Simone Hinnen - curafutura

Dreijahresüberprüfung: curafutura erwartet eine jährliche Überprüfung ab 10 Millionen Franken Umsatz

Gemäss Berechnungen von curafutura dürfte die Dreijahresüberprüfung der Medikamente der diesjährigen Tranche 2023 Einsparungen von rund 150 Millionen Franken einbringen. Weil das Potenzial nicht ausgeschöpft ist, fordert curafutura neu: Medikamente ab einem Umsatz von 10 Millionen Franken sollen jährlich statt dreijährlich überprüft werden. So könnten allein in der diesjährigen Tranche rund 100 Millionen Franken zusätzlich eingespart werden. Davon profitieren würden in erster Linie die Prämienzahlerinnen und -zahler.

Die Dreijahresüberprüfung bringt von allen Massnahmen im Bereich der Preispolitik bei Medikamenten mit Abstand die grösste Kostendämpfung. Gemäss Berechnungen von curafutura wird die Dreijahresüberprüfung dieses Jahr weitere Einsparungen von rund 150 Millionen Franken einbringen.

Besonders grosse Einsparungen sind beim Medikament Remicade (Trockensub 100 mg Durchstf. 1 Stk) zu erwarten. Dieses gehört zur Gruppe der Immunosuppressiva. curafutura erwartet eine Preissenkung von 32 % im Jahr 2023. Das führt zu einer nachhaltigen Einsparung von 27.9 Millionen Franken pro Jahr. Aber auch beim Medikament Humira, das ebenfalls zur Gruppe der Immunosuppressiva gehört, ist das Kostendämpfungspotenzial enorm. Es beträgt 23 %, was zu Einsparungen von 26.3 Millionen Franken jährlich führt (vergleiche Tabelle).

Dennoch ist das volle Potenzial bei weitem nicht ausgeschöpft. Würde die Überprüfung aller von der Grundversicherung zu bezahlenden Produkte jährlich stattfinden, würde die wiederkehrende jährliche Einsparung deutlich höher ausfallen.

Ab 10 Millionen Franken Umsatz jährliche Überprüfung

Die Forderung nach einer jährlichen Überprüfung stiess bislang aufgrund des erheblichen Aufwandes auf keine offenen Ohren. Aufgrund des grossen Potenzials fordert curafutura jetzt neu, wenigsten stark nachgefragte und teure Medikamente ab einem Umsatz von 10 Millionen Franken jedes Jahr zu überprüfen. Das wären knapp 200 von insgesamt 3000 Produkten. Damit könnten nach Berechnungen von curafutura allein bei der diesjährigen Tranche 2023 ca. 100 Mio. Franken jährlich wiederkehrend eingespart werden.

Das Begehren ist in der Botschaft zur Änderung des Krankenversicherungsgesetzes betreffend Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 2 aufgenommen. Dieses beinhaltet eine differenzierte WZW-Prüfung nach Artikel 32 KVG. Demgemäss ist der Bundesrat befugt, festzulegen, wie und wann die periodische Überprüfung der Leistungen nach den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) erfolgen soll.

«Die Kostendämpfung ist so gross, dass wir auf diese Anpassung pochen», sagt curafutura-Direktor Pius Zängerle. Für die Prämienzahlenden sei es wichtig, dass sie einen wirtschaftlichen Preis für ihre Medikamente bezahlten, wie es im Gesetz schon längst festgelegt sei. «Der zusätzliche Effekt wird sich deutlich auszahlen.» Es gilt daher nach Ansicht von curafutura, bei diesem Thema nicht locker zu lassen. «Schliesslich sieht man sehr schön, welch grossen Effekt die Dreijahresüberprüfung auf die Medikamentenpreise hat», so Zängerle. «Entsprechend müssen wir das Potenzial besser nutzen.»

Preise von Arzneimitteln überprüfen und anpassen
Die Dreijahresüberprüfung wird jährlich in Tranchen vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) durchgeführt. Sie dient dazu, die Preise von Arzneimitteln regelmässig zu überprüfen und gegebenenfalls anzupassen. Der Prozess wird durchgeführt, um sicherzustellen, dass folgende Aufnahmekriterien stets erfüllt sind: Arzneimittel müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Überprüft werden regelmässig die Medikamente, die von der obligatorischen Grundversicherung bezahlt werden. Dabei werden nicht alle Medikamente auf einmal überprüft, sondern alternierend ein Drittel der therapeutischen Gruppen. Die diesjährige Tranche beinhaltet Medikamente mit rund der Hälfte der Medikamentenausgaben in der Grundversicherung. Eine der aktuellen Herausforderungen besteht darin, dass immer wieder Medikamente nicht überprüft werden, die eigentlich an der Reihe zur Analyse wären. Es handelt sich um Produkte, die aufgrund von Ausnahmeregelungen von der systematischen Überprüfung befreit sind, da sich die Indikationen oder die Limitationen ändern. Hier fordert curafutura, dass die Regeln angepasst werden, damit alle Medikamente überprüft werden, die an der Reihe sind.

curafutura nimmt jedes Jahr eine Schätzung vor zum Einsparpotenzial der aktuell zu überprüfenden Tranche von Medikamenten und liefert diese dem BAG als Grundlage.

