Financement uniforme
Tarifs
Médicaments
Qualité
Assurance-maladie127 ratings d’études communs réalisés durant la première année de la plateforme OLU
De plus en plus d’assureurs-maladie se coordonnent dans le domaine de l’utilisation hors étiquette des médicaments (off-label use) grâce à une plateforme sur laquelle des ratings d’études sont élaborés en commun. Un an après la mise en service de cette plateforme, curafutura tire un bilan positif. Depuis lors, cinq assureurs se sont joints aux cinq membres fondateurs ; ces dix membres de la plateforme OLU représentent aujourd’hui 83 % des assurés en Suisse. En outre, 127 ratings d’études ont pu être réalisés jusqu’à présent. Ceux-ci aident les médecins-conseil à évaluer les garanties de prise en charge des coûts pour les médicaments qui ne sont pas rem-boursés d’office. Les médecins-conseils bénéficient ainsi d’une base commune pour leurs déci-sions.
De plus en plus d’assureurs se rallient à une solution innovante dans le domaine de l’utilisation hors étiquette de médicaments. Son but est de soutenir les médecins-conseil à évaluer les de-mandes de remboursement. Pour ce faire, la plateforme OLU propose des ratings d’études scientifiques largement étayées pour le traitement des demandes conformément à l’art. 71a-d OAMal. Outre les médecins-conseil de CSS, Helsana, Sanitas, KPT et SWICA, ceux de Concordia, Groupe Mutuel, Visana, Sympany et Atupri ont également rejoint la plate-forme. Les 10 assu-reurs affiliés représentent 83 % des assurés dans le domaine de l’assurance obligatoire des soins. De plus, la plateforme est ouverte à d’autres assureurs qui souhaiteraient s’y joindre.
Classification des ratings de A à D
La plateforme OLU pour l’utilisation hors étiquette des médicaments a été mise en service il y a un an. Entretemps, plus de 120 ratings d’études communs ont été réalisés et sont accessibles sur la plateforme numérique. Ces ratings d’études scientifiquement fondées et largement étayées se répartissent en 4 catégories allant de A à D (D signifiant un refus). Ils aident les mé-decins-conseil à évaluer les demandes individuelles de remboursement pour des traitements médicamenteux dans le cadre de l’art. 71a-d OAMal.
La plateforme contient les études cliniques publiées sur les principes actifs avec l’évaluation du bénéfice et la documentation correspondante dans le contexte clinique. La méthode choisie par les médecins-conseil impliqués garantit que l’évaluation du bénéfice clinique d’une subs-tance active est toujours effectuée dans un même contexte et sur une même base scientifique. L’état des études est ainsi équilibré et objectif.
Un bénéfice pour tous les acteurs
«Dans l’ensemble, il s’agit d’une situation gagnant-gagnant pour tous les acteurs», déclare Pius Zängerle, directeur de curafutura. Le patient a l’assurance que sa demande individuelle est ba-sée sur des ratings d’études élaborés de manière commune, coordonnée et scientifiquement fondés. Le travail des médecins-conseil est plus satisfaisant, car les connaissances développées sont constamment enrichies, ce qui permet un travail plus efficace. Les payeurs de primes et les patients ont la garantie que les assureurs se basent sur des fondements scientifiques, dans le respect des bases légales de l’art. 71a-d OAMal et en tenant compte des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité.
