Après bientôt 20 ans, le Conseil fédéral a enfin la possibilité de remplacer le tarif médical.

Aujourd’hui, les partenaires tarifaires curafutura (avec SWICA) et FMH ont remis pour approbation au Conseil fédéral la version 1.3 de la structure tarifaire pour les prestations médicales ambulatoires TARDOC, qui a été entièrement remaniée. Au cours de l’été, le Conseil fédéral avait demandé aux partenaires tarifaires diverses adaptations du tarif sur le plan matériel. Les partenaires tarifaires ont mis en œuvre ces demandes dans les délais. Dans la nouvelle version, la neutralité des coûts est prolongée, le tarif est simplifié et la transparence accrue. Pour la révision tarifaire, il n’y a pas d’alternative au TARDOC, car aucun autre tarif n’est suffisamment développé pour refléter l’ensemble des prestations médicales. Avec la nouvelle version du TARDOC, le Conseil fédéral a enfin la possibilité de remplacer le TARMED, obsolète depuis longtemps.

La Fédération des médecins FMH représente 95 % du corps médical exerçant en Suisse. curafutura, les assureurs-maladie innovants, représente les assureurs-maladie CSS, Helsana, Sanitas et KPT. Avec eux et SWICA, le TARDOC bénéficie du soutien de la majorité des assureurs. Ainsi, le TARDOC est soutenu par la majorité des fournisseurs de prestations et par la majorité des porteurs de coûts.

Pour réviser le tarif ambulatoire, il n’y a pas d’alternative au TARDOC à court ou moyen terme
Actuellement, seul le TARDOC offre une structure tarifaire ambulatoire générale, qui reflète les prestations médicales de manière globale, complète et conforme à l’état actuel des connaissances scientifiques. Il n’existe donc aucun autre moyen rapide de remplacer le TARMED, car le développement des forfaits ambulatoires n’est pas encore suffisamment avancé. curafutura et la FMH sont toutes deux favorables aux forfaits. Dès que ceux-ci seront disponibles et qu’ils auront été approuvés par le Conseil fédéral, ils pourront remplacer les prestations individuelles correspondantes du TARDOC.

Le TARDOC devrait être introduit le plus rapidement possible, car toutes les prestations médicales ambulatoires continuent aujourd’hui d’être facturées selon un tarif obsolète, qui n’est plus approprié. Avec la troisième remise complémentaire du tarif aujourd’hui, les partenaires tarifaires espèrent enfin une approbation par le Conseil fédéral au premier trimestre 2022 et une entrée en vigueur au 1^er janvier 2023.

Les partenaires tarifaires espèrent un examen et une approbation rapides
Les deux partenaires tarifaires H+ et santésuisse, qui n’étaient pas impliqués précédemment, ont eu la possibilité de participer activement à la révision du TARDOC, comme demandé par le Conseil fédéral. H+ a partiellement répondu à cette demande en fournissant des données actualisées. Parallèlement, H+ a signalé qu’elle était prête à s’engager en faveur du TARDOC en plus des forfaits.

Afin de ne pas compromettre le calendrier du TARDOC, les deux partenaires tarifaires curafutura et FMH ont mis en œuvre dans le délai imparti les améliorations souhaitées par le Conseil fédéral et ils ont remis aujourd’hui la version révisée du TARDOC au Conseil fédéral. Le TARDOC a encore été simplifié, renuméroté et restructuré pour faciliter au maximum l’utilisation du tarif et la navigation dans celui-ci. Par ailleurs, le concept de neutralité des coûts a été remanié et prolongé à trois ans. Enfin, les données des modèles de coûts ont été actualisées. Afin d’accroître la transparence, les partenaires tarifaires ont mis à la disposition de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) une documentation complète sur le TARDOC sous une forme structurée.

Enfin, d’importants instruments et des applications spécialisées sont disponibles, ce qui permet d’automatiser davantage le contrôle et le traitement des factures, ce qui entraîne des simplifications considérables. Cette étape de numérisation importante avec l’introduction du TARDOC renforce à la fois la qualité et l’économicité des prestations.

