Nach mehrjährigen intensiven Arbeiten und gemeinsamen Verhandlungen haben die Tarifpartner curafutura und der Schweizerische Apothekerverband pharmaSuisse am 26. Juni 2024 die komplett überarbeitete Tarifstruktur für Apothekerleistungen «LOA V» beim Bundesrat zur Genehmigung eingereicht. Die SWICA Krankenversicherung AG ist dem Tarifstrukturvertrag beigetreten, womit die erforderliche Mehrheit der Versicherer den neuen Tarif unterstützt. Die Tarifpartner gehen derzeit davon aus, dass «LOA V» im Laufe des Jahres 2025 vom Bundesrat genehmigt und per 1. Januar 2026 gesamtschweizerisch eingeführt werden kann.

Rückblick

Die Abkürzung «LOA» steht für «Leistungsorientierte Abgabe» und regelt die Vergütung der pharmazeutischen Leistungen bei der Medikamentenabgabe nach Art. 4a Abs. 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV). Die aktuell angewendete Tarifstruktur LOA IV/1 wurde von den Tarifpartnern bereits Ende 2020 gekündigt und wird seither jährlich verlängert. Sie weist ein deutliches Optimierungspotenzial in Bezug auf eine sachgerechte Struktur und die betriebswirtschaftliche Bemessung der Tarifpositionen auf. Zudem sind unter LOA IV/1 die medizinisch-technologische Entwicklung (maschinelle Verblisterung, Substitution/Austauschbarkeit von Biosimilars) nicht berücksichtigt.

Aus diesem Grund haben die Tarifpartner bereits in den Jahren 2017 bis 2020 die Tarifstruktur LOA V verhandelt. Die Einreichung von LOA V im Jahr 2020 beim Bundesrat war gekoppelt an eine gleichzeitige Anpassung des Vertriebsanteils und die entsprechende Teilumlage in den LOA-Tarif. Dieses Vorgehen wurde vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) allerdings aufgrund der fehlenden Kompetenz der Tarifpartner zur Anpassung des Vertriebsanteils und im Hinblick auf die geplante Revision der Margenordnung abgelehnt. In den Jahren 2023 und 2024 wurde «LOA V» von den Tarifpartnern überarbeitet und nachgeführt. Die überarbeitete Version wurde am 26. Juni 2024 dem Bundesrat zur Genehmigung und Einführung per 1. Januar 2025 eingereicht.

Wichtigste Neuerungen unter «LOA V»

«LOA V» beinhaltet wichtige Elemente, die eine aktuelle und sachgerechte Tarifierung der Leistungen der Apothekerinnen und Apotheker bei der Medikamentenabgabe ermöglichen:

Um die Kostenneutralität beim Wechsel des Tarifmodells sowie die Entwicklung des Tarifs (Art. 59c Abs. 1 lit. c und Art. 59c Abs. 2 der Verordnung über die Krankenversicherung) sicherzustellen, haben die Tarifpartner ein umfassendes Monitoring vereinbart. Damit werden die Kostenneutralität bei der Einführung von «LOA V» sowie während des Zeitraums von drei Jahren nach der Einführung und die entsprechenden Korrekturmassnahmen sichergestellt.

Ausblick

Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) teilte nach seiner Vorprüfung den Tarifpartnern im September 2024 mit, dass der eingereichte «LOA V»-Tarif in vorliegender Form noch nicht dem Bundesrat zur Genehmigung unterbreitet werden kann. Die Tarifpartner klären derzeit die offenen Punkte mit dem BAG ab. Nach der erfolgten Klärung und der punktuellen Überarbeitung rechnen die Tarifpartner – vorbehältlich der Genehmigung durch den Bundesrat – mit einer abrechnungswirksamen Einführung von «LOA V» per 1. Januar 2026.

