curafutura wurde von KPT über ihren Entscheid informiert, den Verband bis Ende 2024 zu verlassen. curafutura bedauert diesen Entscheid. curafutura bekräftigt, weiterhin wesentliche Reformen anzustossen und zu unterstützen, um das Gesundheitssystem gemeinsam mit seinen Mitgliedern auch zukünftig zu verbessern. Drei wichtige Projekte stehen kurz vor dem Abschluss: Die einheitliche Finanzierung EFAS, die Revision des Arzttarifs dank TARDOC und die Revision der Vertriebsmargen für Medikamente zugunsten von mehr Generika.

curafutura-Präsident Konrad Graber betont: «Wir bedauern den Entscheid und danken der KPT für die Unterstützung und die Zusammenarbeit während zehn Jahren. Trotz dieser Entwicklung bleibt unser Verband der Verbesserung des Gesundheitssystems verpflichtet und wir werden uns auch weiterhin dafür einsetzen.»

Beim Start von curafutura seien die damaligen Mitglieder davon ausgegangen, dass sie mit 40% der Versicherten Reformen vorantreiben könnten. «Diese 40% werden wir auch nach dem Abgang von KPT haben. Für uns ist klar, wir engagieren uns weiter», sagt Konrad Graber.

Mehrere von curafutura und ihren Partnern unterstützte Projekte zur Reform des Gesundheitssystems befinden sich auf der Zielgeraden. Erstens sollte die einheitliche Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen (EFAS) in der Wintersession abgeschlossen werden können. Zweitens wird der neue Einzelleistungstarif TARDOC nun von allen Tarifpartnern unterstützt: FMH und H+ auf der Seite der Leistungserbringer und curafutura und santésuisse auf der Seite der Versicherer. Drittens kann das EDI bis Ende des Jahres über die Revision der Vertriebsmargen für Medikamente entscheiden, um so den Einsatz von Generika zu erhöhen.

curafutura wird auch bei den anderen und bei künftigen Reformprojekten darauf achten, dass ein Gleichgewicht zwischen einer hohen Qualität der Leistungen und einer für die Prämienzahler tragbaren Kostenentwicklung gewahrt bleibt. Ein besonderes Augenmerk wird curafutura ausserdem weiterhin auf die Tarifpartnerschaft von Leistungserbringern und Kostenträgern legen.

Die einheitliche Finanzierung EFAS ist in der Schlussrunde. Die Reform vereinheitlicht die Finanzierung und führt bei einem schlanken Prozess zu erheblicher Kostendämpfung. Im Fokus des Parlaments ist in der Wintersession die Rechnungskontrolle – das Kerngeschäft der Versicherer. Diese hilft mit, die steigenden Gesundheitskosten einzudämmen. 1.7 Milliarden Franken an Minderausgaben pro Jahr bringt die effiziente Kontrolle alleine dank unserervier Mitglieder. Branchenweit summieren sich diese auf rund 3.5 Milliarden Franken.

Das Volumen der ambulanten Leistungen nimmt aufgrund der gewollten Ambulantisierung laufend zu – auf Kosten der Prämienzahlerinnen und -zahler, die diese Leistungen zu 100 Prozent finanzieren. Eine der Massnahmen, die zur Entlastung führt, ist die Rechnungskontrolle der Versicherer. Der Betrag, der dank gezielter Kontrolle eingespart wird, ist beachtlich. Die curafutura-Mitglieder CSS, Helsana, Sanitas und KPT erzielen so Minderausgaben von 1.7 Milliarden Franken jährlich. Ohne Rechnungskontrolle würden die Prämien deutlich höher ausfallen.

In der aktuellen Debatte rund um die einheitliche Finanzierung ambulanter und stationärer Leistungen EFAS kommt der Rechnungskontrolle eine besondere Bedeutung zu. Für die Versicherer ist klar: Es ist ihre Kernkompetenz, Rechnungen zu kontrollieren. Das muss so bleiben. Sie haben die Instrumente, das Fachwissen und das Personal, um dieser wichtigen Aufgabe im Auftrag ihrer Versicherten gezielt nachzukommen. Dieser Prozess muss effizient bleiben, sonst wird das Kostendämpfungspotenzial von EFAS nutzlos verpufft.

10 Prozent Einsparung auf den Prämien
Die mit der systematischen Kontrolle erzielten Einsparungen für den Prämienzahler belaufen sich branchenweit auf geschätzt 3.5 Milliarden Franken. Das entspricht rund 10 Prozent Einsparungen auf den Prämien. Alle Krankenversicherer zusammen kontrollieren jährlich über 130 Millionen Rechnungen. Der Aufwand nur für die Rechnungskontrolle in der obligatorischen Grundversicherung beträgt geschätzt 400 Millionen Franken pro Jahr. Das ist eine gute Investition, da jeder ausgegebene Franken in diesem Bereich 9 Franken Einsparungen bringt.

