Die Gesundheitskommission des Nationalrates ist heute auf den indirekten Gegenvorschlag zur „Kostenbremse-Initiative» eingetreten. curafutura lehnt den im Gegenvorschlag vorgesehenen Mechanismus ab. Die Zielvorgaben würden unweigerlich zu einer Rationierung von Gesundheitsleistungen zu Lasten der Versicherten führen und damit die medizinische Grundversorgung gefährden. Viel zielführender ist es, den anderen bereits weit gediehenen oder vor der Genehmi-gung stehenden Reformen zur Dämpfung des Kostenanstiegs zum Durchbruch zu verhelfen. Dazu gehören in erster Linie die Genehmigung des ambulanten Arzttarifs TARDOC sowie die einheitliche Finanzierung EFAS.

Die Zielvorgaben sehen vor, dass Gesamtbudgets für jeden Gesundheitssektor festgelegt werden. In der Praxis würde dieser Mechanismus unweigerlich zu einer Rationierung der Leistungen führen. Sobald das Globalbudget für einen Bereich erreicht ist, wären die Leistungserbringer gezwungen, auf bestimmte Behandlungen zu verzichten oder diese aufzuschieben. Dies würde zu einer inakzeptablen Ungleichbehandlung der Versicherten führen, je nachdem, ob sie am Jahresanfang oder am Jahresende mit gesundheitlichen Problemen konfrontiert sind.

Kostenziele sind ein zu grobes Instrument, um das angestrebte Ziel, nämlich den Abbau unnöti-ger und überflüssiger Leistungen, zu erreichen. Denn sie führen zu einer allgemeinen Rationie-rung von Leistungen ab einem bestimmten Zeitpunkt im Jahr. Zielführender ist die Unterschei-dung zwischen dem, was notwendig und effizient ist, und dem, was nicht ermöglicht werden kann.

Kostenziele sind ineffizient und würden keine Kostensenkung bewirken
Der Mechanismus der Kostenziele gibt dem Bundesrat die Kompetenz, die Tarife festzulegen, falls die vorgesehenen Budgets überschritten werden. Allerdings gibt es bereits heute viele Be-reiche, in denen die Preise administriert werden, wie beispielsweise bei Medikamenten oder Laboratorien. Tatsache ist, dass die Kosten in diesen Bereichen stärker steigen als in Bereichen, in denen die Preise und Tarife von den Akteuren im Rahmen der Tarifpartnerschaft festgelegt werden.

Schliesslich würden die Kostenziele zu einer enormen Bürokratie führen, wobei sie nach einem Top-down-Ansatz für jeden Sektor und jeden Kanton festgelegt würden. Dieser Ansatz steht im krassen Widerspruch zur derzeitigen Tarifpartnerschaft. Mit anderen Worten: Kostenziele wür-den zu einer irreversiblen Verstaatlichung der Gesundheitspolitik führen.

Der Bundesrat hat die Möglichkeit, den Arzttarif nach bald 20 Jahren endlich zu ersetzen.

Heute haben die Tarifpartner curafutura (mit SWICA) und die FMH die substanziell überarbeitete ambulante Arzttarifstruktur TARDOC in der Version 1.3 beim Bundesrat zur Genehmigung nachgereicht. Im Sommer hatte der Bundesrat den Tarifpartnern verschiedene Auflagen zur materiellen Überarbeitung gemacht. Diese Auflagen haben die Tarifpartner fristgerecht umgesetzt: Die neue Version bringt eine Verlängerung der Kostenneutralität, eine Vereinfachung des Tarifs und die Erhöhung der Transparenz. Für die Tarifrevision gibt es derzeit keine Alternative zum TARDOC, weil kein anderer Tarif genug weit entwickelt ist, um sämtliche ärztlichen Leistungen abzubilden. Mit der neuen Version des TARDOC hat der Bundesrat die Möglichkeit, den längst veralteten TARMED endlich zu ersetzen.

Die Verbindung der Ärztinnen und Ärzte FMH vertritt schweizweit 95 Prozent der in der Schweiz tätigen Ärzteschaft. curafutura, die innovativen Krankenversicherer, vertritt die Krankenversicherer CSS, Helsana, KPT und Sanitas. Mit ihnen und mit SWICA steht die Mehrheit der Versicherer hinter dem TARDOC. Somit wird der TARDOC von der Mehrheit der Leistungserbringer und der Kostenträger unterstützt.

Für die ambulante Tarifrevision gibt es keine zeitnahe Alternative zum TARDOC
Derzeit bietet nur der TARDOC eine flächendeckende ambulante Tarifstruktur, welche die ärztlichen Leistungen umfassend, vollständig und dem aktuellen Stand der Wissenschaft entsprechend abbildet. Somit gibt es keine zeitnahe Alternative für die Ablösung des TARMED, denn die ambulanten Pauschalen sind in ihrer Entwicklung noch nicht weit genug fortgeschritten. Sowohl curafutura als auch die FMH befürworten Pauschalen. Sobald diese bereitstehen und vom Bundesrat genehmigt sind, können sie die entsprechenden einzeltarifierten Leistungen im TARDOC ablösen.