| Utilisation hors étiquette des médicaments (off-label use) L’article 71a-d OAMal règle le remboursement au titre de l’assurance de base (AOS) de médi-caments pour des thérapies hors étiquette au cas par cas. L’utilisation hors étiquette vise principalement à garantir l’accès aux médicaments qui ne sont pas admis ou qui ne figurent pas sur la liste des spécialités (LS) et qui sont destinés à traiter des maladies graves ou suscep-tibles d’être mortelles et des problèmes de santé chroniques. Il s’agit de médicaments qui sont remboursés au titre de l’AOS dans les cas suivants: • Le médicament figure dans la LS, mais l’utilisation du médicament est en dehors de l’information professionnelle approuvée par Swissmedic. • Le médicament ne figure pas dans la LS, mais est autorisé par Swissmedic. • Le médicament n’est pas autorisé par Swissmedic, mais il peut être importé depuis un pays ayant instauré un système équivalent d’autorisation de mise sur le marché reconnu par Swissmedic et il y est autorisé pour l’indication correspondante. Les ratings d’études enregistrés sur la plateforme OLU comprennent l’évaluation d’un médicament particulier qui doit être utilisé dans le domaine de l’utilisation hors étiquette. Le rating est indiqué par les lettres A à D – D signifiant un rejet. Ces dernières années, de plus en plus de patients ont profité de la possibilité d’une utilisation hors étiquette, en particulier dans le domaine des traitements anticancéreux. En 2019, 38’000 demandes ont été traitées. Pour 2022, le nombre de demandes est estimé à 50’000. Au cours des dernières années, environ 80 % des demandes ont été acceptées et 20 % ont été refusées. Les médecins-conseil ont différentes spécialisations médicales. Ils ont pour mission de procéder à une évaluation de manière impartiale, neutre et sur la base de l’art. 71a-d OAMal, en te-nant compte des ratings d’études. Ils transmettent leur recommandation à leur assureur. Chaque cas fait l’objet d’une évaluation détaillée. Les questions qui se posent sont par exemple les suivantes: les conditions sont-elles remplies? Quelle est la population de l’étude? Quels ont été les traitements préalables du patient et quelles sont les chances d’un succès thérapeutique significatif (base du rating de l’étude). |
Une décision perspicace, puisque le nouveau tarif médical est prêt
Le tarif médical TARMED obsolète arrive en fin de course. C’est aussi l’avis de la Commission de la santé du Conseil des États (CSSS-E). curafutura y voit une marque de confiance envers les nouvelles structures tarifaires et un message visant à éviter d’investir dans ce qui est dépassé. En effet, le calendrier pour le remplacement du TARMED est fixé. Il est temps que le tarif médical soit à nouveau approprié et en adéquation avec son temps.
Conformément à la loi fédérale sur l’assurance-maladie, il appartient aux partenaires tarifaires de négocier les tarifs. La CSSS-E est du même avis. Elle refuse d’étendre la possibilité pour le Conseil fédéral d’intervenir dans le tarif TARMED. curafutura accueille cette décision avec satisfaction et considère qu’il s’agit d’un signe positif à l’égard du partenariat tarifaire. Il est désormais grand temps de mettre en œuvre les nouveaux tarifs pour le domaine médical ambulatoire. Le tarif à la prestation pour le domaine ambulatoire TARDOC sera bientôt finalisé et prêt à être remis au Conseil fédéral. curafutura se réfère à cet égard au calendrier défini avec tous les partenaires tarifaires siégeant dans l’Organisation tarifs médicaux ambulatoires (OTMA), avec pour objectif le remplacement de TARMED au plus tard au 1er janvier 2025.
curafutura salue également le fait que la CSSS-E s’oppose à des compétences subsidiaires supplémentaires pour les autorités fédérales et cantonales. La CSSS-E semble être consciente du risque que représente un pilotage trop fort des autorités et considère manifestement que les partenaires tarifaires sont ici aussi les mieux à même de développer des solutions dans ce domaine.
Laboratoires
Cependant, curafutura regrette que la CSSS-E rejette le changement de système proposé par le Conseil national concernant les laboratoires. Et ce d’autant plus que que les coûts des laboratoires ont récemment fortement augmenté. Nous continuerons à nous impliquer dans ce domaine afin que les coûts ne s’envolent pas.
curafutura attend maintenant la suite des débats lors de la session de printemps. L’objectif principal doit être d’éviter une réglementation étatique excessive et de mettre en œuvre de bonnes réformes telles que le TARDOC, qui endiguent la hausse des coûts sans affaiblir inutilement le partenariat tarifaire.