Bei der Rechnungskontrolle kommen Einzelkontrolle, statistische Verfahren sowie gezielte Betrugsbekämpfung durch die Mitarbeitenden zum Einsatz, um die Rechnungen auf vertragliche, tarifliche und gesetzliche Bestimmungen zu überprüfen und somit die Prämienzahlenden nicht zusätzlich zu belasten, weil Leistungsabrechnungen falsch gestellt werden. Prüfregeln im System sorgen dabei für eine gute Filterung der Leistungen auf deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit, so wie es das Bundesgesetz über die Krankenversicherung KVG verlangt.

Überprüfen auch die Versicherten ihre Rechnungen, hilft dies zusätzlich, Kosten einzudämmen. Seit vergangenem Jahr erhalten alle Patientinnen und Patienten auch von Gesetzes wegen verbindlich eine Rechnungskopie. curafutura unterstützt diese Massnahme. Ist der neue Einzelleistungstarif TARDOC endlich eingeführt, wird das Lesen der Rechnung vereinfacht, weil die Zahl der tarifierten Leistungen deutlich abnimmt und deren Bezeichnung im Gegensatz zum veralteten TARMED wieder aktuell ist und der tatsächlich erbrachten Leistung entspricht.

Entscheidender Beitrag zur Missbrauchsbekämpfung
Im Verlauf von 2022 haben sich bei den Krankenversicherern immer mehr Kundinnen und Kunden gemeldet mit Covid-Tests auf Leistungsabrechnungen, die nicht stattgefunden haben. Mittels forensischer datenbasierter Analysen auf missbräuchliche und betrügerische COVID-Tests konnten unsere Mitglieder Missbrauch eruieren sowie Leistungserbringer identifizieren, welche überproportional hohe Anteile an «ausführlichen Arzt-Patienten-Gesprächen» fakturiert haben.

Mutmassliche Schadensumme ca. 20 Mio.
Häufigste Missbrauchsmuster: Nicht durchgeführte Tests, doppelt verrechnete Tests und fehlende Aufsicht durch medizinisches Fachpersonal. Das Bundesamt für Gesundheit BAG benutzt die Analysen zur Durchsetzung der Rückforderungen der überproportional verrechneten «ausführlichen Arzt-Patienten-Gespräche» sowie zur Überprüfung der mutmasslich auffälligen Corona-Test-Center. Erhärtet sich der Verdacht in der Untersuchung, leitet das BAG eine verwaltungsrechtliche Strafuntersuchsuchung ein. 

EFAS verbessert unser Gesundheitssystem. Die Reform vereinheitlicht die Finanzierung und führt zu erheblicher Kostendämpfung. Darin ist sich curafutura gemeinsam mit 22 weiteren Akteuren des Gesundheitssystems sowie dem Bundesrat einig. Damit dies gelingt, braucht es bei der Einführung von EFAS aber eine schlanke Lösung ohne doppelte Rechnungskontrolle. Und es bedarf verlässlicher Rahmenbedingungen bei der Integration der Pflege.

Die Gesundheitskommission des Ständerates (SGK-S) will nichts wissen von einer Annäherung an die Beschlüsse des Nationalrates. Sie bleibt dabei: Die Rechnungen im stationären Bereich sollen weiterhin nicht nur von den Versicherern, sondern auch von den Kantonen kontrolliert werden. Zudem soll die Pflege nach einer festen Frist von 7 Jahren – selbst bei unklarer Datenlage – in EFAS integriert werden.

Die Vorlage verliert dadurch an Effizienz bei der Rechnungskontrolle – dem eigentlichen Kerngebiet der Versicherer. Zudem geht der Ständerat auf Kosten der Versicherten unnötige Risiken ein. Denn er will EFAS in die Pflege integrieren ohne klare Bedingungen zu nennen, die erfüllt sein müssen, damit diese Integration vollzogen werden kann. «Ich hoffe sehr, dass beim Ständerat noch ein Umdenken stattfindet», sagt Pius Zängerle, Direktor von curafutura. «Das Verharren der Gesundheitskommission auf ihrer Position verschlechtert den Kerngehalt von EFAS. Wir wollen eine klare Systemverbesserung gegenüber dem Status quo sowie echte Kostendämpfung», sagt Pius Zängerle, auch im Hinblick auf die Debatte im Ständerat in der Wintersession.

Statt eines zügigen Vorankommens dieser wichtigsten Gesundheitsreform seit der Einführung des Krankenversicherungsgesetzes droht nun in der Wintersession im neu gewählten Parlament eine schwierige Debatte und ein diffuser Kompromiss.

