Financement uniforme
Tarifs
Médicaments
Qualité
Assurance-maladieAfficher des positions extrêmes permet d’attirer l’attention médiatique et de pousser un agenda. La réalité se situe cependant souvent plutôt dans les nuances de gris que dans des déclarations à l’emporte-pièce. Ce fut le cas l’année dernière au cours du débat sur les coûts et c’est aussi le cas dans les discussions actuelles concernant les problèmes d’approvisionnement en soins.
On se souvient ainsi que les acteurs les plus pessimistes annonçaient l’année passée des augmentations de primes pour 2023 supérieures à 10%. Elles ont finalement été de 6,6%. Cette année, le débat prend la direction opposée. Les coûts ne sont plus prioritaires: l’accent est mis sur l’approvisionnement en soins avec un alarmisme généralisé. Dans les deux cas, hélas, les peurs de la population sont attisées.
En ce qui concerne l’évolution des coûts, nous savons désormais qu’en 2022, nous nous sommes stabilisés au niveau d’avant le coronavirus à partir du second semestre. La demande en prestations n’a pas diminué, voire a augmenté dans certains domaines. Pourtant, l’expression «explosion des coûts» est déplacée. L’année dernière, nous avons enregistré une augmentation des coûts par personne de 2,6% dans l’AOS, soit le niveau moyen observé ces 10 dernières années (+2,8%). Et par rapport à l’estimation du groupe d’experts du DFI, qui parle d’une augmentation maximale de 2,7% des coûts dans l’AOS par an avant que des mesures de maîtrise des coûts ne soient prises, nous nous trouvons dans la fourchette visée.
Pénurie ou problèmes de livraison?
La vigilance est également de mise en ce qui concerne la notion de «pénurie» dans l’approvisionnement en soins. Il s’agit parfois plutôt de problèmes de livraison. Ce ne sont pas les mêmes mesures qui doivent être prises selon les cas de figure. Et pour la plupart d’entre elles, il n’est pas nécessaire de réinventer la roue. En effet, la question a surgi à intervalles réguliers ces dernières années sur l’échiquier politique et chaque fois, le catalogue de mesures a été réévalué pour s’assurer qu’il était adéquat.
Il me semble essentiel que chacun assume ses responsabilités. C’est ainsi que l’Office fédéral pour l’approvisionnement économique du pays (OFAE) exerce la haute surveillance sur le stock de médicaments obligatoire. Il tient également à jour une liste des médicaments destinés à l’être humain autorisés et disponibles. Les fournisseurs de prestations peuvent y recourir. Le médecin, quant à lui, remet une ordonnance à ses patients. Le pharmacien conseille ces derniers, notamment sur la question de la remise d’un générique ou d’un biosimilaire. En d’autres termes, les médicaments en réserve sont suffisants. Mais tirons-nous pleinement parti des possibilités existantes et faisons-nous preuve de souplesse dans nos actions?
Je suis sceptique lorsque j’entend que le manque de certains médicaments serait expliqué par des prix trop bas et des mesures d’économies. La Suisse est en tête de tous les pays européens en termes d’approvisionnement en médicaments, mais aussi en termes de prix. Les médicaments originaux y sont nettement plus chers et les prix des médicaments génériques y sont même deux fois plus onéreux qu’à l’étranger. Le prix n’est donc pas la raison principale.
Les positions extrêmes génèrent de l’attention
Comment comprendre la situation? À l’heure actuelle, ce sont les voix les plus fortes et les plus polémiques qui attirent l’attention. Les voix nuancées sont quant à elles peu entendues. Pourtant, la Suisse s’est souvent démarquée par le passé en prenant des décisions réfléchies, ce qui lui a plutôt bien réussi. On voit où l’inverse peut mener avec l’exemple de la réglementation sur l’admission des médecins étrangers, que le Parlement vient de modifier à nouveau. Le fait qu’il revienne ainsi sur sa propre décision après seulement quelques mois doit nous interpeller et ne pas devenir une habitude. La politique y perdrait sa crédibilité.
Il me semble donc beaucoup plus important que les réformes prévues et planifiées de longue date concernant les tarifs médicaux ambulatoires, le financement uniforme EFAS et la révision des marges des médicaments franchissent enfin la ligne d’arrivée. Cela peut ma foi paraître peu exaltant pour ceux qui sont déjà familiers avec ces réformes et nous ont souvent entendu les mettre en avant; mais leur impact sur le système de santé sera bien réel et cela mérite une certaine insistance et quelques répétitions.
Toutes les adaptations demandées par le Conseil fédéral ont pu être effectuées
Les partenaires tarifaires FMH et curafutura ont transmis la version finale du nouveau tarif médical TARDOC à l’Organisation tarifs médicaux ambulatoires (OTMA). La nouvelle version (V1.3.1) contient les adaptations exigées par le Conseil fédéral relatives à la neutralité des coûts et les concepts de développement du TARDOC après son entrée en vigueur. Le tarif à la prestation individuelle TARDOC est ainsi près pour être remis au Conseil fédéral pour approbation au plus tard au cours du deuxième semestre 2023.