Le Conseil des États appuie sur l’accélérateur et va de l’avant avec le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS). Le projet peut ainsi aller dans l’élimination des divergences et – espérons-le – enfin bientôt entrer dans sa phase finale. Lorsque le financement uniforme sera adopté, une amélioration importante du système de santé sera accomplie, dont les payeurs de primes seront les premiers bénéficiaires.
Trois ans après le Conseil national, le Conseil des États a achevé l’examen de ce qui est probablement la plus grande réforme depuis l’entrée en vigueur de la LAMal, à savoir le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS). Le projet entre maintenant en phase d’élimination des divergences. curafutura, avec ses membres CSS, Helsana, Sanitas et KPT, joue depuis longtemps un rôle moteur dans ce dossier et se réjouit donc de l’étape franchie aujourd’hui. Et ce d’autant plus que le projet EFAS avait pu sembler piétiner ces derniers temps.
Le financement uniforme présente de nombreux avantages pour le système de santé. Les soins intégrés, entre autres, reçoivent un nouvel élan, ce qui est une bonne chose tant pour les patients que pour les payeurs de primes. Des études estiment que l’effet de réduction des coûts se situe entre 1 et 3 milliards de francs. Mais le système de santé devient également plus prévisible dans son ensemble, car les prestations sont fournies là où elles servent le mieux les payeurs de primes ou les patients du point de vue de la santé.
curafutura s’engage pour un projet allégé
Il reste cependant une ombre au tableau, car le projet approuvé par le Conseil des États prévoit que les cantons continuent à contrôler les factures dans le domaine stationnaire. Chaque prestation stationnaire est ainsi contrôlée deux fois. Cela complique le processus inutilement et gaspille des ressources, puisque le contrôle des factures est déjà le cœur de métier des assureurs. Par ailleurs, l’intégration des soins de longue durée dans EFAS n’est pas non plus dans l’intérêt des assurés. curafutura aurait préféré que les soins de longue durée soient introduits dans un deuxième temps, sur la base de fondements solides.
Dans l’ensemble, curafutura reste confiante quant au fait que le projet sera aménagé de manière encore plus efficace lors de l’élimination des divergences et continue à s’engager également en ce sens.
Les modèles de prix confidentiels ne freinent pas la hausse des coûts, bien au contraire
Parmi les 20 médicaments qui engendrent les plus fortes dépenses dans l’assurance de base (AOS), sept médicaments reposent sur un modèle de prix confidentiel. Cela signifie que seul leur prix public, ou prix vitrine, est connu. L’intransparence est ainsi largement répandue dans un domaine qui pousse les coûts à la hausse en raison de l’augmentation du nombre de médicaments onéreux. Les 20 médicaments engendrant les plus fortes dépenses génèrent en effet à eux seuls des coûts de 1,7 milliard de francs sur un an, soit un cinquième des coûts des médicaments. Au vu de cette situation, recourir davantage aux modèles de prix confidentiels, comme le souhaite le Conseil fédéral, semble discutable. curafutura propose une autre solution pour freiner les coûts avec l’introduction d’un modèle d’impact budgétaire.
Les dépenses annuelles de médicaments dans l’AOS s’élèvent à 8 milliards de francs par année. Ces dépenses sont tirées vers le haut par de nouveaux médicaments onéreux. C’est ce que montre une analyse présentée mercredi par curafutura devant la presse. Selon celle-ci, les 20 médicaments de la liste des spécialités (LS) engendrant les plus fortes dépenses ont généré à eux seuls des coûts de 1,7 milliard de francs sur les 12 derniers mois (octobre 2021 à septembre 2022). Cela représente un cinquième des dépenses de médicaments dans l’AOS. De plus, le poids de ces 20 médicaments sur la facture globale devrait encore augmenter. En effet, la croissance de leur chiffre d’affaires est de 13% par année, soit nettement plus que pour le reste des médicaments de la liste des spécialités (+5%).