Les partenaires tarifaires curafutura (avec SWICA), FMH et la CTM (pour l’AA, l’AI et l’AM) espèrent que les efforts importants qu’ils ont fournis ensemble au cours de ces huit dernières années seront reconnus grâce à l’approbation du TARDOC.

Des mesures de gestion des coûts conduiraient à des blocages dans les négociations entre partenaires tarifaires et mènerait à l’intervention accrue du Conseil fédéral. Cela saperait les efforts des partenaires tarifaires pour prendre des décisions efficaces, appropriées et économiques sur la base de standards de qualité. curafutura salue par conséquent la décision claire du Conseil des États, qui s’est prononcé, comme le Conseil national, pour la suppression de l’article 47c P-LAMal dans le premier volet de mesures visant à freiner la hausse des coûts. Ce faisant, le Conseil des États exprime sa confiance dans le partenariat tarifaire, dans les réformes du système de santé et dans le développement de standards de qualité.

Les mesures de gestion des coûts partent d’une bonne intention, mais elles manquent leur cible. En effet, elles entraîneraient automatiquement des blocages dans les négociations entre partenaires tarifaires. En outre, les mesures de gestion des coûts ne permettent pas d’atteindre le véritable objectif, qui est freiner l’évolution des coûts.

curafutura considère donc comme un signal important le fait que le Conseil des Etats retire l’article 47c P-LAMal du premier volet de mesures, comme l’avait déjà fait le Conseil national. En effet, ces outils de pilotage des coûts auraient engendré de mauvaises incitations en diminuant l’intérêt des acteurs à se pencher sur des normes de qualité et à développer le système de santé selon les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. De plus, cette mesure aurait de profondes conséquences sur l’offre en soins pour les patients.

Suite au rejet des mesures de gestion des coûts, il est d’autant plus important de faire avancer les réformes en cours du système de santé. Celles-ci contribueront fortement à freiner l’évolution des coûts. Plusieurs grandes réformes sont dans le pipeline. Le financement uniforme des soins ambulatoires et stationnaires (EFAS) devrait avancer rapidement l’année prochaine. Le tarif médical TARDOC est quant à lui prêt à être lancé. Enfin la sensibilité pour la question de la qualité ainsi que pour les prix trop élevés des médicaments s’est accrue. Dans tous ces domaines, des projets sont déjà très avancés ou à bout touchant. Il s’agit désormais de leur donner l’impulsion politique nécessaire pour que ces réformes majeures du système de santé aboutissent.

Le nouveau tarif améliore la transparence des prestations et la comparabilité entre les établissements de réadaptation

La réadaptation dispose enfin d’un tarif uniforme lié aux prestations pour l’ensemble de la Suisse. curafutura salue l’approbation aujourd’hui par le Conseil fédéral de la nouvelle structure tarifaire ST-Reha et se réjouit de ce résultat positif pour le partenariat tarifaire. Le nouveau tarif pour la réadaptation stationnaire augmente la transparence et permet de comparer les prestations et les coûts entre les différents établissements. Avec ST-Reha, le nouveau financement hospitalier est enfin achevé, dix ans après l’introduction des forfaits SwissDRG dans le domaine des soins aigus.

Jusqu’à présent, chaque établissement de réadaptation négociait ses propres tarifs avec les assureurs-maladie. Le nouveau tarif national uniforme ST-Reha représente une amélioration considérable car il permet de comparer les établissements par rapport à leurs données de prestations et de coûts, ce qui accroît la transparence. Parallèlement, les données permettent un développement périodique du tarif afin de tenir compte de manière adéquate des évolutions futures dans le domaine de la réadaptation.

