Einheitliche Finanzierung
Tarife
Medikamente
Qualität
Versorgung
Krankenversicherung
Corona-PandemieDie Tarifpartner curafutura, Schweizerischer Apothekerverband pharmaSuisse sowie die Einkaufsgemeinschaft HSK und CSS haben den neuen Apothekertarif LOA V dem Bundesrat zur Genehmigung eingereicht. Der Tarif LOA V fördert die Abgabe von Biosimilars, die günstiger sind als Originale. Zudem erhöht LOA V die Sicherheit der Medikamentenabgabe in den Heimen dank der Förderung der maschinellen Verblisterung. Die Verblisterung ermöglicht es auch, die Verschwendung von Medikamenten zu reduzieren. Neu können auch die Versandapotheken ihre pharmazeutischen Leistungen bei der Medikamentenabgabe abrechnen. Insgesamt bietet der neue Tarif mehr Transparenz und führt zur Steigerung der Qualität und Effizienz bei der Medikamentenabgabe an Patientinnen und Patienten und wird trotz zusätzlicher Leistungen kostenneutral eingeführt.
Die Einreichung von LOA V an den Bundesrat ist ein wichtiger Meilenstein. Der neue Tarif bringt zahlreiche Verbesserungen, die den Patienten und den Bewohnern von Pflegeheimen zugutekommen werden. Er soll den Tarif LOA IV/1 ersetzen, der seit 2016 nicht mehr aktualisiert wurde.
Abgabe von Biosimilars gefördert
Der Tarif LOA V fördert die Abgabe von Biosimilars, die deutlich günstiger als Originale, und therapeutisch gleichwertig sind. Dies führt zu erheblichen Einsparungen zugunsten der Prämienzahler bei gleichbleibender Qualität. Um dies zu erreichen, wird die Substitutionsleistung neben den Generika auch auf die Biosimilars erweitert. Bisher war es nur möglich, die Substitution durch klassische Generika (synthetisch hergestellt), nicht aber durch Biosimilars (biologisch hergestellt) zu vergüten.
Verblisterung (Sichtverpackung): Sichere Medikamentenabgabe und Kampf gegen Verschwendung
Zudem enthält der neue Apothekertarif LOA V erstmals die Leistung der maschinellen Verblisterung, die sich am individuellen Bedarf der Patienten ausrichtet. Die Abgabe von verblisterten Medikamenten kommt in erster Linie den Bewohnern von Pflegeheimen zugute. Sie verbessert die Abgabequalität und die Sicherheit dank weniger Verwechslungen und weniger falschen Dosierungen, und verspricht eine bessere Kontrolle der Einnahme.
Darüber hinaus trägt die maschinelle Verblisterung mit einer bedarfsgerechten Medikamentenabgabe wesentlich zur Reduzierung der Medikamentenverschwendung bei. Der Patient erhält dank Verblisterung exakt die Menge an Medikamenten, die er für seine Behandlung individuell benötigt. Unnötig grosse, weil standardisierte Verpackungsgrössen, die über dem Bedarf liegen und bislang im Müll landeten, werden vermieden.
Versandapotheke
Eine weitere Neuerung ist, dass der neue Tarif nun auch die Leistungen der Versandapotheken umfasst. Damit wird ein neuer Vertriebskanal integriert.
Einführung des neuen Tarifs per 1. Januar 2025 beantragt
Die Tarifpartner curafutura – mit den Versicherern CSS, Helsana, Sanitas und KPT –, pharmaSuisse und Einkaufsgemeinschaft HSK beantragen die Einführung des neuen Tarifs per 1.1.2025. SWICA ist der LOA V bereits per Beitrittserklärung an die Vertragspartner beigetreten. Die Tarifpartner laden weitere Versicherer ein, sich dem Tarifwerk anzuschliessen.
Der neue ambulante Tarif TARDOC kann per 1. Januar 2026 in Kraft treten. Die Tarifpartner curafutura, FMH und MTK begrüssen die in Aussicht gestellte Einführung und damit die Ablösung der völlig veralteten Tarifstruktur TARMED. Gleichzeitig mit den Teilgenehmigungen von TARDOC und ambulanten Pauschalen hat der Bundesrat umfangreiche Auflagen an deren Einführung geknüpft. Eine Beurteilung der komplexen Forderungen ist zum jetzigen Zeitpunkt ohne differenzierte und seriöse Analyse noch nicht möglich. Alle Tarifpartner werden in Zusammenarbeit mit der Tariforganisation OAAT diese Arbeiten umgehend angehen. Angesichts der Dringlichkeit einer sachgerechten Tarifierung, darf die vom Bundesrat verlangte zeitgleiche Einführung von Pauschalen unter keinen Umständen die Einführung von TARDOC per 1. Januar 2026 gefährden oder noch einmal verzögern.
Die Einführung von TARDOC bedeutet einen entscheidenden Schritt zur Verbesserung der ambulanten Gesundheitsversorgung. Der neue Tarif wird das Gesundheitswesen für Patientinnen und Patienten, Prämienzahlende und Ärzteschaft spürbar verbessern. Der TARDOC erhöht die wirtschaftliche Effizienz durch eine adäquate Ressourcenzuteilung in einem Bereich, der jährlich Leistungen im Wert von 12 Milliarden Franken oder einem Drittel der Prämien ausmacht. Zudem beseitigt er die durch TARMED verursachten Fehlanreize. Schliesslich wertet er die Grundversorgung im Bereich der Haus- und Kinderärztinnen und -ärzte sowie Psychiater und Psychiaterinnen auf und bildet das Leistungsspektrum wieder sachgerecht im Tarif ab.
Teilgenehmigung mit komplexen Auflagen
Der Bundesrat verlangt vor der Einführung der beiden Tarifstrukturen herausfordernde Anpassungen. Damit übernimmt er die Verantwortung, auch in Bezug auf die Realisierbarkeit seiner Forderungen unter den gegebenen Bedingungen. Die Tarifpartner müssen diese nun im Detail analysieren und die nötigen Schritte zur Realisierung innerhalb der gemeinsamen Tariforganisation OAAT AG prüfen. Es wird darum gehen, die geforderten Anpassungen zu priorisieren und so schnell wie möglich umzusetzen. Die Ablösung des vor 20 Jahren eingeführten TARMED ist dringend. Für die sachgerechte und aktualisierte Tarifierung des heutigen Leistungsspektrums muss der TARDOC schnellstmöglich eingeführt werden. Die Tarifpartner werden im Rahmen des engen vorgegebenen Zeitplans die Arbeiten umgehend in Angriff nehmen, die zur Inkraftsetzung des neuen ambulanten Tarifs TARDOC und Pauschalen nötig sind, um am 1. Januar 2026 damit zu starten.