Sept produits sur 20 avec des modèles de prix confidentiels
Parmi les 20 médicaments engendrant les plus fortes dépenses dans l’AOS se trouvent sept médicaments avec un modèle de prix confidentiel. C’est par exemple le cas du Trikafta ; le chiffre d’affaires de ce médicament utilisé pour traiter la mucoviscidose a plus que triplé en un an (+215%) – passant de 23 millions à 73 millions de francs. Actuellement, un traitement coûte environ 253’000 francs par patient et par an. Les six autres médicaments avec un modèle de prix confidentiel sont les suivants: Keytruda (cancer du poumon, mélanome), Darzalex (cancer de la moelle osseuse), Ocrevus (sclérose en plaques), Opdivo (différents cancers), Xtandi (cancer de la prostate) et Vyndaqel (psoriasis).
Les modèles de prix confidentiels font actuellement l’objet d’un débat en Suisse. Plusieurs acteurs du système de santé, dont curafutura, demandent davantage de transparence afin de pouvoir mieux évaluer la politique des prix. «Ce n’est que si les assureurs-maladie savent quel prix a été négocié entre l’OFSP et l’entreprise pharmaceutique qu’ils peuvent exercer une influence, tirer des conclusions et défendre les intérêts des assurés», déclare Pius Zängerle, directeur de curafutura. Roman Sonderegger, CEO de Helsana, ajoute: « Les prix confidentiels des médicaments n’ont pas d’effet modérateur sur les coûts, au contraire: ils entraînent des coûts supplémentaires ». curafutura – qui regroupe CSS, Helsana, Sanitas et KPT – critique donc l’approche du Conseil fédéral qui, dans le cadre de son deuxième volet de mesures pour freiner la hausse des coûts, souhaite recourir davantage à des modèles de prix confidentiels et continuer à affaiblir le principe de transparence. curafutura s’y oppose fermement.
Au lieu de modèles de prix confidentiels: le modèle d’impact budgétaire permet des économies concrètes
Au lieu de réduire encore davantage la transparence, il existerait déjà une solution concrète pour freiner les dépenses de médicaments. Il s’agit du modèle d’impact budgétaire, qui a été approuvé par le Parlement en 2020 avec l’adoption de la motion Dittli 19.3703. Ce modèle d’impact budgétaire prévoit une réduction automatique du prix d’un médicament en cas de dépassement d’un seuil de 20 millions de francs de chiffre d’affaires annuel.
curafutura a calculé le potentiel de réduction des coûts qui aurait pu être réalisé sur le médicament engendrant les plus fortes dépenses de l’AOS – Eylea – si le modèle d’impact budgétaire avait été appliqué dès 2014. Le modèle prévoit de répartir l’augmentation du chiffre d’affaires: la moitié reste au bénéfice de l’entreprise pharmaceutique tandis que l’autre moitié profite aux assurés via une réduction du prix du médicament. Le bilan est clair: rien que pour le médicament Eylea, les économies réalisées se seraient élevées à 174 millions de francs. Il est d’autant plus incompréhensible que la motion Dittli 19.3703 n’ait pas encore été mise en œuvre.
La Commission de la santé du Conseil national n’est pas convaincue par le deuxième volet de mesures visant à freiner la hausse des coûts. curafutura comprend cette prudence et ce scepticisme, car les mesures proposées par le Conseil fédéral n’atteignent pas leur objectif déclaré de maîtrise des coûts et alourdiraient encore davantage une réglementation déjà trop complexe.
La Commission de la santé du Conseil national (CSSS-N) demande à l’administration fédérale de reconsidérer son approche concernant les réseaux de soins coordonnés et d’organiser un table ronde afin de tenir compte des critiques des acteurs du système de santé. curafutura salue cette décision, car l’incompréhension aurait été grande si ces critiques avaient été ignorées.
«Nous sommes convaincus qu’il n’est pas nécessaire de réglementer un domaine qui fonctionne déjà très bien, étant donné que les réseaux de soins liés aux modèles alternatifs d’assurance se développent continuellement depuis des années», déclare Pius Zängerle, directeur de curafutura. En outre, le meilleur moyen de renforcer les soins coordonnés passe par la mise en œuvre de la réforme du financement uniforme de l’ambulatoire et du stationnaire (EFAS). Cette réforme vient de franchir une étape importante, puisque la Commission de la santé du Conseil des États (CSSS-E) s’est penchée sur le sujet en vue d’un traitement au plénum lors de la session d’hiver 2022. EFAS augmentera les économies réalisées grâce aux réseaux de soins ainsi que les rabais correspondants sur les primes, ce qui incitera davantage d’assurés à opter pour de tels modèles.
