Pius Zängerle et Yvonne Gilli lors de la remise du TARDOC

curafutura et la FMH ont remis aujourd’hui à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) les informations complémentaires sur le tarif médical ambulatoire TARDOC, qui leur avaient été demandées. Le but est clair: curafutura et la FMH plaident pour que le TARDOC remplace enfin le tarif Tarmed, qui est obsolète, et qu’il entre en vigueur en janvier 2022. 

curafutura et la FMH ont remis  ensemble aujourd’hui à l’OFSP la version finalisée du TARDOC, un tarif actuel pour les prestations médicales ambulatoires. Ainsi, toutes les exigences de l’OFSP sont remplies et plus rien ne s’oppose à une entrée en vigueur l’année prochaine. 

Le calendrier de curafutura, de la FMH, de la Commission des tarifs médicaux LAA (CTM) et du bureau tarifaire ats-tms est clair: le nouveau tarif doit être introduit en janvier 2022. Josef Dittli, président de curafutura et conseiller aux États PLR du canton d’Uri, dit: «le TARDOC est l’unique tarif qui reflète correctement la situation actuelle des cabinets médicaux et des hôpitaux et qui peut être introduit dans le respect de la neutralité des coûts. La majorité des assureurs-maladie et des médecins l’ont accepté.»

La neutralité des coûts garantie pendant deux ans
Les compléments remis à l’OFSP comprennent notamment une prolongation de la phase de neutralité des coûts – qui passe de un an à deux ans – un plan de projet du bureau tarifaire ats-tms pour la mise à jour et le développement continu du TARDOC, un manuel de tarification, des prises de position d’experts, des adaptations apportées à la nomenclature dans quelques cas et des explications au sujet des questions de l’OFSP.

Aussi bien la FMH que curafutura ne veulent plus perdre de temps. En effet, la structure tarifaire Tarmed, complètement obsolète et pourtant toujours utilisée, ne reflète plus depuis longtemps de façon adéquate les prestations ambulatoires des cabinets médicaux et des hôpitaux. La situation n’est plus tenable, d’autant plus que le tarif médical porte sur un volume annuel de 12 milliards de francs de prestations, ce qui correspond à un tiers des coûts de l’assurance obligatoire des soins (AOS). C’est la raison pour laquelle la FMH et une majorité des assureurs-maladie s’engagent pour le TARDOC.

Celui-ci est soutenu non seulement par les membres de curafutura – CSS, Helsana, Sanitas et KPT -, mais aussi par l’assureur-maladie Swica, qui, bien qu’il fasse partie de l’association d’assureurs-maladie santésuisse, a adhéré en mai 2020 au tarif TARDOC.  Tant curafutura que la FMH restent disposées à discuter ouvertement avec santésuisse de l’introduction de forfaits ambulatoires, qui pourraient ultérieurement devenir obligatoires. Lors de leur session de printemps, les chambres fédérales ont procédé à une modification législative pour les forfaits ambulatoires.

La FMH comme curafutura sont convaincues que la discussion au sujet des forfaits ambulatoires ne doit pas repousser encore l’introduction du TARDOC. «Un blocage pourrait entraîner le maintien pour une période indéterminée de la structure tarifaire Tarmed, qui est dépassée. Le Contrôle fédéral des finances a constaté, en 2010 déjà, qu’il fallait absolument remplacer le Tarmed», déclare Pius Zängerle, directeur de curafutura. Yvonne Gilli, présidente de la FMH, affirme: «Un tarif plus adéquat est important pour renforcer la médecine ambulatoire, laquelle est économique. Le tarif négocié TARDOC montre que le partenariat tarifaire fonctionne et que des interventions du Conseil fédéral ne sont par conséquent pas nécessaires. » Les forfaits ambulatoires peuvent, de l’avis des deux organisations, être introduits par étapes en complément au tarif à la prestation TARDOC. La conseillère nationale PDC Ruth Humbel, présidente de la commission de la santé publique du Conseil national, apporte également son soutien et souligne l’importance d’éviter tout nouveau retard pour le TARDOC.

L’accord de branche concernant les intermédiaires doit permettre d’endiguer les les appels téléphoniques non-souhaités et d’accroître la qualité du conseil. La Commission de surveillance en charge de veiller au respect de l’accord est désormais constituée. Elle est composée de personnalités reconnues disposant d’une expertise avérée et sera ainsi en mesure de contrôler l’application correcte de l’accord. La Commission de surveillance peut prononcer des sanctions allant jusqu’à 100’000 francs dans l’assurance de base et jusqu’à 500’000 francs dans les assurances complémentaires.

