Off-Label Use von Medikamenten: curafutura lanciert eine neue Plattform zur besseren Vergütung

Heute können in Ausnahmefällen Arzneimittel vergütet werden, die nicht auf der Liste der über 3200 kassenpflichtigen Medikamente stehen. Die Vergütung erfolgt nach einer Einzelfallprüfung durch die Krankenversicherer (sog. Off-Label-Use). In den letzten Jahren haben immer mehr Patienten von dieser Möglichkeit profitiert, zum Beispiel bei neuen Krebstherapien. 2019 waren es 38’000 behandelte Gesuche. Um den gleichen Zugang für alle Patienten zu optimieren, hat curafutura heute bei ihrem Jahresmediengespräch die Lancierung einer neuen Plattform vorgestellt.

Patienten profitieren immer mehr von Medikamenten, die nicht automatisch vergütet werden. Entweder ist das Medikament neu auf dem Markt und es wurde noch nicht über die Kassenzulässigkeit entschieden. Oder, es handelt sich um ein Medikament, das neu zusätzlich für ein anderes Krankheitsbild eingesetzt werden soll. Damit ein Krankenversicherer diese Arzneimittel (Off-Label Use) vergüten kann, muss eine Reihe von Bedingungen erfüllt sein. Unter anderem gilt es, die Wirksamkeit, die Sicherheit sowie das Kosten-Nutzen Verhältnis zu überprüfen. Heute macht dies jeder Krankenversicherer für sich. Hier sehen die Krankenversicherer Handlungsbedarf.

Patient profitiert von gemeinsamer Plattform

Künftig wollen die curafutura-Mitglieder CSS, Helsana, Sanitas und KPT sowie die Swica ihre sog. Studienratings konsolidieren und die Bewertungen auf einer gemeinsamen Plattform verfügbar halten. Die Plattform steht allen anderen interessierten Versicherern offen.

Die Datenbank sorgt dafür, dass die klinische Beurteilung in einem bestimmten Kontext für alle gleich ist. Darüber hinaus ist die Analyse breit abgestützt dank der Zusammenarbeit der vertrauensärztlichen Dienste. Damit ist eine ausgewogene und objektive Bewertung auf Basis klinischer wissenschaftlicher Publikationen gewährleistet, was das Vertrauen in die Einzelfallvergütungen erhöht.

Rascher Zugang zu neuen Medikamenten

Die Einzelfallvergütung von Medikamenten ist nicht die Regel, jedoch ein wichtiges Instrument, um sicherzustellen, dass Patienten so schnell wie möglich Zugang zu neuen Behandlungen erhalten.

Um regulär vergütet zu werden, muss nämlich ein Medikament zunächst von der Swissmedic geprüft und für den Schweizer Markt zugelassen werden. Erst in einem zweiten Schritt wird es vom BAG in die Spezialitätenliste aufgenommen. Bis zur Zulassung eines neuen Medikaments und der Aufnahme in die Spezialitätenliste vergeht einige Zeit.

Vergütung im Einzelfall soll eine Ausnahme-Lösung bleiben

In den letzten Jahren hat die Kostenübernahme von Arzneimitteln ohne Zulassung und ausserhalb der regulären Kassenpflicht stark zugenommen; die Anzahl Gesuche ist zwischen 2017 und 2019 von 26’000 auf 38’000 gestiegen, davon werden 80% vergütet. Dies ist zwar insofern positiv, als damit den Patienten ein schnellerer Zugang zu wirksamen Behandlungen ermöglicht wird. Gleichzeitig kommt es aber auch vor, dass Arzneimittelhersteller davon absehen, die Zulassung und die Aufnahme in die Spezialitäten zu beantragen. Für die Hersteller kann es finanziell attraktiver sein, wenn ein Arzneimittel nicht automatisch, sondern von Fall zu Fall erstattet wird.

Diese Strategie widerspricht der Intention des Off-Label-Use. Die Einzelfallübernahme soll nur vorübergehend oder ausnahmsweise erfolgen, bis die Arzneimittel zugelassen und regulär kassenpflichtig sind. Um hier Abhilfe zu schaffen, fordert curafutura, dass die Versicherer das Recht erhalten, die Zulassung und die Aufnahme eines Medikaments in die Spezialitätenliste zu beantragen – ein Recht, das derzeit allein bei den Herstellern liegt.