Der TARDOC soll so rasch wie möglich eingeführt werden, denn die ambulanten ärztlichen Leistungen werden heute über einen längst veralteten Tarif abgerechnet, der nicht mehr sachgerecht ist. Mit der dritten Nachreichung erhoffen sich die Tarifpartner endlich eine Genehmigung im 1. Quartal 2022 durch den Bundesrat und ein Inkrafttreten des TARDOC per 1. Januar 2023.

Tarifpartner hoffen auf baldige Prüfung und Genehmigung
Den beiden bisher nichtbeteiligten Tarifpartner H+ und santésuisse wurde die Möglichkeit geboten, sich an der Überarbeitung von TARDOC aktiv zu beteiligen – so wie vom Bundesrat erwartet. H+ ist dieser Aufforderung partiell mit der Lieferung aktueller Daten nachgekommen. Gleichzeitig signalisiert H+ Bereitschaft, sich nebst den Pauschalen auch für den TARDOC einzusetzen.

Um den Fahrplan des TARDOC nicht zu gefährden, haben die beiden Tarifpartner curafutura und FMH die vom Bundesrat gewünschten Nachbesserungen fristgerecht umgesetzt und die überarbeitete Version des TARDOC heute beim Bundesrat nachgereicht. Der TARDOC wurde noch weiter vereinfacht, neu nummeriert und neu strukturiert, um eine möglichst einfache Anwendung und Navigation im Tarif zu ermöglichen. Weiter wurde das Kostenneutralitätskonzept inhaltlich ergänzt und auf drei Jahre verlängert. Schliesslich wurden die in den Kostenmodellen hinterlegten Daten aktualisiert. Zur Erhöhung der Transparenz haben die Tarifpartner dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) eine umfassende Dokumentation zum TARDOC in strukturierter Form zur Verfügung gestellt.

Inzwischen stehen auch wichtige Instrumente und Fachapplikationen bereit, sodass die Rechnungsprüfung und -abwicklung noch stärker automatisiert werden kann und massive Vereinfachungen resultieren. Dieser mit der Einführung des TARDOC wichtige Digitalisierungsschritt stärkt sowohl die Qualität als auch die Wirtschaftlichkeit der Leistungen.

Die Tarifpartner curafutura (mit SWICA), die FMH und die MTK (für die UV, IV und MV) erwarten, dass ihre gemeinsamen, grossen Anstrengungen der letzten 8 Jahre mit der Genehmigung des TARDOC Anerkennung finden.

Massnahmen zur Kostensteuerung führen vermehrt zu Verhandlungsblockaden der Tarifpartner und zur Festsetzung von Kostensteuerungsmassnahmen durch den Bundesrat. Dies unterhöhlt das Bemühen der Tarifpartner um wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Entscheide aufgrund von Qualitätsstandards. curafutura nimmt daher den Entscheid des Ständerates positiv zur Kenntnis. Dieser hat sich wie der Nationalrat für die Streichung von Artikel 47c E-KVG im ersten Massnahmenpaket ausgesprochen. Er drückt damit sein Vertrauen in die Tarifpartnerschaft, in Systemreformen und in die Entwicklung von Qualitätsstandards aus.

Massnahmen zur Kostensteuerung sind gut gemeint. Sie schiessen aber am Ziel vorbei. Denn dadurch entstehen automatisch Verhandlungsblockaden unter den Tarifpartnern. Das eigentliche Ziel der Kostenssenkung ist mit der Kostensteuerung jedoch noch nicht erreicht: Die Dämpfung der Kostenentwicklung.

curafutura wertet es daher als wichtiges Signal des Ständerates, Artikel 47c E-KVG aus dem 1. Massnahmenpaket herauszustreichen, wie dies bereits der Nationalrat gemacht hat. Denn Bestrebungen in Richtung Kostensteuerung führen mitunter zu einem Fehlanreiz. Es senkt das Bestreben, sich gezielt von sich aus mit Qualitätsstandards auseinanderzusetzen und nach den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit die Weiterentwicklung des Gesundheitssystems voranzubringen. Darüber hinaus hätte diese Massnahme weitgehende Konsequenzen für die solidarisch finanzierte Patientenversorung.

Umso wichtiger ist es nun, die Systemreformen voranzubringen. Diese haben einen wichtigen Impact auf das Ziel, die Kostenentwicklung zu dämpfen. Drei grosse Reformen sind bereits in der Pipeline. EFAS, die einheitliche Finanzierung von ambulant und stationär, wird im neuen Jahr an Fahrt aufnehmen. Der ambulante Arzttarif TARDOC ist startklar. Und die Sensibilität rund um die Qualität, respektive die teuren Schweizer Medikamentenpreise, ist deutlich gestiegen und hat mit der aktuellen Debatte im Ständerat noch einmal an Gewicht gewonnen. In allen erwähnten Bereichen sind Projekte ausgereift oder weit vorangeschritten. Jetzt geht es darum, ihnen im neuen Jahr den nötigen politischen Schub zu verleihen und damit die wichtigsten systemrelevanten Reformen voranzubringen.