Intermédiaires
Par ailleurs, curafutura salue la décision de la CSSS-N concernant la réglementation de l’activité d’intermédiaire. La CSSS-N souhaite maintenir sur plusieurs points une différenciation justifiée entre les intermédiaires externes et les employés d’un assureur.
En effet, concernant la limitation des commissions, une distinction est opérée à bon escient. Les collaborateurs des assureurs sont des employés. Il n’est donc pas possible de leur appliquer les mêmes régimes de commission que ceux dont bénéficient les intermédiaires externes pour chaque contrat conclu. En outre, les employés des assureurs remplissent différentes tâches et ne sont pas seulement chargés d’activités de vente.
La Commission de la santé du Conseil des États (CSSS-E) a donné son accord de principe au financement uniforme de l’ambulatoire et du stationnaire (EFAS). En soi, ce signal est certes positif et important. Mais dans le même temps, la CSSS-E instaure des doublons inutiles. Ainsi, les cantons devraient obtenir accés aux données de facturation des assureurs. Cela va fondamentalement à l’encontre de l’idée d’EFAS. Par ailleurs, l’intégration des soins de longue durée n’est pas non plus adéquate. Cependant, curafutura et santésuisse estiment qu’il est capital de faire avancer EFAS et de s’assurer, grâce à ce projet essentiel conçu de manière simple, que le système de santé gagne en efficacité et que les coûts soient durablement réduits.
Hier, la CSSS-E est allée de l’avant sur le dossier du financement uniforme EFAS, ce qui est en soi positif. Toutefois, les décisions prises sont en partie contraires aux objectifs premiers poursuivis par le financement uniforme, par exemple en ce qui concerne le contrôle des factures et les soins de longue durée. curafutura et santésuisse regrettent ainsi la décision concernant l’accès des cantons aux données de facturation des assureurs. Pour les assureurs-maladie, la question est limpide: le contrôle des factures est l’une de leurs compétences centrales. Grâce au contrôle des factures, les assureurs dans leur ensemble permettent de réduire les dépenses de 3,5 milliards de francs, soit environ 10% d’économies sur les primes pour les assurés. Le fait que les cantons puissent consulter les factures individuelles, voire qu’ils veuillent les contrôler à double, est inefficace, disproportionné et va à l’encontre du travail des assureurs.
Autre bémol: la CSSS-E est favorable à l’intégration des soins de longue durée à EFAS. Cela modifie les conditions-cadre, car ce domaine serait intégré alors que les bases de données ne sont pas encore disponibles. curafutura et santésuisse considèrent qu’il est plus judicieux d’intégrer à EFAS d’abord les soins aigus et de discuter ensuite de l’intégration de soins de longue durée lorsque les bases de données correspondantes seront disponibles. Les assureurs sont disposés à mener en priorité les discussions requises à cet égard afin que cette réforme essentielle puisse enfin être mise en œuvre.
L’objectif majeur d’EFAS est d’éliminer les incitatifs erronés du système et de garantir une plus grande efficacité et qualité. EFAS permet de rendre socialement acceptable le transfert du domaine stationnaire vers le domaine ambulatoire moins onéreux. La réforme donne un élan supplémentaire aux soins intégrés en renforçant l’attrait des modèles d’assurance alternatifs qui permettent de réduire encore les primes correspondantes. Il appartient au Parlement de garder cet objectif en tête s’il entend faire en sorte que les coûts restent supportables à long terme.
Le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS) va-t-il franchir l’obstacle du Conseil des États?Il est beaucoup question du contrôle des factures dans ce dossier – le cœur de métier des assureurs. Le contrôle des factures opéré par les quatre membres du curafutura permet de réduire les dépenses de 1,7 milliard de francs par année.