La Fédération des médecins suisses FMH et les assureurs-maladie de curafutura – CSS, Helsana, Sanitas, KPT – ainsi que SWICA, soutenus par les assureurs de l’assurance-accident, l’assurance-militaire et de l’assurance-invalidité (CTM), ont remis la version finale du TARDOC à l’organisation des tarifs médicaux ambulatoires (OTMA). Le tarif à la prestation TARDOC devra ensuite être remis au Conseil fédéral pour approbation – comme prévu selon la convention additionnelle en même temps que les les forfaits ambulatoires – en tant que demande d’approbation séparée au plus tard durant le deuxième semestre 2023. Actuellement, des principes de tarification sont élaborés en commun au sein de l’OTMA en vue d’une coordination du TARDOC et des forfaits ambulatoires, afin que les deux structures tarifaires puissent être appliquées à l’avenir de manière harmonisée.
Version finale intégrant les exigences du Conseil fédéral
La version finale du TARDOC contient toutes les adapations que le Conseil fédéral avaient demandées lors de son examen du tarif le 3 juin 2022. Le Conseil fédéral avait alors constaté que le TARDOC pouvait en principe être approuvé, mais avait posé des conditions supplémentaires concernant la neutralité des coûts et le développement continu.
C’est pourquoi la version finale du TARDOC comprend premièrement un concept de neutralité des coûts encore plus strict. Le corridor de neutralité des coûts a été réduit: la limite supérieure pour l’évolution des coûts dans les trois années suivant l’entrée en vigueur s’élève désormais à maximum +2% par an. Deuxièmement, la nouvelle version comprend les concepts exigés par le Conseil fédéral, qui décrivent en détail le développement du TARDOC après son entrée en vigueur. Le TARDOC doit entrer en vigueur au 1er janvier 2025, remplaçant ainsi le TARMED, obsolète depuis longtemps.
| Améliorations et avantages du TARDOC par rapport au TARMED: • Nette augmentation de l’adéquation de la structure tarifaire à la prestation individuelle. • Mise à jour des paramètres du modèle de tarification: les paramètres nécessaires au calcul des points tarifaires proviennent de statistiques et d’enquêtes ou d’hypothèses fondées sur l’état actuel des connaissances. • Mise à jour des règles d’application et de décompte de la structure tarifaire: une application uniforme est garantie, elle fixe des incitatifs pour fournir efficacement les prestations et évite les décomptes abusifs. • curafutura et FMH ont convenu de manière contraignante d’un concept de neutralité des coûts afin de répondre aux directives de l’art. 59c al. 1 let. c OAMal relatives à la phase d’introduction de trois années. • La convention de base LAMal renégociée en constitue le fondement. |
127 ratings d’études communs réalisés durant la première année de la plateforme OLU
De plus en plus d’assureurs-maladie se coordonnent dans le domaine de l’utilisation hors étiquette des médicaments (off-label use) grâce à une plateforme sur laquelle des ratings d’études sont élaborés en commun. Un an après la mise en service de cette plateforme, curafutura tire un bilan positif. Depuis lors, cinq assureurs se sont joints aux cinq membres fondateurs ; ces dix membres de la plateforme OLU représentent aujourd’hui 83 % des assurés en Suisse. En outre, 127 ratings d’études ont pu être réalisés jusqu’à présent. Ceux-ci aident les médecins-conseil à évaluer les garanties de prise en charge des coûts pour les médicaments qui ne sont pas rem-boursés d’office. Les médecins-conseils bénéficient ainsi d’une base commune pour leurs déci-sions.
De plus en plus d’assureurs se rallient à une solution innovante dans le domaine de l’utilisation hors étiquette de médicaments. Son but est de soutenir les médecins-conseil à évaluer les de-mandes de remboursement. Pour ce faire, la plateforme OLU propose des ratings d’études scientifiques largement étayées pour le traitement des demandes conformément à l’art. 71a-d OAMal. Outre les médecins-conseil de CSS, Helsana, Sanitas, KPT et SWICA, ceux de Concordia, Groupe Mutuel, Visana, Sympany et Atupri ont également rejoint la plate-forme. Les 10 assu-reurs affiliés représentent 83 % des assurés dans le domaine de l’assurance obligatoire des soins. De plus, la plateforme est ouverte à d’autres assureurs qui souhaiteraient s’y joindre.