Die beiden Initiativen, die am 9. Juni in der Volksabstimmung abgelehnt wurden, haben auf ein echtes Problem hingewiesen, ohne eine gute Antwort darauf zu geben: Die steigenden Gesundheitskosten. Die Ablehnung der Initiativen bedeutet also nicht, dass sich der Bundesrat auf seinen Lorbeeren ausruhen kann. Ganz im Gegenteil. Es muss nun gehandelt werden, um den berechtigten Sorgen der Bevölkerung Rechnung zu tragen.
Die gute Nachricht? Eine konkrete Lösung liegt auf dem Tisch. Sie ist bereit, morgen in Kraft zu treten. Es ist der neue Arzttarif TARDOC, der den veralteten TARMED, der seit 20 Jahren in Kraft ist, ersetzen soll. Mit TARDOC können mindestens 600 Millionen Franken eingespart werden. Denn obwohl dies nicht der eigentliche Zweck einer Revision des Arzttarifs war, ist TARDOC aufgrund der immer strengeren Auflagen des Bundesrates de facto zu einer Massnahme zur Kostendämpfung geworden.
Wie funktioniert das? Der TARDOC sieht einen Korridor für die „akzeptable“ Kostenentwicklung im ambulanten medizinischen Bereich vor. Dieser Korridor wird durch zwei Grenzwerte begrenzt: Der obere Grenzwert ist ein Kostenwachstum von +2% pro Jahr, der untere Grenzwert ist ein Kostenrückgang von -1% pro Jahr. Die Kosten im ambulanten Bereich müssen sich mindestens drei Jahre lang zwischen diesen beiden Grenzwerten bewegen. Ist dies nicht der Fall, wird der Tarif umgehend korrigiert, so dass die Kosten wieder innerhalb des Korridors liegen.
Man kann daraus die Kostendämpfung berechnen, indem man diesen Korridor mit dem durchschnittlichen Anstieg der Kosten pro Person in TARMED vergleicht, der 3,5% beträgt. Die Zahlen sprechen für sich. Im ungünstigsten Szenario würden die Einsparungen mit dem TARDOC nach drei Jahren 600 Millionen Franken betragen. Im günstigsten Fall würden sich die Einsparungen durch TARDOC auf 1,8 Milliarden Franken belaufen.
Der neue Tarif TARDOC bietet somit eine unmittelbare Antwort auf den Kostenanstieg. Diese Antwort hat einen grossen Einfluss, denn der ambulante medizinische Bereich ist gross: Er macht ein Drittel des Volumens der Grundversicherung aus. Dieser Hebel ist daher von entscheidender Bedeutung, und er muss endlich betätigt werden.
Darüber hinaus stärkt TARDOC die Grundversorgung. Kinderärzte, Hausärzte und Psychiater erfahren eine Aufwertung ihres Berufes durch eine seit langem erwartete Neugewichtung ihrer Leistungen. Und die Grundversorgung trägt entscheidend dazu bei, den Kostenanstieg zu bremsen.
Der Bundesrat hat den Schlüssel in der Hand, um die Blockade im Gesundheitssystem zu lösen. Das Genehmigungsgesuch für den TARDOC liegt seit Dezember 2023 auf seinem Tisch. Diese letzte Version erfüllt die Bedingungen, die er selbst im Juni 2022 gestellt hatte. Der TARMED, der in den 1990er Jahren entwickelt wurde, ist eines der besten Gesundheitssysteme der Welt nicht mehr würdig. Der TARDOC führt zu erheblichen Einsparungen, stärkt die Grundversorgung und verbessert die Behandlungsqualität durch eine umfassende Aktualisierung des wichtigsten Tarifs in der gesamten Grundversicherung. Wir fordern darum den Bundesrat auf, den TARDOC als nächsten logischen Schritt zu genehmigen.
Darum geht es
Die alternativen Versicherungsmodelle (AVM) wurden in der heutigen Form mit dem KVG per 1. Januar 1996 eingeführt und sind in Art. 41 Abs. 4 KVG (Einschränkung der Leistungserbringer) und Art. 62 Abs. 1 und 3 KVG (Berechnung Prämienrabatt) sowie in Art. 101 Abs. 2 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) geregelt. Der Anteil an AVM stieg kontinuierlich an: Ab 2011 wählte eine Mehrheit der Einwohner der Schweiz ein solches Versicherungsmodell. Im Jahr 2023 waren drei Viertel der Versicherten in einem AVM versichert[1]. Diese Entwicklung hat eine die Behandlungsqualität steigernde und gleichzeitig kostendämpfende Wirkung. Die AVM sind die Basis für integrierte oder koordinierte Versorgung[2]. Deshalb müssen sie konsequent weiterentwickelt werden, indem zum Beispiel vermehrt der stationäre Sektor eingebunden oder konkrete Qualitätskriterien vereinbart werden. AVM bleiben zentrale Gefässe für Innovationen und Weiterentwicklung im Markt.
Das sind die Fakten
Die Krankenversicherer bieten verschiedene Arten von AVM an, z.B. solche, die den Versicherten einen Prämienrabatt bieten und den Leistungserbringern eine Budgetmitverantwortung übertragen. Durch die Verpflichtung der Versicherten, eine definierte Erstanlaufstelle zu konsultieren (Gatekeeping), wird mit den AVM erreicht, dass Spezialisten nur bei Bedarf aufgesucht, Doppeluntersuchungen reduziert, Notfallstationen entlastet und Synergien genutzt werden. Dadurch können die Behandlungsqualität gesteigert und Kosten gespart werden. Der je nach Modell unterschiedlich grosse Prämienrabatt ist ein Abbild der erzielten Einsparungen und wird vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) jedes Jahr neu bewilligt (vgl. unten).