La réadaptation stationnaire est un domaine qui génère chaque année environ 550 millions de francs de coûts à la charge de l’assurance-maladie de base – ceci sans compter les coûts supportés par les autres acteurs que sont les cantons et les assureurs-accidents.

curafutura demande son intégration dans l’organisation tarifaire SwissDRG SA

Bien que curafutura soit un partenaire contractuel du nouveau tarif et qu’elle ait contribué à l’introduction de ST-Reha par sa participation aux organes de travail de SwissDRG SA, elle n’est toujours pas représentée officiellement au sein de SwissDRG SA. curafutura exige enfin son intégration dans SwissDRG SA, afin qu’elle puisse y défendre les intérêts de ses assurés lors de décisions stratégiques importantes en rapport avec la tarification dans le domaine stationnaire. curafutura représente 43 % des assurés en Suisse et doit être intégrée à SwissDRG SA pour des raisons de représentativité.

La révision du système de marges de distribution et les autres mesures permettront des centaines de millions de francs d’économies chaque année

curafutura salue les décisions prises par la Commission de la santé du Conseil des États visant à réduire les dépenses dans le domaine des médicaments. Le paquet de mesures soutenu par la CSSS-E comprend tout d’abord la révision du système de marges de distribution, qui permettra d’accroître le recours aux médicaments génériques et biosimilaires. Il prévoit en outre de faire baisser les prix de fabrique des médicaments génériques ainsi que la création d’incitations tarifaires amenant les pharmaciens et les médecins à remettre davantage de médicaments génériques à la place d’originaux plus onéreux. Ces mesures remplacent un système de prix de référence dont le projet était nettement trop rigide et qui aurait pu engendrer des problèmes d’approvisionnement.

curafutura se félicite que l’importance de la révision du système de marges de distribution soit enfin reconnue. La situation actuelle est contre-productive : les pharmaciens et les médecins ont aujourd’hui un intérêt direct à remettre des médicaments originaux, car la marge est nettement plus élevée que pour les médicaments génériques et les biosimilaires. Il convient d’éliminer cette mauvaise incitation connue de longue date et largement responsable de la très faible part de marché des génériques (seulement 20%) et des biosimilaires en Suisse.

La révision du système de marges de distribution ainsi que la baisse du prix de fabrique des génériques permettront des économies de plusieurs centaines de millions de francs chaque année. En outre, les mesures peuvent être mises en oeuvre par voie d’ordonnance et donc rapidement applicables. Cette voie pragmatique confirmée par la CSSS-E, après le Conseil national, est judicieuse et préférable à un système de prix de référence dont les modalités étaient beaucoup trop rigides qui aurait mis en péril la sécurité de l’approvisionnement.

Droit de recours des assureurs contre les planifications hospitalières
curafutura salue par ailleurs la décision de la CSSS-E pour l’instauration d’un droit de recours en matière de planification hospitalière. Les assureurs pourront ainsi recourir contre les planifications hospitalières et les listes d’hôpitaux des cantons et pourront faire valoir la question de l’évolution des coûts, qui est parfois trop peu prise en compte.

Mesures de gestion des coûts
En revanche, curafutura regrette une autre décision de la CSSS-E, qui soutient de justesse les mesures proposées de gestion des coûts. Cet instrument est entièrement étranger au système de santé, impraticable et risque d’entraîner une sous-médicalisation ou d’encourager des prestations inadaptées, ce qui est contraire à l’intérêt des patients.

Les primes baisseront en moyenne de 0,2% en 2022. curafutura salue cette évolution, qui confirme la stabilisation observée les trois années précédentes (+1,2% en 2019 ; +0,2% en 2020 ; +0,5% en 2021). Pour que cette évolution des primes modérée se poursuive, des réformes urgentes sont nécessaires pour améliorer le système de santé, telles que l’entrée en vigueur du nouveau tarif médical TARDOC et du financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS).

Le Département fédéral de l’intérieur a annoncé mardi une baisse des primes de 0,2% pour l’année 2022. Cette évolution réjouissante confirme la tendance à la stabilisation observée depuis 2019. En outre, les assureurs procèderont en 2022 à une réduction volontaire des réserves à hauteur de 380 millions de francs. Les baisses cumulées de la prime moyenne et des réserves signifient que la charge des primes diminuera globalement de 1,3%.