Le volume des prestations ambulatoires augmente continuellement en raison du transfert souhaité du stationnaire vers l’ambulatoire – cette évolution se fait au détriment des assurés, car ils financent les prestations ambulatoires à 100% via les primes. Une des mesures permettant de réduire leur charge financière est le contrôle des factures effectué par les assureurs. Le montant économisé grâce à ce contrôle est considérable. Les quatre membres de curafutura CSS, Helsana, Sanitas et KPT parviennent ainsi à réduire les dépenses de 1,7 milliard de francs par année.
Dans les débats en cours dans la Commission de la santé du Conseil des États à propos du financement uniforme de l’ambultoire et du stationnaire, le contrôle des factures revêt une importance particulière. Pour les assureurs, les choses sont claires: le contrôle des factures est l’une de leurs compétences centrales. Et il doit le rester. Les assureurs ont les outils, le savoir-faire et le personnel nécessaires pour s’acquitter de manière ciblée de cette tâche importante au nom de leurs assurés.
130 millions de factures contrôlées chaque année
Les économies réalisées grâce à ce contrôle systématique représentent, pour l’ensemble de la branche, plus de 3,5 milliards de francs, soit environ 10% d’économies sur les primes. Les assureurs-maladie contrôlent chaque année plus de 130 millions de factures. Les frais liés au contrôle des factures dans l’assurance obligatoire des soins sont estimés à 400 millions de francs par année. Cet investissement en vaut la peine, puisque chaque franc investi en la matière permet d’économiser 9 francs.
Le contrôle des factures fait appel à des contrôles individuels, des procédures statistiques ainsi qu’à des mesures ciblées de lutte contre la fraude que mettent en œuvre les collaborateurs des assureurs. Ce contrôle permet de s’assurer que les factures sont conformes aux dispositions contractuelles, tarifaires et légales, afin d’éviter aux assurés une charge financière supplémentaire due à des prestations décomptées de manière erronée. Des règles de contrôle dans le système permettent de filtrer correctement les prestations quant à leur efficacité, leur adéquation et leur économicité comme l’exige la loi fédérale sur l’assurance-maladie LAMal.
Lorsque les assurés contrôlent eux aussi leurs factures, cela permet d’endiguer encore davantage les coûts. Depuis cette année, tous les patients reçoivent obligatoirement une copie de la facture, conformément à la loi. curafutura soutient cette mesure. Par ailleurs, quand le nouveau tarif médical TARDOC sera enfin mis en oeuvre, la lecture des factures sera simplifiée, car le nombre de prestations y est nettement moindre que dans le tarif TARMED et leur désignation correspondra à nouveau mieux à la prestation effectivement fournie.
La population suisse doit payer trop pour les médicaments, et le marché est en pleine croissance. Actuellement, la hausse des coûts est de 10%. La procédure de consultation sur les médicaments arrive donc à point nommé. curafutura approuve les grandes lignes du projet du Département fédéral de l’intérieur (DFI) visant à freiner la hausse des coûts, à une exception près: la proposition concernant la révision des marges de distribution est insuffisante dans la variante actuelle. En conséquence, curafutura a œuvré en coulisse, de concert avec d’autres acteurs du système de santé et en bonne intelligence avec le DFI, pour trouver une solution satisfaisante pour toutes les parties. Avec succès. La proposition, qui est approuvée par curafutura, pharmaSuisse, la FMH et H+, est synonyme d’économies immédiates de 60 millions de francs. De plus, elle favorise le recours à large échelle aux génériques et biosimilaires, ce qui freinerait d’autant plus la hausse des coûts.
Il est essentiel de proposer des solutions pour atténuer la hausse des coûts des médicaments. Les éléments mis en consultation par le Département fédéral de l’intérieur (DFI) visent juste, surtout en ce qui concerne les médicaments dont le brevet a expiré. curafutura regrette toutefois le manque de volonté de réforme pour une véritable neutralité des marges sur les médicaments. curafutura a donc œuvré en coulisse, de concert avec les principaux acteurs concernés que sont la FMH, pharmaSuisse et H+, et en bonne intelligence avec le DFI, pour trouver une solution qui freine la hausse des coûts dans le domaine des marges sur les médicaments.