(1) Typen von AVM – von der Erstberatung zu integrierter Versorgung
In allen AVM übernimmt ein Leistungserbringer die Funktion einer Erstberatungsstelle, z. B. durch ein telemedizinisches Angebot, eine Apotheke, einen definierten Hausarzt resp. Gruppenpraxis oder eine digitale Lösung. Zusätzlich kann der Versicherer mit dem Leistungserbringer eine Budgetmitverantwortung vereinbaren, die zusätzliche und messbare koordinierende Tätigkeiten fördert. Dadurch können zunehmend voll integrierte Versicherungsmodelle über den gesamten Behandlungspfad angeboten werden, von ambulant und stationär bis zur Rehabilitation.
AVM können in Modelle mit und ohne Vertrag zwischen Versicherer und Leistungserbringer unterteilt werden. Bei Vertragsmodellen können neben der erwähnten Budgetmitverantwortung u. a. generikafördernde Massnahmen oder konkrete Qualitätsindikatoren mit Messungen vereinbart werden. Diese Qualitäts- und Effizienzgewinne kommen den Versicherten in Form von garantierter Qualität und von Prämienrabatten zugute. Mit dem Vertrag wird das Risiko in Form einer Kopfpauschale pro Versicherten (engl. «Capitation») geteilt. Dabei wird für die Versorgung eines konkreten Versichertenkollektivs ein Globalbudget vereinbart, um dadurch den Leistungserbringern einen Anreiz für optimale Behandlungskosten und Qualität zu bieten.
(2) Bewilligung von AVM sowie Berechnung des Prämienrabatts
Für die Bewilligung des Prämienrabatts durch das BAG muss die Versicherung nachweisen, wie viele Kosteneinsparungen das Versichertenkollektiv in einem AVM generiert. Dafür werden die risikobereinigten Kosten berechnet. Die nach Modell unterschiedlichen Rabatte ergeben sich aus der Kostendifferenz zwischen dem risikobereinigten AVM-Kollektiv und dem Kollektiv des Standardmodells. Wenn noch keine Erfahrungswerte vorhanden sind, dürfen die Prämien um höchstens 20% ab der Standardprämie reduziert werden (Art. 101 Abs. 3 KVV)[3]. Das Vorgehen wird im Kreisschreiben 5.3 vom 1. Juni 2019 durch das BAG präzisiert.
Folgende Tabelle zeigt einen Vergleich der Prämien nach Versicherungsmodell auf Basis der Durchschnittsprämie:
| Versicherungsmodelle[4] | Durchschnittsjahresprämie Schweiz 2023 (ungewichtet) |
|
| Franchise 300 CHF (alle Personen) | Franchise 2’500 CHF (Erwachsene) |
|
| Alle Versicherungsmodelle | 3’871 | 3’344 |
| Standardmodell gemäss KVG | 4’713 | 3’926 |
| Listenmodelle resp. Nicht-Vertragsmodelle | 3’579 (-24.1%) | 3’281 (-16.4%) |
| Vertragsmodelle | 3’603 (-23.6%) | 3’265 (-16.8%) |
| Versicherungsmodelle mit Telemedizin | 3’633 (-22.9%) | 3’305 (-15.8%) |
Der Prämienunterschied zwischen dem Standardmodell und den AVM variiert zwischen rund 1’100 Franken (Franchise 300, alle Versicherten) und 600 Franken (Franchise 2’500, nur erwachsene Versicherte). Für das beste Verständnis der Tabelle ist darauf hinzuweisen, dass mit Abstand am häufigsten die Kombinationen «Standardmodell + Franchise 300» sowie «AVM + Franchise 2’500» gewählt werden und der Altersdurchschnitt im Standardmodell in der Regel höher ist. Ältere, (chronisch) kranke Personen bevorzugen anscheinend das Standardmodell teilweise im Unwissen, dass in AVM eine höhere Behandlungsqualität möglich ist.
Die realen und prozentualen Werte der Prämienrabatte für die AVM sind dabei unterschiedlich und diese Anzahl vergrössert sich noch, wenn die Prämienregionen und die Wahlfranchise miteinbezogen werden. Der kombinierte Rabatt darf dabei 50% der Standardprämie nicht überschreiten (Art. 90c KVV). Die AVM-Rabatte können entsprechend in Prämienregionen mit einem höheren Prämienniveau grösser sein als in solchen mit einem tiefen Niveau.
(3) Vorteile gegenüber dem Standardmodell
Die AVM tragen zur Steigerung der Behandlungsqualität und zur Senkung der Gesundheitskosten bei. Dabei spielen eine verbesserte Koordination zwischen den involvierten Akteuren und die damit einhergehenden Synergien eine wichtige Rolle.[5] So kann gezielter auf die Patientinnen und Patienten eingegangen werden. Mit zentral organisierten Behandlungsprogrammen, die auf spezifische chronische Krankheiten wie u. a. Diabetes oder Herzkrankheiten zugeschnitten sind (Disease-Management Programme), können zum Beispiel die Therapieadhärenz verbessert und teure Spitaleintritte verhindert werden.[6] In AVM bieten sich für Leistungserbringer und Versicherer Potentiale, neue Versorgungsformen zu entwickeln und innovative Lösungen zu finden und damit den steigenden Herausforderungen durch zunehmende Chronifizierung auf der einen und Fachkräftemangel auf der anderen Seite Rechnung zu tragen.
Die Vielfalt der AVM adressiert die Präferenzen verschiedener Zielgruppen: Gesunde Personen reagieren preissensitiver und lassen sich mit Rabattangeboten anziehen. Kranke Personen wollen primär optimal versorgt werden. Für chronisch kranke Personen müssen die Mehrwerte der koordinierten Versorgung weiter ausgebaut, aber vor allem besser sichtbar gemacht werden. So können die Versicherten in das für sie passende Versicherungsmodell auswählen.
[1] Quelle: BAG, Statistik der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, T 7.08. Verteilung der Versicherungsformen in % des Totals der Versicherten nach Kanton: Versicherte ab 19 Jahren.
