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Krankenversicherung
Rechnungskontrolle
Das Volumen der ambulanten Leistungen nimmt aufgrund der gewollten Ambulantisierung laufend zu. Dies auf Kosten der Prämienzahlerinnen und -zahler, die diese Leistungen zu 100 Prozent finanzieren. Eine der Massnahmen, die zur Entlastung führt, ist die Rechnungskontrolle der Versicherer. Der Betrag, der dank gezielter Kontrolle eingespart wird, ist riesig. Allein unsere vier Mitglieder CSS, Helsana, Sanitas und KPT erzielten so im Jahr 2022 Minderausgaben von 1.7 Milliarden Franken
DAS Kerngeschäft der Versicherer
Die Rechnungskontrolle ist denn auch DAS Kerngeschäft einer Krankenversicherung. Die heutigen Prüfungsmechanismen sind ausgefeilt und effizient: Bei jährlich rund 130 Millionen ausgestellter Rechnungen in der Schweiz werden über alle Versicherer hinweg Fehler in der Tarifierung, doppelte Rechnungen, oder Leistungen, die nicht im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) vergütet werden, herausgefiltert. Dabei bestehen mehrstufige Kontrollverfahren. Diese umfassen die Kontrolle einer einzelnen Rechnung, die Überprüfung statistischer Verfahren und gezielte Betrugsbekämpfung. Der Aufwand hierfür beträgt geschätzte 400 Millionen Franken pro Jahr. Die mit der systematischen Kontrolle erzielten Einsparungen für den Prämienzahler beliefen sich im Jahr 2022 branchenweit auf über 3,5 Milliarden Franken.
Die Rechnungskontrolle erfolgt nach dem Grundsatz: Eine Leistung muss nach den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erfolgen. Allerdings sind die Möglichkeiten seitens Krankenversicherer begrenzt, eine Leistung auf ihre medizinische Notwendigkeit zu überprüfen. Dafür gibt es zwei Gründe: Zum einen das Aufrechterhalten des Datenschutzes und zum anderen fehlende diagnostische Daten. Ausserdem sind die Krankenversicherer gesetzlich angehalten, von einer grundsätzlichen Leistungspflicht auszugehen.
curafutura unterstützt eine kritische Auseinandersetzung mit dem Thema Rechnungskontrolle und sieht folgende Massnahmen, um deren Effizienz zu erhöhen: Erstens müssen Rechnungen weiter standardisiert und digitalisiert werden. Damit werden die automatisierte Verarbeitung und komplexere Prüfverfahren gefördert. Zweitens muss die Qualität der Daten weiter sichergestellt werden. Drittens benötigen die Krankenversicherungen alle relevanten diagnostischen Informationen, insbesondere im ambulanten Bereich und bei der Abgabe von Medikamenten. Und letztlich ist es von zentraler Bedeutung, dass die Patienten und Patientinnen bei der Rechnungskontrolle involviert sind. Nur sie können beurteilen, ob die aufgeführte Leistung von ihnen tatsächlich beansprucht worden ist.
Patienten können wertvollen Beitrag leisten
Es ist daher sehr zu begrüssen, dass alle Patientinnen und Patienten nach ihrem Arztbesuch eine Rechnungskopie nach Hause geschickt bekommen. Dank einer konsequenten Rechnungskontrolle können Patientinnen und Patienten dazu beitragen, dass keine unnötigen Kosten entstehen. Denn nur die Patientinnen und Patienten wissen, welche Leistungen tatsächlich erbracht wurden. Wer keine Rechnung von seinem Arzt oder Spital erhält, sollte zwingend danach fragen. Im Wiederholungsfall oder nach mehrfacher Mahnung ohne Erhalt der entsprechenden Rechnung kann laut Gesetzgeber gar eine Busse ausgesprochen werden.
Ist der neue Einzelleistungstarif TARDOC endlich eingeführt, wird das Lesen der Rechnung vereinfacht, weil die Zahl der Leistungen deutlich abnimmt. Darüber hinaus tendieren Versicherer dazu, Lesehilfen zur Verfügung zu stellen.
