Weiterhin werden jährliche Einsparungen von rund 100 Millionen Franken verpasst.

Der Einsatz von Biosimilars Medikamenten bleibt bescheiden und der Anstieg der Verschreibungen ist zu langsam. Medizinische Gründe können dies nicht erklären, insbesondere bei Ersttherapien, denn die Austauschbarkeit der Biosimilars mit dem entsprechenden Originalpräparat wurde nun auch durch Swissmedic bestätigt. Aufgrund des tiefen Einsatzes von Biosimilars werden im Jahr 2023 erneut 100 Millionen Franken Einsparungen verpasst. Umso unverständlicher ist es, dass das EDI letzte Woche die Revision des Margensystems bei Medikamenten aus der KVV/KLV-Revision gestrichen hat, denn dies hätte Fehlanreize gegen den Einsatz von Biosimilars beseitigt.

Swissmedic, das schweizerische Heilmittelinstitut, hat im Juni 2023 die Austauschbarkeit von Biosimilars und Referenzmedikament bestätigt. Mit der Zulassung eines Biosimilars bestätigt also Swissmedic, dass es möglich ist, Biosimilars mit ihren Referenzmedikamenten auszutauschen. Biosimilars und ihre teureren Referenzmedikamente erzielen eine gleich gute Wirkung und sind bei der Anwendung gleich sicher. Das ist eine Chance für die Kostendämpfung im Schweizer Gesundheitswesen, denn Biosimilars werden im Vergleich zu Referenzmedikamenten zu einem deutlich tieferen Preis angeboten.

Biosimilars sind eine wirksame Chance, um das Wachstum der Gesundheitskosten zu bremsen.

Im aktuellen Biosimilar Barometer werden Dynamiken des Biosimilar-Einsatzes in der Schweiz untersucht. Der Anstieg bei den Biosimilar-Verschreibungen ist nach wie vor verhalten. Beispielsweise ist der Mengen-Anteil von Adalimumab-Biosimilars mit 37% fast 4 Jahre nach Markteintritt weiterhin gering.

Ein wichtiger Grund dafür sind Fehlanreize, wie das aktuelle Schweizer Margensystem bei Medikamenten. Heute verdienen Apotheker und Ärzte in der Schweiz mehr, wenn sie ein teureres Medikament abgeben. Dies hemmt eine breitere Anwendung von Biosimilars, da diese durch diesen längstbekannten Fehlanreiz benachteiligt werden.

Fazit: Die Umsetzung grosser Einsparungen durch Biosimilars wird blockiert

Umso wichtiger ist es, dass der Fehlanreiz der Vertriebsmarge auf schnellstem Weg eliminiert wird. Solange Biosimilars nicht häufiger verschrieben werden, bleibt nämlich ein riesiges Einsparpotenzial ungenutzt. So werden nach wie vor rund 100 Millionen Franken zuviel ausgegeben – jährlich!

Und das Einsparpotenzial wird bis 2030 weiter wachsen: Zahlreiche Biologika stehen vor dem Ablauf ihres Patents, die Biosimilars sind in der Entwicklung. Ganz neu dazu gekommen ist Ranibizumab, ein Wirkstoff gegen Makuladegeneration. Insgesamt gibt es bis 2030 ein zusätzliches Einsparpotenzial im dreistelligen Millionenbereich.

Umso unverständlicher ist es deshalb, dass das EDI die Revision des Margensystems bei Medikamenten aus der KVV/KLV-Revision gestrichen hat und sich damit dem Auftrag des Parlament widersetzt hat. Die dadurch entgangenen Einsparungen in der Höhe von über 100 Millionen Franken jährlich, gehen zu Lasten der Prämienzahler.

Der Bundesrat hat wenige Tage vor Ankündigung höherer Krankenkassenprämien entschieden, kostendämpfende Massnahmen bei den Margen der Medikamente aufzuschieben. Mit der Revision der Margenordnung bei Medikamenten könnten zusätzlich zu den jetzt vom Bundesrat beschlossenen Massnahmen sofort weitere 60 Millionen Franken eingespart werden. Hinzu kämen Einsparungen von mehreren hundert Millionen Franken durch die Förderung von Generika. Dieser Verzicht ist für curafutura unverständlich.

curafutura und ihre Mitglieder CSS, Helsana, Sanitas und KPT haben ein grosses Interesse, dass die Prämienzahlerinnen und –zahler wo immer möglich entlastet werden. Schliesslich wollen sie zufriedene Kundinnen und Kunden. Vor einem Jahr hat das eidgenössische Departement des Innern EDI eine von pharmaSuisse, FMH, H+ und curafutura unterstützte Reform bei den Vertriebsmargen der Medikamente für umsetzungsreif befunden. Der Departementsvorsteher und Bundespräsident Alain Berset hat aber heute die Margenrevision dem Bundesrat offenbar nicht zum Beschluss unterbreitet – trotz direkt kostendämpfendem Effekt auf die Prämien.

«Der Beschluss des Bundesrates, nur die Generikapreise zu senken, hat ohne Margenrevision eine kontraproduktive Wirkung: Die Abgabe von Originalpräparaten wird noch gefördert, weil die Margen der Generika gesenkt werden, während diejenigen der Originalpräparate gleich hoch bleiben», sagt Pius Zängerle, Direktor von curafutura. Der Fehlanreiz bleibt bestehen, anstatt dass auch in der Schweiz endlich mehr Generika und Biosimilars eingesetzt werden.