Der neue Tarif erhöht die Leistungstransparenz und Vergleichbarkeit unter den Rehabilitationseinrichtungen

Die Rehabilitation verfügt endlich über einen einheitlichen leistungsbezogenen Tarif für die ganze Schweiz. curafutura begrüsst die heutige Genehmigung der neuen Tarifstruktur ST-Reha durch den Bundesrat und freut sich über dieses, für die Tarifpartnerschaft, positive Ergebnis. Der neue Tarif für die stationäre Rehabilitation erhöht die Transparenz und ermöglicht Leistungs- und Kostenvergleiche zwischen den verschiedenen Institutionen. Mit ST-Reha ist die neue Spitalfinanzierung zehn Jahre nach der Einführung der SwissDRG-Pauschalen im Akutbereich endlich abgeschlossen.

Bisher hat jede Rehabilitationseinrichtung eigene Tarife mit den Krankenversicherern verhandelt. Der neue national einheitliche Tarif ST-Reha stellt eine wesentliche Verbesserung dar, indem er die Vergleichbarkeit der Einrichtungen in Bezug auf ihre Leistungs- und Kostendaten ermöglicht und dadurch zur Erhöhung der Transparenz führt. Gleichzeitig ermöglichen die zugrundeliegenden Daten eine periodische Weiterentwicklung des Tarifs, damit den künftigen Entwicklungen im Rehabilitationsbereich angemessen Rechnung getragen wird.

curafutura begrüsst die Genehmigung des neuen Tarifs ST-Reha für die stationäre Rehabilitation. Es handelt sich dabei um einen Bereich, der jährlich ca. 550 Millionen Franken an Kosten zulasten der Grundversicherung verursacht. Dies ohne Berücksichtigung der Kosten für die anderen Akteure wie die Kantone und die Unfallversicherer.

curafutura fordert die Aufnahme in die Tariforganisation SwissDRG AG

Obwohl curafutura ein Vertragspartner des neuen Tarifwerkes ist und durch ihre Mitarbeit in den Arbeitsgremien der SwissDRG AG die Einführung von ST-Reha mitgeprägt hat, ist sie immer noch nicht offiziel in der SwissDRG AG vertreten. curafutura fordert endlich die Integration in die SwissDRG AG, damit sie auch bei wichtigen strategischen Entscheidungen im Zusammenhang mit der Tarifierung im stationären Bereich die Interessen ihrer Versicherten vertreten kann. curafutura vertritt 43 % der Versicherten in der Schweiz und muss deshalb aus Representativitätsgünden zwingend in SwissDRG AG integriert werden.

Mathias Früh ist Statistiker und Ökonom und leitet das Team Gesundheitspolitik & Public Affairs beim Krankenversicherer Helsana.

Mathias Früh ist Auftraggeber des jährlichen Helsana-Report: Arzneimittel. Dieser weist seit Jahren auf ein riesiges Sparpotenzial hin: Generika und Biosimilars. Dass dieses Potenzial ungenutzt bleibt, findet der Gesundheitsökonom stossend.

«Die innovativen Krankenversicherer» steht im Untertitel von curafutura. Was haben Generika und Biosimilars heute noch mit Innovation zu tun?
curafutura und ihren Mitgliedern ist es sehr wichtig, das Gesundheitssystem in der Schweiz voranzutreiben und mit innovativen Vorschlägen und Ansätzen weiterzubringen. Und ein wichtiger Teil dieses Systems sind die Arzneimittel. Das ist ein dynamischer Sektor, mit dem viel Entwicklung und eben auch Innovation einhergeht. Wir erarbeiten konkrete Vorschläge, damit das System auch in diesem Bereich besser wird und der Innovation des Marktes nicht hinterherhinkt.

Welche Rolle spielen die Medikamente im Gesundheitssystem?
Die Rolle der Pharma innerhalb der medizinischen Versorgung ist sehr relevant. Und sie dürfte in Zukunft noch wichtiger werden. In der Schweiz werden jedes Jahr 7,7 Milliarden Franken für Medikamente ausgegeben. Es ist ein stark wachsender Markt in der Medizin, wahrscheinlich jener, der derzeit am stärksten wächst. Zahlreiche Krankheiten, bei denen man früher operieren musste oder es gar keine Therapie gab, können heute medikamentös behandelt werden.

Sie sind bei Helsana verantwortlich für den Helsana-Report: Arzneimittel. Welche Erkenntnisse bringt die just erschienene Ausgabe?
Viele – immerhin ist der Bericht mehr als 100 Seiten dick. Betrachten wir den Gesamtmarkt, steigen die Kosten stetig. Im Bereich der Onkologie zum Beispiel beobachten wir ein Umsatzwachstum von rund 100 Millionen Franken jedes Jahr, manche Medikamente sind enorm teuer. Da kann eine Packung auch mal mehrere tausend Franken kosten.

Damit man weiss, wovon man spricht: Die jährlichen Arzneimittelberichte von Helsana.