Classification des ratings de A à D
La plateforme OLU pour l’utilisation hors étiquette des médicaments a été mise en service il y a un an. Entretemps, plus de 120 ratings d’études communs ont été réalisés et sont accessibles sur la plateforme numérique. Ces ratings d’études scientifiquement fondées et largement étayées se répartissent en 4 catégories allant de A à D (D signifiant un refus). Ils aident les mé-decins-conseil à évaluer les demandes individuelles de remboursement pour des traitements médicamenteux dans le cadre de l’art. 71a-d OAMal.
La plateforme contient les études cliniques publiées sur les principes actifs avec l’évaluation du bénéfice et la documentation correspondante dans le contexte clinique. La méthode choisie par les médecins-conseil impliqués garantit que l’évaluation du bénéfice clinique d’une subs-tance active est toujours effectuée dans un même contexte et sur une même base scientifique. L’état des études est ainsi équilibré et objectif.
Un bénéfice pour tous les acteurs
«Dans l’ensemble, il s’agit d’une situation gagnant-gagnant pour tous les acteurs», déclare Pius Zängerle, directeur de curafutura. Le patient a l’assurance que sa demande individuelle est ba-sée sur des ratings d’études élaborés de manière commune, coordonnée et scientifiquement fondés. Le travail des médecins-conseil est plus satisfaisant, car les connaissances développées sont constamment enrichies, ce qui permet un travail plus efficace. Les payeurs de primes et les patients ont la garantie que les assureurs se basent sur des fondements scientifiques, dans le respect des bases légales de l’art. 71a-d OAMal et en tenant compte des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité.
| Utilisation hors étiquette des médicaments (off-label use) L’article 71a-d OAMal règle le remboursement au titre de l’assurance de base (AOS) de médi-caments pour des thérapies hors étiquette au cas par cas. L’utilisation hors étiquette vise principalement à garantir l’accès aux médicaments qui ne sont pas admis ou qui ne figurent pas sur la liste des spécialités (LS) et qui sont destinés à traiter des maladies graves ou suscep-tibles d’être mortelles et des problèmes de santé chroniques. Il s’agit de médicaments qui sont remboursés au titre de l’AOS dans les cas suivants: • Le médicament figure dans la LS, mais l’utilisation du médicament est en dehors de l’information professionnelle approuvée par Swissmedic. • Le médicament ne figure pas dans la LS, mais est autorisé par Swissmedic. • Le médicament n’est pas autorisé par Swissmedic, mais il peut être importé depuis un pays ayant instauré un système équivalent d’autorisation de mise sur le marché reconnu par Swissmedic et il y est autorisé pour l’indication correspondante. Les ratings d’études enregistrés sur la plateforme OLU comprennent l’évaluation d’un médicament particulier qui doit être utilisé dans le domaine de l’utilisation hors étiquette. Le rating est indiqué par les lettres A à D – D signifiant un rejet. Ces dernières années, de plus en plus de patients ont profité de la possibilité d’une utilisation hors étiquette, en particulier dans le domaine des traitements anticancéreux. En 2019, 38’000 demandes ont été traitées. Pour 2022, le nombre de demandes est estimé à 50’000. Au cours des dernières années, environ 80 % des demandes ont été acceptées et 20 % ont été refusées. Les médecins-conseil ont différentes spécialisations médicales. Ils ont pour mission de procéder à une évaluation de manière impartiale, neutre et sur la base de l’art. 71a-d OAMal, en te-nant compte des ratings d’études. Ils transmettent leur recommandation à leur assureur. Chaque cas fait l’objet d’une évaluation détaillée. Les questions qui se posent sont par exemple les suivantes: les conditions sont-elles remplies? Quelle est la population de l’étude? Quels ont été les traitements préalables du patient et quelles sont les chances d’un succès thérapeutique significatif (base du rating de l’étude). |
En novembre, l’alerte a été donnée de manière tonitruante: les médias ont rapporté que l’hôpital cantonal d’Aarau avait besoin de toute urgence d’une aide financière de 240 millions de francs. La direction de l’établissement hospitalier avait déjà présenté au Conseil d’État une demande correspondante. Le président du conseil d’administration affirmait dans CH-Media que la correction de valeur était dramatique. L’organisation est quant à elle stable et liquide. Et les soins aux patients ont été garantis. Mais à défaut de soutien financier, il y aurait dépôt de bilan et lancement d’une procédure pour insolvabilité.
L’hôpital cantonal d’Aarau n’est pas le seul établissement en difficulté financière. L’hôpital pédiatrique à St-Gall annonce lui aussi être confronté à une telle situation. La direction hospitalière se plaint d’une couverture insuffisante, en particulier pour les tarifs ambulatoires. Les conseillers aux États de Suisse orientale font actuellement pression à ce sujet à Berne. La situation est-elle la même pour l’ensemble du secteur hospitalier? Non, les médias relèvent que d’autres hôpitaux se portent bien. Mais la faîtière H+ continue à faire le forcing, comme le montre son récent communiqué de presse sur la révision de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS): «Le financement des hôpitaux et des cliniques dans le domaine ambulatoire reste insuffisant, car les tarifs sont trop bas.»