Mehr Generika dank Revision der Margenordnung

Die Revision der Margenordnung bei Medikamenten hätte mit einer Senkung der Vertriebsanteile sofortige Einsparungen in der Höhe von insgesamt 60 Millionen Franken gebracht. Hinzu kämen zusätzliche Einsparungen von mehreren hundert Millionen Franken dank eines breiteren Einsatzes von Generika und Biosimilars als Folge der deutlich verringerten Fehlanreize. Die Revision sah vor, den längst bekannten Fehlanreiz zu reduzieren: Heute verdienen Apotheker und Ärzte in der Schweiz mehr, wenn sie ein teureres Medikament abgeben.

Jetzt kommt es vorläufig zu keiner Margenrevision, weil das EDI dem Gesamtbundesrat nur die anderen Teile der Revision KVV/KLV zu den Medikamenten vorlegte.

Der Teil der Reform zum Off-Label-Use wird kostentreibend wirken

Nach Ansicht von curafutura wird unter dem Schlagwort «mehr Gleichwertigkeit» bei der Beurteilung von Gesuchen für die Einzelfallbeurteilung im Off-Label-Use mit deutlichen Mehrkosten zu rechnen sein. «Angesichts der von allen erwarteten deutlichen Prämiensteigerung auf das kommende Jahr ist das aus Sicht Krankenversicherer ernüchternd», sagt Pius Zängerle, Direktor von curafutura.

Der Dachverband findet den Entscheid des Eidgenössischen Departements des Innern und des Gesamtbundesrates aus folgenden Gründen irritierend: 1) Das Parlament hat 2020 mit einer Motion verlangt, dass die Reform als Gesamtpaket so schnell wie möglich erfolgt. 2) Eine fixfertige Lösung mit breiter Abstützung war auf dem Tisch. Es trägt nicht zur Vertrauensbildung bei, wenn das EDI einen Kompromiss, den es selber in die Diskussion eingebracht hat und der schriftlich gegenüber den Akteuren kommuniziert wurde, in letzter Minute zurückzieht. Der vertagte Entscheid erfolgt auf Kosten der Prämienzahlerinnen und -zahler. 3) Bundesrat Alain Berset argumentiert gegenüber den Akteuren, dass ein erweiterter Runder Tisch in wenigen Tagen zum Erfolg führen soll. Es wäre aussergewöhnlich, wenn dies gelingt.
curafutura zählt nun darauf, dass der Bundespräsident und der Bundesrat die Revision der Margenordnung mit hoher Priorität zu Ende führen, um den Auftrag des Parlaments und die abgegebenen Versprechen zu erfüllen.

curafutura wird sich weiterhin konstruktiv für mehr Generika und Biosimilars in der Schweiz einsetzen und ist unermüdlich daran, sich für geschickte, tragfähige und kostendämpfende Reformen zu engagieren. Dazu gehören nebst der Medikamentenreform auch die einheitliche Finanzierung EFAS und ein neuer Arzttarif TARDOC, wenn möglich mit Pauschalen.

Die BVV 2.0 wurde an die neuen gesetzlichen Anforderungen angepasst und ebnet den Weg zu einer Allgemeinverbindlichkeitserklärung

curafutura und santésuisse haben die Branchenvereinbarung Vermittler vor dem Hintergrund der jüngsten Gesetzesrevision weiterentwickelt, um auch in Zukunft die hohe Qualität der Beratung durch Vermittler sicherzustellen und gleichzeitig willkommene Beratung weiterhin zu ermöglichen. Diese revidierte Branchenvereinbarung Vermittler – BVV 2.0 – erfüllt die neuen gesetzlichen Anforderungen des Bundesgesetzes über die Regulierung der Versicherungsvermittlertätigkeit, welches im Dezember 2022 vom Parlament verabschiedet wurde. Dank der neuen Vereinbarung, die per 1. September 2023 in Kraft gesetzt ist, soll die Allgemeinverbindlichkeitserklärung schon per 1. Januar 2024 beantragt werden können.

Die Branchenvereinbarung Vermittler (BVV) ist seit dem 1. Januar 2021 in Kraft. Sie verbietet die telefonische Kaltakquise, legt verbindliche Qualitätskriterien fest und setzt einen Rahmen für die Höhe der an Vermittler ausgerichteten Provisionen. Im Dezember 2022 hat das Parlament ein neues Bundesgesetz über die Regulierung der Versicherungsvermittlertätigkeit verabschiedet. Dieses schafft die gesetzliche Grundlage, um beim Bundesrat ein Gesuch zur Allgemeinverbindlichkeitserklärung einer gesetzeskonformen BVV zu stellen.

Um die bisherige BVV entsprechend dem Willen des Parlaments (Gleichstellung interne/externe Vermittler; Rolle der Aufsichtskommission) auf das neue Vermittlergesetz auszurichten, wurde sie von den Krankenversicherern zusammen mit den beiden Verbänden curafutura und santésuisse überarbeitet.

Vergütung geregelt

Die bisherige Obergrenze für Provisionen in der Grundversicherung (70 Franken pro Abschluss) gilt für alle Vermittler. In der Zusatzversicherung sieht die BVV 2.0 vor, dass die Provisionen wirtschaftlich sein müssen. Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit muss von der Aufsichtsbehörde – d.h. der FINMA – überprüft werden können. Auf Grund der unterschiedlichen Geschäftsmodelle der Versicherer und arbeitsrechtlicher Probleme kann nur auf diese Weise die vom Gesetzgeber verlangte Gleichstellung zwischen internem Vertrieb und externen Vermittlern erreicht werden, nicht jedoch mit der bisherigen Lösung (12 Monatsprämien).

Qualitätsstandards und Verbot der Kaltakquise gelten weiterhin

Im Übrigen bleiben die Regeln in der BVV 2.0 unverändert. Das Verbot der telefonische Kaltakquise gilt weiterhin und von den Vermittlern werden hohe Qualitätsstandards verlangt. Dadurch werden unerwünschte Telefonanrufe eingedämmt und eine kompetente Beratung gefördert.