Le conseil pratiqué de manière compétente par les intermédiaires est une prestation utile et souhaitée par les assurés. L’accord de branche permet de faire le tri entre les intermédiaires qui travaillent de manière consciencieuse et ceux qui ne se tiennent pas aux standards de qualité. La Commission de surveillance veille au respect des règles dans les différents domaines couverts par l’accord de branche : interdiction du démarchage téléphonique à froid, standards de qualité pour les courtiers et les assureurs et limitation des commissions. En cas de soupçon concret de violation de l’accord, une plainte peut être déposée autant par les assurés que les assureurs, les associations de consommateurs ou les faîtières des assureurs

Possibilités de sanctions strictes envers les assureurs
Les sanctions maximales pouvant être prononcées par la Commission de surveillance sont de 100’000 francs dans l’assurance de base et de 500’000 francs dans l’assurance complémentaire. Si la sanction est contestée par l’assureur, un tribunal arbitral peut être appelé à trancher en deuxième instance.

La Commission de surveillance est composée de huit membres dont deux représentants des associations de consommateurs. La composition de la Commission de surveillance permet une bonne représentativité des différentes parties du pays et réunit des profils variés, tout en garantissant une expertise dans le domaine de l’assurance-maladie :

L’accord de branche a été signé par 48 assureurs représentant plus de 90% des assurés. Il est en vigueur depuis le 1er janvier 2021.

Le Conseil fédéral a approuvé aujourd’hui la convention tarifaire sur les prestations de neuropsychologie diagnostique. La nouvelle structure tarifaire assure une rémunération économique, adéquate et conforme à la LAMal de ces prestations.

Depuis le 1er juillet 2017, les neuropsychologues sont en droit de facturer leurs prestations de diagnostics en cabinet. Le Conseil fédéral a approuvé aujourd’hui la structure tarifaire qui va dans ce sens.

curafutura considère cette décision comme une avancée majeure dans les négociations qui se poursuivent depuis plusieurs années dans le domaine des prestations de neuropsychologie diagnostique. L’association s’est efforcée, conjointement avec Santésuisse, l’Association suisse des neuropsychologues et H+, de trouver une solution satisfaisante pour toutes les parties. «Nos efforts ont porté leurs fruits, comme le montre la décision prise aujourd’hui par le Conseil fédéral», confirme Pius Zängerle, directeur de curafutura.

Cette approbation par le Conseil fédéral est la preuve que le partenariat tarifaire fonctionne. Les partenaires se concerteront prochainement pour définir les modalités d’introduction de cette nouvelle structure tarifaire.

Les cantons et les assureurs-maladie se sont rapidement accordés sur un forfait différencié pour la vaccination contre le COVID-19 dans les cabinets médicaux. De ce fait, l’indemnisation de la vaccination dans les cabinets médicaux, les centres de vaccination, les hôpitaux et par les équipes mobiles sera définitivement réglée au niveau national jusqu’à la fin de l’année.  

L’accord tarifaire en vigueur pour la prise en charge du vaccin contre le COVID-19 avait été négocié par la Conférence des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS) et les communautés d’achat des assureurs en décembre 2020 et approuvé par le Conseil fédéral le 13 janvier 2021. L’accord stipule que les fournisseurs de prestations reçoivent de l’assurance obligatoire des soins (AOS) un forfait de CHF 14.50 par vaccination. L’indemnisation par personne vaccinée est ainsi de CHF 29.00, étant donné que deux doses de vaccin sont administrées pour les vaccins autorisés à ce jour. Par ailleurs, outre l’indemnisation de la prestation de vaccination, l’AOS prend en charge un forfait de CHF 5.00 par dose de vaccin.

La Confédération assume les coûts qui dépassent la somme de CHF 5.00 par dose ainsi que les coûts de transport et de distribution des vaccins dans les cantons. Les cantons prennent en charge la quote-part ainsi que les coûts de logistique, d’organisation et d’infrastructure. La vac-cination est gratuite pour la population.