En tant que directeur de curafutura, je le formulerais un peu différemment: les médecins travaillent aujourd’hui sur la base d’un tarif obsolète qui ne reflète plus depuis longtemps déjà la médecine moderne qu’ils pratiquent. Certaines positions sont remboursées à un tarif jusqu’à 25% trop élevé – à l’hôpital également – alors que d’autres ne permettent de loin pas de couvrir les coûts. Cela conduit inévitablement à des distorsions et à une pression à l’adapatation erronée: ici trop de prestations, là pas assez.
La bonne nouvelle est que le tarif à la prestation pour le domaine ambulatoire TARDOC, mis au point par curafutura, la FMH et les assureurs-accidents de la CTM est prêt à être remis, si possible en même temps que les forfaits de santésuisse et H+. Il est plus que temps. Rendez-vous compte, en Suisse, pays de l’innovation, nous travaillons encore dans le domaine ambulatoire, qui représente un volume de 12 milliards de francs par année, avec un tarif ayant été approuvé à une époque où la place Fédérale servait encore de parking… Un tarif qui, depuis, n’a jamais été subtantiellement révisé.
Ce qui me rend optimiste: en novembre, nous avons fondé un bureau tarifaire national avec santésuisse, la FMH, H+ et la CTM, sous la direction du conseiller d’État Pierre Alain Schnegg. C’est une nouvelle pièce du puzzle. Le fait que nous ayons réussi, en dépit de nombreux pronostics négatifs, à fonder ce bureau une année avant le délai fixé et que nous ayons clarifié la procédure quant à la remise des deux tarifs ambulatoires peut être considéré comme un pas dans la bonne direction (plus d’informations à ce sujet dans cette newsletter).
En revanche, il semble que le flou règne quant au cap suivi concernant les modèles de prix pour les médicaments. Récemment, curafutura a effectué une analyse des 20 médicaments engendrant les plus fortes dépenses et dressé ainsi un constat intéressant: un modèle de prix a été négocié pour 7 de ces 20 médicaments. En d’autres termes, seul le prix public est connu, car les entreprises pharmaceutiques ne souhaitent pas que le prix effectif négocié de manière confidentielle soit divulgué.
Au vu de la charge que représentent les primes, cela est loin d’être réjouissant, bien que curafutura admette que se passer totalement des modèles de prix n’est pas possible. Notre évaluation montre, sur la base de deux médicaments de la liste Top 20, que les prix négociés ne le sont certainement pas «à perte», du moins pour les entreprises pharmaceutiques. Nous nous interrogeons donc: des modèles de prix qui manquent totalement de transparence ne sont-ils pas un facteur de hausse des coûts plutôt qu’un frein aux coûts? Et pour quelles raisons le modèle d’impact budgétaire n’est-il pas enfin mis en œuvre dans le domaine des médicaments? Une proposition convaincante a été transmise en 2020 au Département fédéral de l’intérieur et à l’Office fédéral de la santé publique, le Parlement ayant adopté une motion en ce sens.
Vous le voyez, chères lectrices, chers lecteurs: il y a encore beaucoup à faire. Mais l’heure est venue de lever le pied et de se ressourcer pendant la période des fêtes. Nous pourrons ainsi aborder ensemble et avec des forces renouvelées les défis qui nous attendent en 2023. Il serait souhaitable que l’année ne débute pas directement par de nouvelles spéculations sur les coûts 2022 et les primes 2024.
Il me semble nettement préférable d’être frais et dispos pour les réformes importantes et pour les faire aboutir en 2023. Le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS) vient de franchir l’obstacle majeur du Conseil des États. Les divergences seront éliminées en 2023. Je suis confiant quant au fait que la plus importante réforme depuis l’entrée en vigueur de la loi fédérale sur l’assurance-maladie LAMal obtienne le feu vert l’année prochaine. S’il en va de même pour les tarifs médicaux ambulatoires, 2023 pourrait alors être une année déterminante en politique de la santé.
Je vous souhaite de joyeuses fêtes et une excellente nouvelle année!
Le Conseil des États appuie sur l’accélérateur et va de l’avant avec le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS). Le projet peut ainsi aller dans l’élimination des divergences et – espérons-le – enfin bientôt entrer dans sa phase finale. Lorsque le financement uniforme sera adopté, une amélioration importante du système de santé sera accomplie, dont les payeurs de primes seront les premiers bénéficiaires.