Die BAG-Statistik der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zählt dabei bei den Erwachsenen von den 76.3% in AVM versicherten Personen 37.3% zum Hausarztmodell, 9.3% zu HMO-Modellen und 29.7% zu weiteren Modellen. Der aus den USA bekannte Begriff der Health Maintenance Organisation (HMO) ist im Schweizer Gesundheitssystem nur bedingt anwendbar. Es handelt sich dabei um den Prototyp einer Managed Care Organisation (MCO). Es gelten die Ausführungen zu integrierter resp. koordinierter Versorgung
[2] Die beiden Begriffe werden im Folgenden synonym verwendet. Es gibt keine breit akzeptierte trennscharfe Definition der beiden Begriffe.
[3] Für weitere Ausführungen zur Berechnung: Burri, Jürg (2013). Kosteneinsparungen und Risikoselektion bei Modellen der Krankenversicherung. Soziale Sicherheit CHSS 3/2013.
[4] Quelle: SASIS AG (2023), Datenpool, Monatsdaten Dezember 2023 / Auswertung curafutura. Die Kategorien wurden im Vergleich zur Quelle umbenannt: Listenmodelle resp. Nicht-Vertragsmodelle = Hausarztmodelle ohne Versichertenpauschale; Vertragsmodelle = Capitation-Modelle (HMO, Hausarzt mit Versichertenpauschale)
[5] Quelle: Polynomics & Helsana (2015). Koordinationsbedarf leistungsintensiver Patienten. Studie im Auftrag des Bundesamtes für Gesundheit – Schlussbericht
[6] Quelle: Huber, C. A., O. Reich, et al. (2016). «Effects of Integrated Care on Disease-Related Hospitalisation and Healthcare Costs in Patients with Diabetes, Cardiovascular Diseases and Respiratory Illnesses: A Propensity-Matched Cohort Study in Switzerland.» International Journal of Integrated Care, 16(1): 1-18.
curafutura nimmt die Abstimmungsergebnisse zur Kenntnis. Wir freuen uns, dass die Mehrheit der Schweizerinnen und Schweizer zum gleichen Schluss wie wir gekommen ist und die beiden Initiativen abgelehnt hat. Die vorgeschlagenen Mittel waren kontraproduktiv und hätten negative Folgen für Patienten und Prämienzahler gehabt.
Die Kostenbremse-Initiative hätte direkt zu noch mehr Bürokratie geführt, ohne konkrete Massnahme zur Kostendämpfung. Ausserdem hätte sie die qualitativ hochstehende und innovative Gesundheitsversorgung gefährdet. Mit einem allgemeinen Kostendeckel hätte sie ungerechtfertigt Druck auf alle Leistungserbringer gemacht. Dadurch wären auch notwendige Leistungen weggefallen.
Die Prämien-Entlastungs-Initiative war reine Symptombekämpfung. Die Erhöhung der Prämienverbilligung hätte keinerlei kostensenkende Wirkung gehabt. Im Gegenteil: Sie hätte das Kostenbewusstsein geschwächt
Mit beiden Initiativen wären die Chancen für dringende, echte Reformen, gesunken.
Möglichkeit für echte Reformen nutzen
Jetzt, da diese Initiativen abgelehnt wurden, gibt es die Möglichkeit, um konkret zu handeln und das Gesundheitssystem zu verbessern. Wir müssen diese nutzen! Denn die Ablehnung der Initiativen bedeutet nicht, dass der Status quo akzeptabel ist. Ganz im Gegenteil. Die Bevölkerung erwartet wichtige Reformen des Gesundheitssystems, die auf ihre legitimen Sorgen eingehen.
Es geht darum, die echten Reformen des Gesundheitssystems umzusetzen, die auf dem Tisch liegen. Diese werden die Behandlungsqualität für die Patienten erhöhen und zu erheblichen Einsparungen zugunsten der Prämienzahler führen.
TARDOC: Einsparungen von mindestens 600 Millionen Franken über drei Jahren
Dabei handelt es sich erstens um die Revision des Arzttarifs. Der neue Tarif TARDOC ist bereit, am 1. Januar 2025 in Kraft zu treten. Das Genehmigungsgesuch liegt seit Dezember 2023 auf dem Tisch des Bundesrates. Er muss sich in den nächsten Tagen dazu äussern. Wir fordern ihn auf, den TARDOC ohne weitere Verzögerung zu genehmigen.
Mit dem TARDOC können über einen Zeitraum von drei Jahren mindestens 600 Millionen Franken eingespart werden. Er verbessert die Qualität der Behandlungen im ambulanten Bereich. Er stärkt die Grundversorgung, d. h. die Versorgung durch Kinderärzte, Hausärzte und Psychiater. Damit kann auch endlich das Kapitel TARMED abgeschlossen werden. Der TARMED ist ein veralteter Tarif, der seit 20 Jahren in Kraft ist und unseres Gesundheitssystems nicht mehr würdig ist.
Einheitliche Finanzierung: Einsparungen von 1 Milliarde pro Jahr
Zweitens muss die einheitliche Finanzierung umgesetzt werden. Diese Reform ermöglicht Einsparungen von mindestens 1 Mia. Franken pro Jahr. Sie führt dazu, dass mehr Behandlungen ambulant durchgeführt werden, anstatt stationär, wo die Patienten mehrere Tage im Spital bleiben müssen. Die ambulante Behandlung ist also für die Patienten von Vorteil, da sie am selben Tag nach Hause gehen können. Die ambulanten Behandlungen sind auch kostengünstiger. Es werden also zwei Fliegen mit einer Klappe geschlagen.
Darüber hinaus stärkt die einheitliche Finanzierung die koordinierte Versorgung. Koordinierte Versorgung erhöht die Qualität der Behandlung für die Patienten. Sie vermeidet auch Doppelspurigkeiten, wie z.B. doppelt durchgeführte Untersuchungen, und vermeidet so unnötige Kosten.
Über die einheitliche Finanzierung wird voraussichtlich im November dieses Jahres abgestimmt. Die Bevölkerung wird also die Möglichkeit haben, sich für diese entscheidende Verbesserung unseres Gesundheitssystems auszusprechen.