La stabilisation des primes depuis 2019 et la baisse des primes en 2022 ne doit cependant pas nous faire oublier que des réformes du système de santé sont encore nécessaires pour améliorer l’efficience, sans quoi les primes repartiront à la hausse. Premièrement, il faut faire aboutir rapidement la réforme du financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires. Celui-ci favorisera le transfert des prestations vers l’ambulatoire et porte un potentiel d’économies de 1 milliard de francs par année. Deuxièmement, le tarif médical doit enfin être révisé grâce au nouveau tarif TARDOC. A l’heure actuelle, un tiers des primes, soit environ 12 milliards de francs par année, est utilisé selon le tarif obsolète TARMED, ce qui entraîne un gaspillage financier considérable et crée de mauvaises incitations médicales au détriment des patients.

Troisièmement, dans le domaine des médicaments, le recours aux génériques et aux biosimilaires doit être accru. La solution pour ce faire est connue de longue date, mais toujours pas appliquée. Il faut revoir le système de marges de distribution. Dans le système actuel, les médecins et pharmaciens ont une incitation directe à remettre un original, car cela est plus avantageux financièrement pour eux, ce qui explique le faible taux de substitution par des génériques ou des biosimilaires.

Les forfaits actuels pour la vaccination contre le coronavirus effectuée en cabinet médical ont été négociés par les assureurs-maladie et les cantons et ont été approuvés par le Conseil fédéral en août dernier. Les tarifs ont été fixés selon les critères de la LAMal d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (EAE). Entretemps, les négociations des forfaits pour l’année prochaine ont débuté.

Les forfaits pour la vaccination contre le coronavirus ont été négociés ensemble par les assureurs-maladie et les cantons. La convention tarifaire qui en résulte fixe les tarifs jusqu’à la fin de l’année 2021 et a été approuvée par le Conseil fédéral. Le tarif rémunérant la prestation de vaccination est fixé dès le 1er octobre à 16,50 francs en cabinet médical et à 14,50 francs dans les centres de vaccination.

Le communiqué publié aujourd’hui par la Conférence des directeurs cantonaux de la santé (CDS) risque de prêter à confusion. Elle affirme ainsi que les assureurs ne sont pas d’accord de prolonger le forfait de 24,50 francs au-delà du 30 septembre 2021. En réalité, ce sont les parties à la convention, à savoir les assureurs-maladie mais aussi les cantons, qui se sont mis d’accord ensemble sur les tarifs.

Du 1er janvier 2021 au 30 septembre 2021, la rémunération de la vaccination en cabinet médical, initialement prévue à 16,50 francs, a été rehaussée à 24,50 francs. Ce supplément a été décidé car il correspondait à un besoin en conseil accru chez certains groupes de patients à risque, tels que les personnes âgées. La vaccination chez ces groupes de patients est désormais largement effectuée. C’est la raison pour laquelle la convention tarifaire prévoit un retour au prix de 16,50 francs dès le 1er octobre 2021.

Baromètre des biosimilaires Suisse – Édition Septembre 2021

Les réticences à prescrire des biosimilaires empêchent chaque année plus de 100 millions de francs d’économies. La nouvelle édition du Baromètre des biosimilaires Suisse présente l’évolution des marchés des six plus grandes molécules et montre que même les biosimilaires éprouvés et disponibles depuis longtemps sur le marché sont prescrits de manière hésitante. Leur part de marché stagne aux alentours de 35% quelques années après le lancement. Les économies ainsi manquées seront à la charge des assurés. Les mauvais incitatifs au niveau des marges de distribution doivent être éliminés de toute urgence pour remédier à cette situation.

Le premier baromètre des biosimilaires Suisse, publié en avril 2021, montre que si on ne remettait que le biosimilaire le plus avantageux pour les médicaments biologiques dont le brevet est arrivé à expiration, le système de santé suisse pourrait économiser chaque année 100 millions de francs. Les biosimilaires présentent une efficacité et une sécurité équivalentes aux médicaments biologiques originaux mais sont meilleur marché.