Trois ans après le Conseil national, le Conseil des États a achevé l’examen de ce qui est probablement la plus grande réforme depuis l’entrée en vigueur de la LAMal, à savoir le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS). Le projet entre maintenant en phase d’élimination des divergences. curafutura, avec ses membres CSS, Helsana, Sanitas et KPT, joue depuis longtemps un rôle moteur dans ce dossier et se réjouit donc de l’étape franchie aujourd’hui. Et ce d’autant plus que le projet EFAS avait pu sembler piétiner ces derniers temps.
Le financement uniforme présente de nombreux avantages pour le système de santé. Les soins intégrés, entre autres, reçoivent un nouvel élan, ce qui est une bonne chose tant pour les patients que pour les payeurs de primes. Des études estiment que l’effet de réduction des coûts se situe entre 1 et 3 milliards de francs. Mais le système de santé devient également plus prévisible dans son ensemble, car les prestations sont fournies là où elles servent le mieux les payeurs de primes ou les patients du point de vue de la santé.
curafutura s’engage pour un projet allégé
Il reste cependant une ombre au tableau, car le projet approuvé par le Conseil des États prévoit que les cantons continuent à contrôler les factures dans le domaine stationnaire. Chaque prestation stationnaire est ainsi contrôlée deux fois. Cela complique le processus inutilement et gaspille des ressources, puisque le contrôle des factures est déjà le cœur de métier des assureurs. Par ailleurs, l’intégration des soins de longue durée dans EFAS n’est pas non plus dans l’intérêt des assurés. curafutura aurait préféré que les soins de longue durée soient introduits dans un deuxième temps, sur la base de fondements solides.
Dans l’ensemble, curafutura reste confiante quant au fait que le projet sera aménagé de manière encore plus efficace lors de l’élimination des divergences et continue à s’engager également en ce sens.
Les modèles de prix confidentiels ne freinent pas la hausse des coûts, bien au contraire
Parmi les 20 médicaments qui engendrent les plus fortes dépenses dans l’assurance de base (AOS), sept médicaments reposent sur un modèle de prix confidentiel. Cela signifie que seul leur prix public, ou prix vitrine, est connu. L’intransparence est ainsi largement répandue dans un domaine qui pousse les coûts à la hausse en raison de l’augmentation du nombre de médicaments onéreux. Les 20 médicaments engendrant les plus fortes dépenses génèrent en effet à eux seuls des coûts de 1,7 milliard de francs sur un an, soit un cinquième des coûts des médicaments. Au vu de cette situation, recourir davantage aux modèles de prix confidentiels, comme le souhaite le Conseil fédéral, semble discutable. curafutura propose une autre solution pour freiner les coûts avec l’introduction d’un modèle d’impact budgétaire.
Les dépenses annuelles de médicaments dans l’AOS s’élèvent à 8 milliards de francs par année. Ces dépenses sont tirées vers le haut par de nouveaux médicaments onéreux. C’est ce que montre une analyse présentée mercredi par curafutura devant la presse. Selon celle-ci, les 20 médicaments de la liste des spécialités (LS) engendrant les plus fortes dépenses ont généré à eux seuls des coûts de 1,7 milliard de francs sur les 12 derniers mois (octobre 2021 à septembre 2022). Cela représente un cinquième des dépenses de médicaments dans l’AOS. De plus, le poids de ces 20 médicaments sur la facture globale devrait encore augmenter. En effet, la croissance de leur chiffre d’affaires est de 13% par année, soit nettement plus que pour le reste des médicaments de la liste des spécialités (+5%).
Sept produits sur 20 avec des modèles de prix confidentiels
Parmi les 20 médicaments engendrant les plus fortes dépenses dans l’AOS se trouvent sept médicaments avec un modèle de prix confidentiel. C’est par exemple le cas du Trikafta ; le chiffre d’affaires de ce médicament utilisé pour traiter la mucoviscidose a plus que triplé en un an (+215%) – passant de 23 millions à 73 millions de francs. Actuellement, un traitement coûte environ 253’000 francs par patient et par an. Les six autres médicaments avec un modèle de prix confidentiel sont les suivants: Keytruda (cancer du poumon, mélanome), Darzalex (cancer de la moelle osseuse), Ocrevus (sclérose en plaques), Opdivo (différents cancers), Xtandi (cancer de la prostate) et Vyndaqel (psoriasis).
Les modèles de prix confidentiels font actuellement l’objet d’un débat en Suisse. Plusieurs acteurs du système de santé, dont curafutura, demandent davantage de transparence afin de pouvoir mieux évaluer la politique des prix. «Ce n’est que si les assureurs-maladie savent quel prix a été négocié entre l’OFSP et l’entreprise pharmaceutique qu’ils peuvent exercer une influence, tirer des conclusions et défendre les intérêts des assurés», déclare Pius Zängerle, directeur de curafutura. Roman Sonderegger, CEO de Helsana, ajoute: « Les prix confidentiels des médicaments n’ont pas d’effet modérateur sur les coûts, au contraire: ils entraînent des coûts supplémentaires ». curafutura – qui regroupe CSS, Helsana, Sanitas et KPT – critique donc l’approche du Conseil fédéral qui, dans le cadre de son deuxième volet de mesures pour freiner la hausse des coûts, souhaite recourir davantage à des modèles de prix confidentiels et continuer à affaiblir le principe de transparence. curafutura s’y oppose fermement.