LINK: Gründe für Einsparungen bei den Medikamentenkosten

LINK: Einsparungen bei den Top-20 Medikamenten

Das Kostenneutralitätskonzept zum TARDOC garantiert eine unterdurchschnittliche Kostenentwicklung und entlastet die Prämienzahler nachhaltig.

curafutura hat die Auswirkungen von TARDOC auf die Entwicklung der Gesundheitskosten neu analysiert. Dank einer verbindlichen Kostenobergrenze werden die Prämienzahler erheblich entlastet. Die Auswertung zeigt: Mit der dreijährigen Kostenneutralitätsphase betragen die Einsparungen 600 Millionen Franken – jährlich wiederkehrend. TARDOC kann also gerade jetzt einen wichtigen Beitrag zur Kostendämpfung leisten. Dies ist nach dem markanten Anstieg der Prämien 2023 und angesichts der aktuellen starken Kostenentwicklung umso nötiger.

Der neue ambulante Arzttarif TARDOC leistet einen bedeutenden Beitrag zur Kostendämpfung. Das Kostenneutralitätskonzept (Link) ist ein integraler Bestandteil des neuen Arzttarifs TARDOC. Es wurde vertraglich zwischen den Tarifpartnern vereinbart und ermöglicht die Kostenkontrolle nach Inkrafttreten des Tarifs, der den TARMED ersetzen soll. Kernstück des Konzepts ist die Festlegung eines verbindlichen Korridors für die Kostenentwicklung im Vergleich zum Jahr vor der Umstellung. Die untere Grenze des Korridors liegt bei -1% pro Jahr (Kostensenkung) und die obere Grenze bei +2% pro Jahr (Kostensteigerung). Darin sind alle über den TARDOC abgerechneten Leistungen enthalten.

Das heisst, wenn sich die Kosten ausserhalb dieses Korridors bewegen, werden Tarifkorrektur- und Ausgleichsmechanismen ausgelöst, um die Kosten wieder in den Korridor zurückzuführen. Wenn sich die Kosten hingegen innerhalb des Korridors bewegen (zwischen -1% und +2%), ist keine Korrektur erforderlich.

Einsparpotenzial von mindestens 187 Millionen Franken in einem Jahr

Zur Veranschaulichung präsentiert heute curafutura eine Analyse, die auf den letzten Daten zur Kostenentwicklung im Jahr 2022 basiert. Diese Auswertung zeigt, wie sich die Kosten entwickelt hätten, wenn der neue Arzttarif TARDOC bereits in Kraft wäre und somit das Konzeptkostenneutralität bereits umgesetzt würde.

Die ambulanten Kosten sind im Jahr 2022 um 3,5% gestiegen (Link). Da diese Kostenentwicklung ausserhalb des Kostenneutralitätskorridors liegt (zu hoch), wären mit dem TARDOC Tarifkorrektur- und Ausgleichsmassnahmen ausgelöst worden, um wieder unter die obere Schranke von +2% zu gelangen. Auf diese Weise hätte man 1,5% Prozentpunkte eingespart, was 187 Millionen Franken Einsparungen in einem einzigen Jahr entspricht.

Jährlich wiederkehrende Einsparungen von 600 Millionen nach drei Jahren

Das Kostenneutralitätskonzept greift nicht nur für ein Jahr: Die Phase der Kostenneutralität dauert mindestens drei Jahren nach Inkrafttreten des Tarifs. Der Bundesrat kann zudem beschliessen, diese Phase zu verlängern, wenn die von ihm aufgestellten Auflagen noch nicht erfüllt sind. Darüber hinaus ist ein langfristiges Monitoring vereinbart. Wenn man also die Auswirkungen von TARDOC auf die Entwicklung der Gesundheitskosten berechnet, muss man sich an der minimalen Dauer der Kostenneutralitätsphase orientieren, sprich drei Jahren.

Nach der dreijährigen Kostenneutralitätsphase resultieren jährlich wiederkehrende Einsparungen von 600 Millionen Franken, wenn das Wachstum im ambulanten Bereich in diesen drei Jahren bei 3.5% liegt. Diese Annahme ist bescheiden, hat doch das Volumen im ambulanten Bereich in «normalen» Jahren (ausgenommen z.B. Covid-Jahre) zum Teil deutlich über 4% zugenommen. Wenn das auch in den kommenden Jahren der Fall wäre, würden die Einsparungen noch höher als 600 Millionen Franken ausfallen.

Der TARDOC wird eine zentrale Rolle als Stabilisator der OKP-Kosten spielen

Mit seinem Kostenneutralitätskonzept bringt der TARDOC also im ambulanten Bereich – nebst dem Hauptziel der überfälligen Revision des Arzttarifs – eine Vorhersehbarkeit und eine beträchtliche Dämpfung der Kosten für mehrere Jahre. «Dies ist nach der Prämienerhöhung 2023 und angesichts der aktuellen Kostenentwicklung eine geradezu wohltuende Botschaft», sagt Pius Zängerle, Direktor von curafutura.

Der TARDOC hat damit eine dämpfende Rolle für die Gesamtkosten der Grundversicherung (OKP). Tatsächlich ist der hoffnungslos veraltete Arzttarif TARMED der bei weitem grösste Tarif in der OKP: Auf ihn entfällt ein Drittel der OKP-Ausgaben, nämlich ca. 13 Milliarden Franken jährlich. Eine Kostendämpfung mit einem medizinisch und ökonomisch aktuellen Tarifwerk hat also einen erheblichen Einfluss auf die OKP-Gesamtkosten und damit die Prämien aller Versicherten.

Kostenneutralität: Die Anforderungen müssen für alle gleich sein

curafutura erwartet mit Interesse das Kostenneutralitätskonzept für die ambulanten Pauschalen. In diesem Zusammenhang wird es wichtig sein, dass der Bundesrat an beide Vorlagen die gleichen Anforderungen stellt und diese mit dem gleichen Massstab beurteilt. So kann man vermeiden, dass auf der einen Seite eingespart und auf der anderen Seite zu viele finanzielle Mittel ausgegeben werden. Alle Unterlagen der zukünftigen Arzttarife müssen bis zum 30. Juni 2023 der Organisation für ambulante Arzttarife (OAAT) übermittelt werden.