Les semaines passées, des entretiens ont eu lieu entre la CDS et les communautés d’achat des assureurs au sujet de la nécessité d’un tarif plus élevé pour les vaccinations dans les cabinets médicaux. La Fédération des médecins suisses (FMH) a participé aux négociations et a pu faire valoir ses exigences et apporter ses réflexions. Les résultats des négociations figureront dans un avenant à l’accord tarifaire et doivent être approuvés par le Conseil fédéral.

Selon l’accord, les cabinets médicaux recevront de l’AOS jusqu’à fin juin un forfait de CHF 24.50 par vaccination, soit CHF 49.00 par personne vaccinée. A partir du milieu de l’année, le forfait s’élèvera à CHF 16.50 par vaccination, soit CHF 33.00 par personne vaccinée.

Le forfait de vaccination couvre toutes les prestations de base liées à la vaccination. Elles comprennent l’information sur la vaccination, le contrôle du statut vaccinal, l’anamnèse vaccinale et le contrôle des contre-indications, l’obtention du consentement, l’administration du vaccin, l’établissement d’un certificat de vaccination et la documentation. Si une consultation séparée est fournie aux personnes à risques par le médecin traitant au cabinet médical, les frais de consultation supplémentaires générés peuvent être facturés séparément conformément à la struc-ture tarifaire TARMED. Ces frais sont pris en charge par l’assurance de base et sont soumis à la participation aux coûts (franchise et quote-part).

Commission de la santé du Conseil des États : divergences sur le premier volet de mesures visant à freiner la hausse des coûts

Dans le cadre de son examen du premier volet de mesures visant à freiner la hausse des coûts, la commission de la santé des États s’est prononcée lors de sa dernière séance pour l’existence de deux structures tarifaires parallèles dans le domaine médical ambulatoire – l’une avec des tarifs à la prestation et l’autre sur la base de forfaits. curafutura déplore cette décision, qui créera des conflits insolubles entre deux structures insuffisamment coordonnées. Le tarif à la prestation (Tarmed/Tardoc) doit rester le tarif principal, auquel peuvent s’ajouter des forfaits de manière complémentaire.

Les forfaits ne sont pas une formule magique. Ils sont pertinents lorsque des conditions spécifiques sont réunies, ce qui est le cas pour 20% des prestations ambulatoires. La très grande majorité des prestations est et restera à l’avenir facturée avec le tarif à la prestation – soit aujourd’hui le Tarmed et dès 2022 le Tardoc. Il convient donc de conserver un tarif principal à la prestation, auquel les forfaits peuvent être intégrés de manière complémentaire. L’existence parallèle de deux structures tarifaires non coordonnées comporterait des inconvénients majeurs.

Permettre l’innovation des projets-pilotes
curafutura salue la position de la commission concernant les projets-pilotes. Celle-ci s’oppose à l’établissement d’une liste exhaustive des domaines dans lesquels des projets-pilotes pourraient être réalisés. Une telle liste n’aurait fait que restreindre d’emblée les possibilités, alors que l’innovation est le but même poursuivi par les projets-pilotes. En outre, la version retenue par la commission protège mieux les droits fondamentaux des assurés et renforce le caractère volontaire de la participation.

curafutura salue la décision pragmatique de l’OFSP

Les grands emballages de médicaments qui ne sont pas admis sur la liste des spécialités pourront continuer à être remboursés par l’assurance obligatoire des soins en 2021. curafutura salue la prolongation de cette solution transitoire par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). Les coûts de thérapie journaliers lors d’une utilisation prolongée étant meilleurs marché avec les grands emballages, cette décision permet des économies. 

En 2019, l’OFSP a interdit aux assureurs-maladie de rembourser les grands emballages de médicaments qui ne sont pas admis sur la liste des spécialités (LS). Cette pratique, tolérée jusqu’alors, s’expliquait par le fait que ces médicaments étaient admis sur la LS pour d’autres emballages plus petits. Parallèlement, l’OFSP a demandé aux producteurs de déposer une demande d’admission sur la LS pour les grands emballages en question, afin que ceux-ci remplissent les critères officiels de remboursement. Seule une partie des producteurs a répondu à cet appel.

L’OFSP a maintenant prolongé le délai transitoire jusqu’à la fin de l’année 2021. Grâce à cette décision, l’assurance obligatoire des soins peut continuer de rembourser 250 grands emballages. On évite ainsi que les prestataires de soins ne soient obligés de changer de conditionnement pour utiliser les petits emballages, qui sont plus chers. curafutura salue la décision pragmatique de l’OFSP, qui permet d’éviter une hausse des coûts inutile.

curafutura s’engage également pour une solution définitive, afin que les grands emballages en question soient enfin admis sur la liste des spécialités. A l’heure actuelle, seuls les producteurs de ces médicaments peuvent faire une demande d’admission sur la LS. curafutura demande que les assureurs-maladie obtiennent également cette compétence, ce qui leur permettra d’agir dans le sens d’une réduction des coûts en faveur des assurés.