23 Verbände stehen hinter EFAS

Mit EFAS erhält die gewünschte und dringend notwendige Ambulantisierung den nötigen Schub. Sie hilft mit, dass die Gesundheitskosten gedämpft werden können, weil ambulant deutlich günstiger ist als stationär. Studien sprechen von einer Kostendämpfung von 1 bis 3 Milliarden Franken. Zudem wird der längst bekannte Systemfehler behoben, der zu Fehlentscheiden bei der Wahl der Behandlung beiträgt. Entsprechend gross ist der Support in der Branche. 23 namhafte Verbände stehen hinter EFAS. Und sie sagen Ja zu EFAS mit Integration der Pflege, sofern die Rahmenbedingungen verbindlich sind und Klarheit bezüglich OKP-pflichtiger Kosten bringen.

curafutura appelliert daher an beide Kammern, sich für eine schlanke Lösung und klare Rahmenbedingungen bei der Integration der Pflege zu entscheiden. Zunächst wird der neu zusammen gesetzte Ständerat darüber befinden. Die Chancen für die Ausgestaltung einer Lösung mit den gewünschten finanziellen Effekten sind nach Ansicht von curafutura nach wie vor intakt. In der Debatte im Nationalrat in der Herbstsession wurde der klare Wille dokumentiert, EFAS zügig abzuschliessen. Es wäre ein grosser Fortschritt, wenn dies auch im Ständerat gelingen könnte. Und ein wichtiges Signal von der Politik an die Bevölkerung, dass gute Reformen im Gesundheitswesen allen Unkenrufen zum Trotz möglich sind.

Diskussion über Leistungskatalog muss geführt werden

Die mittlere Prämie für das Jahr 2024 steigt markant. Prämienzahlerinnen und -zahler bezahlen im nächsten Jahr im Durchschnitt 8.7 Prozent mehr. Der Anstieg hat sich abgezeichnet: Das zweite Quartal zeigte praktisch in allen Kostengruppen ein deutliches Wachstum. Leider hat das eidgenössische Departement des Innern (EDI) den Spielraum der unmittelbar zur Verfügung stehenden Kostendämpfungsmassnahmen unzureichend genutzt. Die Leidtragenden sind die Versicherten.

Die negative Prognose ist eingetroffen. Die mittlere Prämie steigt auf das kommende Jahr im Durchschnitt um 8.7 Prozent. «curafutura hat sich bis in letzter Minute dafür engagiert, dass die Margenrevision bei den Medikamenten vom eidgenössischen Departement des Innern EDI in die Revision bei den Medikamenten einfliesst», sagt curafutura-Direktor Pius Zängerle. So wäre eine unmittelbare Kostendämpfung von 60 Millionen Franken möglich geworden. Und als Auswirkung auf den Vertrieb von mehr Generika und Biosimilars hätten nochmals mehrere 100 Millionen Franken eingespart werden können. «Nun hat das EDI auf diese Kostendämpfung verzichtet – zumindest vorläufig. Das ist unverständlich angesichts der zusätzlichen Prämienlast für die Versicherten.»

Schon früh im Jahr hat sich abgezeichnet, dass die Entwicklung in die falsche Richtung läuft. Praktisch alle grossen Kostenblöcke verzeichnen ein deutliches Wachstum. «Umso wichtiger, Kostendämpfung dort vorzunehmen, wo sie ohne Abstriche an der Qualität zu realisieren ist – und erst noch einen Fehlanreiz behebt», so Zängerle. Im konkreten Fall ist es jener, dass der Apotheker oder Arzt mehr verdient am teuren Original als am günstigen Generikum.

EFAS und TARDOC bringen erhebliche Einsparungen

Auch weitere systemrelevante Reformen mit Kostendämpfungspotenzial sind schon Jahre unterwegs und immer noch nicht am Ziel. 1) Die einheitliche Finanzierung ambulanter und stationärer Leistungen (EFAS). Sie würde gemäss Berechnung des Bundesamts für Gesundheit eine Kostendämpfung in der Höhe von mindestens 1 Milliarde Franken bringen. 2) Auch der neue Arzttarif TARDOC, der den völlig veralteten TARMED endlich ersetzen soll, wird kostendämpfend wirken. Das Kostenneutralitätskonzept zum TARDOC garantiert eine unterdurchschnittliche Kostenentwicklung und bringt innerhalb von drei Jahren 600 Millionen Franken Einsparungen (Start 2025).

Debatte um Leistungen muss geführt werden: Wir leisten uns einen Vollausbau

Um die Prämienzahler zu entlasten, hat für curafutura die Diskussion über den Leistungskatalog in der obligatorischen Grundversicherung Potenzial. Denn dieser umfasst quasi 98 % aller Leistungen. «Wollen wir die Prämienzahler entlasten, müssen wir den Vollausbau hinterfragen, den wir uns aktuell leisten», so Zängerle. Auch gelte es, mit vereinten Kräften der Leistungserbringer, der Kostenträger und der Patientinnen und Patienten überflüssige oder gar schädliche Leistungen zu vermeiden.

Viele Reformvorschläge verschlechtern das System

Viele der nun vorgebrachten Reformvorschläge verschlechtern das aktuelle System. Gemeinsam ist ihnen allen, dass sie davon ablenken, dass mit der Margenrevision, mit EFAS und dem TARDOC noch Reformen in Schlussrunden sind, die demnächst endlich gelingen können. Sind sie im Trockenen und in Kraft gesetzt, wird Raum frei für neue Reformen, die das Potenzial haben, dass das Gesundheitssystem der Schweiz weiterhin zu den Besten der Welt gehört, aber auch bezahlbar bleibt.