Funktionsweise des Kostenneutralitätskonzepts

Die Forderung nach Kostenneutralität ergibt sich aus Art. 59c Abs. 1 Bst. c der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV): „Ein Wechsel des Tarifmodells darf keine Mehrkosten verursachen.“ Ziel dieser Bestimmung ist, dass der Wechsel vom bisherigen Tarif zum neuen Tarif nicht zu einem künstlichen Kostenanstieg führt, der allein auf den Tarifwechsel zurückzu-führen ist.
curafutura veröffentlicht das Kostenneutralitätskonzept des TARDOC, um Transparenz in dieser Debatte zu schaffen (Link). Das Konzept basiert auf folgenden ökonomischen und technischen Grundlagen:

1) Die Kombination von Preis- und Mengeneffekten wird umfassend berücksichtigt.
2) Die Kostenentwicklung wird über einen definierten Zeitraum beobachtet.
3) Mehr- und Minderkosten, die in anderen Tarifen entstehen, werden berücksichtigt.
4) Exogene Schocks, politische Eingriffe oder Struktur- und Preisänderungen in anderen Tarifen dürfen nicht dem Tarifmodellwechsel angelastet werden.

Der Vorstand von curafutura hat den ehemaligen Ständerat Konrad Graber (Mitte/LU) zum neuen Präsidenten von curafutura gewählt. Er wird sein Amt am 1. Juni 2023 antreten und auf den FDP-Ständerat Josef Dittli folgen. Der Vorstand freut sich, mit Konrad Graber eine versierte Persönlichkeit mit viel Erfahrung für dieses Amt verpflichten zu können, die die Herausforderungen der Gesundheitspolitik bestens kennt. Die Wahl von Konrad Graber fällt mit dem 10-Jahres-Jubiläum von curafutura zusammen: Er bringt die nötigen Voraussetzungen mit, um die von curafutura in den letzten 10 Jahren geleistete Arbeit zur Verbesserung des Gesundheitssystems fortzusetzen, indem er eine liberale Perspektive vertritt, die den Schwerpunkt auf die Zusammenarbeit zwischen den Akteuren und auf ein ausgewogenes Verhältnis von Kostenentwicklung und Leistungsqualität legt.

*Konrad Graber wird sein Amt als Präsident von curafutura am 1. Juni antreten*

Konrad Graber ist dipl. Wirtschaftsprüfer und Betriebsökonom HWV. Er war bis 2020 beruflich als Partner und Mitglied des Verwaltungsrats der Beratungsfirma BDO tätig und von 2009 bis im April 2023 Präsident des Verwaltungsrats von Emmi. Er präsidiert Swiss Orienteering (Schweizerischer Orientierungslaufverband) und ist Mitglied des Hochschulrats der Fachhochschule Zentralschweiz.

Der Luzerner kann auf eine langjährige und erfolgreiche politische Karriere zurückblicken und verfügt über eine reiche Erfahrung; zuletzt von 2007 bis 2019 als Ständerat des Kantons Luzern. Konrad Graber hat während seiner Amtszeit auf Bundesebene seine Führungsstärke und seine Fähigkeit, Brücken zu bauen, unter Beweis gestellt – insbesondere in den Bereichen Finanzen, Altersvorsorge und Gesundheitspolitik. Als ehemaliges Mitglied der Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit und deren Präsident (2015 – 2017) sowie als früheres Mitglied des Verwaltungsrats der CSS (2001 – 2017) ist er mit den komplexen Dossiers des Gesundheitssystems bestens vertraut. Als früheres Mitglied der Geschäftsleitung und des Verwaltungsrats von BDO bringt er zudem grosse Erfahrungen aus den Bereichen Strategie und Führung von Non-Profit-Organisationen mit.

10 Jahre curafutura

Die Wahl von Konrad Graber zum Präsidenten fällt mit dem Jubiläum von curafutura zusammen. Der Verband feiert dieses Jahr sein 10-jähriges Bestehen. Thomas D. Szucs, Verwaltungsratspräsident von Helsana und Vize-Präsident von curafutura, sagt: «Wir befinden uns an einem Wendepunkt in der Geschichte des Gesundheitssystems: Viele Reformen stehen kurz vor dem Abschluss. Mit seinem Fachwissen wird Konrad Graber diese Reformen – wie die einheitliche Finanzierung EFAS, die Revision des Arzttarifs und die Bemühungen zur fairen Entschädigung der Medikamente – vorantreiben können.»

Konrad Graber sagt: «Ich fühle mich durch die Wahl des Vorstandes geehrt und freue mich auf diese neue Herausforderung. Als Präsident wird es mein Ziel sein, die starke Position von curafutura als wichtigen Akteur weiter auszubauen. Ich werde mich auch dafür einsetzen, die Effizienz des Gesundheitssystems zu verbessern und ein ausgewogenes Verhältnis zwischen hoher Qualität der Leistungen und einer angemessenen Kostenentwicklung zu wahren.»

Der Vorstand dankt Josef Dittli für die geleistete Arbeit

Der bisherige Präsident Josef Dittli wird sein Amt am 1. Juni 2023 an Konrad Graber übergeben. Der Vorstand dankt ihm bereits jetzt für sein grosses Engagement und die geleistete Arbeit während mehr als fünf Jahren als Präsident von curafutura. Josef Dittli hatte seinen Rücktritt im September 2022 angekündigt, verbunden mit dem Wunsch, mehr Zeit für sein Mandat als Ständerat (FDP/UR) aufwenden zu können.