La nouvelle édition du Baromètre des biosimilaires Suisse, publiée en septembre 2021, retrace l’évolution des marchés des six plus grands biosimilaires. Il apparaît clairement que même les biosimilaires disponibles depuis longtemps sur le marché et ayant fait leurs preuves ne sont prescrits que de manière hésitante. Ainsi, un an après leur commercialisation, ils atteignent en moyenne une part de marché de 12%. Après deux ans, la part de marché atteint environ 27% avant de stagner aux alentours de 35% au cours des années suivantes. Ainsi, la part de marché du principe actif infliximab, utilisé dans le traitement de différentes maladies auto-immunes, reste autour de 30% après plus de 5 ans.

« Nous observons que la part de marché des six plus grands biosimilaires en Suisse stagne à environ 35%. C’est également le cas des biosimilaires établis tels que l’infliximab. Un taux de substitution beaucoup plus étendu serait pourtant souhaitable pour le payeur de primes », conclut Pius Zängerle, directeur de curafutura.

Soulager les payeurs de primes en supprimant les mauvais incitatifs
Les mauvaises incitations tels que le système de marges de distribution empêchent une utilisation plus large des biosimilaires et la réalisation d’économies substantielles. Dans le système actuel, les pharmaciens et médecins touchent une rémunération d’autant plus importante que le prix du médicament est élevé. Ces fournisseurs de prestations ont donc un intérêt direct à remettre une préparation originale plutôt qu’un biosimilaire ou un générique plus avantageux.

Pour pouvoir surmonter la stagnation commerciale, réaliser des économies et soulager ainsi le système de santé et les payeurs de primes, les mauvaises incitations en matière de marge de distribution doivent être supprimées au plus vite. Daniel Sarbach, co-directeur de la communauté d’intérêt biosimilar.ch: «Nous demandons à l’OFSP d’agir immédiatement et de rendre les marges de distribution neutres en termes d’incitatifs.»

Pius Zängerle estime par ailleurs qu’il est nécessaire d’agir au niveau du droit de substitution, un autre dysfonctionnement. «Aujourd’hui, les pharmaciens ne peuvent remettre que le produit exact qui a été prescrit par le médecin. Cela signifie que lorsqu’une préparation originale figure sur l’ordonnance, les pharmaciens ne sont pas autorisés à proposer d’eux-mêmes le biosimilaire moins coûteux aux patients. »

Depuis des années, les dépenses pour les médicaments augmentent en Suisse. En 2020, l’augmentation dans l’assurance obligatoire des soins était d’environ 300 millions de francs, soit une hausse de 4% par rapport à l’année précédente. Près des 75% de cette hausse des coûts est due aux traitements de maladies cancéreuses et auto-immunes. Les médicaments biologiques jouent un rôle central dans leur traitement et sont largement utilisés. Ces médicaments complexes et coûteux à produire ont évidemment des répercussions sur les coûts. Sur ce point justement, les biosimilaires représentent depuis 12 ans une excellente opportunité de freiner la hausse des coûts.

Médicaments biologiques
Contrairement aux médicaments de synthèse chimique, les médicaments biologiques sont fabriquées dans des organismes vivants génétiquement modifiés comme des bactéries ou des cultures de cel-lules. Elles ont une structure moléculaire complexe et sont composées par exemple de protéines ou d’acides nucléiques.

Biosimilaires
Les biosimilaires sont des produits qui succèdent aux médicaments biologiques et peuvent être commercialisés dès l’expiration du brevet du médicaments biologique original (préparation de référence). Le principe actif d’un biosimilaire et de sa préparation de référence est pour l’essentiel la même substance biologique. Les différences entre le biosimilaire et sa préparation de référence n’ont pas d’incidence sur sa sécurité ou son efficacité.