Weiterhin werden jährliche Einsparungen von rund 100 Millionen Franken verpasst.

Der Einsatz von Biosimilars Medikamenten bleibt bescheiden und der Anstieg der Verschreibungen ist zu langsam. Medizinische Gründe können dies nicht erklären, insbesondere bei Ersttherapien, denn die Austauschbarkeit der Biosimilars mit dem entsprechenden Originalpräparat wurde nun auch durch Swissmedic bestätigt. Aufgrund des tiefen Einsatzes von Biosimilars werden im Jahr 2023 erneut 100 Millionen Franken Einsparungen verpasst. Umso unverständlicher ist es, dass das EDI letzte Woche die Revision des Margensystems bei Medikamenten aus der KVV/KLV-Revision gestrichen hat, denn dies hätte Fehlanreize gegen den Einsatz von Biosimilars beseitigt.

Swissmedic, das schweizerische Heilmittelinstitut, hat im Juni 2023 die Austauschbarkeit von Biosimilars und Referenzmedikament bestätigt. Mit der Zulassung eines Biosimilars bestätigt also Swissmedic, dass es möglich ist, Biosimilars mit ihren Referenzmedikamenten auszutauschen. Biosimilars und ihre teureren Referenzmedikamente erzielen eine gleich gute Wirkung und sind bei der Anwendung gleich sicher. Das ist eine Chance für die Kostendämpfung im Schweizer Gesundheitswesen, denn Biosimilars werden im Vergleich zu Referenzmedikamenten zu einem deutlich tieferen Preis angeboten.

Biosimilars sind eine wirksame Chance, um das Wachstum der Gesundheitskosten zu bremsen.

Im aktuellen Biosimilar Barometer werden Dynamiken des Biosimilar-Einsatzes in der Schweiz untersucht. Der Anstieg bei den Biosimilar-Verschreibungen ist nach wie vor verhalten. Beispielsweise ist der Mengen-Anteil von Adalimumab-Biosimilars mit 37% fast 4 Jahre nach Markteintritt weiterhin gering.

Ein wichtiger Grund dafür sind Fehlanreize, wie das aktuelle Schweizer Margensystem bei Medikamenten. Heute verdienen Apotheker und Ärzte in der Schweiz mehr, wenn sie ein teureres Medikament abgeben. Dies hemmt eine breitere Anwendung von Biosimilars, da diese durch diesen längstbekannten Fehlanreiz benachteiligt werden.

Fazit: Die Umsetzung grosser Einsparungen durch Biosimilars wird blockiert

Umso wichtiger ist es, dass der Fehlanreiz der Vertriebsmarge auf schnellstem Weg eliminiert wird. Solange Biosimilars nicht häufiger verschrieben werden, bleibt nämlich ein riesiges Einsparpotenzial ungenutzt. So werden nach wie vor rund 100 Millionen Franken zuviel ausgegeben – jährlich!

Und das Einsparpotenzial wird bis 2030 weiter wachsen: Zahlreiche Biologika stehen vor dem Ablauf ihres Patents, die Biosimilars sind in der Entwicklung. Ganz neu dazu gekommen ist Ranibizumab, ein Wirkstoff gegen Makuladegeneration. Insgesamt gibt es bis 2030 ein zusätzliches Einsparpotenzial im dreistelligen Millionenbereich.

Umso unverständlicher ist es deshalb, dass das EDI die Revision des Margensystems bei Medikamenten aus der KVV/KLV-Revision gestrichen hat und sich damit dem Auftrag des Parlament widersetzt hat. Die dadurch entgangenen Einsparungen in der Höhe von über 100 Millionen Franken jährlich, gehen zu Lasten der Prämienzahler.

Der Bundesrat hat wenige Tage vor Ankündigung höherer Krankenkassenprämien entschieden, kostendämpfende Massnahmen bei den Margen der Medikamente aufzuschieben. Mit der Revision der Margenordnung bei Medikamenten könnten zusätzlich zu den jetzt vom Bundesrat beschlossenen Massnahmen sofort weitere 60 Millionen Franken eingespart werden. Hinzu kämen Einsparungen von mehreren hundert Millionen Franken durch die Förderung von Generika. Dieser Verzicht ist für curafutura unverständlich.

curafutura und ihre Mitglieder CSS, Helsana, Sanitas und KPT haben ein grosses Interesse, dass die Prämienzahlerinnen und –zahler wo immer möglich entlastet werden. Schliesslich wollen sie zufriedene Kundinnen und Kunden. Vor einem Jahr hat das eidgenössische Departement des Innern EDI eine von pharmaSuisse, FMH, H+ und curafutura unterstützte Reform bei den Vertriebsmargen der Medikamente für umsetzungsreif befunden. Der Departementsvorsteher und Bundespräsident Alain Berset hat aber heute die Margenrevision dem Bundesrat offenbar nicht zum Beschluss unterbreitet – trotz direkt kostendämpfendem Effekt auf die Prämien.