Ist das viel oder zu viel?
Für mich ist klar, in der Schweiz sind die Preise zu hoch, vor allem bei den neuen Medikamenten. Die Regeln für die Preisbildung müssen angepasst werden. Zum Beispiel werden die Folgekosten für das Gesundheitssystem heute nicht berücksichtigt, was immer wieder zu enormen Kosteneffekten führt. Sparpotential ist also vorhanden, aber nicht nur bei den neuen Medikamenten, sondern auch im patentabgelaufenen Bereich.

Da wären wir bei den Generika und Biosimilars…
… und eben bei einem Sparpotenzial, um das man seit Jahren weiss, das aber dennoch ungenutzt bleibt. Generika und Biosimilars sind Nachahmerprodukte, die nach dem Patentablauf des Originals auf den Markt kommen. Sie sind günstiger, aber gleich sicher und wirksam – Sie kommen jedoch in der Schweiz nicht richtig zum Fliegen. Das möchten wir ändern.

Weshalb wird dieses Potenzial nicht genutzt?
Das Hauptproblem ist die Vertriebsmarge. Die heutige Margenverordnung bietet Apothekern, Ärztinnen und Spitälern wenig Anreize, das günstigere Medikament abzugeben. Sie verdienen selber mehr an der Abgabe des teureren Originalprodukts als an der Abgabe eines Generikums oder Biosimilars. Es muss daher ein System geschaffen werden, dass solche Fehlanreize eliminiert.

Was wäre aus Ihrer Sicht die Lösung?
Eine preisunabhängige Fixmarge für die Abgabe der Medikamente. Für jede Abgabe, egal ob Original oder Nachahmerprodukt, bekommt der Arzt gleich viel. So ist der Fehlanreiz beseitigt. Übrigens schon eine uralte Forderung von uns.

Ohne dass sich etwas bewegt hat?
Genau, passiert ist nichts! Allerdings wird der Vorschlag nun nicht nur von den Versicherern, sondern auch von den Apothekern und Ärztinnen und auch von der Politik unterstützt.

Frustrierend?
Ja, manchmal schon. Wir haben eine Lösung entwickelt, die auf Verordnungsebene rasch und effizient umgesetzt werden könnte. Eine Massnahme mit einem sofortigen Spareffekt von mehreren 100 Millionen Franken. Gleichzeitig diskutieren wir über Kostendämpfungspakete, von einem politischen Prozess über mehrere Jahre, bei dem ich der Ansicht bin, dass damit überhaupt nichts gespart werden kann. Das ist halt Politik.

Wer rechnen kann, kauft Generika. Wer rechnen kann, verkauft keine Generika. Dank eines Fehlanreizes stimmt beides.

Wie gross ist denn das Potenzial bei den Generika und Biosimilars?
Mehrere hundert Millionen. Pro Jahr. Nur schon bei den Biosimilars waren es alleine 2020 rund 100 Millionen bei lediglich 13 Medikamenten, von denen heute Nachahmerprodukte auf dem Markt sind. Es werden nun laufend weitere Patente ablaufen, entsprechend steigt das Potenzial.

Wie hoch sind die Anteile an Nachahmerprodukten bei der Abgabe?
Bei Generika liegt der Anteil bei 23 Prozent, bei den Biosimilars bei 13 Prozent. In Deutschland liegen diese Quoten drei- bis viermal höher, sprich bei Generika bei über 80 Prozent. Das hat noch einen weiteren Effekt: In Deutschland gibt es viel mehr Nachahmerpräparate auf dem Markt, weil es eben ein attraktiver Markt ist.

Dass dieses Sparpotenzial nicht genutzt wird…
… ist eigentlich ein Skandal.

Das Gesundheitswesen ist träge, gehört das nicht zum Spiel?
Wir kämpfen im Interesse unserer Kundinnen und Kunden für ein effizientes System. Unsere Rolle ist es, aufzuklären und Systemwissen zu vermitteln, damit die Politik und letztlich auch die Bevölkerung versteht, weshalb die Versicherer Forderungen stellen und weshalb diese Forderungen sinnvoll sind. Das machen die anderen Akteure des Gesundheitswesens auch, das gehört zum Spiel, entsprechend komplex und nicht unbedingt dynamisch ist es, Verbesserungen zu erzielen. Bei den Generika und Biosimilars gibt ist es aber einen breiten Konsens und trotzdem geht es nicht richtig weiter.  

Was treibt Sie an, sich zu engagieren?
Ich glaube, wir haben in der Schweiz ein gutes Gesundheitssystem, das noch erheblich optimiert werden kann. Ich sehe es als meine Aufgabe an, das Potenzial für solche Verbesserungen zu identifizieren und beizutragen, es zu realisieren. Es geht nicht nur darum, Kosten zu sparen, das wäre aus meiner Sicht der falsche Ansatz. Es geht darum gewisse Ineffizienz zunächst zu erkennen und dann zu beseitigen. Und wie ich schon gesagt habe: Es braucht keine neuen Gesetze, um das Gesundeitswesen voran zu bringen.