1) Ausgangslage

Versorgungsengpässe bei Arzneimitteln sind ein globales Phänomen, welches auf verschiedene Ursachen zurückzuführen ist. Neben betriebswirtschaftlichen Gründen, wie die zunehmende Globalisierung, die Zentralisierung der Produktion oder die Etablierung von Lean Management führen weitere Probleme wie Produktionsunterbrüche und anhaltende Wirkstoffknappheit zur Verschärfung der bereits angespannten Lage. Diese Ursachen können nicht isoliert in der Schweiz angegangen werden und erfordern Zusammenarbeit und Koordination auf internationaler Ebene. In diesem Bereich haben die Versicherer keine Handlungsmöglichkeiten, weshalb sich die Lösungsansätze von curafutura auf die symptomatische Bekämpfung der Auswirkungen der Versorgungsengpässe in der Schweiz konzentrieren.

Das Bundesamt für wirtschaftliche Landesversorgung (BWL) stuft die Lage bei der Versorgung mit lebenswichtigen Arzneimitteln in der Schweiz seit Januar 2023 als problematisch ein. Während in der Vergangenheit oft die Spitäler mit Versorgungsengpässen zu kämpfen hatten, sind inzwischen zunehmend orale Formen von Arzneimitteln und damit der ambulante Bereich (Arztpraxen und Apotheken) betroffen[1]. Eine regelmässig aktualisierte Übersicht über die Situation in der Schweiz bieten die «Listen Versorgungsengpässe Arzneimittel/Impfstoffe» des BWL (vgl. Punkt 3.2). Die private Webseite drugshortage.ch informiert zudem über die aktuellen Lieferengpässe bei sämtlichen Arzneimitteln, auch jenen, welche keine Probleme verursachen.

2) Zuständigkeiten und Betroffenheit der Versicherer

Für die Krankenversicherer ist ein zuverlässiger Zugang der Versicherten zu Arzneimitteln von grosser Bedeutung. Die Nichtverfügbarkeit von wichtigen Arzneimitteln kann zur Beeinträchtigung der Gesundheit  und Folgekosten führen. Gleichzeitig sind die Versicherer mit Forderungen wie Preiserhöhungen sowie Zusatzvergütungen von Seiten der Leistungserbringer konfrontiert.

Die Gewährleistung der Versorgung mit Arzneimitteln und die Vermeidung von dauerhaften Versorgungsengpässen verantwortet die Industrie zusammen mit den Kantonen und dem Bund. Die verschreibenden und abgebenden Leistungserbringer beraten die Patientinnen und Patienten im Falle einer vorübergehenden oder dauerhaften Nichtverfügbarkeit eines Präparates auf dem Schweizer Markt. Dazu gehören die Empfehlung eines Substitutionspräparates (andere Packungsgrösse, andere Dosierung, Generikum/Biosimilar/anderer Wirkstoff) oder auch eine Einnahmeberatung bei alternativen Darreichungsformen.

3) Problemfelder und Lösungsansätze

Die Gründe für Versorgungsengpässe in der Schweiz sind vielschichtig. Dementsprechend komplex gestalten sich mögliche Lösungsansätze. Diese liegen in der Verantwortung von verschiedenen Akteuren und können nur dann ihre Wirkung zeigen, wenn alle Akteure die Verantwortung für ihre Funktion im Versorgungssystem übernehmen. In diesem Sinne spricht sich curafutura für die Einhaltung der klar definierten Zuständigkeiten aus.

3.1 Schärfung der Definition, Abgrenzung der Begriffe

Problembeschreibung

Die Begriffe «Versorgungsengpass», «Versorgungsslücke», «Lieferengpass» und «Angebotslücke» werden oft vermischt und teilweise fälschlicherweise synonym verwendet. Eine klare Definition und einheitliche Anwendung fehlt. Für curafutura ist wichtig, dass zwischen Lieferengpässen und Versorgungsengpässen unterschieden wird:

Lösungsansätze

Haltung curafutura

Aus Versorgungssicht kritisch sind insbesondere «echte» Versorgungsengpässe im Sinne einer andauernden Nichtverfügbarkeit von wichtigen Arzneimitteln und gleichzeitigem Fehlen einer Therapiealternative. curafutura spricht sich für eine differenzierte Betrachtung der Versorgunglage aus und setzt sich konsequent für die Schärfung der Definition und einheitliche Verwendung der Begriffe ein.