«Der Beschluss des Bundesrates, nur die Generikapreise zu senken, hat ohne Margenrevision eine kontraproduktive Wirkung: Die Abgabe von Originalpräparaten wird noch gefördert, weil die Margen der Generika gesenkt werden, während diejenigen der Originalpräparate gleich hoch bleiben», sagt Pius Zängerle, Direktor von curafutura. Der Fehlanreiz bleibt bestehen, anstatt dass auch in der Schweiz endlich mehr Generika und Biosimilars eingesetzt werden.

Mehr Generika dank Revision der Margenordnung

Die Revision der Margenordnung bei Medikamenten hätte mit einer Senkung der Vertriebsanteile sofortige Einsparungen in der Höhe von insgesamt 60 Millionen Franken gebracht. Hinzu kämen zusätzliche Einsparungen von mehreren hundert Millionen Franken dank eines breiteren Einsatzes von Generika und Biosimilars als Folge der deutlich verringerten Fehlanreize. Die Revision sah vor, den längst bekannten Fehlanreiz zu reduzieren: Heute verdienen Apotheker und Ärzte in der Schweiz mehr, wenn sie ein teureres Medikament abgeben.

Jetzt kommt es vorläufig zu keiner Margenrevision, weil das EDI dem Gesamtbundesrat nur die anderen Teile der Revision KVV/KLV zu den Medikamenten vorlegte.

Der Teil der Reform zum Off-Label-Use wird kostentreibend wirken

Nach Ansicht von curafutura wird unter dem Schlagwort «mehr Gleichwertigkeit» bei der Beurteilung von Gesuchen für die Einzelfallbeurteilung im Off-Label-Use mit deutlichen Mehrkosten zu rechnen sein. «Angesichts der von allen erwarteten deutlichen Prämiensteigerung auf das kommende Jahr ist das aus Sicht Krankenversicherer ernüchternd», sagt Pius Zängerle, Direktor von curafutura.

Der Dachverband findet den Entscheid des Eidgenössischen Departements des Innern und des Gesamtbundesrates aus folgenden Gründen irritierend: 1) Das Parlament hat 2020 mit einer Motion verlangt, dass die Reform als Gesamtpaket so schnell wie möglich erfolgt. 2) Eine fixfertige Lösung mit breiter Abstützung war auf dem Tisch. Es trägt nicht zur Vertrauensbildung bei, wenn das EDI einen Kompromiss, den es selber in die Diskussion eingebracht hat und der schriftlich gegenüber den Akteuren kommuniziert wurde, in letzter Minute zurückzieht. Der vertagte Entscheid erfolgt auf Kosten der Prämienzahlerinnen und -zahler. 3) Bundesrat Alain Berset argumentiert gegenüber den Akteuren, dass ein erweiterter Runder Tisch in wenigen Tagen zum Erfolg führen soll. Es wäre aussergewöhnlich, wenn dies gelingt.
curafutura zählt nun darauf, dass der Bundespräsident und der Bundesrat die Revision der Margenordnung mit hoher Priorität zu Ende führen, um den Auftrag des Parlaments und die abgegebenen Versprechen zu erfüllen.

curafutura wird sich weiterhin konstruktiv für mehr Generika und Biosimilars in der Schweiz einsetzen und ist unermüdlich daran, sich für geschickte, tragfähige und kostendämpfende Reformen zu engagieren. Dazu gehören nebst der Medikamentenreform auch die einheitliche Finanzierung EFAS und ein neuer Arzttarif TARDOC, wenn möglich mit Pauschalen.

Die BVV 2.0 wurde an die neuen gesetzlichen Anforderungen angepasst und ebnet den Weg zu einer Allgemeinverbindlichkeitserklärung

curafutura und santésuisse haben die Branchenvereinbarung Vermittler vor dem Hintergrund der jüngsten Gesetzesrevision weiterentwickelt, um auch in Zukunft die hohe Qualität der Beratung durch Vermittler sicherzustellen und gleichzeitig willkommene Beratung weiterhin zu ermöglichen. Diese revidierte Branchenvereinbarung Vermittler – BVV 2.0 – erfüllt die neuen gesetzlichen Anforderungen des Bundesgesetzes über die Regulierung der Versicherungsvermittlertätigkeit, welches im Dezember 2022 vom Parlament verabschiedet wurde. Dank der neuen Vereinbarung, die per 1. September 2023 in Kraft gesetzt ist, soll die Allgemeinverbindlichkeitserklärung schon per 1. Januar 2024 beantragt werden können.

Die Branchenvereinbarung Vermittler (BVV) ist seit dem 1. Januar 2021 in Kraft. Sie verbietet die telefonische Kaltakquise, legt verbindliche Qualitätskriterien fest und setzt einen Rahmen für die Höhe der an Vermittler ausgerichteten Provisionen. Im Dezember 2022 hat das Parlament ein neues Bundesgesetz über die Regulierung der Versicherungsvermittlertätigkeit verabschiedet. Dieses schafft die gesetzliche Grundlage, um beim Bundesrat ein Gesuch zur Allgemeinverbindlichkeitserklärung einer gesetzeskonformen BVV zu stellen.