Sanjay Singh, Leiter Leistungen und Produkte bei der CSS

Die Krankenversicherer spielen bei der Kontrolle der Gesundheitskosten eine zentrale Rolle. Um diesem Auftrag gerecht zu werden, arbeiten Tarifspezialisten, medizinische Experten und Datenanalytiker, aber auch ehemalige Polizisten gemeinsam daran, Fakturierungsfehler und Missbrauch aufzuspüren. Sanjay Singh, Leiter Leistungen und Produkte bei der CSS, erklärt uns die verschiedenen Schwerpunkte seiner Strategie.

Sie müssen enorm viele Rechnungen kontrollieren. Wie schaffen Sie es, ein solches Datenvolumen zu bewältigen?
Im vergangenen Jahr gingen bei uns 19,2 Millionen Rechnungen ein. Die Digitalisierung hilft uns bei der Bearbeitung dieser Informationsflut: Der überwiegende Teil der Leistungsrechnungen erreicht uns digital.. Aber auch so scannen wir jährlich mehrere Millionen Papierrechnungen ein.

Wie schnell erfolgt diese Entwicklung hin zur Digitalisierung? Wird es bald möglich sein, beim Eingang der Rechnungsdaten alles zu automatisieren?
Die Entwicklung ist sehr schnell. 2013 betrug der Automatisierungsgrad bei der Kontrolle 63%, heute sind wir bei über 83%. Allerdings wird zu einem noch unbekannten Zeitpunkt die Grenze der Möglichkeiten erreicht sein. Auch in Zukunft werden unsere Fachleute weiterhin einen Teil der Rechnungen eigens kontrollieren müssen.

Inwiefern lohnt sich diese Rechnungskontrolle? Kann man die erzielten Einsparungen beziffern?
Ja, im vergangenen Jahr konnten wir 649 Millionen Franken aufspüren, die unrichtig waren oder unnötig in Rechnung gestellte Leistungen aufwiesen. Diese Zahlen muss man allerdings mit einer gewissen Zurückhaltung beurteilen, denn sie fallen von Jahr zu Jahr unterschiedlich aus. Auf jeden Fall zeigt sich, dass Kontrollen nötig sind.

Sie sagen, man müsse die Zahlen mit Vorsicht geniessen. Besteht das Ziel nicht darin, ein Maximum an Fehlern aufzudecken, um möglichst viel einsparen zu können?
Nicht zwingend. Diese Kontrollen haben auch eine präventive Wirkung. Wenn wir feststellen, dass ein Leistungserbringer immer die gleichen Fakturierungsfehler macht, suchen wir den Dialog mit ihm, um eine nachhaltige Lösung zu finden, statt seine Rechnungen systematisch anfechten zu müssen. Es geht also nicht darum, um jeden Preis Einsparungen zu erzielen, sondern sicherzustellen, dass alles, was bezahlt wird, den tatsächlich erbrachten Leistungen entspricht. Dabei ermöglicht die Kontrolle auch, die Praxis der Leistungserbringer anzupassen, sodass sie den gesetzlichen Vorgaben entspricht.

Gewisse Leistungserbringer beklagen sich manchmal über diese Kontrolle und sprechen von einem hohen Druck. Aber was würde geschehen, wenn man auf die Kontrolle der Rechnungen verzichten würde?
Das hätte eine massive Verteuerung des Gesundheitswesens zur Folge. Die Lage würde sich sehr schnell verschlechtern, denn wie gesagt, werden nicht nur Zahlungen eingespart, sondern es besteht auch eine präventive Wirkung. Ausserdem stellen uns nicht nur die Leistungserbringer, sondern auch die Versicherten manchmal Rechnungen zu, ohne zu wissen, dass es sich um nicht vergütbare Leistungen handelt.

Wo lauern eigentlich die meisten Stolpersteine? Handelt es sich um Fehler oder eher um Missbrauch?
Den grössten Teil machen Fakturierungsfehler aus. Es besteht aber auch eine Überversorgung, das heisst, es werden zwecklose Leistungen erbracht. Solche Probleme lassen sich beispielsweise erkennen, indem wir die Kosten pro Leistungserbringer analysieren und mit dem Durchschnitt vergleichen. Und dann gibt es natürlich auch Betrugsfälle mit einer Täuschungsabsicht, um sich auf dem Rücken der Prämienzahler zu bereichern.

Wie deckt man solche Missbräuche auf? Ist das nicht ein Ding der Unmöglichkeit, wenn wirklich eine Täuschungsabsicht dahintersteckt, zum Beispiel mit Fälschungen?
Glücklicherweise steht uns eine breite Palette an Werkzeugen zur Verfügung, mit denen wir vieles sehen. Einerseits handelt es sich um neue Technologien mit Datenanalysen, Machine Learning und künstlicher Intelligenz. Manchmal ist es am wirksamsten, auf ganz einfache Techniken zurückzugreifen, zum Beispiel den Patienten zu befragen. So können Ungereimtheiten aufgedeckt werden, die auf einer formell «korrekt» erscheinenden Rechnung gar nicht ersichtlich sind.