Liste des spécialités
Pour être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins (AOS), les médicaments doivent être admis sur la liste des spécialités (LS). Il ne suffit pas qu’un médicament soit admis sur la LS pour que ses différents types de conditionnement soient remboursés : il est nécessaire que chaque emballage soit admis sur la LS individuellement. On compte plus de 9000 emballages sur la LS.

La campagne de vaccination repose sur des bases solides

L’accord tarifaire qui précise les modalités de financement et de facturation des vaccinations contre le coronavirus a été approuvé aujourd’hui par le Conseil fédéral. curafutura, HSK et CSS saluent cette étape importante dans la lutte contre l’épidémie, qui permet de faire reposer la campagne de vaccination sur des bases solides. L’accord définit notamment la rémunération des prestations prises en charge par l’assurance obligatoire des soins (AOS).

Les assureurs-maladie – de concert avec les cantons et la Confédération – prennent leurs responsabilités dans cette situation exceptionnelle. Ils fournissent grâce à la solution trouvée une contribution importante à la prise en charge des coûts de la vaccination.L’AOS prend en charge la prestation de vaccination, qui est rémunérée par un forfait de 14,50 francs, ainsi qu’un tarif forfaitaire de 5 francs par dose de vaccin. Au total, les coûts estimés pour l’assurance-maladie se montent à 200 à 250 millions de francs. Les cantons portent quant à eux les coûts relatifs à la quote-part ainsi que les coûts de logisitique, d’organisation et d’infrastructure. La Confédération financera les coûts de transport et de distribution des vaccins, ainsi que les coûts restants dépassant les cinq francs par dose de vaccin. Ce financement garantit que la population en Suisse puisse se faire vacciner simplement.

Dans l’actuelle première phase, la vaccination se fait en priorité dans des centres de vaccination, des hôpitaux ou grâce à des équipes mobiles. Les cantons peuvent aussi s’ils le souhaitent, selon leur stratégie de vaccination et eu égard au contexte régional, donner des mandats de prestations à des cabinets médicaux et des pharmacies pour mener des vaccinations. Les modalités de financement et de facturation pour la première phase de la vaccination sont précisées dans l’accord tarifaire approuvé aujourd’hui par le Conseil fédéral. Dans une deuxième phase, lorsqu’une grande partie de la population aura été vaccinée et lorsque les centres de vaccination ne pourront plus être utilisés à pleine capacité, une vaccination plus large devra être rendue possible dans toutes les pharmacies et tous les cabinets médicaux. Les assureurs-maladie s’engageront là aussi le moment venu pour qu’une solution tarifaire rapide et efficiente soit trouvée, et qui garantisse un bon accès à la vaccination.

Les assureurs-maladie ont trouvé un accord concernant le démarchage téléphonique à froid et les limites en matière de commissions. Cet accord concerne l’assurance de base et les assurances complémentaires. Grâce à des mesures contraignantes en matière de qualité et de transparence, la sécurité du droit en faveur des clientes et clients devrait se voir améliorée. Cet accord conclu sur une base volontaire entrera en vigueur le 1er janvier 2021.

Les associations faîtières curafutura et santésuisse ont chacune signé le nouvel accord de branche concernant les intermédiaires qu’elles ont mis au point ensemble. Cet accord réglemente de manière contraignante la qualité des conseils fournis et l’indemnisation des intermédiaires pour la prospection de clients. Il entrera en vigueur le 1er janvier 2021. Les contrats conclus avec les intermédiaires étant contraires à ce nouvel accord doivent être résiliés d’ici le 31 décembre 2020 au plus tard. 40 assureurs-maladie ont déjà adhéré à cet accord de branche.

Pas de démarchage téléphonique à froid

L’élément central du nouvel accord de branche concerne la renonciation des assureurs-maladie de recourir au démarchage téléphonique à froid. Il s’agit d’éviter ainsi des appels non sollicités. En outre, les commissions sont limitées à CHF 70.– au plus dans l’assurance de base et à l’équivalent d’une prime annuelle dans les assurances-maladie complémentaires.