Während seiner Amtszeit als Präsident von curafutura wurden mehrere entscheidende Fortschritte erzielt. Die Reform zur einheitlichen Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen (EFAS) ist mittlerweile von allen wesentlichen Stakeholdern im Gesundheitswesen als unerlässlich anerkannt. Sie wurde 2019 vom Nationalrat und Ende 2022 vom Ständerat beschlossen und befindet sich derzeit in der Phase der Differenzbereinigung, sodass sie voraussichtlich in diesem Jahr abgeschlossen werden kann. Auch die Revision des Arzttarifs steht kurz vor dem Abschluss: TARDOC und die ambulanten Pauschalen werden dem Bundesrat in der zweiten Jahreshälfte 2023 zur Genehmigung eingereicht. Josef Dittli bilanziert: «Ich bin stolz, wie sich curafutura in den ersten 10 Jahren zu einem verlässlichen und geschätzten Partner im Gesundheitssystem der Schweiz entwickelt hat. Ich wünsche dem Verband alles Gute und bin überzeugt, dass er auch in Zukunft eine entscheidende Rolle spielen wird, indem innovative Lösungen zugunsten der Prämienzahlerinnen und Prämienzahler entwickelt werden.»

Die Gesundheitsversorgung der Schweiz soll nicht um neue Netzwerke zur koordinierten Versorgung ergänzt werden. Stattdessen will man die bestehenden, heute bereits erfolgreichen alternativen Versicherungsmodelle aufwerten. curafutura begrüsst diesen umsichtigen Entscheid, für den sich der Verband vehement eingesetzt hat. Auch bei den Eckwerten zur einheitlichen Finanzierung EFAS scheint sich die nationalrätliche Gesundheitskommission (SGK-N) der Tragweite der Beschlüsse bewusst und sucht nach möglichst langfristigen, tragfähigen Lösungen. Die Stossrichtung geht in die richtige Richtung, wenngleich curafutura die Rechnungskontrolle klar bei den Versicherern sieht und für die schlankste aller Lösungen plädiert.

Gutes Belassen, Neues nur dort einführen, wo es wirklich sinnvoll ist und richtungsweisende Entscheide zwar festlegen, aber noch einmal darüber schlafen. So könnte man die Entscheide der Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Nationalrates (SGK-N) zum Kostendämpfungspaket 2 und zur einheitlichen Finanzierung EFAS interpretieren. curafutura wertet es positiv, dass die Integration der Pflege in die einheitliche Finanzierung EFAS an Bedingungen geknüpft werden soll. Denn ohne Kostentransparenz ist die Integration der Pflege eine Blackbox. Mit Transparenz über die OKP-pflichtigen Kosten kann die Pflege gewinnbringend für das System integriert werden.

Auch bei der Rechnungskontrolle gehen die Entscheide in die richtige Richtung. So erachtet es curafutura als zentral, dass die Rechnungskontrolle Hoheitsgebiet der Versicherer und ihr Kerngebiet bleibt. Der jetzige Vorschlag will den Kantonen zwar Zugang zu den Daten des Spitalbereichs gewährleisten, jedoch soll klar verhindert werden, dass es auf dem Buckel der Patientinnen und Patienten zu Blockaden aufgrund der Verweigerung der Kostenübernahme kommt.

Dass die SGK-N ihren Entscheid noch einmal in aller Ruhe überdenken und erst an einer nächsten Sitzung final über EFAS entscheiden will, zeugt von Umsicht. Die Kommission scheint sich der Tragweite ihres Beschlusses bewusst. Dennoch ist es für curafutura ein Wehrmutstropfen, da die Debatte schon lange läuft und diese wichtige Reform jetzt endlich in trockene Tücher gebracht werden muss.

Keine unnötige zusätzliche Regulierung der Netzwerke
Erfreut zur Kenntnis nimmt curafutura auch den zweiten wichtigen Entscheid im Zusammenhang mit dem Kostendämpfungspaket 2 und hier besonders im Zusammenhang mit den integrierten Netzwerken. Die Kommission lehnt die Schaffung einer neuen Kategorie von Leistungserbringern ab, die mit der Verwaltung der Netzwerke beauftragt worden wäre. Diese Massnahme hätte nur zu einer schwerfällig wirkenden Regulierung geführt, ohne einen neuen Vorteil zu bringen. «Wir sind davon überzeugt, dass es nicht notwendig ist, einen Bereich zu regulieren, der bereits sehr gut funktioniert, da sich die mit alternativen Versicherungsmodellen verbundenen Netzwerke seit Jahren kontinuierlich und gut entwickeln», sagt Pius Zängerle, Direktor von curafutura.

Die SGK-N hat den Erfolg und die Vorteile der aktuellen Situation gut erkannt, denn sie fordert anstelle von neuen Leistungserbringern, die Entwicklung alternativer Versicherungsmodelle zu erleichtern, denen sich die Versicherten freiwillig anschliessen (u.a. Ermöglichung von Mehrjahresverträgen und neue Berechnung der Prämienrabatte).

Der Ständerat will nichts von einem unmittelbaren Eingriff des Bundesrates in den veralteten ambulanten Arzttarif TARMED wissen. Das ist ein Bekenntnis für die Zukunft der neuen ambulanten Tarifstrukturen, namentlich des TARDOC. Gleichzeitig erweitert die kleine Kammer aber den Handlungsspielraum von Bund und Kantonen im Bereich der ambulanten Tarife. Das ist ein unnötiger bürokratischer Ausbau und schwächt die Tarifpartnerschaft. Hingegen begrüsst curafutura die klaren Entscheide des Ständerates gegen eine Überregulierung der Reserven, der sich insbesondere gegen eine maximale Obergrenze entschieden hat. Dies hätte unweigerlich zu einem Jojo-Effekt bei den Prämien geführt.