Was kann man bei der Kontrolle der Kosten und der Rechnungen noch verbessern?
Einerseits sicher die Technik. Aber ich würde vor allem sagen, dass Patient und Versicherter heute unzureichend eingebunden werden. Die effizienteste Kontrolle einer Rechnung ist nämlich die, die der Patient selbst durchführt, denn er weiss genau, welche Leistungen erbracht wurden. Andererseits muss über die Kostenfrage informiert und dafür sensibilisiert werden. Das heisst nicht notgedrungen, dass man auf Leistungen zu verzichten hat. Aber man muss wissen, wo man welches Behandlungsangebot nutzen soll. Ich denke da zum Beispiel an die Notfallstationen, die im Vergleich zum tatsächlichen Bedarf klar zu oft aufgesucht werden, und dies wiederum verursacht anschliessend unnötige Kosten.

Die Reserven in der Grundversicherung entsprechen vier Monatsausgaben. Dieses Niveau ist angemessen und rechtfertigt keine zusätzliche Regulierung. curafutura ist deshalb enttäuscht über den heutigen Entscheid der nationalrätlichen Gesundheitskommission (SGK-N). Diese empfiehlt, einer Initiative zur Festlegung einer verbindlichen Obergrenze für die Reserven Folge zu geben.

Die Reserven der Krankenversicherer garantieren die finanzielle Stabilität des Gesundheitssystems und ermöglichen die Erstattung von Gesundheitsleistungen zu jedem Zeitpunkt. Es ist daher nicht sinnvoll, sie um jeden Preis zu reduzieren. Umso bedauerlicher ist es, dass heute der Initiative Nantermod Folge geleistet wurde. Diese verlangt, dass die Reserven der Versicherer auf ein Maximum von 150 % der Solvenzquote begrenzt werden. Eine solche Regulierung ist sowohl für die Stabilität des Systems (Finanzierung der Leistungen) als auch für die Versicherten (Prämienerhöhungen und Jo-Jo-Effekte bei den Prämien) kritisch. curafutura bedauert entsprechend das Ergebnis und begrüsst es, dass die Kommission immerhin den zwei materiell identischen Standesinitiativen nicht stattgegeben hat.

Der Vorstoss Nantermod berücksichtigt insbesondere nicht, dass die Krankenversicherungsaufsichtsverordnung (KVAV) bereits im April 2021 geändert wurde. Neu besteht mehr Flexibilität zum Abbau von Reserven. Dank der Revision können die Krankenversicherer ab einer Mindestsolvenzquote von 100 % freiwillig ihre Reserven abbauen und für ihren Abbauplan die Prämien «knapp kalkulieren», bzw. mehr Risiken in ihren Prämienberechnungen eingehen. Dabei zeigt sich bereits jetzt: Die neuen Änderungen wirken – die Krankenversicherer haben im Rahmen der Prämienbekanntgabe 2022 380 Millionen Franken an die Versicherten zurückgegeben. Neue Regulierungsänderungen sind also unnötig.

curafutura nimmt den Entscheid zur Änderung des Verfahrens bei Nichtbezahlen der Prämien zur Kenntnis. Positiv ist die Bestätigung des Entscheids des Ständesrates, Schulden nicht auf Minderjährige zu übertragen und die Möglichkeit für Kantone, Verlustscheine zu übernehmen. curafutura begrüsst, dass im Gegensatz zum Ständerat, die Pflicht zur Aufnahme säumiger Prämienzahlende in ein Versicherungsmodell mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers (AVM) gestrichen wurde. Dies hätte nur unerwünschte Auswirkungen für Versicherte, die sich frewillig für ein AVM entschieden haben.

Position curafutura

Gemäss Artikel 61 Absatz 2bis KVG können die Versicherer die Prämien innerhalb eines Kantons abstufen, sofern Kostenunterschiede zwischen den Prämienregionen vorliegen. In Übereinstimmung mit dieser gesetzlichen Regelung nimmt curafutura die vorgesehene Reduktion der maximalen Prämienunterschiede in den Kantonen Freiburg, Luzern und St. Gallen zur Kenntnis.

Die zwei neuen Bestimmungen der EDI-Verordnung (Art. 2 Abs. 2 und 3), namentlich die Deckelung des maximalen Prämienunterschieds bei besonderen Versicherungsformen und die Bedingung, dass die Prämien ausschliesslich in absteigender Reihenfolge zwischen den Prämienregionen abgestuft werden können, lehnt curafutura ab.

Begründung

Die Änderung der Verordnung des EDI über die Prämienregionen erfolgt aufgrund der Tatsache, dass in drei Kantonen die heute gültigen maximalen Prämienunterschiede zwischen den Prämienregionen nicht mehr gesetzeskonform sind. curafutura erachtet diesen Schritt als nachvollziehbar. Um eine gewisse Prämienstabilität zu gewährleisten, sollten solche Anpassungen in Zukunft jedoch nicht zu oft erfolgen. Aus Sicht von curafutura sollten während einer Phase von mindestens fünf Jahren in betroffenen Kantonen keine Änderungen vorgenommen werden. Für die zwei neuen Bestimmungen der Verordnung stellt curafutura die gesetzliche Grundlage in Frage: Das KVG schreibt weder eine Deckelung des maximalen Prämienunterschieds noch eine bestimmte Reihenfolge bei den Prämienregionen vor. Es hält lediglich fest, dass Prämienunterschiede basierend auf den effektiven Kostenunterschieden und den vom Departement festgelegten Prämienregionen möglich sind.