3.2 Vorübergehende und dauerhafte Nichtverfügbarkeit von wichtigen Arzneimitteln

Problembeschreibung

Die Auswirkungen der Versorgungsengpässe sind am Ende der Lieferkette in den Apotheken, Spitälern, bei den Ärzten und schliesslich bei Patientinnen und Patienten spürbar. Fehlen aus Versorgungssicht wichtige Arzneimittel, können die damit verbundenen gesundheitlichen Risiken gravierend sein. Die verschiedenen zuständigen Stellen sind angehalten, die Verantwortung für ihren Bereich zu übernehmen.

Bereits umgesetzte Massnahmen

Lösungsansätze

Haltung curafutura

Medikamente müssen evidenzbasiert und patientenoptimiert eingesetzt werden, um Verschwendung zu begrenzen. Der Import und die Vergütung von Arzneimitteln aus dem Ausland sowie die effiziente Selbstherstellung bei Mangellage sollen gestärkt werden.

3.3 Marktzugang und Zulassung

Problembeschreibung

Der Schweizer Markt ist im internationalen Kontext klein und weist zudem hohe Markteintrittshürden auf. Der Anteil abgegebener Nachahmerpräparate im patentabgelaufenen Bereich ist im internationalen Vergleich tief. Damit fehlt auch die Ausweichmöglichkeit auf Alternativen bei Nichtverfügbarkeit von bestimmten Präparaten.

Lösungsansätze

Der Markt für Nachahmerpräparate muss attraktiver werden. Dafür soll deren Marktpotenzial bestmöglich ausgenutzt werden. Entweder muss der Anteil von Nachahmerprodukten im patentabgelaufenen Bereich vergrössert (Aufwand pro Packung sinkt) oder der Aufwand reduziert (Ertrag pro Packung steigt) werden. Die möglichen Lösungsansätze in diesem Bereich sollen dazu beitragen, die vorhandenen Marktzugangshürden zu reduzieren:

Haltung curafutura

Wo immer möglich sollen kostengünstige Alternativen wie Nachahmerprodukte oder andere gleichwertige Therapien zum Einsatz kommen. Der Anteil von Generika und Biosimilars als kostengünstige Alternative muss erhöht werden. curafutura setzt sich für Massnahmen ein, welche den Einsatz von Generika und Biosimilars unterstützen und Markteintrittshürden reduzieren.

4) Zusammenfassung und Position von curafutura

Für die curafutura-Mitglieder ist eine optimale Versorgung ihrer Versicherten mit Arzneimitteln von grosser Bedeutung. Nicht jedes Fehlen eines Arzneimittels ist aber aus Versorgungssicht kritisch. Ein «echter» Versorgungsengpass besteht dann, wenn ein wichtiges Arzneimittel dauerhaft nicht vorhanden ist und gleichzeitig eine zufriedenstellende Therapiealternative fehlt.

Generell soll der Medikamenteneinsatz wo möglich durch kostengünstige Alternativen wie Nachahmerprodukte und gleichwertige Therapien erfolgen. Eine Reduktion der Markteintrittshürden macht den Schweizer Markt attraktiver für Generika und Biosimilars, deren Anteil deutlich erhöht werden muss. Neben der differenzierten und einheitlichen Verwendung der Begriffe spricht sich curafutura für Massnahmen aus, welche evidenzbasierte Behandlungen gemäss medizinischen Guidelines fördern und damit helfen die Medikamentenverschwendung zu reduzieren.

curafutura setzt sich in ihrem Verantwortungsbereich für Rahmenbedingungen ein, welche eine sichere, evidenzbasierte und nachhaltig finanzierbare Versorgung mit Arzneimitteln begünstigen.