Un tribunal arbitral peut prononcer des amendes élevées

De graves sanctions sont prévues en cas de non-respect de l’accord : un tribunal arbitral, composé d’un représentant de chacune des deux associations faîtières et d’un représentant de la protection des consommateurs, peut ainsi prononcer des amendes pouvant atteindre CHF 100 000.– dans l’assurance de base et CHF 500 000.– dans les assurances complémentaires.

Standards de qualité complets

L’accord de branche prévoit en outre de vastes mesures supplémentaires de garantie de la qualité : entre autres, les assureurs s’engagent ainsi à faire appel uniquement à des intermédiaires qui se plient à l’obligation de transparence totale envers la clientèle. Cette transparence comprend notamment une confirmation écrite des contrats conclus par téléphone en garantissant un droit de révocation dans un délai de 14 jours. La conclusion d’un contrat ne doit pas résulter d’un démarchage à froid. En outre, les propositions d’assurance remises ne sont indemnisées par les assureurs que si elles sont accompagnées de procès-verbaux de l’entretien satisfaisant aux standards de qualité. En cas de réclamation ou à l’occasion de contrôles par échantillonnage, les assureurs doivent présenter toute la documentation concernant les rendez-vous avec la clientèle.

Une déclaration de force obligatoire générale légale est espérée

L’adhésion au nouvel accord de branche s’effectue sur une base volontaire. Toutefois, les associations faîtières curafutura et santésuisse souhaitent que cet accord revête un caractère obligatoire pour tous les acteurs du marché. En 2019, le Parlement a adressé des interventions parlementaires correspondantes au Conseil fédéral. Le Conseil fédéral a annoncé pour le printemps 2020 la consultation relative aux révisions légales nécessaires.

Après plus de trois ans et demi de travaux, la nouvelle structure tarifaire ambulatoire TARDOC de l’organisation tarifaire commune ats-tms SA est prête. Elle remplacera le TARMED. Les partenaires tarifaires, la FMH et curafutura, ont remis le TARDOC au Conseilfédéral pour approbation en vue d’une entrée en vigueur au 1er janvier 2021.

Depuis 2004, les prestations médicales ambulatoires sont facturées avec le TARMED, qui reprend toutes les prestations ambulatoires du médecin. Le TARMED est désormais dépassé et sa révision était devenue inévitable.

Qu’est-ce qui est nouveau ?

Il s’est avéré extrêmement difficile d’élaborer une structure tarifaire acceptable et susceptible de faire le consensus entre les partenaires tarifaires. Les modèles de coûts utilisés ont été adaptés au niveau actuel de la médecine, de la technique médicale et des coûts de personnel d’aujourd’hui. La durée de traitement des différentes prestations a été actualisée. Les progrès de la médecine et les avancées technologiques ont réduit le temps de nombreux examens et ouvert la voie à de nouvelles prestations. La professionnalisation rapide du personnel paramédical de ces 20 dernières années s’est aussi traduite par de nouvelles prestations, inexistantes dans le TARMED actuel. La structure tarifaire a donc été simplifiée. Les prestations purement stationnaires ont été supprimées et le catalogue de prestations réduit de 4600 à près de 2700 positions. Enfin, les règles d’application et de facturation ont été redéfinies en concertation avec les sociétés de discipline médicale.

Quelles sont les prochaines étapes ?

La FMH et curafutura ont remis la structure tarifaire TARDOC au Conseil fédéral. La CTM n’est pas tenue de déposer une demande. La FMH et curafutura adhèrent au principe de la neutralité des coûts conformément à l’article 59c, al. 1, let. c OAMal. Les fournisseurs de prestations et les assureurs ont toutefois une approche différente sur la manière de mettre en oeuvre la transition neutre en termes de coûts entre le TARMED et le TARDOC. Les deux versions diffèrent uniquement sur le nombre de points tarifaires.

La structure tarifaire TARDOC peut être consultée sur le lien suivant : https://tardoc.ats-tms.ch.

À propos d’ats-tms SA
ats-tms SA a été fondée en 2016 avec l’objectif d’élaborer une structure tarifaire révisée des prestations médicales ambulatoires et de poursuivre son développement en continu. Elle réunit l’association des assureurs-maladie curafutura, la Fédération des médecins suisses (FMH) et la Commission des tarifs médicaux LAA (CTM).

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