Rechtliche Sanktionen ersetzen konventionelle Sanktionen

Das neue Gesetz sieht straf- und aufsichtsrechtliche Sanktionen bei Nichteinhaltung der Vorschriften vor. Das Parlament hat also die seit mehreren Jahren gestützt auf die bisherige BVV tätige Aufsichtskommission, die befugt ist, Sanktionen zu verhängen, nicht berücksichtigt. Um eine Situation zu vermeiden, in der ein Verstoss von zwei verschiedenen Instanzen (Aufsichtskommission und staatliche Behörde) doppelt geahndet wird, wird in der BVV 2.0 die Rolle der Aufsichtskommission neu geregelt. Anstelle der Aufsichtskommission tritt neu eine Meldestelle, die Meldungen über mögliche Verstösse gegen die Branchenvereinbarung zentral entgegennimmt. Sie wird keine Sanktionen verhängen.

Inkrafttreten der BVV 2.0 und Gesuch auf Allgemeinverbindlichkeitserklärung

Das Ziel beider Verbände ist es, dass das Gesuch auf Allgemeinverbindlicherklärung so schnell wie möglich gestellt werden kann. Der frühestmögliche Termin, die Allgemeinverbindlichkeit der BVV 2.0 für alle Versicherer verpflichtend einzuführen, ist der 1. Januar 2024. Hierfür braucht es den Anschluss von mindestens 66 % der Versicherten an die BVV 2.0.

Die Krankenversicherer können per 1. September 2023 oder später der neuen Branchenvereinbarung beitreten.

Die einheitliche Finanzierung ambulanter und stationärer Leistungen – kurz EFAS – ist eine der umfassendsten und bedeutendsten Reformen des Schweizer Gesundheitssystems seit der Einführung des KVG. Die Vorlage befindet sich seit 14 Jahren im Parlament und geht in der Herbstsession 2023 im Nationalrat in die Differenzbereinigung. Eine breite Allianz von Vertretern der Gesundheitsbranche spricht ihre Unterstützung für EFAS und den Einbezug der Pflege aus. Ziel ist es, eine mehrheitsfähige Lösung zu verabschieden und so die Reform zuerst im Akutbereich zeitnah umzusetzen.

EFAS behebt bestehende Fehlanreize in der akuten Gesundheitsversorgung und führt zu mehr Effizienz, einer sinnvollen Verlagerung von stationär zu ambulant sowie zur Förderung der integrierten Versorgung. Darin sind sich die meisten Akteure des Gesundheitswesens einig. Die Allianz, die sich für EFAS einsetzt, wird denn auch immer grösser. Neben den Pflegeverbänden (ARTISET mit CURAVIVA, Spitex Schweiz, ASPS und senesuisse) sind vier weitere gewichtige Verbände hinzugekommen: economiesuisse, scienceindustries, SW!SS REHA sowie die Verbindung der psychiatrisch-psychotherapeutisch tätigen Ärztinnen und Ärzte der Schweiz (FMPP).

Ja zu EFAS mit Pflege unter klaren Bedingungen

Vier Jahre nach seiner Erstberatung von EFAS wird der Nationalrat in der Herbstsession 2023 die Vorlage erneut beraten. Der Ständerat hat bereits in der Wintersession 2022 die Integration der Pflegeleistungen vier Jahre nach Inkrafttreten von EFAS beschlossen. Nun hat sich auch die nationalrätliche Gesundheitskommission für deren Einbezug ausgesprochen. Sie will diese jedoch flexibel und unter klaren Bedingungen integrieren.

Die EFAS-Allianz unterstützt den Entscheid der vorberatenden Gesundheitskommission des Nationalrats. Wichtigste Bedingung ist, dass die notwendige Transparenz über die OKP-pflichtigen Kosten und damit einhergehend eine eindeutige Abgrenzung der Pflege- von den Betreuungsleistungen gegeben sein muss. Damit wird die Grundlage zur Berechnung der Auswirkungen des Einbezugs der Pflege auf die Prämien geschaffen. Schliesslich soll keine Überwälzung der Kosten auf die Prämienzahlenden stattfinden. Die von der vorberatenden Kommission beschlossene Bedingung hingegen, dass vor Einbezug der Pflege die Volksinitiative «Für eine starke Pflege (Pflegeinitiative)» vollständig umgesetzt sein soll, stellt aus Sicht der Allianz eine unnötige, rechtlich problematische zusätzliche Hürde dar.

Mit EFAS wird die alleinige Rechnungsprüfung und -vergütung durch die Krankenversicherer zu einer Vereinheitlichung und Vereinfachung des heutigen Finanzierungssystems führen. Die Haltung der nationalrätlichen Gesundheitskommission, wonach die Rechnungskontrolle ausschliesslich den Versicherern obliegen soll, wird daher unterstützt. Um bei einem Systemwechsel die heutigen doppelten Abwicklungsprozesse zu eliminieren, sollten konsequenterweise nur die Versicherer Zugang zu Originalrechnungen erhalten.

Auch aus Datenschutzgründen ist es heikel, sensible Personendaten der Versicherten in nicht anonymisierter Form bei mehreren Instanzen verfügbar zu machen. Die Kantone als wichtige Akteure sollen und können das Leistungscontrolling, wie es bereits heute der Praxis entspricht, mit direktem Reporting und statistischen Daten sicherstellen.