Actuellement, il est possible de prendre en charge à titre exceptionnel des médicaments qui ne figurent pas sur la liste des 3200 médicaments remboursés d’office par l’assurance-maladie. Le remboursement intervient après un examen au cas par cas par les assureurs-maladie (off-label use ou utilisation hors étiquette). Ces dernières années, de plus en plus de patients ont profité de cette possibilité, notamment dans le cadre de nouveaux traitements anticancéreux. En 2019, 38’000 demandes ont été traitées. curafutura a présenté aujourd’hui, lors de sa conférence de presse annuelle, le lancement d’une nouvelle plateforme visant à améliorer l’accès à ces médicaments pour qu’il soit le même pour tous les patients.

Les patients profitent de plus en plus de médicaments qui ne sont pas remboursés d’office. Soit le médicament est nouveau sur le marché et sa prise en charge automatique par l’assurance-maladie n’a pas encore été décidée. Soit il s’agit d’un médicament que l’on peut désormais utiliser également pour le traitement d’une autre pathologie ou dans un autre cas (indication) que ceux initialement prévus. Pour qu’un assureur-maladie puisse rembourser ces médicaments (off-label use ou utilisation hors étiquette), un certain nombre de conditions doivent être remplies. Il s’agit notamment de vérifier l’efficacité, la sécurité ainsi que le rapport coût-bénéfice. Aujourd’hui, chaque assureur-maladie procède à cette analyse de son côté. Les assureurs-maladie estiment qu’il est nécessaire d’agir en la matière.

Une plate-forme commune pour le bénéfice des patients

Les membres de curafutura, CSS, Helsana, Sanitas et KPT, ainsi que SWICA souhaitent consolider à l’avenir les évaluations qu’ils font des études scientifiques concernant ces médicaments et mettre les évaluations sur une plate-forme commune. La plate-forme sera ouverte à tous les assureurs intéressés qui souhaitent s’y affilier.

La banque de données commune assure que l’évaluation clinique soit la même pour tous les patients dans un contexte donné. En outre, l’analyse est solidement étayée grâce à la collaboration des services du médecin-conseil. Une évaluation équilibrée et objective fondée sur des publications scientifiques cliniques est ainsi garantie, ce qui accroît la confiance dans les remboursements au cas par cas.

Accès rapide à de nouveaux médicaments

Bien que le remboursement de médicaments au cas par cas (off-label use/utilisation hors étiquette) ne s’applique qu’à titre exceptionnel, c’est un instrument important pour garantir que les patients aient accès le plus rapidement possible à de nouveaux traitements.
En effet, pour être remboursé d’office, un médicament doit d’abord obtenir une autorisation de mise sur le marché par Swissmedic. Ce n’est que dans un deuxième temps que l’Office fédéral de la santé publique peut ajouter ce médicament sur la liste des spécialités, qui liste les médicaments remboursés d’office. Un certain temps s’écoule avant l’autorisation d’un nouveau médicament et son ajout sur la liste des spécialités.

Le remboursement au cas par cas doit rester une solution exceptionnelle

Ces dernières années, les remboursements de médicaments qui ne sont pas autorisés sur le marché ou qui ne sont pas remboursés d’office ont fortement augmenté : entre 2017 et 2019, le nombre de demandes est passé de 26 000 à 38 000, dont 80 % ont donné lieu à un remboursement. Cette évolution est certes positive dans la mesure où elle permet aux patients d’accéder plus rapidement à des traitements efficaces. Dans le même temps, il arrive aussi que les fabricants de médicaments renoncent à demander l’autorisation de mise sur le marché et l’admission sur la liste des spécialités. Pour eux, il peut être financièrement plus intéressant qu’un médicament ne soit pas remboursé automatiquement mais au cas par cas.

Cette stratégie va à l’encontre de l’intention de l’utilisation hors étiquette (off-label use). La prise en charge au cas par cas ne doit en effet intervenir que temporairement ou exceptionnellement, jusqu’à ce que les médicaments soient autorisés et ajoutés sur la liste des spécialités pour être remboursés automatiquement. Pour lutter contre cette stratégie, curafutura demande que les assureurs obtiennent le droit de demander l’autorisation et l’admission d’un médicament dans la liste des spécialités, un droit que détiennent aujourd’hui uniquement les fabricants de médicaments.