Avec succès, comme on le voit maintenant. Toutes les parties, de même que le DFI, ont trouvé un accord pour une solution relative aux marges de distribution des médicaments, qui entraîne une réduction des coûts de 60 millions de francs et qui permet d’envisager des économies supplémentaires de plusieurs centaines de millions de francs – ceci grâce à une plus grande neutralité en matière d’incitatifs, qui ouvre la voie à un recours à large échelle aux génériques et biosimilaires. De plus, la proposition avancée dans la consultation concernant les marges neutres quant aux principes actifs devrait être élargie aux divers groupes de principes actifs, afin que ceux-ci déploient l’effet nécessaire sans possibilité de contournement.
Notre proposition: adéquation et neutralité en termes d’incitatifs
La proposition correspond aux principaux éléments demandés dans la motion 20.3936, qui a été transmise par le Parlement comme un facteur déterminant pour freiner les dépenses en matière de médicaments. Au lieu d’un modèle tarifaire à six échelons, le futur modèle n’en comportera que deux. Et le plus important: la marge dépendra moins du prix de fabrique grâce à une part variable plus faible de 6% (plafonnement à 300 francs). Voilà qui réduit drastiquement l’incitatif erroné consistant à remettre le médicament original au lieu d’un générique ou d’un biosimilaire équivalent et meilleur marché. curafutura est sûre que cette proposition, couplée aux marges neutres dans le même groupe de principes actifs, permettra à moyen terme des économies considérables.
curafutura voit d’un bon œil l’introduction, pour la première fois, d’une règle sur les écarts de prix en ce qui concerne les biosimilaires, car cette règle permet de réaliser des économies substantielles sur les médicaments onéreux. En ce qui concerne les génériques, nous recommandons également une règle sur les écarts de prix plus élevée que ce qui est le cas actuellement dans l’ordonnance, car les prix des génériques en Suisse sont nettement supérieurs aux prix de référence à l’étranger. Nous considérons également que la modification de la quote-part différenciée est judicieuse.
Optimisation des garanties de paiement pour les cas exceptionnels
Le projet mis en consultation va également dans la bonne direction en ce qui concerne le remboursement au cas par cas (art. 71a-d). L’objectif est de parvenir à un accès le plus équitable possible pour tous les patients concernés, dont le pronostic vital est engagé ou qui souffrent d’une maladie invalidante. Ici aussi, le principe de la modicité des coûts est pour la première fois pris en compte et mis en œuvre dans la proposition envoyée en consultation. Les réductions de prix en lien avec les articles 71a-d concernant les cas exceptionnels sont justifiés pour curafutura, car les principes actifs sont utilisés hors de leur admissibilité à charge des caisses.
La prise en compte de l’économicité s’impose également hors de l’autorisation. curafutura attend donc de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) une garantie quant à la possibilité d’appliquer des réductions de prix, car un remboursement aux prix publics est exclu et inadéquat vis-à-vis des assurés. Si les éléments susmentionnés devaient ne pas être pris en compte, curafutura s’oppose à une réforme concernant le remboursement au cas par cas et lui préfère le statu quo.
Le Conseil fédéral a communiqué mardi les primes pour 2023, qui augmenteront en moyenne de 6,6%. Cette hausse des primes reflète l’augmentation des coûts, notamment entraînée par un effet de rattrapage des interventions qui avaient été reportées pendant la pandémie. Cependant, il aurait été possible d’avancer avec les réformes majeures pour enfin éliminer les incitatifs erronés qui grèvent le système de santé. curafutura demande donc au Conseil fédéral, au Département fédéral de l’intérieur et au Parlement de prendre leurs responsabilités et de réaliser rapidement la révision du tarif médical grâce au TARDOC, le financement uniforme de l’ambulatoire et du stationnaire (EFAS), et de revoir le système de marges distribution des médicaments.