Au lieu de modèles de prix confidentiels: le modèle d’impact budgétaire permet des économies concrètes
Au lieu de réduire encore davantage la transparence, il existerait déjà une solution concrète pour freiner les dépenses de médicaments. Il s’agit du modèle d’impact budgétaire, qui a été approuvé par le Parlement en 2020 avec l’adoption de la motion Dittli 19.3703. Ce modèle d’impact budgétaire prévoit une réduction automatique du prix d’un médicament en cas de dépassement d’un seuil de 20 millions de francs de chiffre d’affaires annuel.
curafutura a calculé le potentiel de réduction des coûts qui aurait pu être réalisé sur le médicament engendrant les plus fortes dépenses de l’AOS – Eylea – si le modèle d’impact budgétaire avait été appliqué dès 2014. Le modèle prévoit de répartir l’augmentation du chiffre d’affaires: la moitié reste au bénéfice de l’entreprise pharmaceutique tandis que l’autre moitié profite aux assurés via une réduction du prix du médicament. Le bilan est clair: rien que pour le médicament Eylea, les économies réalisées se seraient élevées à 174 millions de francs. Il est d’autant plus incompréhensible que la motion Dittli 19.3703 n’ait pas encore été mise en œuvre.
La Commission de la santé du Conseil des États (CSSS-E) a donné son accord de principe au financement uniforme de l’ambulatoire et du stationnaire (EFAS). En soi, ce signal est certes positif et important. Mais dans le même temps, la CSSS-E instaure des doublons inutiles. Ainsi, les cantons devraient obtenir accés aux données de facturation des assureurs. Cela va fondamentalement à l’encontre de l’idée d’EFAS. Par ailleurs, l’intégration des soins de longue durée n’est pas non plus adéquate. Cependant, curafutura et santésuisse estiment qu’il est capital de faire avancer EFAS et de s’assurer, grâce à ce projet essentiel conçu de manière simple, que le système de santé gagne en efficacité et que les coûts soient durablement réduits.
Hier, la CSSS-E est allée de l’avant sur le dossier du financement uniforme EFAS, ce qui est en soi positif. Toutefois, les décisions prises sont en partie contraires aux objectifs premiers poursuivis par le financement uniforme, par exemple en ce qui concerne le contrôle des factures et les soins de longue durée. curafutura et santésuisse regrettent ainsi la décision concernant l’accès des cantons aux données de facturation des assureurs. Pour les assureurs-maladie, la question est limpide: le contrôle des factures est l’une de leurs compétences centrales. Grâce au contrôle des factures, les assureurs dans leur ensemble permettent de réduire les dépenses de 3,5 milliards de francs, soit environ 10% d’économies sur les primes pour les assurés. Le fait que les cantons puissent consulter les factures individuelles, voire qu’ils veuillent les contrôler à double, est inefficace, disproportionné et va à l’encontre du travail des assureurs.
Autre bémol: la CSSS-E est favorable à l’intégration des soins de longue durée à EFAS. Cela modifie les conditions-cadre, car ce domaine serait intégré alors que les bases de données ne sont pas encore disponibles. curafutura et santésuisse considèrent qu’il est plus judicieux d’intégrer à EFAS d’abord les soins aigus et de discuter ensuite de l’intégration de soins de longue durée lorsque les bases de données correspondantes seront disponibles. Les assureurs sont disposés à mener en priorité les discussions requises à cet égard afin que cette réforme essentielle puisse enfin être mise en œuvre.
L’objectif majeur d’EFAS est d’éliminer les incitatifs erronés du système et de garantir une plus grande efficacité et qualité. EFAS permet de rendre socialement acceptable le transfert du domaine stationnaire vers le domaine ambulatoire moins onéreux. La réforme donne un élan supplémentaire aux soins intégrés en renforçant l’attrait des modèles d’assurance alternatifs qui permettent de réduire encore les primes correspondantes. Il appartient au Parlement de garder cet objectif en tête s’il entend faire en sorte que les coûts restent supportables à long terme.
Suite à l’annonce des primes 2023, de nombreux assurés vont, comme chaque année, utiliser un comparateur de primes. La question qu’ils se posent: peuvent-ils économiser en changeant de franchise, de modèle d’assurance ou d’assureur et, si oui, quelle est l’ampleur du potentiel d’économies ? Le comparateur leur fournit une réponse au centime prêt.