Das Gute fördern und den negativen Konsequenzen daraus entgegenwirken: So lautet der Ansatz von curafutura bei teuren, innovativen Medikamenten, die auf den Schweizer Markt drängen. 2020 hat der Verband bei pharmalevers eine Studie zum Thema Kostenfolgen bei Medikamenten in Auftrag gegeben. Im Zentrum stand die Frage: Welcher neue Ansatz ermöglicht Schweizerinnen und Schweizer a) einen raschen Zugang zu hoffnungsvollen, neuen Therapien, auch wenn die Datenlage noch keine vollständige medizinische und ökonomische Bewertung zulässt und b) bewirkt zugleich einen nachhaltigen, kostendämpfendem Effekt. Das Resultat: Die Idee von Rabatten ist die überzeugendste Lösung, wie Berechnungen zeigten.
Im selben Jahr wurde die Motion von Ständerat Josef Dittli von den beiden Räten überwiesen. Inzwischen sind vier Jahre vergangen. Das Thema ist aktueller denn je. Zum einen drängen immer mehr innovative, teure Medikamente auf den Markt. Zum anderen verlangen die Pharmafirmen immer höhere Preise. Während eine neue Therapie in der Onkologie gemäss Bundesamt für Gesundheit vor 10 Jahren noch 1’000 Franken kostete, sind es heute rund 10’000 Franken, zitiert die NZZ. Das ist eine Verteuerung um 900 Prozent! Es überrascht daher nicht, dass die Kosten der Medikamente inzwischen den drittgrössten Kostenblock in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung OKP ausmachen.
SGK-S sieht Vorteile in Kostenfolgemodellen
Die Gesundheitskommission des Ständerates hat im April 2024 die Dringlichkeit des Themas erkannt und Mengenrabatte bei innovativen, teuren Medikamenten mit hohem erfolgsversprechendem Nutzen thematisiert. Dabei haben sich die Kommissionsmitglieder dafür ausgesprochen, das Thema ins Massnahmenpaket 2 zu integrieren. Und damit mit der vor vier Jahren überwiesene Motion Dittli vorwärtszumachen. Gemäss Bundesamt für Gesundheit können so rund 400 Millionen Franken Einsparung pro Jahr realisiert werden.
Für curafutura ist es eine wichtige und richtige Gewichtung zum perfekten Zeitpunkt. «Mit dem Kostendämpfungspaket sind die Medikamentenkosten auf dem Tisch. Es gilt, das Momentum zu nutzen», sagt Pius Zängerle, Direktor von curafutura. Bei den Medikamentenkosten gebe es nur eine Tendenz und diese zeige nach oben. Das macht sich auch im internationalen Ranking negativ bemerkbar. Unsere Medikamentenausgaben pro Kopf gehören zu den höchsten weltweit.
Wenige sehr teure Blockbuster treiben die Kosten in die Höhe
Auch beim Pharmamarkt ist es so, dass eine kleine Anzahl an Medikamenten einen wesentlichen Anteil am Gesamtumsatz hat. Eine Marktanalyse der Top-Twenty Medikamente der Schweiz im Jahr 2022 ergab: 20 Medikamente sind für einen Fünftel der Kosten verantwortlich. Sie erzielten einen Umsatz von 1.7 Milliarden Franken. Dabei betrug ihr Wachstum starke 13 Prozent. Das ist deutlich mehr als die 5 Prozent der anderen Medikamente, die ebenfalls von der obligatorischen Grundversicherung übernommen werden.
Die angedachte Rabattierung funktioniert wie folgt: Bei Medikamenten mit einem Umsatz ab 20 Millionen Franken pro Jahr, die einen hohen Nutzen versprechen, deren Nachfrage gross ist und/oder die zu verschiedenen Zwecken zum Einsatz kommen, werden nebst dem Auslandpreisvergleich APV und dem therapeutischen Quervergleich TQV neu auch die Kostenfolgen analysiert. Damit werden zwei Fliegen mit einer Klappe geschlagen:
Das Medikament kann quasi ab Tag null auf dem Markt durch die Obligatorische Krankenpflegeversicherung vergütet werden. Davon profitieren die Patientinnen und Patienten. Die Versicherten werden jedoch dadadurch via ihre Prämie nicht ausserordentlich belastet. Denn die frisch auf den Markt kommenden Medikamente werden während drei Jahren nur provisorisch auf die SL-Liste aufgenommen. Und bei einem schnellen Wachstum werden gemäss Kostenfolgemodell die Preise gesenkt, bzw. die Rabatte erhöht.
Zur Illustration ein Rechenbespiel mit Rabatt: Ein Medikament mit einem positiven Wachstum und einem Umsatz von 30 Millionen Franken muss auf dem Mehrumsatz von 10 Millionen Franken (Schwellenwert 20 Millionen) einen Rabatt von 35 Prozent gewähren. In der Gesamtrechnung würde also der Hersteller ab dem folgenden Jahr einen Rabatt von 11.7 Prozent auf den Preis aller verkauften Einheiten gewähren.
Die Massnahme ist so einfach wie bestechend, absolut sinnvoll und einfach zu installieren. Der Widerstand der Pharmaakteure gegen diesen Entscheid kam nicht überraschend: Unmittelbar nach der letzten SGK-S-Sitzung schreiben pharmanahe Akteure postwendend auf den sozialen Medien, man sei überrascht von der Integration von Kostenfolgemodellen in das Massnahmenpaket 2. Es sei nie Gegenstand der Debatte gewesen. Das Argument vermag nach Ansicht von curafutura wenig zu verfangen. Denn wie gesagt: Wann und wo denn, wenn nicht mit dem Massnahmenpaket 2 und den Pharmathemen, soll diese Idee integriert werden? Darüber hinaus ist die bei pharmalevers in Auftrag gegebene Studie prominent und längst publiziert, also nicht neu. Zudem haben sowohl der National- als auch der Ständerat die Motion Dittli im Jahr 2020 überwiesen. Es ist also überfällig, dass es endlich vorwärts geht. Im Ausland jedenfalls kommen Mengenrabatte vielerorts längst zum Tragen.