Tarifverhandlungen obliegen den Tarifpartnern. Das sieht das Bundesgesetz über die Krankenversicherung so vor. Für curafutura ist es daher unverständlich, dass der Ständerat nun Bund und Kantonen mit weiteren, ergänzenden Kompetenzen im Bereich der ambulanten Tarife ausstatten will. Bereits heute verfügen sowohl Bund als auch Kantone über Handlungsoptionen im Bereich von Tarifeingriffen im ambulanten Bereich. Indem der Ständerat beiden Exekutivbehörden im Rahmen der Debatte der Kostenbremse-Initiative und des Gegenvorschlags weitergehende Instrumente in die Hand gibt, wird der Prozess nur verkompliziert. Das führt zu einem unnötigen Bürokratieausbau und schwächt die Tarifpartnerschaft.

Erfreulich ist hingegen die Bereitschaft der kleinen Kammer, die Zukunft des ambulanten Arzttarifs ohne den veralteten TARMED zu planen. Das ist ein positives Signal für den TARDOC, der gemäss Fahrplan des ambulanten Tarifbüros OAAT wenn möglich gemeinsam mit Pauschalen per 1. Januar 2025 an den Start gehen soll. Es ist ein gutes Beispiel für erfolgreiche Tarifverhandlungen, namentlich von curafutura, FMH und MTK. Inzwischen warten viele Akteure auf seine Einführung.

Reserven: Deutliche Mehrheit sagt Nein zu einer Obergrenze
curafutura begrüsst die klaren Entscheide des Ständerates gegen eine Überregulierung der Reserven. Insbesondere hat er sich gegen die Einführung einer maximalen Obergrenze von 150% der Solvenzquote entschieden (30 zu 10 Stimmen). Dies macht aus mehreren Gründe Sinn. Erstens hat sich in den letzten Monaten gezeigt, wie wichtig ausreichende Reserven im System sind. Die Reserven wurden u.a. im Jahr 2022 benötigt, da die Kosten die Prämien überstiegen. Bundesrat Berset nannte in der Debatte aktualisierte Zahlen: Die Reserven sind von 12 Milliarden auf 9 Milliarden gesunken.

Darüber hinaus besteht das Problem einer verbindlichen Obergrenze darin, dass sie unweigerlich zu einem Jojo-Effekt bei den Prämien führen würde. Es gäbe Jahre, in denen die Reserven gesenkt werden müssten, weil sie über der 150%-Grenze liegen, was die Prämienlast verringern würde. Und es gäbe andere Jahre, in denen die Prämien nicht nur den Kostenanstieg decken, sondern auch die Wiederauffüllung der Reserven ermöglichen müssten, was zu einem zusätzlichen Anstieg der Prämien führen würde.

Alle vom Bundesrat geforderten Anpassungen konnten vorgenommen werden

Die Tarifpartner FMH und curafutura haben die finale Version des neuen Arzttarifs TARDOC an die Organisation ambulante Arzttarife (OAAT) übermittelt. Die neue Version (V1.3.1) enthält die vom Bundesrat geforderte Anpassung der Kostenneutralität und die Konzepte zur Weiterentwicklung des TARDOC nach dessen Inkrafttreten. Damit ist der Einzelleistungstarif TARDOC bereit, um spätestens im 2. Semester 2023 dem Bundesrat zur Genehmigung eingereicht zu werden.

Die Schweizerische Ärztevereinigung FMH und die Krankenversicherer von curafutura – CSS, Helsana, Sanitas, KPT – sowie SWICA haben, unterstützt von den Versicherern der Unfallversicherung, Militärversicherung und Invalidenversicherung (MTK), die finale Version des TARDOC an die Organisation ambulante Arzttarife (OAAT) zugestellt. Der Einzelleistungstarif TARDOC soll – vereinbarungsgemäss zusammen mit den ambulanten Pauschalen – als separates Genehmigungsgesuch, spätestens im 2. Semester 2023 dem Bundesrat zur Genehmigung eingereicht werden. Derzeit werden in der OAAT AG gemeinsam Tarifierungsgrundsätze für eine Koordination für den TARDOC und die ambulanten Pauschalen erarbeitet, damit künftig beide Tarifwerke aufeinander abgestimmt angewendet werden können.

Finale Fassung, die die Forderungen des Bundesrates integriert

Die finale Version des TARDOC enthält sämtliche Anpassungen, die der Bundesrat bei seiner Überprüfung des Tarifs am 3. Juni 2022 verlangt hatte. Der Bundesrat hatte damals festgestellt, dass der TARDOC grundsätzlich genehmigungsfähig ist, aber zusätzliche Bedingungen bezüglich der Kostenneutralität und der kontinuierlichen Weiterentwicklung gestellt.

Daher enthält die finale Version des TARDOC erstens ein noch strengeres Konzept der Kostenneutralität. Der Korridor für die Kostenneutralität wurde reduziert: Die Obergrenze für die Kostenentwicklung in den drei Jahren nach Inkrafttreten beträgt nun maximal +2% jährlich. Zweitens enthält das Paket die vom Bundesrat geforderten Konzepte, die die Weiterentwicklung des TARDOC nach dem Inkrafttreten detailliert beschreiben. Der TARDOC soll per 1. Januar 2025 in Kraft treten und damit den längst veralteten TARMED ablösen.