Die regionalen Kostendifferenzen zwischen Kollektiven in besonderen Versicherungsformen können im Einzelfall höher sein als zwischen Kollektiven in ordentlichen Versicherungen. Eine Deckelung des maximalen Prämienunterschieds (Art. 2 Abs. 2) würde diesem Umstand nicht gerecht werden. Auch ist es möglich, dass bei einem bestimmten Versicherer in einem bestimmten Kanton das Kollektiv der Prämienregion 1 günstigere Kosten ausweist als das Kollektiv der Prämienregion 2. Die Einführung einer fixen Hierarchie bei den Prämienregionen (Art. 2 Abs. 3) führt aber dazu, dass in solchen Fällen in der Region 1 keine tieferen Prämien angeboten werden können als in der Region 2, obwohl die beobachtete Kostendifferenz dies rechtfertigen würde. Versicherte der Region 1 wären folglich gegenüber Versicherten der Region 2 benachteiligt.

Aus juristischer Sicht sind noch folgende Argumente zu erwähnen:

Aus diesen Gründen ist curafutura der Ansicht, dass die zwei neuen Bestimmungen des Verordnungsentwurfs den gesetzlichen Willen, Prämienunterschiede aufgrund von Kostenunterschieden zuzulassen, teilweise übersteuern und bei bestimmten Versichertenkollektiven zu einer ungerechtfertigten Einschränkung führen. Zudem stellen die Bestimmungen einen unnötigen Eingriff in die Prämiengestaltung der Versicherer dar. curafutura fordert deshalb die Streichung von Art. 2 Abs. 2 und 3.

Die Impfpauschalen bis Ende Jahr sind im Sommer 2021 im gegenseitigen Einvernehmen verhandelt und vom Bundesrat genehmigt und kommuniziert worden. Der Preis wurde nach den Kriterien des KVG (WZW) verhandelt. Inzwischen sind bereits die Verhandlungen der Impfpauschalen für das kommende Jahr angelaufen.

Die Pauschalen für die Impfung gegen Covid-19 sind von allen Leistungserbringern und deren Vertretern – in diesem Fall die Kantone – bis Ende Jahr im gegenseitigen Einvernehmen verhandelt und vom Bundesrat genehmigt worden. Der ausgehandelte Preis pro Impfung beträgt ab Oktober 2021 16.50 Franken für die Arztpraxen und 14.50 Franken für die Impfzentren.

Die heute von der GDK publizierte Mediemitteilung könnte zu falschen Rückschlüssen führen. Darin heisst es, die Versicherer seien nicht bereit, die geltende Pauschalen von 24.50 Franken über Ende September 2021 hinaus zu verlängern.

Die Tarifpartner haben sich darauf geeinigt, ab dem 1. Januar 2021 bis zum 30. September 2021 für eine Covid-Impfung 24.50 Franken zu bezahlen. Begründet wurde dieser Preis mit einem erhöhten Beratungsbedarf unter anderem bei älteren Personen. Inzwischen ist diese Personengruppe vollständig geimpft. Daher haben sich die Krankenversicherer und Kantone im Sommer 2021 auf einen reduzierten Preis von 16.50 Franken geeinigt, der ab Oktober 2021 gelten soll.

curafutura hält an diesem begründeten Preis fest und versteht nicht, weshalb die Kantone nun für jede verabreichte Impfung zusätzlich 8 Franken an die Ärztinnen und Ärzte bezahlen sollten. Zumal die Kantone auch für die Ärztinnen und Ärzte am Verhandlungstisch sassen und sich mit dem Betrag von 16.50 Franken und der Begründung dazu einverstanden erklärt haben.

Die Verhandlungen für die Impfpauschale 2022 sind angelaufen.

Biosimilar-Barometer Schweiz – Ausgabe September 2021

Durch zurückhaltende Verschreibungen von Biosimilars werden jährlich über 100 Millionen Franken an Einsparungen verpasst. Die neue Auflage des Biosimilar-Barometers Schweiz legt den Fokus auf die Marktentwicklung der sechs grössten Moleküle und zeigt auf, dass auch bewährte, lange auf dem Markt verfügbare Biosimilars nur zögerlich verschrieben werden. Ihr Marktanteil stagniert einige Jahre nach Einführung bei rund 35%. Die dadurch verpassten Einsparungen gehen zu Lasten der Prämienzahler. Fehlanreize bei den Vertriebsmargen müssen dringend beseitigt werden, um diesen Missstand zu beheben.

Im April 2021 wurde der Biosimilar-Barometer Schweiz erstmals veröffentlicht. Er zeigt: Würde bei patentabgelaufenen Biologika konsequent nur noch das kostengünstigere, jedoch in der Wirksamkeit und Sicherheit gleichwertige Biosimilar abgegeben, könnten im Schweizer Gesundheitswesen jährlich rund 100 Millionen Franken eingespart werden.