Um die bisherige BVV entsprechend dem Willen des Parlaments (Gleichstellung interne/externe Vermittler; Rolle der Aufsichtskommission) auf das neue Vermittlergesetz auszurichten, wurde sie von den Krankenversicherern zusammen mit den beiden Verbänden curafutura und santésuisse überarbeitet.

Vergütung geregelt

Die bisherige Obergrenze für Provisionen in der Grundversicherung (70 Franken pro Abschluss) gilt für alle Vermittler. In der Zusatzversicherung sieht die BVV 2.0 vor, dass die Provisionen wirtschaftlich sein müssen. Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit muss von der Aufsichtsbehörde – d.h. der FINMA – überprüft werden können. Auf Grund der unterschiedlichen Geschäftsmodelle der Versicherer und arbeitsrechtlicher Probleme kann nur auf diese Weise die vom Gesetzgeber verlangte Gleichstellung zwischen internem Vertrieb und externen Vermittlern erreicht werden, nicht jedoch mit der bisherigen Lösung (12 Monatsprämien).

Qualitätsstandards und Verbot der Kaltakquise gelten weiterhin

Im Übrigen bleiben die Regeln in der BVV 2.0 unverändert. Das Verbot der telefonische Kaltakquise gilt weiterhin und von den Vermittlern werden hohe Qualitätsstandards verlangt. Dadurch werden unerwünschte Telefonanrufe eingedämmt und eine kompetente Beratung gefördert.

Rechtliche Sanktionen ersetzen konventionelle Sanktionen

Das neue Gesetz sieht straf- und aufsichtsrechtliche Sanktionen bei Nichteinhaltung der Vorschriften vor. Das Parlament hat also die seit mehreren Jahren gestützt auf die bisherige BVV tätige Aufsichtskommission, die befugt ist, Sanktionen zu verhängen, nicht berücksichtigt. Um eine Situation zu vermeiden, in der ein Verstoss von zwei verschiedenen Instanzen (Aufsichtskommission und staatliche Behörde) doppelt geahndet wird, wird in der BVV 2.0 die Rolle der Aufsichtskommission neu geregelt. Anstelle der Aufsichtskommission tritt neu eine Meldestelle, die Meldungen über mögliche Verstösse gegen die Branchenvereinbarung zentral entgegennimmt. Sie wird keine Sanktionen verhängen.

Inkrafttreten der BVV 2.0 und Gesuch auf Allgemeinverbindlichkeitserklärung

Das Ziel beider Verbände ist es, dass das Gesuch auf Allgemeinverbindlicherklärung so schnell wie möglich gestellt werden kann. Der frühestmögliche Termin, die Allgemeinverbindlichkeit der BVV 2.0 für alle Versicherer verpflichtend einzuführen, ist der 1. Januar 2024. Hierfür braucht es den Anschluss von mindestens 66 % der Versicherten an die BVV 2.0.

Die Krankenversicherer können per 1. September 2023 oder später der neuen Branchenvereinbarung beitreten.

Die einheitliche Finanzierung ambulanter und stationärer Leistungen – kurz EFAS – ist eine der umfassendsten und bedeutendsten Reformen des Schweizer Gesundheitssystems seit der Einführung des KVG. Die Vorlage befindet sich seit 14 Jahren im Parlament und geht in der Herbstsession 2023 im Nationalrat in die Differenzbereinigung. Eine breite Allianz von Vertretern der Gesundheitsbranche spricht ihre Unterstützung für EFAS und den Einbezug der Pflege aus. Ziel ist es, eine mehrheitsfähige Lösung zu verabschieden und so die Reform zuerst im Akutbereich zeitnah umzusetzen.

EFAS behebt bestehende Fehlanreize in der akuten Gesundheitsversorgung und führt zu mehr Effizienz, einer sinnvollen Verlagerung von stationär zu ambulant sowie zur Förderung der integrierten Versorgung. Darin sind sich die meisten Akteure des Gesundheitswesens einig. Die Allianz, die sich für EFAS einsetzt, wird denn auch immer grösser. Neben den Pflegeverbänden (ARTISET mit CURAVIVA, Spitex Schweiz, ASPS und senesuisse) sind vier weitere gewichtige Verbände hinzugekommen: economiesuisse, scienceindustries, SW!SS REHA sowie die Verbindung der psychiatrisch-psychotherapeutisch tätigen Ärztinnen und Ärzte der Schweiz (FMPP).

Ja zu EFAS mit Pflege unter klaren Bedingungen

Vier Jahre nach seiner Erstberatung von EFAS wird der Nationalrat in der Herbstsession 2023 die Vorlage erneut beraten. Der Ständerat hat bereits in der Wintersession 2022 die Integration der Pflegeleistungen vier Jahre nach Inkrafttreten von EFAS beschlossen. Nun hat sich auch die nationalrätliche Gesundheitskommission für deren Einbezug ausgesprochen. Sie will diese jedoch flexibel und unter klaren Bedingungen integrieren.