Die Allianzpartner setzen sich weiterhin für einen gutschweizerischen Kompromiss ein, ohne den eine grosse Reform wie EFAS nicht gelingen kann. Sie rufen das Parlament und alle beteiligten Akteure dazu auf, die tragfähige Lösung der inzwischen ausgereiften Systemreform zu unterstützen und nicht mit neuen, unausgereiften Forderungen weiter zu verzögern oder gar zu gefährden. Mit EFAS gelingt es, endlich einen grossen Fehlanreiz im Schweizer Gesundheitssystem zu beseitigen und alle medizinischen und pflegerischen Leistungen, ob ambulant oder stationär durchgeführt, «aus einer Hand» zu finanzieren.

Informationen zu EFAS:

https://www.pro-efas.ch/de/

Auskünfte:

Längerfristig ist eine politische Debatte über den Umfang und die kontinuierliche Erweiterung des Leistungskatalogs der Grundversicherung unerlässlich

«Die Zeit der Diagnose ist vorbei, jetzt muss die Systemtherapie folgen», betonte curafutura-Präsident Konrad Graber am Jahresmediengespräch heute Dienstag. Die wirksamen Massnahmen sind bekannt: Erstens: Einheitliche Finanzierung EFAS. Zweitens: Revision des Arzttarifs. Drittens: Vermehrte Verwendung von Generika. curafutura fordert die Politik auf, ihre Verantwortung wahrzunehmen und diese drei Reformen, die zusammen ein Sparpotenzial von mehreren Milliarden Franken darstellen, rasch umzusetzen. Längerfristig ist eine Debatte über den Umfang des Leistungskatalogs der Grundversicherung notwendig, da dieser seit Inkrafttreten des KVG stetig ausgeweitet wurde. Das ist stark kostentreibend.

«Die Kostenentwicklung in der Grundversicherung ist derzeit besorgniserregend», sagte curafutura-Direktor Pius Zängerle. Praktisch alle Kostengruppen weisen in den letzten zwölf Monaten einen markanten Anstieg auf. curafutura fordert die Politik auf, angesichts dieser Entwicklung zu handeln und die drei grossen Reformen des Gesundheitssystems prioritär umzusetzen. Ohne sie werde man bei neuen Ideen immer wieder über ihre fehlende Realisierung stolpern und in der Tendenz scheitern, weil sie quasi das Fundament des Gesundheitssystems bildeten und die wichtigsten Fehlanreize verhindern.

«Es ist durchaus möglich, das Gesundheitssystem zu reformieren und zu verbessern, aber dazu müssen alle politischen Ebenen ihre Verantwortung wahrnehmen», betonte Konrad Graber, Präsident von curafutura. Zunächst hat das Parlament die Gelegenheit, die Reform der einheitlichen Finanzierung von ambulant und stationär EFAS bis Ende 2023 zu verabschieden. EFAS wird seit 14 Jahren diskutiert und hat ein geschätztes Sparpotenzial von 1 bis 3 Milliarden Franken.

Zweitens hat der Bundesrat die Kompetenz, die neuen ambulanten Arzttarife zu genehmigen und somit den TARMED zu ersetzen. Das Gesuch um Genehmigung des TARDOC wird dem Bundesrat bis Ende 2023 eingereicht. Dank seines strengen Konzepts der Kostenneutralität ermöglicht der TARDOC in den ersten drei Jahren nach seinem Inkrafttreten eine Kostendämpfung in Höhe von 600 Millionen Franken.

Schliesslich fordert curafutura den Bundesrat und das Eidgenössische Departement des Innern auf, die Revision der Vertriebsmargen für Medikamente per 1. Januar 2024 in Kraft zu setzen. Das aktuelle System schafft Anreize für Ärzte und Apotheker, Originalmedikamente anstelle von günstigeren Generika abzugeben. Die Reform, mit der der Bundesrat bereits 2009 in einer Motion beauftragt wurde, spart durch die häufigere Substitution von Originalmedikamenten durch Generika mehrere hundert Millionen Franken pro Jahr. 

Langfristig: Debatte über den Leistungskatalog

«Neben diesen drei Reformen, die rasch beschlossen werden können, wird längerfristig auch eine Diskussion über den Leistungskatalog der Grundversicherung notwendig sein», sagte Dr. Andreas Schönenberger, CEO von Sanitas und curafutura-Vorstandsmitglied. Der Leistungskatalog wurde seit Inkrafttreten des KVG stetig erweitert. Diese Ausweitung der übernommenen Leistungen trägt zum Kostenanstieg bei. «Es kann nicht sein, dass die Politik ständig neue Leistungen bestellt und sich danach über die Mehrkosten beklagt.»

Kooperation ist einer der Grundwerte von curafutura: gute Lösungen enstehen oft aus Partnerschaften zwischen den Akteuren. In diesem Sinne lassen wir in einer Reihe von Interviews die Akteure des Gesundheitssystems zu Wort kommen.

Stefan Felder findet es irreführend, dass man in der Schweiz von einer Grundversicherung spricht: «Wir haben faktisch eine obligatorische Vollversicherung». Der Gesundheitsökonom der Universität Basel pocht auf klare Regeln und die Reduktion der Leistungen in der obligatorischen Krankenversicherung.
Stefan Felder (*1960) ist Professor für Gesundheitsökonomie an der Universität Basel und Direktor des Basel Center for Health Economics. Zu seinen Forschungsschwerpunkten gehören der Wettbewerb und die Regulierung in der Krankenversicherung sowie die Priorisierung von medizinischen Leistungen.
Wie würden Sie den Leistungskatalog der Grundversicherung charakterisieren?