[1] https://www.bwl.admin.ch/bwl/de/home/themen/heilmittel/arzneimittel-aktuelle-lage.html

[2] https://www.bwl.admin.ch/bwl/de/home/themen/heilmittel/arzneimittel-aktuelle-lage.html

Die Haltung von curafutura sieht wie folgt aus:  

Entwicklungsschwerpunkte

Ab ihrer Stellungnahme zur SwissDRG-Version 7.0 hat curafutura die SwissDRG AG jährlich auf die lang überf.llige systematische Überarbeitung der CCL-Matrix hingewiesen. Mit der erfolgten komplexen Überarbeitung der PCCL-Methodik (v.a. der CCL-Matrix und der PCCL-Formel) kommt die SwissDRG AG dieser Aufforderung nun nach. curafutura begrüsst ausdrücklich die durchgeführten intensiven Arbeiten sowie die ausgewählte Variante, welche die Erweiterung der PCCL-Skalierung auf 6 Stufen, die Integration eines Shift-Parameters sowie die lineare Fortsetzung der Gewichtung der Nebendiagnosen ab dem PCCL-Wert von 3 beinhaltet. Mit diesen Umbauten ist inskünftig eine differenziertere und genauere Abbildung der Fallschwere, u.a. auch im Bereich der hochkomplexen Fälle, möglich.

Die im Rahmen der Systempräsentation erläuterten Umbauten bei einzelnen DRGs bzw. bei einzelnen Fallkonstellationen erscheinen uns sinnvoll. In diesem Zusammenhang würdigen wir im Hinblick auf die Einführung von ST Reha per 1.1.2022 insbesondere die Systemüberarbeitung im Bereich der Paraplegiologie. Ferner begrüssen wir auch die Abwertung des ICD-Kodes A41.9 (Sepsis, nicht näher bezeichnet), welche Aufgrund eines Antrags von curafutura erfolgte. Insgesamt stellen wir fest, dass durch die erfolgten Systemanpassungen die Systemgüte erneut verbessert werden konnte, und zwar bei gleichzeitiger Reduktion der Anzahl der DRGs, was ein lobenswertes Ergebnis ist.

Beseitigung der Fehlanreize

Da die zusätzlich kodierten Nebendiagnosen mit der neuen PCCL-Methodik stärker gewichtet werden, verstärkt sich der Fehlanreiz zur vermehrten Kodierung von Nebendiagnosen ohne relevanten Aufwand (Upcoding). Im Rahmen der Rechnungsprüfung stellen die Versicherer bereits heute eine Tendenz zu solchen «Kodierungsoptimierungen» bei gewissen Spitälern fest. Die Aussage der SwissDRG AG, dass die Anzahl der kodierten Nebendiagnosen seit 2012 deutlich zugenommen hat, bestätigt diese Beobachtung.

curafutura ist deshalb der Ansicht, dass die bisherigen Massnahmen zur Beseitigung der Fehlanreize im Rahmen der Systemweiterentwicklung nicht ausreichend sind und dass diese ausgebaut und standardisiert werden müssen. Statistische Auffälligkeiten, wie z.B. zu häufige Kodierung bestimmter Haupt- oder Nebendiagnosen sowie Prozeduren sollten gezielt angegangen werden, indem diese abgewertet werden bzw. indem die Daten der auffälligen Spitäler nicht zur Systemweiterentwicklung herangezogen werden («Anreizeffekt»). Wir ersuchen die SwissDRG AG in der nächsten Systempräsentation aufzuzeigen, welche bestehenden und zusätzlichen Massnahmen in diesem Bereich getroffen werden.

Transparenz hinsichtlich der Deckungsgrade

Leider stellen wir fest, dass in der Systempräsentation weiterhin keine Angaben zu den Deckungsgraden der speziellen Leistungsbereiche wie Palliative Care, Paraplegiologie oder Frührehabilitation (bereits in der Stellungnahme zur V 9.0 von curafutura gemeldet) gemacht werden. Die Transparenz der Abbildung gerade in diesen Bereichen erachten wir nach wie vor als zwingend. Wir ersuchen die SwissDRG AG erneut, diese Angaben bei den künftigen Versionen auszuweisen.