Die EFAS-Allianz unterstützt den Entscheid der vorberatenden Gesundheitskommission des Nationalrats. Wichtigste Bedingung ist, dass die notwendige Transparenz über die OKP-pflichtigen Kosten und damit einhergehend eine eindeutige Abgrenzung der Pflege- von den Betreuungsleistungen gegeben sein muss. Damit wird die Grundlage zur Berechnung der Auswirkungen des Einbezugs der Pflege auf die Prämien geschaffen. Schliesslich soll keine Überwälzung der Kosten auf die Prämienzahlenden stattfinden. Die von der vorberatenden Kommission beschlossene Bedingung hingegen, dass vor Einbezug der Pflege die Volksinitiative «Für eine starke Pflege (Pflegeinitiative)» vollständig umgesetzt sein soll, stellt aus Sicht der Allianz eine unnötige, rechtlich problematische zusätzliche Hürde dar.

Mit EFAS wird die alleinige Rechnungsprüfung und -vergütung durch die Krankenversicherer zu einer Vereinheitlichung und Vereinfachung des heutigen Finanzierungssystems führen. Die Haltung der nationalrätlichen Gesundheitskommission, wonach die Rechnungskontrolle ausschliesslich den Versicherern obliegen soll, wird daher unterstützt. Um bei einem Systemwechsel die heutigen doppelten Abwicklungsprozesse zu eliminieren, sollten konsequenterweise nur die Versicherer Zugang zu Originalrechnungen erhalten.

Auch aus Datenschutzgründen ist es heikel, sensible Personendaten der Versicherten in nicht anonymisierter Form bei mehreren Instanzen verfügbar zu machen. Die Kantone als wichtige Akteure sollen und können das Leistungscontrolling, wie es bereits heute der Praxis entspricht, mit direktem Reporting und statistischen Daten sicherstellen.

Die Allianzpartner setzen sich weiterhin für einen gutschweizerischen Kompromiss ein, ohne den eine grosse Reform wie EFAS nicht gelingen kann. Sie rufen das Parlament und alle beteiligten Akteure dazu auf, die tragfähige Lösung der inzwischen ausgereiften Systemreform zu unterstützen und nicht mit neuen, unausgereiften Forderungen weiter zu verzögern oder gar zu gefährden. Mit EFAS gelingt es, endlich einen grossen Fehlanreiz im Schweizer Gesundheitssystem zu beseitigen und alle medizinischen und pflegerischen Leistungen, ob ambulant oder stationär durchgeführt, «aus einer Hand» zu finanzieren.

Informationen zu EFAS:

https://www.pro-efas.ch/de/

Auskünfte:

Längerfristig ist eine politische Debatte über den Umfang und die kontinuierliche Erweiterung des Leistungskatalogs der Grundversicherung unerlässlich

«Die Zeit der Diagnose ist vorbei, jetzt muss die Systemtherapie folgen», betonte curafutura-Präsident Konrad Graber am Jahresmediengespräch heute Dienstag. Die wirksamen Massnahmen sind bekannt: Erstens: Einheitliche Finanzierung EFAS. Zweitens: Revision des Arzttarifs. Drittens: Vermehrte Verwendung von Generika. curafutura fordert die Politik auf, ihre Verantwortung wahrzunehmen und diese drei Reformen, die zusammen ein Sparpotenzial von mehreren Milliarden Franken darstellen, rasch umzusetzen. Längerfristig ist eine Debatte über den Umfang des Leistungskatalogs der Grundversicherung notwendig, da dieser seit Inkrafttreten des KVG stetig ausgeweitet wurde. Das ist stark kostentreibend.

«Die Kostenentwicklung in der Grundversicherung ist derzeit besorgniserregend», sagte curafutura-Direktor Pius Zängerle. Praktisch alle Kostengruppen weisen in den letzten zwölf Monaten einen markanten Anstieg auf. curafutura fordert die Politik auf, angesichts dieser Entwicklung zu handeln und die drei grossen Reformen des Gesundheitssystems prioritär umzusetzen. Ohne sie werde man bei neuen Ideen immer wieder über ihre fehlende Realisierung stolpern und in der Tendenz scheitern, weil sie quasi das Fundament des Gesundheitssystems bildeten und die wichtigsten Fehlanreize verhindern.

«Es ist durchaus möglich, das Gesundheitssystem zu reformieren und zu verbessern, aber dazu müssen alle politischen Ebenen ihre Verantwortung wahrnehmen», betonte Konrad Graber, Präsident von curafutura. Zunächst hat das Parlament die Gelegenheit, die Reform der einheitlichen Finanzierung von ambulant und stationär EFAS bis Ende 2023 zu verabschieden. EFAS wird seit 14 Jahren diskutiert und hat ein geschätztes Sparpotenzial von 1 bis 3 Milliarden Franken.

Zweitens hat der Bundesrat die Kompetenz, die neuen ambulanten Arzttarife zu genehmigen und somit den TARMED zu ersetzen. Das Gesuch um Genehmigung des TARDOC wird dem Bundesrat bis Ende 2023 eingereicht. Dank seines strengen Konzepts der Kostenneutralität ermöglicht der TARDOC in den ersten drei Jahren nach seinem Inkrafttreten eine Kostendämpfung in Höhe von 600 Millionen Franken.