Von einer Grundversicherung zu sprechen, ist eigentlich irreführend. Schaut man sich den Leistungskatalog der OKP an, dann haben wir das Gegenteil einer Grundversicherung. Es ist eine Vollversicherung für alles und alle, wie es sie sonst nirgends auf der Welt gibt. Sie wurde 1994 vom Volk beschlossen und seither wächst ihr Deckungsumfang mit dem technischen Fortschritt in der Medizin und den steigenden Bedürfnissen der Versicherten. 97, 98 Prozent von dem, was medizinisch möglich ist, deckt die Grundversicherung ab.

Müsste man den Katalog einschränken?

Eine Begrenzung des Leistungskatalogs ist dringlich – aber davon will niemand etwas hören. Die Leistungserbringer sind heute frei, Neues auszuprobieren, ohne dass es dafür in der Regel eine Kostengutsprache braucht. Auf diese Weise entwickelt sich der Leistungskatalog dynamisch. Das Wachstum kommt weniger von der Preis- als von der Mengenentwicklung her.

Welche Rolle spielen die Zusatzversicherungen?

Der Bereich der Zusatzversicherung ist wenig dynamisch; er wird von der OKP ausgehungert, die laufend alles Neue aufnimmt. Der Anteil der Privatversicherung an der Finanzierung der Gesundheitsausgaben beträgt gerade noch 6.5 Prozent – Tendenz weiter sinkend. Der Zugang zum Chefarzt und einem Einbettzimmer im Spital bedeutet keine bessere medizinische Versorgung – man zahlt in der Zusatzversicherung vor allem für den höheren Komfort. Diese Entwicklung ist absurd. Es müsste doch umgekehrt sein: je reicher eine Gesellschaft, desto höher der Anteil der privaten Krankenversicherung an den Gesamtkosten der Gesundheitsversorgung.

Wir debattieren jeden Herbst über die steigenden Krankenkassenprämien. Den Rest des Jahres drängen viele Akteure, Politiker und Medien auf die Aufnahme neuer Leistungen in den Katalog der OKP.

Wer weiss schon, dass die Prämien unter Berücksichtigung der individuellen Prämienverbilligung nur rund 30 Prozent der Gesundheitsausgaben finanzieren? Politik und Verwaltung verteilen Wohltaten, Versicherer sind in ihren Möglichkeiten beschränkt und die Versicherten sind versichert. Die vielen «Kässeli» verwischen die Verantwortlichkeiten.

Das tönt resigniert.

Es ist realistisch. Wenn wir nach vorne schauen, dann wird das so weitergehen. Jedes Jahr kommen drei, vier Prozent zusätzliche Ausgaben hinzu. Das Grundproblem im Gesundheitswesen ist, dass die staatliche Verantwortung nicht geregelt ist. Wo hört die Verantwortung des Staates auf? Haben alle Anrecht auf eine «Präsidenten-Medizin», wie sie dem US-Präsidenten zukommt? Natürlich nicht: Es muss eine Grenze geben, an der die Verantwortlichkeit des Staates aufhört und die der Privatperson beginnt. Diese Diskussion ist unbequem und wird nicht geführt.

Der Leistungskatalog der OKP muss zurückgestutzt und ausgedünnt werden. Was dabei nicht hilft: Gärtchendenken.
Wie durchbricht man die Spirale?

Das Bundesgericht hat schon 2010 beklagt, dass die Politik die Kriterien zur Beurteilung des Kosten-Nutzen-Verhältnisses von medizinischen Leistungen nicht festgelegt hat. Es braucht explizite Regeln, wie der Nutzen einer Therapie gemessen, wie er mit den Kosten verglichen und was die gesellschaftliche Zahlungsbereitschaft dafür ist. So wie das England und skandinavische Länder schon lange machen.

Wo stehen wir im Vergleich zu anderen Ländern?

Wir sind Spitze, vor allem beim Zugang zu medizinischen Leistungen. Die Dichte an niedergelassenen Ärzten, vor allem auch Spezialisten, ist sehr hoch. Anders als in den benachbarten Ländern gibt es kaum Wartezeiten für elektive Behandlungen. Aktuell gibt es einen Stau bei der Zulassung und Erstattung von teuren neuen Medikamenten. Es rächt sich, dass wir keine überzeugende gesetzliche Grundlage für die Nutzenmessung von medizinischen Leistungen haben.

Wenn Sie eine Änderung im Gesetz vornehmen dürften, welche wäre das?

Bald dreissig Jahren nach der Volksabstimmung über die OKP fehlt es an einer Ausführungsgesetzgebung zu den drei Kriterien Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. Dort würde ich einen Passus reinschreiben, wie er im deutschen Gesetz steht: «Die Kosten-Nutzenbewertung erfolgt auf der Grundlage der in den jeweiligen Fachkreisen anerkannten internationalen Standards der evidenzbasierten Medizin und der Gesundheitsökonomie.»

Die Grundlagen sind vorhanden, man muss sie bloss nutzen: Weshalb ist die Diskussion über Kosten und Nutzen von medizinischen Therapien verpönt?
Was ist Ihre Motivation, sich an der Debatte um die medizinischen Kosten zu beteiligen?

Meine Motivation liegt in einer simplen Erkenntnis: Wir können unser Gesundheitswesen besser und effizienter organisieren, ohne dass die Qualität darunter leidet. Viele Argumente in der Diskussion um die Gesundheitskosten sind Scheinargumente, um Macht und Pfründe zu sichern. Und da habe ich es mir zur Aufgabe gemacht, die Mediziner zu ärgern.

Weshalb?

Weil sie in der Regel die Diskussion um klare Regeln nicht führen wollen. Man muss es schon deutlich sagen: Die Uniklinik Basel macht jährlich einen Umsatz von 1,3 Milliarden Franken – und wird geführt wie ein Verbund von Königreichen. Man hat die modernsten Apparate und gleichzeitig ein Management und Prozesse, die überhaupt nicht zeitgemäss sind. Die Folge davon: Alles ist wahnsinnig teuer.