La nécessité de la révision du tarif médical TARMED est incontestée. La décision du Conseil fédéral de reporter l’approbation du TARDOC est donc incompréhensible. Les partenaires tarifaires curafutura, FMH et CTM y voient une occasion manquée de faire entrer en vigueur un tarif adéquat qui réponde aux conditions techniques actuelles de la médecine ambulatoire. Ce nouveau retard se fait au détriment des patients, des payeurs de primes et des fournisseurs de prestations et freine la recherche de solutions dans le système de santé. Les partenaires tarifaires curafutura, FMH et CTM vont maintenant examiner dans quelle mesure les adaptations exigées par le Conseil fédéral peuvent être mises en œuvre. Dans le même temps, ils tendent la main à ceux qui veulent collaborer à la révision, mais attendent du ministre de la santé qu’il les soutienne et, le cas échéant, qu’il use de son autorité pour encourager cette collaboration.

Chaque année supplémentaire avec le TARMED nuit à notre système de santé, car ce tarif est en vigueur depuis 2004 et les prestations médicales sont remboursées de manière de plus en plus déséquilibrée et obsolète. Cela désavantage les patients et conduit à des remboursements inappropriés des prestations médicales, car certaines prestations sont sur-tarifées, tandis que d’autres sont sous-tarifées et ne couvrent plus les coûts. Des prestations importantes, par exemple dans le domaine des soins de base ou de la psychiatrie, ne sont toujours pas correctement prises en compte et le développement de l’interprofessionnalité est compliqué. Les prestations médicales doivent être représentées de manière appropriée et équilibrée dans le tarif, comme l’exige également la loi sur l’assurance-maladie. C’est la seule manière de garantir une bonne prise en charge des patients et des soins de grande qualité.

Les partenaires tarifaires curafutura, FMH et CTM vont à présent analyser la décision du Conseil fédéral afin de déterminer dans quelle mesure les exigences d’adaptation du TARDOC sont adéquates et réalisables, car la version actuelle du TARDOC satisfait déjà aux critères légaux. En effet, le TARDOC réunit la majorité des fournisseurs de prestations – représentée par la FMH – ainsi que la majorité des assurés (51 %) – représentés par les membres de curafutura CSS, Helsana, Sanitas et KPT ainsi que SWICA et la CTM (assurance-accidents, assurance-invalidité et militaire). Entre-temps, les hôpitaux pédiatriques demandent également l’introduction rapide du TARDOC. En outre, un concept de neutralité des coûts permet de garantir qu’un changement de tarif entre le TARMED et le TARDOC n’entraînera pas de coûts supplémentaires. Les partenaires tarifaires contestent donc clairement les éléments avancés par le Conseil fédéral pour justifier sa décision de non approbation.

« Celui qui cherche des solutions pendant des années et les fait accepter démocratiquement au sein des organisations est puni, celui qui fait de l’opposition ou se tient à l’écart est récompensé. C’est une sorte de coup de grâce pour l’autonomie tarifaire », déclare Joachim Eder, président du bureau tarifaire atstms de curafutura, de la FMH et de la CTM, à propos de la réponse de la Confédération. Pour lui, la décision du Conseil fédéral est comme une gifle à toutes les parties prenantes. Pius Zängerle, directeur de curafutura, se dit consterné que « le Conseil fédéral nie les faits et modifie les règles du jeu au fur et à mesure ». Yvonne Gilli, présidente de la FMH, estime : « Le TARMED est complètement obsolète et ne correspond pas aux réalités de la médecine d’aujourd’hui à l’ère numérique. Il n’est pas admissible que nous devions continuer à facturer chaque année 12 milliards de francs par le biais d’un tarif inadéquat. »

Le transfert de prestations du stationnaire vers l’ambulatoire se répercute positivement sur les coûts globaux de l’assurance de base (AOS). L’essor de l’ambulatoire a toutefois été plus modéré que l’on aurait pu s’y attendre au vu des efforts déployés aux niveaux cantonal et national. C’est ce que révèle une évaluation de curafutura portant sur la période de 2015 à 2019.