Massgebliche Verbesserungen und Vorteile des TARDOC gegenüber dem TARMED:
• Deutliche Erhöhung der Sachgerechtigkeit der Einzelleistungs-Tarifstruktur.
• Aktualisierte Parameter des Tarifierungsmodells: Die für Berechnung der Taxpunkte notwendigen Parameter wurden mittels verwertbarer Statistiken und Erhebungen herangezogen oder Annahmen auf Basis des heutigen Wissensstands getroffen.
• Aktualisierung der Anwendungs- und Abrechnungsregeln der Tarifstruktur: eine einheitliche Anwendung ist sichergestellt, setzt Anreize für die effiziente Leistungserbringung und beugt missbräuchlicher Abrechnung vor.
• curafutura und FMH haben ein Kostenneutralitätskonzept zur Erfüllung der Vorgaben des Art. 59c Abs. 1 lit. c KVV über die Einführungsphase von drei Jahren verbindlich vereinbart.
• Neu verhandelter Grundvertrag KVG bildet das Fundament.

127 gemeinsame Studienratings im ersten Jahr der OLU-Plattform erstellt

Immer mehr Krankenversicherer koordinieren sich im Bereich Off-Label Use von Medikamenten dank einer Plattform, auf der gemeinsam Studienratings erarbeitet werden. Ein Jahr nach der Inbetriebnahme dieser Plattform zieht curafutura eine erfreuliche Bilanz. Zu den fünf Gründungsmitgliedern sind fünf weitere Versicherer dazugekommen; insgesamt vertreten die Mitglieder der OLU-Plattform heute 83% der Versicherten in der Schweiz. Bis jetzt sind 127 Studienratings erarbeitet worden. Diese unterstützen die Vertrauensärzte bei der Beurteilung von Kostengutsprachen für Medikamente, die nicht kassenpflichtig sind. Die Ärzte profitieren dabei von einer einheitlichen Grundlage für ihre Entscheide.

Immer mehr Versicherer gehen in die Offensive und schliessen sich einer innovativen Lösung im Bereich Off-Label Use von Medikamenten an. Diese hat zum Ziel, die Vertrauensärzte der angeschlossenen Versicherer bei der Beurteilung der Gesuche zu unterstützen. Das Positive: Die Plattform bietet breit abgestützte wissenschaftliche Studienbeurteilungen für die Bearbeitung von Gesuchen nach Art. 71 a-d KVV. Inzwischen haben sich neben den Vertrauensärzten von CSS, Helsana, Sanitas, KPT und SWICA auch jene von Concordia, Groupe Mutuel, Visana, Sympany und Atupri der Plattform angeschlossen. Die 10 Versicherer bringen es auf eine Versichertenabdeckung von 83 Prozent in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Und die Initianten der Plattform sind offen für weitere Versicherer, die sich der Plattform anschliessen möchten.

Rating-Klassifizierung von A bis D

Start der Plattform für den Off-Label Use war vor einem Jahr. Inzwischen sind über 120 Studienratings auf der digitalen Plattform hinterlegt. Die wissenschaftlich fundierten und breit abgestützten Studienratings, die mit den Buchstaben A bis D versehen werden, wobei eine D Ablehnung bedeutet, unterstützen die Vertrauensärzte bei der Beurteilung von Einzelfallgesuchen für Medikamentenbehandlungen unter Berücksichtigung von Art. 71 a-d KVV.

Die Plattform enthält die publizierten klinischen Studien zu den Wirkstoffen mit der Nutzenbeurteilung und die entsprechende Dokumentation im klinischen Kontext. Die von den involvierten vertrauensärztlichen Diensten gewählte Methode sorgt dafür, dass die Beurteilung des klinischen Nutzens eines Wirkstoffs immer im gleichen Kontext steht und auf derselben wissenschaftlichen Basis bewertet ist. Die Studienlage ist damit ausgewogen und objektiv.

Gewinn für alle Akteure

«Insgesamt ist es eine Win-Win-Situation für alle Akteure», sagt curafutura-Direktor Pius Zängerle. Der Patient habe die Sicherheit, dass sein Einzelfallgesuch auf Basis gemeinsam erarbeiteter, koordinierter und wissenschaftlich fundierter Studienratings basiere. Die Arbeit des Vertrauensarztes sei befriedigender, weil das hinterlegte Wissen laufend ausgebaut werde und die Vertrauensärzte dadurch effizienter arbeiten könnten. Die Prämienzahlenden und die Patienten können darauf vertrauen, dass die Versicherer ihre Beurteilung auf der Basis wissenschaftlicher Grundlagen, unter Einhaltung der gesetzlichen Grundlagen von Art. 71a-d KVV und unter Einbezug der Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit fällen.

Die Artikel 71 a-d KVV regeln die Vergütung von Arzneimitteln durch die Grundversicherung (OKP) für Off-Label-Therapien im Einzelfall. Der so genannte Off-Label Use soll in erster Linie den Zugang zu Arzneimitteln sicherstellen, die nicht zugelassen oder nicht auf der Spezialitä-tenliste (SL) aufgeführt und für folgende Behandlungen vorgesehen sind: schwere oder tödlich verlaufende Krankheiten und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen. Es handelt sich um Arzneimittel, die in folgenden Fällen von der OKP vergütet werden:

• Auf der SL aufgeführt, der Einsatz des Arzneimittels ist jedoch ausserhalb der von Swiss-medic genehmigten Fachinformation.
• Nicht in die SL aufgenommen, aber von Swissmedic zugelassen.
• Von Swissmedic nicht zugelassen, aber aus einem Land mit einem von Swissmedic als gleichwertig anerkannten Zulassungssystem importiert und dort für die entsprechende Indikation zugelassen.

Die auf der Plattform der Versicherer abgelegten Studienratings beinhalten die Beurteilung über ein bestimmtes Medikament, das im Bereich Off-Label Use zum Einsatz kommen muss. Die Beurteilung wird mit den Buchstaben A bis D angegeben, wobei D Ablehnung bedeutet.