Die Entwicklung unserer Gesundheitskosten geht in die falsche Richtung. Auch im zweiten Quartal zeigt sich bis auf wenige Ausnahmen ein deutliches Wachstum. Das deutet auf einen schwierigen Prämienherbst hin.

Jede versicherte Person in der Schweiz hat von Juli 2022 bis Juni 2023 durchschnittlich 4447 Franken an Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung beansprucht. Das entspricht einer Zunahme von 4.2 % gegenüber der Vorjahresperiode (Juli 2021 bis Juni 2022). Dabei weisen die Physiotherapie (6 %), der stationäre Bereich der Spitäler (5.4%), die Spitex (5.4%), die Pflegeheime (5%) und die Apotheken bzw. der Medikamentenverbrauch (4.6%) ein überdurchschnittliches Wachstum aus.

Die Entwicklung lässt für die Prämienkommunikation vom Herbst nichts Gutes erahnen. «Vieles deutet auf einen schon lange nicht mehr dagewesenen Prämienanstieg hin», sagt Pius Zängerle, Direktor von curafutura. Bereits im vergangenen Jahr musste der Bundesrat eine Prämienerhöhung von 6.6 % verkünden. Damit gehen die vier vorhergehenden Jahre beinahe vergessen, die mit effektiven Prämienerhöhungen von 1.0 % im Jahr 2019, 0.1 % im Jahr 2020, 0.3 % im 2021 und -0.7 % im 2022 zu einer Stabilisierung beigetragen haben.

Kosten sind nicht gedeckt
Die einzelnen Versicherer tun alles ihnen Mögliche, damit sich die Prämienerhöhung im Rahmen hält. Es ist ihr Ansporn, keine höheren Prämien zur Genehmigung eingeben zu müssen, um möglichst viele Versicherte für sich zu gewinnen bzw. ihre Kundschaft zu halten. Allerdings müssen die Prämien die Kosten decken. Und das ist momentan offenkundig nicht der Fall.

curafutura als Verband der vier Versicherer CSS, Helsana, Sanitas und KPT sieht in den grossen Reformen den grössten Hebel, um die Kosten dank Behebung von Fehlanreizen in den Griff zu bekommen: Dazu gehören der ambulante Arzttarif, die einheitliche Finanzierung ambulanter und stationärer Leistungen (EFAS) und die Revision der Margen für die Apotheker zur Erhöhung der Abgabe von Generika. curafutura setzt sich aber auch für einen Tarifeingriff bei der Physiotherapie ein, «weil gewisse Tarifpositionen unfaires Abrechnen fördern», so Zängerle.

Ambulant nimmt leicht zu
Hervorzuheben in der Entwicklung sind die ambulanten Behandlungen in den Arztpraxen, die von Juli 2022 bis Juni 2023 im Vergleich zur Vorjahresperiode um 2.7 % zugenommen haben, und die spitalambulanten Behandlungen mit 2.6 %. Damit wachsen beide Kostengruppen im vom Bundesamt für Gesundheit akzeptierten Rahmen. Einzig die Labore weisen mit -9.2 % ein rückläufiges Wachstum aus. Dies ist das Resultat einer Senkung der Labortarife im Jahr 2022 um 10 % durch das Eidgenössische Departement des Innern. Grund war unter anderem, dass die Labortarife in den Arztpraxen gemäss Preisüberwacher durchschnittlich 4.5 Mal so hoch waren wie in vergleichbaren Ländern. Das zeigt, dass auch das Potential bei den administrierten Preisen (z.B. Labor, Pharma, MiGeL) laufend und wiederkehrend zur Kostendämpfung genutzt werden muss.

Dreijahresüberprüfung: curafutura erwartet eine jährliche Überprüfung ab 10 Millionen Franken Umsatz

Gemäss Berechnungen von curafutura dürfte die Dreijahresüberprüfung der Medikamente der diesjährigen Tranche 2023 Einsparungen von rund 150 Millionen Franken einbringen. Weil das Potenzial nicht ausgeschöpft ist, fordert curafutura neu: Medikamente ab einem Umsatz von 10 Millionen Franken sollen jährlich statt dreijährlich überprüft werden. So könnten allein in der diesjährigen Tranche rund 100 Millionen Franken zusätzlich eingespart werden. Davon profitieren würden in erster Linie die Prämienzahlerinnen und -zahler.

Die Dreijahresüberprüfung bringt von allen Massnahmen im Bereich der Preispolitik bei Medikamenten mit Abstand die grösste Kostendämpfung. Gemäss Berechnungen von curafutura wird die Dreijahresüberprüfung dieses Jahr weitere Einsparungen von rund 150 Millionen Franken einbringen.

Besonders grosse Einsparungen sind beim Medikament Remicade (Trockensub 100 mg Durchstf. 1 Stk) zu erwarten. Dieses gehört zur Gruppe der Immunosuppressiva. curafutura erwartet eine Preissenkung von 32 % im Jahr 2023. Das führt zu einer nachhaltigen Einsparung von 27.9 Millionen Franken pro Jahr. Aber auch beim Medikament Humira, das ebenfalls zur Gruppe der Immunosuppressiva gehört, ist das Kostendämpfungspotenzial enorm. Es beträgt 23 %, was zu Einsparungen von 26.3 Millionen Franken jährlich führt (vergleiche Tabelle).

Dennoch ist das volle Potenzial bei weitem nicht ausgeschöpft. Würde die Überprüfung aller von der Grundversicherung zu bezahlenden Produkte jährlich stattfinden, würde die wiederkehrende jährliche Einsparung deutlich höher ausfallen.