Ceux qui espéraient la même clarté du deuxième volet de mesures « visant à maîtriser les coûts » ont été déçus. On cherche en vain dans les onze pages de modifications législatives et les 79 pages du message transmis au Parlement en septembre dernier des indications sur les économies qu’apporteraient les sept mesures proposées. Pas même un vague ordre de grandeur.
Ce constat doit nous interpeller et il convient de s’y arrêter. Le piège serait en effet de se plonger immédiatement dans l’analyse des différentes mesures pour tenter d’en déchiffrer les tenants et les aboutissants. Nous commettrions alors la même erreur que certains ingénieurs qui, tellement habitués à chercher une solution technique dans tous les domaines de la vie, en oublient de se demander si le problème qu’ils cherchent à résoudre en est un et si la question posée est pertinente. Ce biais est malheureusement devenu aussi fort répandu dans la politique de santé.
10 millions, 100 millions ou 1 milliard d’économies?
Avant toute chose, donc, considérons le deuxième volet de mesures dans son ensemble. Force est de constater qu’il y a un paradoxe majeur pour le Conseil fédéral à dire vouloir maîtriser les coûts, alors qu’il ne semble pas être en mesure de chiffrer les économies attendues. De l’autre côté, nous savons pourtant avec précision à quel rythme les coûts augmentent: +2,5% par année sur les dix dernières années. Avec des coûts globaux dans l’AOS atteignant désormais 36 milliards de francs par année, cela signifie en moyenne 900 millions de francs de plus par année. Notre appréciation des mesures proposées varierait par conséquent du tout au tout selon qu’elles permettraient des économies de 10 millions (ce deuxième volet de mesures serait alors tout à fait insignifiant), 100 millions (il apporterait une légère contribution à la maîtrise des coûts) ou 1 milliard de francs (ce serait la panacée).
Comment comprendre cette absence d’indications sur les économies attendues ? S’agit-il d’une retenue scientifique devant les difficultés inhérentes à l’exercice périlleux du pronostic ? Lorsque l’on examine en détail les sept mesures proposées, on parvient plutôt à la conclusion que c’est parce que ce volet de mesures ne permet pas vraiment d’économies. D’ailleurs, ce n’est pas seulement un chiffrage des économies qui fait défaut dans le projet, mais aussi une simple explication des mécanismes qui pourraient théoriquement réduire les coûts.
Inflation de la réglementation et micromanagement étatique
En réalité, au lieu d’une diminution des coûts, les seuls effets tangibles du projet seront de contribuer à une inflation supplémentaire de la régulation et du micromanagement étatique. L’exemple le plus frappant est celui de la mesure présentée comme phare et touchant aux soins intégrés. Alors que les réseaux de soins se développent depuis des années de manière organique et que de plus en plus d’assurés y ont recours en choisissant un modèle d’assurance alternatif, le projet prévoit de réglementer fortement le domaine. Une strate administrative supplémentaire serait introduite puisque les cantons seraient nouvellement responsables d’autoriser les réseaux de soins à offrir des prestations – comme ils le font aujourd’hui pour les médecins – et de leur confier des mandats de prestations. Le Conseil fédéral pourrait en outre fixer une série de critères supplémentaire.
Autre exemple, la mesure concernant les modèles de prix pour les médicaments et le fait d’ouvrir plus largement la porte à la négociation de rabais confidentiels entre l’OFSP et le producteur n’est pas en soi à rejeter en bloc et peut apporter certains avantages en termes de d’accès aux traitements pour les patients. On peine cependant à voir en quoi cela permettrait de faire baisser les coûts.
En conclusion, il y a tromperie sur la marchandise puisque ce qui a été présenté comme un volet de mesures « visant à freiner les coûts » est en réalité avant tout un volet de mesures visant à accélérer la réglementation. Et ce dans un système dont le grand problèmes est déjà aujourd’hui une réglementation tentaculaire qui le rend si complexe que presque plus personne ne peut prétendre en avoir une vue d’ensemble.
D’autres mesures concrètes sont déjà sur la table
Et pourtant, il y a des mesures concrètes sur la table qui permetteraient de maîtriser les coûts. Le nouveau tarif ambulatoire TARDOC aurait permis d’économiser 500 millions de francs s’il était entré en vigueur en 2021, ceci grâce à un concept de neutralité des coûts fixant une croissance maximale des coûts à +3% (contre +9% effectifs avec TARMED en 2021). Le financement uniforme de l’ambulatoire et du stationnaire (EFAS) apporterait lui entre 1 et 3 milliards de francs d’économies. Ces deux projets ont malheureusement été repoussés à plusieurs reprises ; par le Conseil fédéral s’agissant du TARDOC et par le Conseil des États s’agissant de EFAS. Espérons néanmoins qu’ils aboutissent prochainement. Car, ce qui est certain, c’est que le salut ne viendra pas du deuxième volet de mesures pour le payeur de primes.