L’écho médiatique a été grand lorsque les cantons ont commencé à s’engager en faveur de l’ambulatoire à partir de 2017. Plusieurs années se sont écoulées depuis. L’évaluation effectuée par curafutura entre 2015 et 2019 sur la base des données de facturation de ses membres Helsana, CSS et Sanitas révèle les évolutions suivantes:

Transfert avec des difficultés initiales et un résultat plus modéré que prévu
Le transfert a eu un certain effet dans la direction souhaitée. Toutefois, en particulier dans la phase initiale, celui-ci a été plus lent que l’on n’aurait pu le supposer compte tenu des espoirs. Les différences cantonales en matière de mise en œuvre étaient également importantes. Ce n’est qu’avec l’introduction de la liste nationale des six interventions que le transfert vers l’ambulatoire a été accéléré. Celle-ci n’a été introduite qu’en 2019, soit deux ans après l’arrivée de la première liste cantonale de 16 interventions, et elle était contraignante pour tous (voir le résumé pour les chiffres détaillés).

Répartis sur 10 000 assurés, le nombre de cas standardisés dans le domaine stationnaire a reculé de -24.4% pendant la période analysée, tandis que les cas ambulatoires ont augmenté de 12.4%, soit une augmentation modérée de 2.1% sur l’ensemble (ambulatoires et stationnaires).

Répercussions positives sur les coûts AOS bruts, mais de faible ampleur
Au niveau des coûts AOS bruts par assuré, on observe en 2019 un recul des coûts totaux (ambulatoires et stationnaires) par rapport à l’année précédente. Ce résultat est même un peu plus marqué si la comparaison est effectuée avec la première année d’évaluation 2015. Il faut toutefois préciser que les économies ne sont qu’en partie imputables au transfert vers l’ambulatoire. L’intervention du Conseil fédéral dans la structure tarifaire Tarmed en 2018 et d’autres tendances, telles que la stagnation du nombre de cas dans le domaine stationnaire généralement observée, ont joué un rôle majeur (voir le résumé pour les chiffres détaillés).

Le potentiel d’économie s’élève à près de CHF 100 millions par an
En supposant que 90% des 6 interventions de la liste nationale peuvent être réalisées en ambulatoire, selon les calculs de curafutura, le potentiel d’économies en faveur de l’AOS (estimation pour toute la Suisse) est de CHF 24.8 millions sur la base de l’année 2019. Après prise en compte des économies de CHF 73.5 millions réalisées par les cantons, un potentiel d’économie global de CHF 98.3 millions serait ainsi possible pour les six interventions.

Conclusion: les mauvaises incitations provoquent un effet mitigé
curafutura en tire donc la conclusion suivante: lorsque cela est médicalement judicieux, techniquement réalisable et aussi meilleur marché, les interventions doivent être réalisées en ambulatoire. Toutefois, les incitations inopportunes, notamment en raison des différents systèmes de financement entre domaine ambulatoire et stationnaire, conduisent à un transfert plutôt lent.

curafutura estime donc qu’il est important que le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS) soit visé avec force, car ce dernier décharge les assurés et contribuables sans compromettre la qualité des soins de base ni la satisfaction des patients à l’égard des soins médicaux.

« De plus, les tarifs qui génèrent des distorsions dans le domaine ambulatoire pourraient être corrigés si le Conseil fédéral approuvait le nouveau tarif TARDOC pour le domaine ambulatoire présenté mi-2019 et soumis à approbation», déclare Pius Zängerle, directeur de curafutura. Celui-ci reflète en effet la situation économique et médico-technique actuelle et doit, en outre, être régulièrement adapté aux nouvelles évolutions.