Ab 10 Millionen Franken Umsatz jährliche Überprüfung

Die Forderung nach einer jährlichen Überprüfung stiess bislang aufgrund des erheblichen Aufwandes auf keine offenen Ohren. Aufgrund des grossen Potenzials fordert curafutura jetzt neu, wenigsten stark nachgefragte und teure Medikamente ab einem Umsatz von 10 Millionen Franken jedes Jahr zu überprüfen. Das wären knapp 200 von insgesamt 3000 Produkten. Damit könnten nach Berechnungen von curafutura allein bei der diesjährigen Tranche 2023 ca. 100 Mio. Franken jährlich wiederkehrend eingespart werden.

Das Begehren ist in der Botschaft zur Änderung des Krankenversicherungsgesetzes betreffend Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 2 aufgenommen. Dieses beinhaltet eine differenzierte WZW-Prüfung nach Artikel 32 KVG. Demgemäss ist der Bundesrat befugt, festzulegen, wie und wann die periodische Überprüfung der Leistungen nach den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) erfolgen soll.

«Die Kostendämpfung ist so gross, dass wir auf diese Anpassung pochen», sagt curafutura-Direktor Pius Zängerle. Für die Prämienzahlenden sei es wichtig, dass sie einen wirtschaftlichen Preis für ihre Medikamente bezahlten, wie es im Gesetz schon längst festgelegt sei. «Der zusätzliche Effekt wird sich deutlich auszahlen.» Es gilt daher nach Ansicht von curafutura, bei diesem Thema nicht locker zu lassen. «Schliesslich sieht man sehr schön, welch grossen Effekt die Dreijahresüberprüfung auf die Medikamentenpreise hat», so Zängerle. «Entsprechend müssen wir das Potenzial besser nutzen.»

Preise von Arzneimitteln überprüfen und anpassen
Die Dreijahresüberprüfung wird jährlich in Tranchen vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) durchgeführt. Sie dient dazu, die Preise von Arzneimitteln regelmässig zu überprüfen und gegebenenfalls anzupassen. Der Prozess wird durchgeführt, um sicherzustellen, dass folgende Aufnahmekriterien stets erfüllt sind: Arzneimittel müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Überprüft werden regelmässig die Medikamente, die von der obligatorischen Grundversicherung bezahlt werden. Dabei werden nicht alle Medikamente auf einmal überprüft, sondern alternierend ein Drittel der therapeutischen Gruppen. Die diesjährige Tranche beinhaltet Medikamente mit rund der Hälfte der Medikamentenausgaben in der Grundversicherung. Eine der aktuellen Herausforderungen besteht darin, dass immer wieder Medikamente nicht überprüft werden, die eigentlich an der Reihe zur Analyse wären. Es handelt sich um Produkte, die aufgrund von Ausnahmeregelungen von der systematischen Überprüfung befreit sind, da sich die Indikationen oder die Limitationen ändern. Hier fordert curafutura, dass die Regeln angepasst werden, damit alle Medikamente überprüft werden, die an der Reihe sind.  
 
curafutura nimmt jedes Jahr eine Schätzung vor zum Einsparpotenzial der aktuell zu überprüfenden Tranche von Medikamenten und liefert diese dem BAG als Grundlage.   

LINK: Gründe für Einsparungen bei den Medikamentenkosten

LINK: Einsparungen bei den Top-20 Medikamenten

curafutura nimmt zum Vorhaben des Kantons Zürich, bestimmte medizinische Fachgebiete mit Höchstzahlen zu begrenzen, Stellung. In Bezug auf die Ausnahmeregelung für Spitalambulatorien fordert curafutura klare Regeln, eine restriktive Handhabung und bei Erteilung einer Ausnahmebewilligung ein begleitendes Monitoring. Zudem hinterfragt curafutura die Auswahl der zu begrenzenden medizinischen Fachgebiete und bittet den Kanton, die Gründe für diese Auswahl transparent offenzulegen.

Das Kostenneutralitätskonzept zum TARDOC garantiert eine unterdurchschnittliche Kostenentwicklung und entlastet die Prämienzahler nachhaltig.

curafutura hat die Auswirkungen von TARDOC auf die Entwicklung der Gesundheitskosten neu analysiert. Dank einer verbindlichen Kostenobergrenze werden die Prämienzahler erheblich entlastet. Die Auswertung zeigt: Mit der dreijährigen Kostenneutralitätsphase betragen die Einsparungen 600 Millionen Franken – jährlich wiederkehrend. TARDOC kann also gerade jetzt einen wichtigen Beitrag zur Kostendämpfung leisten. Dies ist nach dem markanten Anstieg der Prämien 2023 und angesichts der aktuellen starken Kostenentwicklung umso nötiger.

Der neue ambulante Arzttarif TARDOC leistet einen bedeutenden Beitrag zur Kostendämpfung. Das Kostenneutralitätskonzept (Link) ist ein integraler Bestandteil des neuen Arzttarifs TARDOC. Es wurde vertraglich zwischen den Tarifpartnern vereinbart und ermöglicht die Kostenkontrolle nach Inkrafttreten des Tarifs, der den TARMED ersetzen soll. Kernstück des Konzepts ist die Festlegung eines verbindlichen Korridors für die Kostenentwicklung im Vergleich zum Jahr vor der Umstellung. Die untere Grenze des Korridors liegt bei -1% pro Jahr (Kostensenkung) und die obere Grenze bei +2% pro Jahr (Kostensteigerung). Darin sind alle über den TARDOC abgerechneten Leistungen enthalten.