Le Conseil fédéral a communiqué mardi les primes pour 2023, qui augmenteront en moyenne de 6,6%. Cette hausse des primes reflète l’augmentation des coûts, notamment entraînée par un effet de rattrapage des interventions qui avaient été reportées pendant la pandémie. Cependant, il aurait été possible d’avancer avec les réformes majeures pour enfin éliminer les incitatifs erronés qui grèvent le système de santé. curafutura demande donc au Conseil fédéral, au Département fédéral de l’intérieur et au Parlement de prendre leurs responsabilités et de réaliser rapidement la révision du tarif médical grâce au TARDOC, le financement uniforme de l’ambulatoire et du stationnaire (EFAS), et de revoir le système de marges distribution des médicaments.
Le potentiel d’économies des deux volets de mesures voulus par le Conseil fédéral est inconnu et plus que douteux. Les grandes réformes du système de santé apporteraient en revanche des économies considérables et elles déploieraient déjà leurs effets si elles n’avaient pas été sans cesse reportées
S’il était entré en vigueur en 2021, le nouveau tarif médical TARDOC aurait permis d’économiser plus de 500 millions de francs. Le concept de neutralité de coûts du TARDOC impose en effet une hausse maximale de +3% par année dans le domaine ambulatoire, alors que +9% ont été enregistrés pour 2021, avec une augmentation plus forte que la moyenne dans les services ambulatoires des hôpitaux.
Le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS) permettrait quant à lui d’économiser au moins 1 milliard de francs. Cette réforme est hélas bloquée au Conseil des États depuis 2019 et son traitement au plénum vient d’être à nouveau reporté.
Enfin, la révision du système des marges de distribution pour les médicaments augmenterait la part de génériques, qui est encore très faible en Suisse à environ 20%. La révision des marges de distribution pour les médicaments permettrait de réaliser des économies immédiates de 60 millions de francs, auxquelles s’ajouteraient des économies de plusieurs centaines de millions de francs grâce à la substitution des originaux par des génériques et des biosimilaires.
Ensemble, ces trois réformes affichent un potentiel de réduction des coûts de plus de 5% du total des primes, qui est pour l’instant inexploité.
Réserves: en finir avec une polémique stérile
Le taux de solvabilité a fortement baissé, passant en une seule année de 207% en moyenne à 163%. Cela confirme les avertissements lancés par les assureurs: les réserves sont par nature volatiles en raison des risques qui changent d’année en année.
Au vu de la situation, curafutura est d’avis que d’autres mesures politiques visant à réduire ou augmenter les réserves sont contreproductives et dangereuses. Il s’avère en effet aujourd’hui qu’il aurait été préférable d’avoir une plus grande latitude cette année pour atténuer la hausse des primes en 2023 plutôt que de forcer l’année passée les assureurs à réduire leurs réserves et de calculer les primes 2022 au plus juste, alors que l’évolution des primes était modérée.
Initialement, la loi sur la réglementation de l’activité des intermédiaires d’assurance devait uniquement permettre de déclarer l’accord de branche de force obligatoire générale, comme cela ressort clairement de la motion 18.4091. Le Conseil des États s’écarte de cet objectif et veut à présent soumettre les collaborateurs des assureurs-maladie et les intermédiaires externes aux mêmes règles, bien que leurs situations ne soient en rien comparables. curafutura et santésuisse regrettent cette décision qui n’apporte aucune amélioration pour les consommateurs et qui est impossible à mettre en œuvre dans la pratique.
L’accord de branche concernant les intermédiaires dans l’assurance-maladie interdit le démarchage téléphonique à froid, définit des normes de qualité pour les assureurs-maladie et les intermédiaires, et limite les commissions versées aux intermédiaires. Parmi ces règles, l’interdiction du démarchage à froid et les normes de qualité s’appliquent d’ores et déjà aux collaborateurs internes des assurances-maladie.
S’agissant de la limitation des commissions, une distinction est faite pour de bonnes raisons. En effet, les collaborateurs des assureurs sont des salariés. Il n’est donc pas possible de leur appliquer la même réglementation sur les commissions que les intermédiaires externes touchent pour chaque contrat conclu. De plus, les collaborateurs des assureurs remplissent diverses tâches et ne sont pas uniquement chargés de la vente. Une expertise juridique parvient à la conclusion qu’un traitement sur le même plan des intermédiaires externes et des collaborateurs internes des assureurs-maladie ne se justifie pas, qu’il enfreint des principes constitutionnels et qu’il poserait des problèmes au regard du droit du travail.
Au printemps, le Conseil national s’était prononcé en faveur d’un traitement différencié entre les intermédiaires externes et les employés internes des assureurs-maladie. Au vu des éléments évoqués ci-dessus, curafutura et santésuisse demandent au Conseil national de maintenir sa position, qui relève du bon sens.