ambulatoires, afin que les deux structures tarifaires puissent être appliquées à l’avenir de manière harmonisée. 

Version finale intégrant les exigences du Conseil fédéral

La version finale du TARDOC contient toutes les adapations que le Conseil fédéral avaient demandées lors de son examen du tarif le 3 juin 2022. Le Conseil fédéral avait alors constaté que le TARDOC pouvait en principe être approuvé, mais avait posé des conditions supplémentaires concernant la neutralité des coûts et le développement continu.

C’est pourquoi la version finale du TARDOC comprend premièrement un concept de neutralité des coûts encore plus strict. Le corridor de neutralité des coûts a été réduit: la limite supérieure pour l’évolution des coûts dans les trois années suivant l’entrée en vigueur s’élève désormais à maximum +2% par an. Deuxièmement, la nouvelle version comprend les concepts exigés par le Conseil fédéral, qui décrivent en détail le développement du TARDOC après son entrée en vigueur. Le TARDOC doit entrer en vigueur au 1er janvier 2025, remplaçant ainsi le TARMED, obsolète depuis longtemps.

Améliorations et avantages du TARDOC par rapport au TARMED:
• Nette augmentation de l’adéquation de la structure tarifaire à la prestation individuelle.
• Mise à jour des paramètres du modèle de tarification: les paramètres nécessaires au calcul des points tarifaires proviennent de statistiques et d’enquêtes ou d’hypothèses fondées sur l’état actuel des connaissances.
• Mise à jour des règles d’application et de décompte de la structure tarifaire: une application uniforme est garantie, elle fixe des incitatifs pour fournir efficacement les prestations et évite les décomptes abusifs.
• curafutura et FMH ont convenu de manière contraignante d’un concept de neutralité des coûts afin de répondre aux directives de l’art. 59c al. 1 let. c OAMal relatives à la phase d’introduction de trois années.
• La convention de base LAMal renégociée en constitue le fondement.

© 2024 curafutura. Une création WNG Agence digitale