Die aktuelle Auflage des Biosimilar-Barometer Schweiz rückt die Marktentwicklung der sechs grössten Biosimilars in den Fokus. Dabei wird deutlich, dass auch lange auf dem Markt verfügbare und entsprechend bewährte Biosimilars nur zögerlich verschrieben werden. So erreichen sie ein Jahr nach Markteinführung durchschnittlich einen Marktanteil von 12 %. Nach zwei Jahren liegt der Wert bei rund 27% Marktanteil bevor er in den folgenden Jahren bei rund 35% stagniert. So verharrt der Marktanteil des Wirkstoffs Infliximab, welcher zur Behandlung verschiedener Autoimmunerkrankungen eingesetzt wird, nach über 5 Jahren bei rund 30%.

«Wir beobachten, dass bei den sechs grössten im Schweizer Markt eingeführten Biosimilars die Marktpenetration bei rund 35% stagniert. Dies ist auch bei etablierten Biosimilars wie beispielsweise Infliximab der Fall. Eine weitgehende Umstellung wäre jedoch für den Prämienzahler wünschenswert», schliesst daraus Pius Zängerle, Direktor von curafutura.

Entlastung Gesundheitswesen und Prämienzahler durch Beseitigung der Fehlanreize
Fehlanreize wie das aktuelle Margensystem behindern eine breitere Anwendung von Biosimilars und die Realisierung namhafter Einsparungen. Im heutigen System verdienen Apotheker und Ärzte umso mehr, je höher der Preis des Medikaments ist. Darum haben diese Leistungserbringer einen direkten Anreiz, ein Originalpräparat anstelle eines kostengünstigeren Biosimilars oder Generikums abzugeben.

Damit die Stagnation überwunden, die Einsparungen realisiert und dadurch das Gesundheitswesen und die Prämienzahler entlastet werden können, müssen die Fehlanreize im System zeitnah beseitigt werden. Daniel Sarbach, Co-Leiter der Arbeitsgemeinschaft biosimilar.ch: «Wir fordern, dass das BAG sofort handelt und die Vertriebsmargen anreizneutral ausgestaltet.»

Ausserdem sieht Pius Zängerle Handlungsbedarf beim Substitutionsrecht, einem weiteren groben Missstand. «Heute können Apotheker nur das Produkt, das vom Arzt verschrieben worden ist, abgeben. Das heisst, wenn ein Originalpräparat auf dem Rezept steht, dürfen Apotheker den Patienten das kostengünstigere Biosimilar nicht von sich aus anbieten.»

Seit Jahren wachsen die Ausgaben für Medikamente in der Schweiz. 2020 betrug der Anstieg in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung rund 300 Millionen Franken, was einem Plus von 4 Prozent gegenüber dem Vorjahr entspricht. Rund 75 Prozent dieses Kostenanstiegs ist auf Behandlungen von Krebs- und Autoimmunerkrankungen zurückzuführen. Biologika sind bei deren Behandlung von zentraler Bedeutung und finden eine breite Anwendung. Diese in der Herstellung komplexen und kostenintensiven Medikamente schlagen sich entsprechend auf die Kosten nieder. Gerade hier stellen kostengünstige Biosimilars seit 12 Jahren eine wichtige Möglichkeit zur Eindämmung des Kostenanstiegs dar.

Biologika
Im Gegensatz zu chemisch-synthetischen Arzneimitteln werden Biologika in lebenden, gentechnisch veränderten Organismen wie Bakterien oder Zellkulturen hergestellt. Sie haben eine komplexe molekulare Struktur und bestehen z. B. aus Proteinen oder Nukleinsäuren.

Biosimilars
Biosimilars sind Nachfolgeprodukte der Biologika und dürfen ab Patentablauf des originalen Biologikums (Referenzpräparat) vermarktet werden. Der Wirkstoff eines Biosimilars und seines Referenzpräparates ist im Wesentlichen die gleiche biologische Substanz. Die Unterschiede zwischen dem Biosimilar und seinem Referenzpräparat wirken sich nicht auf Sicherheit oder Wirksamkeit aus.

Biosimilar.ch
biosimilar.ch ist die Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Biosimilars in der Schweiz unter dem Dach von Intergenerika. Sie steht allen Unternehmen in der Schweiz offen, die Biosimilars entwickeln, herstellen oder vertreiben. Sie wird aktuell in Co-Leitung durch Giuseppe Calaciura, Viatris, und Daniel Sarbach, Sandoz, geführt.

curafutura
curafutura ist der Verband der innovativen Krankenversicherer: CSS, Helsana, Sanitas und KPT. curafutura setzt sich für ein solidarisch gestaltetes und wettbewerblich organisiertes Gesundheitssystem ein.

Weitere Auskünfte:

curafutura: Simone Hinnen, Leiterin Kommunikation, 076 373 79 74; simone.hinnen@curafutura.ch 

biosimilar.ch: Daniel Sarbach, Co-Leiter biosimilar.ch, 079 808 45 05, info@biosimilar.ch

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