Fazit

curafutura stimmt der Version 11.0 unter Berücksichtigung der oben aufgeführten Punkte durch die SwissDRG AG zu. Wir durften bereits vor einiger Zeit feststellen, dass die SwissDRG AG inzwischen – gestützt auf die Ausführungen des Bundesrates im Bericht «Kriterien für die Repräsentativität bei der Unterzeichnung von Tarifverträgen im Gesundheitswesen» – die Ansicht von curafutura teilt, dass Handlungsbedarf im Sinne der Einräumung eines Mitspracherechts von curafutura in der SwissDRG AG besteht. Herr Bundesrat Alain Berset hat sich bereits mit Schreiben vom 14. November 2017 für ein Mitspracherecht aller Krankenversicherer im Verwaltungsrat der Swiss DRG AG ausgesprochen.

curafutura vertritt ca. 42 % der Versicherten in der Schweiz. Es ist daher unsere Erwartung, dass curafutura als ein zentraler Akteur des Schweizer Gesundheitswesens in wichtige Entscheide bezüglich der Weiterentwicklung stationärer Tarifstrukturen einbezogen wird. Die Mitwirkung nach KVG Art. 43 Abs. 4 genügt curafutura nicht, weil ein systematischer Einbezug in sämtliche Prozesse zur Meinungsfindung und Beschlussfassung seitens der SwissDRG AG weiterhin fehlt.

Herr Thomas Christen, Vizedirektor und Leiter Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung im BAG, hat diese Forderung zuletzt per Brief vom 31. März 2021 an Sie in Ihrer Funktion als Verwaltungsratspräsident der SwissDRG AG bestätigt. Demnach sei ein rascher Einbezug von curafutura in die SwissDRG AG zentral. Wir gehen somit gerne davon aus, dass curafutura bald in die SwissDRG AG aufgenommen wird zu Bedingungen, die nicht über diejenigen hinausgehen, die die anderen Gesellschafter erfüllen müssen. Wir freuen uns, bald einen vollwertigen, konstruktiven Beitrag zur Entwicklung der Swiss DRG AG und ihrer Tarifwerke leisten zu dürfen.

Position curafutura

curafutura begrüsst im Grundsatz die strategische Ausrichtung und geplante Umsetzung der Zürcher Spitalplanung 2023, wie sie im vorliegenden Versorgungsbericht beschrieben wird.

In der Akutsomatik kann durch die stärkere Trennung der häufigen Medizin und der spezialisierten Leistungen die gewünschte Konzentration der spezialisierten Leistungsbereiche vorangetrieben werden. Durch die vorgesehene Einführung von Qualitätssicherungsmassnahmen in den Bereichen der Indikations und Ergebisqualität (z.B. Register und Indikationsboards) in ausgewählten Bereichen sowie durch die Definition der Mindestfallzahlen pro Spital bzw. pro Operateur leistet die neue Spitalplanung einen bedeutenden Beitrag zur Steigerung der Qualität im stationären Bereich. Bei den Massnahmen sind die nationale Vergleichbarkeit und ein ausgewogenes Kosten-Nutzen-Verhältnis zu gewährleisten.

Die Einführung der Leistungsgruppensystematik in der Psychiatrie und in der Rehabilitation setzt einen wichtigen Impuls für die bisher fehlende schweizweite Standardisierung der Planungen und ermöglicht die Optimierung der Versorgungsstrukturen in den beiden Bereichen.

Bedauerlicherweise wird der interkantonalen Koordination der Planungen im vorliegenden Versorgungsbericht zu wenig Beachtung geschenkt. In diesem Zusammenhang fordern wir die Gesundheitsdirektion auf, aufzuzeigen, welche konkreten Massnahmen in diesem Bereich geplant sind.

Hinsichtlich der Methodik der Bedarfsermittlung ist curafutura der Ansicht, dass das gewählte (Statusquo-) Modell zu erheblicher Unschärfe in der Prognose führen kann. curafutura schlägt daher eine periodische Überprüfung des Bedarfs vor.

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