In den letzten Jahren haben immer mehr Patientinnen und Patienten von der Möglichkeit des Einsatzes im Off-Label Use profitiert, vor allem im Bereich von Krebstherapien. 2019 wurden 38’000 Gesuche behandelt. Für 2022 wird die Anzahl Gesuche auf 50’000 geschätzt. In den letzten Jahren wurden 80 Prozent aller Gesuche bewilligt, ungefähr 20 Prozent wurden abgelehnt.

Die Vertrauensärzte kommen aus unterschiedlichen Fachgebieten. Ihr Auftrag ist es, unvoreingenommen, neutral und auf Basis von Artikel 71 a-d KVV sowie unter Beizug der Studien-ratings ihre Beurteilung vorzunehmen. Sie geben ihre Empfehlung ihrem Versicherer weiter. Der einzelne Fall wird im Detail beurteilt. Es stellen sich Fragen wie: Sind die Voraussetzungen erfüllt? Wie sieht die Studienpopulation aus? Was waren Vorbehandlungen des Patienten oder der Patientin und bestehen Chancen auf einen bedeutenden Therapieerfolg (Grundlage Studienrating).

Der veraltete Arzttarif TARMED hat sein Lebensende erreicht. Das sieht auch die Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit (SGK-S) so. curafutura wertet dies als Vertrauensbeweis für die neuen Tarifwerke und als Botschaft, nicht in etwas völlig Veraltetes zu investieren. Denn der Fahrplan für die Ablösung des TARMED steht. Es ist an der Zeit, dass der ambulante Arzttarif wieder zeitgemäss und sachgerecht ist.

Gemäss Bundesgesetz über die Krankenversicherung obliegt die Verhandlung der Tarife den Tarifpartnern. Das sieht die SGK-S genauso. Sie sieht davon ab, die Möglichkeit für Tarifeingriffe in den TARMED durch den Bundesrat weiter auszuweiten. Dies nimmt curafutura erfreut zur Kenntnis und wertet es als positives Zeichen für die Tarifpartnerschaft. Nun ist es höchste Zeit, die neuen Tarife für den ambulanten Arztbereich an den Start zu bringen. Die Ablösung des veralteten TARMED ist längst überfällig. Der ambulante Einzelleistungstarif TARDOC ist in Kürze finalisiert und zur Einreichung an den Bundesrat bereit. curafutura orientiert sich dabei am Fahrplan, der gemeinsam mit allen im ambulanten Tarifbüro OAAT vertretenen Tarifpartnern beschlossen wurde, mit dem Ziel, den TARMED spätestens per 1. Januar 2025 abzulösen.

Keine weiteren subsidiären Kompetenzen

Positiv zu werten ist auch die Botschaft, wonach die SGK-S von weiteren subsidiären Kompetenzen für die Bundes- und Kantonsbehörden absieht. Die SGK-S scheint sich der Gefahr einer zu starken Steuerung durch die Behörden bewusst zu sein und sieht offenbar auch hier die Tarifpartner als die richtigen Entwickler für Tariflösungen.

Das Nein der SGK-S zum vom Nationalrat vorgeschlagenen Systemwechsel bei den Laboratorien ist bedauerlich. Dies vor allem deshalb, weil die Kosten just in jüngster Zeit bei den Labors stark angestiegen sind. Wir werden uns hier weiter einbringen, damit die Kosten nicht aus dem Ruder laufen.

curafutura wartet nun auf die weitere Debatte in der Frühlingssession. Wichtigstes Ziel muss es sein, nicht über Mass durch den Staat zu regulieren, sondern gute Reformen wie den TARDOC umzusetzen, die die Kostensteigerung eindämmen ohne die Tarifpartnerschaft unnötig zu schwächen.

Der Ständerat tritt auf das Gaspedal und macht bei EFAS vorwärts. Die einheitliche Finanzierung ambulanter und stationärer Leistungen kann in die Differenzbereinigung. Damit dürfte das Geschäft – hoffentlich – bald in die Schlussrunde gehen. Kommt EFAS durch, ist ein Meilenstein für die Gesundheitslandschaft Schweiz erreicht, von dem in erster Linie die Prämienzahlerinnen und -zahler profitieren.

Drei Jahre nach dem Nationalrat hat der Ständerat die wohl grösste Reform seit Einführung des KVG, die einheitliche Finanzierung ambulanter und stationärer Leistungen (EFAS), fertig beraten. Damit geht das Geschäft jetzt in die Differenzbereinigung. curafutura mit den Mitgliedern CSS, Helsana, Sanitas und KPT hat die Vorlage seit langem als treibende Kraft vorangetrieben. Umso erfreuter ist der Verband über den Fortschritt, nachdem es eine Zeit lang danach aussah, als würde das Geschäft stillstehen. EFAS bringt zahlreiche Vorteile für das Gesundheitssystem. Unter anderem erhält die integrierte Versorgung weiteren Schub, und das ist sowohl für die Patientinnen und Patienten sowie für die Prämienzahlerinnen und -zahler zu begrüssen. Studien gehen von einem Kostendämpfungseffekt von zwischen 1 bis 3 Milliarden Franken aus. Aber auch insgesamt wird das Gesundheitssystem berechenbarer, weil die Leistung dort erbracht wird, wo sie den Prämienzahlenden respektive Patienten aus gesundheitlicher Sicht am meisten dient.

curafutura setzt sich für eine schlanke Vorlage ein

Unschön: Die Kantone sollen im stationären Bereich weiterhin Rechnungen kontrollieren. Damit wird jede stationäre Leistung doppelt kontrolliert, was unnötig kompliziert und auch Ressourcen fressend ist, denn bei der Rechnungskontrolle handelt es sich um das eigentliche Kerngeschäft der Versicherer. Nicht im Sinne der Versicherer ist auch die Integration der Langzeitpflege in EFAS. curafutura hätte die Langzeitpflege lieber in einem zweiten Schritt, auf der Basis von soliden Grundlagen eingeführt gesehen.