Schliesslich fordert curafutura den Bundesrat und das Eidgenössische Departement des Innern auf, die Revision der Vertriebsmargen für Medikamente per 1. Januar 2024 in Kraft zu setzen. Das aktuelle System schafft Anreize für Ärzte und Apotheker, Originalmedikamente anstelle von günstigeren Generika abzugeben. Die Reform, mit der der Bundesrat bereits 2009 in einer Motion beauftragt wurde, spart durch die häufigere Substitution von Originalmedikamenten durch Generika mehrere hundert Millionen Franken pro Jahr. 

Langfristig: Debatte über den Leistungskatalog

«Neben diesen drei Reformen, die rasch beschlossen werden können, wird längerfristig auch eine Diskussion über den Leistungskatalog der Grundversicherung notwendig sein», sagte Dr. Andreas Schönenberger, CEO von Sanitas und curafutura-Vorstandsmitglied. Der Leistungskatalog wurde seit Inkrafttreten des KVG stetig erweitert. Diese Ausweitung der übernommenen Leistungen trägt zum Kostenanstieg bei. «Es kann nicht sein, dass die Politik ständig neue Leistungen bestellt und sich danach über die Mehrkosten beklagt.»

Die Entwicklung unserer Gesundheitskosten geht in die falsche Richtung. Auch im zweiten Quartal zeigt sich bis auf wenige Ausnahmen ein deutliches Wachstum. Das deutet auf einen schwierigen Prämienherbst hin.

Jede versicherte Person in der Schweiz hat von Juli 2022 bis Juni 2023 durchschnittlich 4447 Franken an Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung beansprucht. Das entspricht einer Zunahme von 4.2 % gegenüber der Vorjahresperiode (Juli 2021 bis Juni 2022). Dabei weisen die Physiotherapie (6 %), der stationäre Bereich der Spitäler (5.4%), die Spitex (5.4%), die Pflegeheime (5%) und die Apotheken bzw. der Medikamentenverbrauch (4.6%) ein überdurchschnittliches Wachstum aus.

Die Entwicklung lässt für die Prämienkommunikation vom Herbst nichts Gutes erahnen. «Vieles deutet auf einen schon lange nicht mehr dagewesenen Prämienanstieg hin», sagt Pius Zängerle, Direktor von curafutura. Bereits im vergangenen Jahr musste der Bundesrat eine Prämienerhöhung von 6.6 % verkünden. Damit gehen die vier vorhergehenden Jahre beinahe vergessen, die mit effektiven Prämienerhöhungen von 1.0 % im Jahr 2019, 0.1 % im Jahr 2020, 0.3 % im 2021 und -0.7 % im 2022 zu einer Stabilisierung beigetragen haben.

Kosten sind nicht gedeckt
Die einzelnen Versicherer tun alles ihnen Mögliche, damit sich die Prämienerhöhung im Rahmen hält. Es ist ihr Ansporn, keine höheren Prämien zur Genehmigung eingeben zu müssen, um möglichst viele Versicherte für sich zu gewinnen bzw. ihre Kundschaft zu halten. Allerdings müssen die Prämien die Kosten decken. Und das ist momentan offenkundig nicht der Fall.

curafutura als Verband der vier Versicherer CSS, Helsana, Sanitas und KPT sieht in den grossen Reformen den grössten Hebel, um die Kosten dank Behebung von Fehlanreizen in den Griff zu bekommen: Dazu gehören der ambulante Arzttarif, die einheitliche Finanzierung ambulanter und stationärer Leistungen (EFAS) und die Revision der Margen für die Apotheker zur Erhöhung der Abgabe von Generika. curafutura setzt sich aber auch für einen Tarifeingriff bei der Physiotherapie ein, «weil gewisse Tarifpositionen unfaires Abrechnen fördern», so Zängerle.

Ambulant nimmt leicht zu
Hervorzuheben in der Entwicklung sind die ambulanten Behandlungen in den Arztpraxen, die von Juli 2022 bis Juni 2023 im Vergleich zur Vorjahresperiode um 2.7 % zugenommen haben, und die spitalambulanten Behandlungen mit 2.6 %. Damit wachsen beide Kostengruppen im vom Bundesamt für Gesundheit akzeptierten Rahmen. Einzig die Labore weisen mit -9.2 % ein rückläufiges Wachstum aus. Dies ist das Resultat einer Senkung der Labortarife im Jahr 2022 um 10 % durch das Eidgenössische Departement des Innern. Grund war unter anderem, dass die Labortarife in den Arztpraxen gemäss Preisüberwacher durchschnittlich 4.5 Mal so hoch waren wie in vergleichbaren Ländern. Das zeigt, dass auch das Potential bei den administrierten Preisen (z.B. Labor, Pharma, MiGeL) laufend und wiederkehrend zur Kostendämpfung genutzt werden muss.

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