Das heisst, wenn sich die Kosten ausserhalb dieses Korridors bewegen, werden Tarifkorrektur- und Ausgleichsmechanismen ausgelöst, um die Kosten wieder in den Korridor zurückzuführen. Wenn sich die Kosten hingegen innerhalb des Korridors bewegen (zwischen -1% und +2%), ist keine Korrektur erforderlich.

Einsparpotenzial von mindestens 187 Millionen Franken in einem Jahr

Zur Veranschaulichung präsentiert heute curafutura eine Analyse, die auf den letzten Daten zur Kostenentwicklung im Jahr 2022 basiert. Diese Auswertung zeigt, wie sich die Kosten entwickelt hätten, wenn der neue Arzttarif TARDOC bereits in Kraft wäre und somit das Konzeptkostenneutralität bereits umgesetzt würde.

Die ambulanten Kosten sind im Jahr 2022 um 3,5% gestiegen (Link). Da diese Kostenentwicklung ausserhalb des Kostenneutralitätskorridors liegt (zu hoch), wären mit dem TARDOC Tarifkorrektur- und Ausgleichsmassnahmen ausgelöst worden, um wieder unter die obere Schranke von +2% zu gelangen. Auf diese Weise hätte man 1,5% Prozentpunkte eingespart, was 187 Millionen Franken Einsparungen in einem einzigen Jahr entspricht.

Jährlich wiederkehrende Einsparungen von 600 Millionen nach drei Jahren

Das Kostenneutralitätskonzept greift nicht nur für ein Jahr: Die Phase der Kostenneutralität dauert mindestens drei Jahren nach Inkrafttreten des Tarifs. Der Bundesrat kann zudem beschliessen, diese Phase zu verlängern, wenn die von ihm aufgestellten Auflagen noch nicht erfüllt sind. Darüber hinaus ist ein langfristiges Monitoring vereinbart. Wenn man also die Auswirkungen von TARDOC auf die Entwicklung der Gesundheitskosten berechnet, muss man sich an der minimalen Dauer der Kostenneutralitätsphase orientieren, sprich drei Jahren.

Nach der dreijährigen Kostenneutralitätsphase resultieren jährlich wiederkehrende Einsparungen von 600 Millionen Franken, wenn das Wachstum im ambulanten Bereich in diesen drei Jahren bei 3.5% liegt. Diese Annahme ist bescheiden, hat doch das Volumen im ambulanten Bereich in «normalen» Jahren (ausgenommen z.B. Covid-Jahre) zum Teil deutlich über 4% zugenommen. Wenn das auch in den kommenden Jahren der Fall wäre, würden die Einsparungen noch höher als 600 Millionen Franken ausfallen.

Der TARDOC wird eine zentrale Rolle als Stabilisator der OKP-Kosten spielen

Mit seinem Kostenneutralitätskonzept bringt der TARDOC also im ambulanten Bereich – nebst dem Hauptziel der überfälligen Revision des Arzttarifs – eine Vorhersehbarkeit und eine beträchtliche Dämpfung der Kosten für mehrere Jahre. «Dies ist nach der Prämienerhöhung 2023 und angesichts der aktuellen Kostenentwicklung eine geradezu wohltuende Botschaft», sagt Pius Zängerle, Direktor von curafutura.

Der TARDOC hat damit eine dämpfende Rolle für die Gesamtkosten der Grundversicherung (OKP). Tatsächlich ist der hoffnungslos veraltete Arzttarif TARMED der bei weitem grösste Tarif in der OKP: Auf ihn entfällt ein Drittel der OKP-Ausgaben, nämlich ca. 13 Milliarden Franken jährlich. Eine Kostendämpfung mit einem medizinisch und ökonomisch aktuellen Tarifwerk hat also einen erheblichen Einfluss auf die OKP-Gesamtkosten und damit die Prämien aller Versicherten.

Kostenneutralität: Die Anforderungen müssen für alle gleich sein

curafutura erwartet mit Interesse das Kostenneutralitätskonzept für die ambulanten Pauschalen. In diesem Zusammenhang wird es wichtig sein, dass der Bundesrat an beide Vorlagen die gleichen Anforderungen stellt und diese mit dem gleichen Massstab beurteilt. So kann man vermeiden, dass auf der einen Seite eingespart und auf der anderen Seite zu viele finanzielle Mittel ausgegeben werden. Alle Unterlagen der zukünftigen Arzttarife müssen bis zum 30. Juni 2023 der Organisation für ambulante Arzttarife (OAAT) übermittelt werden.

Funktionsweise des Kostenneutralitätskonzepts

Die Forderung nach Kostenneutralität ergibt sich aus Art. 59c Abs. 1 Bst. c der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV): „Ein Wechsel des Tarifmodells darf keine Mehrkosten verursachen.“ Ziel dieser Bestimmung ist, dass der Wechsel vom bisherigen Tarif zum neuen Tarif nicht zu einem künstlichen Kostenanstieg führt, der allein auf den Tarifwechsel zurückzu-führen ist.
curafutura veröffentlicht das Kostenneutralitätskonzept des TARDOC, um Transparenz in dieser Debatte zu schaffen (Link). Das Konzept basiert auf folgenden ökonomischen und technischen Grundlagen:

1) Die Kombination von Preis- und Mengeneffekten wird umfassend berücksichtigt.
2) Die Kostenentwicklung wird über einen definierten Zeitraum beobachtet.
3) Mehr- und Minderkosten, die in anderen Tarifen entstehen, werden berücksichtigt.
4) Exogene Schocks, politische Eingriffe oder Struktur- und Preisänderungen in anderen Tarifen dürfen nicht dem Tarifmodellwechsel angelastet werden.

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