Unser Ziel: Patienten versorgen und Versicherte entlasten
curafutura ist seinen Versicherern und deren Versicherten verpflichtet. Zwei Fliegen mit einer Klappe schlagen, so lautet unser Motto. Oder anders ausgedrückt: Der Patient soll von einem möglichst schnellen Zugang zu neuen, innovativen Medikamenten profitieren. Die Versicherten hingegen von bezahlbaren Prämien. Kostenfolgemodelle sind bei den Medikamenten nebst weiteren Massnahmen wie eine möglichst breite Verwendung von Generika ein weiteres wichtiges Puzzlesteinchen. Ebnen wir den Kostenfolgemodellen bei den Medikamenten den Weg. Jetzt ist es der richtige Zeitpunkt dafür. Und nicht später, wenn längst wieder andere Themen im Fokus stehen.
Wer ewig über Wichtiges spricht, ohne es in die Tat umzusetzen, macht aus dem Gesagten ein Luftschloss. Oder einen Koloss, der besser nicht angefasst werden sollte. Wer hingegen die Herausforderung anpackt, das Projekt in kleine Stücke teilt, reisst das Luftschloss nieder. Aus dem Koloss wird ein «Klösschen».
Sie wissen, wovon ich rede? Vom ambulanten Arzttarif. Seit 10 Jahren will man den Tarmed ersetzen. Und dennoch ist er immer noch da. Wie ein Ball, den man unter Wasser drückt, weil er lästig ist, und aufpoppt, sobald man von ihm ablässt. Ich bin überzeugt: Hätte Bundesrat Alain Berset (2012 – 2023) seine Chance gepackt und den ambulanten Einzelleistungstarif TARDOC im Juni 2022 gutgeheissen, stünden wir heute an einem anderen Punkt. Wir hätten nicht nur einen neuen Arzttarif mit einer Kostenneutralität und Einsparungen von 600 Millionen Franken jährlich. Wir hätten auch schon erste Pauschalen. Weil der Druck so hoch gewesen wäre, Einzelleistungen, wo geeignet, durch Pauschalen abzulösen – sobald vorliegend und genehmigungsreif. So aber treten wir an Ort und Stelle. Und reden immer noch davon, wie nötig ein neuer ambulanter Arzttarif wäre.
20-Jahr-Jubiläum
Vor genau zwanzig Jahren ist die Schweiz mit dem Tarmed gestartet. Heute werden darüber Leistungen für 13 Milliarden Franken abgerechnet. Tarmed, der ewig-gestrige Tarif? Der schon kurz nach der Einführung für Bauchweh und dicke Berichte der Eidgenössischen Finanzkontrolle sorgte?
Jeder der seit Einführung des Tarifs zuständigen Bundesräte ist auf irgendeine Art von diesem Tarifwerk herausgefordert worden. An Bundesrätin Elisabeth Baume-Schneider – und am jetzigen Bundesrat – liegt es nun aber, tatsächlich das Nachfolgeprodukt zu wählen. In diesem Punkt unterscheidet sich ihr Start massiv von jenem ihrer Vorgänger. Sie ist in der komfortablen Lage, gleich zwei Tarifgesuche auf dem Pult zu haben. Den Einzelleistungstarif TARDOC und ambulante Pauschalen.
Kostensenkung und Aufwertung der Hausärzte
Die neue Bundesrätin hat also die einmalige Chance, den Tarmed endlich abzulösen. Sie senkt damit Kosten. Denn wenn der TARDOC kommt, werden jene Facharztgruppen aufgewertet, die als Grund- und integrierte Versorger viel zur Kostendämpfung beitragen: Die Haus-, Kinder- und Psychiatrieärzte. Es braucht nicht einmal Mut, bei diesem leidigen Thema endlich für Entspannung zu sorgen, sondern es reicht der feste Wille, Veränderung zum Guten tatsächlich zu bewirken.
Dass es Veränderung zum Besseren braucht, ist unbestritten. Unser Gesundheitssystem, ein «sieches Haus», schrieb jüngst ein Journalist für die deutsche «Zeit». Wo man hinhört und hinschaut, geht es um die Kosten. Um zu hohe Medikamentenpreise. Und um hohe Prämien. Um zu viel Leistungsbezug durch uns alle. Um Spitäler, die trotz der vielen Leistungen Schwierigkeiten haben, schwarze Zahlen zu schreiben. Als wäre das nicht schon genug – oder gerade deswegen! – kommen noch zwei Gesundheitsinitiativen zur Abstimmung, die beide nur Symptome bekämpfen.
Dabei haben wir zwei gewichtige Instrumente in der Hand, die unser System nachhaltig zum Positiven beeinflussen können. a) Die einheitliche Finanzierung EFAS. Und b) die Erneuerung des Arzttarifs. Bei EFAS hat das Parlament die positive Wirkung erkannt und sich im Dezember 2023 zu einem überzeugenden Ja durchgerungen. Dass nun die Bevölkerung auch noch zum Handkuss kommt und darüber abstimmen muss, ist ein schwer verständliches Bremsmanöver, das leider unnötig Ressourcen bindet. b) Beim ambulanten Arzttarif hat Bundesrätin Baume-Schneider nun «Figge und Mühle», um es in der Sprache des bekannten Brettspiels auszudrücken. Sie kann zwischen verschiedenen Varianten auswählen. Sie hat einen fertigen Einzelleistungstarif TARDOC, der von allen vier! Tarifpartnern, also FMH, curafutura, H+ und santésuisse gutgeheissen wurde. Ein Tarifwerk, das mit Garantie alle Kriterien erfüllt, die der Bundesrat im Juni 2022 gestellt hat. Und sie hat ambulante Patientenpauschalen, die das Parlament nebst nötigen Einzelleistungen unbedingt will. Sie kann also den TARDOC bewilligen und per 1. Januar 2025 einführen. Sie kann den TARDOC zusammen mit Pauschalen genehmigen. Oder sie kann alles verschieben.
Verschiebt sie den Entscheid auf später und kommt sie mit neuen Auflagen, so wäre es für den TARDOC ein weiteres Hinauszögern. Es können sich alle selbst ausmalen, dass das zurück auf die grüne Wiese führen würde. Mit dem Ergebnis, dass wir weitere Jahre mit dem hoffnungslos veralteten Tarmed leben werden und vermutlich in zehn Jahren wieder da stünden, wo wir heute stehen. Wohl mit neuen Diskussionen, neuem Zögern. Denn es ist per se komplex, ein Tarifwerk dieser Grössenordnung zu erstellen.