Le potentiel d’économies des deux volets de mesures voulus par le Conseil fédéral est inconnu et plus que douteux. Les grandes réformes du système de santé apporteraient en revanche des économies considérables et elles déploieraient déjà leurs effets si elles n’avaient pas été sans cesse reportées
S’il était entré en vigueur en 2021, le nouveau tarif médical TARDOC aurait permis d’économiser plus de 500 millions de francs. Le concept de neutralité de coûts du TARDOC impose en effet une hausse maximale de +3% par année dans le domaine ambulatoire, alors que +9% ont été enregistrés pour 2021, avec une augmentation plus forte que la moyenne dans les services ambulatoires des hôpitaux.
Le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS) permettrait quant à lui d’économiser au moins 1 milliard de francs. Cette réforme est hélas bloquée au Conseil des États depuis 2019 et son traitement au plénum vient d’être à nouveau reporté.
Enfin, la révision du système des marges de distribution pour les médicaments augmenterait la part de génériques, qui est encore très faible en Suisse à environ 20%. La révision des marges de distribution pour les médicaments permettrait de réaliser des économies immédiates de 60 millions de francs, auxquelles s’ajouteraient des économies de plusieurs centaines de millions de francs grâce à la substitution des originaux par des génériques et des biosimilaires.
Ensemble, ces trois réformes affichent un potentiel de réduction des coûts de plus de 5% du total des primes, qui est pour l’instant inexploité.
Réserves: en finir avec une polémique stérile
Le taux de solvabilité a fortement baissé, passant en une seule année de 207% en moyenne à 163%. Cela confirme les avertissements lancés par les assureurs: les réserves sont par nature volatiles en raison des risques qui changent d’année en année.
Au vu de la situation, curafutura est d’avis que d’autres mesures politiques visant à réduire ou augmenter les réserves sont contreproductives et dangereuses. Il s’avère en effet aujourd’hui qu’il aurait été préférable d’avoir une plus grande latitude cette année pour atténuer la hausse des primes en 2023 plutôt que de forcer l’année passée les assureurs à réduire leurs réserves et de calculer les primes 2022 au plus juste, alors que l’évolution des primes était modérée.
Initialement, la loi sur la réglementation de l’activité des intermédiaires d’assurance devait uniquement permettre de déclarer l’accord de branche de force obligatoire générale, comme cela ressort clairement de la motion 18.4091. Le Conseil des États s’écarte de cet objectif et veut à présent soumettre les collaborateurs des assureurs-maladie et les intermédiaires externes aux mêmes règles, bien que leurs situations ne soient en rien comparables. curafutura et santésuisse regrettent cette décision qui n’apporte aucune amélioration pour les consommateurs et qui est impossible à mettre en œuvre dans la pratique.
L’accord de branche concernant les intermédiaires dans l’assurance-maladie interdit le démarchage téléphonique à froid, définit des normes de qualité pour les assureurs-maladie et les intermédiaires, et limite les commissions versées aux intermédiaires. Parmi ces règles, l’interdiction du démarchage à froid et les normes de qualité s’appliquent d’ores et déjà aux collaborateurs internes des assurances-maladie.
S’agissant de la limitation des commissions, une distinction est faite pour de bonnes raisons. En effet, les collaborateurs des assureurs sont des salariés. Il n’est donc pas possible de leur appliquer la même réglementation sur les commissions que les intermédiaires externes touchent pour chaque contrat conclu. De plus, les collaborateurs des assureurs remplissent diverses tâches et ne sont pas uniquement chargés de la vente. Une expertise juridique parvient à la conclusion qu’un traitement sur le même plan des intermédiaires externes et des collaborateurs internes des assureurs-maladie ne se justifie pas, qu’il enfreint des principes constitutionnels et qu’il poserait des problèmes au regard du droit du travail.
Au printemps, le Conseil national s’était prononcé en faveur d’un traitement différencié entre les intermédiaires externes et les employés internes des assureurs-maladie. Au vu des éléments évoqués ci-dessus, curafutura et santésuisse demandent au Conseil national de maintenir sa position, qui relève du bon sens.