Insgesamt bleibt der Verband zuversichtlich, dass die Vorlage in der Differenzbereinigung noch effizienter ausgestaltet wird und setzt sich auch weiterhin dafür ein.

Preismodelle dämpfen die Kosten nicht, im Gegenteil

7 der 20 ausgabenstärksten Medikamente in der Schweiz basieren auf einem intransparenten Preismodell. Das heisst, wir kennen nur den publizierten Schaufensterpreis. Und dies in einem Bereich, der wegen der Zunahme hochpreisiger Medikamente die Kosten stark nach oben treibt. Eine neue Analyse von curafutura zeigt, dass die 20 ausgabenstärkten Medikamente in der OKP einen Fünftel der Medikamentenkosten von 8 Milliarden Franken ausmachen: Sie generierten innerhalb eines Jahres einen Umsatz von 1.7 Mia. Franken. Angesichts dieser Entwicklung scheint es bedenklich, die Preismodelle weiter auszubauen, wie der Bundesrat vorschlägt. Stattdessen hat curafutura eine wirksame Lösung bereit und fordert die rasche Einführung eines Budget-Impact Modelles.

Die Medikamentenkosten in der Schweiz sind unter Beobachtung: Die Ausgaben liegen mittlerweile bei 8 Milliarden pro Jahr. Die Kosten werden insbesondere von neuen, sehr teuren Medikamenten nach oben getrieben. Dies zeigt eine neue Analyse, die im Rahmen des Jahresmediengespräches von curafutura vorgestellt wurde. Die zwanzig ausgabenstärksten Medikamente der Spezialitätenliste (SL) des Bundes generierten von Oktober 2021 bis September 2022 zusammen rund 1.7 Milliarden Franken Umsatz. Das entspricht einem Fünftel der OKP-Medikamentenausgaben, Tendenz steigend. Denn diese 20 Medikamente wachsen mit +13% viel stärker als die restlichen Medikamente der SL-Liste (+5%), die von den Krankenversicherern vergütet werden.

Sieben Produkte mit Preismodell

Unter den Top 20-Medikamenten sind sieben Produkte mit einem hinterlegten Preismodell – darunter Trikafta. Der Umsatz dieses Medikamentes gegen die seltene Krankheit cystische Fybrose hat sich innerhalb eines Jahres mehr als verdreifacht (+215 Prozent) – von 23 Millionen auf 73 Millionen Franken. Aktuell kostet eine Behandlung in der Schweiz rund 253’000 Franken pro Patient und pro Jahr. Bei den anderen sechs Medikamenten mit Preismodell handelt es sich um Keytruda (Lungenkarzinom, Melanom), Darzalex (Knochenmarkkrebs), Ocrevus (Multiple Sklerose), Opdivo (diverse Krebserkrankungen), Xtandi (Prostatakarzinom) und Vyndaqel (Psoriasis) (siehe Top 20-Liste mit Farbe markiert).

Vertrauliche Preismodelle sind derzeit in der Schweiz ein grosses Thema. Verschiedene Akteure im Gesundheitswesen erwarten Transparenz, um die Preispolitik besser beurteilen zu können – so auch curafutura. «Nur wenn die Krankenversicherer wissen, welcher Preis zwischen dem BAG und der Pharmafirma verhandelt wurde, können sie entsprechend Einfluss nehmen, Rückschlüsse ziehen und die Interessen der Versicherten wahrnehmen», sagt Direktor Pius Zängerle. Und Roman Sonderegger, CEO des curafutura-Mitglieds Helsana, sagt: «Vertrauliche Medikamentenpreise wirken nicht kostendämpfend, im Gegenteil: Sie verursachen Mehrkosten.» Der Verband mit den Mitgliedern CSS, Helsana, Sanitas und KPT kritisiert darum das Ansinnen des Bundesrates, der mit dem zweiten Massnahmenpaket vermehrt Preismodelle einsetzen will und das Öffentlichkeitsprinzip weiter aushebeln möchte. Der Verband lehnt diese Absicht dezidiert ab.

Statt Blackbox-Preismodelle: Budget Impact-Modelle bringen konkrete Einsparungen

Statt die Intransparenz noch mehr auszubauen, gäbe es schon eine konkrete Lösung, um die Medikamentenkosten zu dämpfen. Das Budget-Impact Modell wurde 2020 vom Parlament angenommen. Die überwiesene Motion Dittli 19.3703 sieht vor, dass beim Überschreiten eines Schwellenwertes von 20 Millionen Franken Umsatz der Preis eines Medikamentes reduziert werden muss.

curafutura hat das Kostendämpfungspotenzial errechnet, das mit dem Top-1 Medikament Eylea eingespart werden könnte, wäre hier das Budget Impact-Modell schon ab 2014 bis 2021 zur Anwendung gekommen. Das Modell sieht vor, dass der Umsatzzuwachs aufgeteilt wird: Die Hälfte bleibt bei der Pharmafirma, die andere Hälfte kommt den Prämienzahlenden zugute, indem der Preis des Medikamentes reduziert wird. Das Fazit: Nur für das Medikament Eylea wären insgesamt Einsparungen von 174 Millionen Franken über die realisiert worden. Umso unverständlicher, dass der Vorstoss bis heute noch nicht umgesetzt worden ist.