Lassen wir uns nicht täuschen: Bei der Genehmigung des TARDOC geht es längst nicht mehr um Kritik wegen ungenügender Sachgerechtigkeit oder Zweifel an seiner Kostenneutralität, sondern darum, dass wir zuwarten wegen der Pauschalen. Oder anders gesagt: Es geht um Mut, das Luftschloss niederzureissen. Es wäre uns allen gedient, wenn der Bundesrat ein Machtwort spricht. santésuisse-Präsident Martin Landolt hat es klar benannt: Wir brauchen jetzt einen Entscheid, der weiterführt!
Der Bund führt auf den 1. Juli 2024 ein neues Preismodell für die Abgabe von Medikamenten ein. Die angepassten Preise fördern die Verwendung von günstigeren Generika und Biosimilars und werden Einsparungen von mehreren hundert Millionen Franken bringen. Dies ohne die Versorgungssicherheit zu gefährden. Davon profitieren Prämienzahlerinnen und Prämienzahler.
Mit seinem Entscheid vom vergangenen Dezember hat der Bundesrat grünes Licht für die Förderung von Generika und Biosimilars gegeben. Die beschlossene Anpassung tritt nun per 1. Juli 2024 in Kraft und ermöglicht sofortige Einsparungen von 60 Millionen Franken pro Jahr und danach zusätzliche jährliche Einsparungen von mehreren hundert Millionen. Dies mit gleichwertiger Qualität und ohne die Versorgungssicherheit zu gefährden. Es ist demnach eine deutliche Systemverbesserung. Die Verbände curafutura, FMH, APA, H+ und pharmaSuisse unterstützen diesen Entscheid und haben sich mit dem Eidgenössischen Departement des Innern (EDI) für diese Konsens-Lösung eingesetzt.
Gründe für die notwendigen Anpassungen
Der vom Bund festgelegte Kostenanteil bei Medikamenten, der sogenannte Vertriebsanteil, regelt die Abgeltung der logistischen Leistungen (Personallöhne sowie Infrastruktur-, Transport- und Kapitalkosten) für die Vertriebskanäle (Apotheker, selbstdispensierende Ärzte, ambulante Spitaldienste). Der Vertriebsanteil wird erstmals seit seinem Inkrafttreten vor 20 Jahren angepasst, damit dieser den tatsächlichen Kosten besser gerecht wird.
Der Vertriebsanteil ist heute deutlich höher bei Originalpräparaten als bei Generika und Biosimilars. Dieser finanzielle Anreiz trägt dazu bei, dass Generika und Biosimilars noch viel zu wenig eingesetzt werden. Die Revision reduziert diesen Fehlanreiz nachhaltig.
Auswirkungen auf die Medikamentenpreise
Die Anpassung betrifft jene Medikamente, die auf der Spezialitätenliste (SL) aufgeführt sind, also von der obligatorischen Krankenversicherung vergütet werden. Mit der Revision des Vertriebsanteils werden bei den rezeptpflichtigen Medikamenten 2/3 der Medikamente günstiger, 1/3 teurer. Die nicht rezeptpflichtigen Medikamente sind nur minimal tangiert. Von einer Preissenkung profitieren Medikamente ab 30 Franken, von einer Preiserhöhung betroffen sind die tiefpreisigen Medikamente, da für diese der Vertriebsanteil bis anhin nicht kostendeckend war.
Aufgrund der bevorstehenden Aufnahme weiterer Generika und Biosimilars in die Spezialitätenliste (SL) wird das Einsparpotenzial in den nächsten Jahren weiterwachsen. Insgesamt kann mit beträchtlichen und nachhaltigen Einsparungen von mehreren Hundert Millionen Franken gerechnet werden. Damit leisten wir einen wichtigen Beitrag, um in Zukunft den Kostenanstieg im Gesundheitswesen zu dämpfen und gleichzeitig die hohe Qualität der Versorgung in der Schweiz weiterhin sicherzustellen.
H+, santésuisse und curafutura nehmen die Genehmigung des Qualitätsvertrag für Spitäler und Kliniken durch den Bundesrat erfreut entgegen. Die Genehmigung des ersten Vertrags dieser Art ist ein wichtiger Schritt für die Qualitätsentwicklung und Patientensicherheit in Spitälern und Kliniken sowie ein Beleg für die gute Zusammenarbeit von Spitälern und Kliniken mit den Krankenversicherern.
Bereits im Mai 2022 haben H+, santésuisse und curafutura einen Qualitätsvertrag beim Bundesrat eingereicht, der in Partnerschaft mit der Medizinaltarif-Kommission UVG (MTK) ausgearbeitet wurde. Der Vertrag wurde danach gemäss den Rückmeldungen des Bundesamts für Gesundheit überarbeitet, und im Dezember 2023 erneut beim Bundesrat eingereicht. Dieser hat an seiner Sitzung vom 22. Mai 2024 den Vertrag nun genehmigt. Somit kann jetzt eine verbindliche, national einheitliche und transparente Qualitätsentwicklung vorangetrieben werden.
Gemeinsamer Meilenstein für Spitäler und Versicherer
Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) fordert gemäss Artikel 58a den Abschluss von gesamtschweizerischen Verträgen über die Qualitätsentwicklung zwischen den Verbänden der Leistungserbringer und der Krankenversicherer (Qualitätsverträge). Durch die gemeinsamen Anstrengungen von H+, santésuisse und curafutura ist nun ein erster Qualitätsvertrag vom Bundesrat genehmigt worden. Der Abschluss des Vertrags und die Genehimgung durch den Bundesrat ist das Ergebnis einer guten und intensiven Zusammenarbeit zwischen H+ und den Versichererverbänden.
Fokus auf Qualität in strategischen Handlungsfeldern
Die Vertragspartner haben den Qualitätsvertrag nach Art. 58a KVG entlang der Handlungsfelder der Vierjahresziele des Bundesrats zur Qualitätsentwicklung strukturiert: Qualitätskultur, Patientensicherheit, evidenzbasierte Entscheidungsfindung sowie Patientenzentriertheit. In diesen Handlungsfeldern müssen alle Spitäler und Kliniken anerkannte Qualitätsverbesserungsmassnahmen einführen und umsetzen. Ein zentrales Element ist die kontinuierliche Verbesserung und Überprüfung dieser Prozesse. Spitäler und Kliniken können bereits umgesetzte Qualitätsmassnahmen anerkennen lassen, so dass auf bewährten Aktivitäten aufgebaut werden kann.
Transparente Weiterentwicklung der Qualität
Mit dem Qualitätsvertrag erfüllen Spitäler und Kliniken die gesetzlichen Vorgaben. Gleichzeitig wird mit diesem Schritt auch eine Kultur der Qualitätsentwicklung in der Spitalbranche geschaffen. Das Ziel ist klar: eine kontinuierliche Weiterentwicklung und Verbesserung der Behandlungsqualität und der Patientensicherheit. Auch die Transparenz nimmt dabei eine wichtige Rolle ein: Die Selbstdeklaration zu den gewählten Qualitätsverbesserungsmassnahmen sowie der Stand der Einführung dieser Massnahmen werden transparent publiziert. Dasselbe gilt auch für das Ergebnis der Audits. Diese und weitere Ergebnisse zu den Spitälern und Kliniken werden auf der Website spitalinfo.ch veröffentlicht.
DARUM GEHT ES
Heute beteiligen sich Krankenversicherer und Kantone ungleich an ambulanten Leistungen, stationären Leistungen und an der Langzeitpflege: Im ambulanten Bereich werden die Leistungen zu 100% durch die Prämien finanziert; im stationären Spitalbereich sind es zwei Quellen: Prämien (45%) und kantonale Steuern (55%). Die ambulante und stationäre Langzeitpflege wird mit unterschiedlichen Beiträgen der Versicherer (rund 50%), der Versicherten sowie Zuschüssen der Kantone und Gemeinden finanziert («Restfinanzierung»). Dies führt zu zahlreichen Fehlanreizen und somit zu Fehl- oder Überversorgung. Dank der einheitlichen Finanzierung EFAS werden alle Bereiche der Grundversicherung solidarisch nach dem gleichen Schlüssel finanziert: 3/4 mit Prämien und 1/4 mit Steuern. Damit werden die grossen Fehlanreize behoben.
DAS SIND DIE FAKTEN
Nach 14 Jahren parlamentarischer Beratung wurde die EFAS-Reform am 22. Dezember 2023 mit einer grossen Mehrheit parteiübergreifend vom Parlament angenommen. Am 12. Januar 2024 hat der VPOD, die Gewerkschaft für alle Angestellten im Service Public, das Referendum lanciert. Der VPOD hat am 18. April 2024 (Referendumsfrist) der Bundeskanzlei über 57‘000 Unterschriften übergeben. Am 30. April 2024 hat die Bundeskanzlei verkündet, dass das Referendum formell zustande gekommen ist. Damit wird es zur Volksabstimmung kommen. Die mit 22 Organisationen breit abgestützte Allianz Pro EFAS
(pro-efas.ch) setzt sich aus folgenden Gründen für ein Ja zu EFAS an der Urne ein:
(1) EFAS stärkt die Qualität der Gesundheitsversorgung: Mehr koordinierte Versorgung und weniger unnötige Behandlungen
Die einheitliche Finanzierung EFAS erhöht die Qualität der Behandlungen für die Patienten, da diese häufiger von einer koordinierten Versorgung profitieren werden. Diese Koordination zwischen den diversen Akteuren wie Hausärzten, Fachärzten, Spitälern, Rehabilitationskliniken, Apothekern sowie der Spitex und den Heimen verbessert die Versorgung der Patienten. Dadurch werden unnötige Doppel- oder Mehrfachuntersuchungen vermieden, z. B. wenn Untersuchungen, Röntgenaufnahmen oder CT-Scans mehrfach durchgeführt werden, ohne dass die Patienten einen therapeutischen Nutzen davon haben.
(2) EFAS beschleunigt die Verlagerung in den ambulanten Bereich: Patienten gehen schneller nach Hause
EFAS beschleunigt die Verlagerung von Leistungen in den ambulanten Bereich. Patienten werden nach einer Operation häufiger am gleichen Tag nach Hause gehen können, was für sie schonender sowie günstiger ist. So kann ihre Genesung zu Hause erfolgen – indem die Patienten mit Spitex oder ambulanten Behandlungen eine angemessene Versorgung und Pflege erhalten – oder auch in Therapie in der Rehabilitation.
(3) EFAS bringt Einsparungen für die Prämienzahler
Die einheitliche Finanzierung EFAS bringt erhebliche Einsparungen für die Prämien- und für die Steuerzahler. Die schnellere Verlagerung in den ambulanten Bereich und in die Rehabilitation führt zu Einsparungen in Milliardenhöhe, da weniger teure stationäre Eingriffe vorgenommen werden und die koordinierte ambulante Versorgung vorangetrieben wird. Zudem sparen die Versicherten mit alternativen Versicherungsmodellen zusätzlich.
(4) EFAS verbessert die Arbeitsbedingungen für die Gesundheitsberufe
Durch die Stärkung der integrierten Versorgung erfährt die Tätigkeit der Gesundheitsfachkräfte eine deutliche Qualitätssteigerung. In Zusammenarbeit mit den Partnern in der Versorgungskette wird für jeden Patienten auf individuelle Weise die beste Lösung gefunden. Darüber hinaus führt die Verlagerung der Leistungen in den ambulanten Bereich dazu, dass Gesundheitsfachpersonen geregeltere Arbeitszeiten haben werden und damit die Gesundheitsberufe attraktiver werden.
(5) Endlich eine Reform, die den Weg für die Zukunft des Gesundheitssystems ebnet
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass EFAS eine der bedeutendsten Reformen seit dem Inkrafttreten des Krankenversicherungsgesetzes im Jahr 1996 ist. Sie wurde im Dezember 2023 vom Parlament mit einer grossen Mehrheit parteiübergreifend angenommen. EFAS bringt zahlreiche Vorteile für Patientinnen und Patienten, Prämienzahlerinnen und Prämienzahler, Gesundheitsfachpersonen sowie für das System als Ganzes. Sie stellt einen Paradigmenwechsel dar: Alle Bereiche der Grundversicherung werden solidarisch nach dem gleichen Schlüssel finanziert und alle Akteure ziehen am gleichen Strick.